View
263
Download
1
Category
Preview:
Citation preview
7/24/2019 Terjemahan rinitis alergi
1/39
Tinjauan terhadap Terapi pada Rinitis Alergi dan Rinopati non
Alergika
Alexander N. Greiner dan Eli O. Meltzer
Proceedings of The Aerican Thoracic !ociet" #ol $. Pp %&% ' %(%) &*%%
Rinitis Alergi dan rinopati non alergika erupakan gangguan pada hidung "ang
engenai jutaan orang di seluruh penjuru dunia. +alaupun pasien engalai gejala '
gejala "ang irip) Pasien dengan rinopati non alergika seringkali han"a enjangkiti
pada pasien "ang sudah ele,ati usia anak ' anak dan jarang disertai dengan asalah
atopik seperti asa) deratitis atopi) dan alergi akanan. Pasien dengan rinopati non
alergika urni -iasan"a tidak terdapat sensitiitas terhadap alergen spesifik tertentu)
sedangkan pasien dengan rinitis capuran / alergi dan non alergi 0 tersensitisasi oleh
alergen udara) tapi alergi pada pasien tidak dapat dihu-ungkan dengan durasi dan
keparahan dari gejala. Peninjauan "ang dilakukan ini -ertujuan untuk elihat
penggunaan o-at ' o-atan "ang tersedia untuk terapi rinitis alergi dan rinopati non
alergika) terasuk kortikosteroid intra nasal) anti histain 1%) dekongestan) sodiu
kroolin) anti leukotrien) antikolinergik) capsaisin) anti 2gE) dan salin intranasal)
se-agai ta-ahan iunoterapi su-kutan. !elanjutn"a) aka nada algorita terapi untuk
rinitis alergi dan rinopati non alergika dengan pendekatan gradasi o-at "ang paling-aik ke paling rendah atau se-alikn"a) "ang akan e-antu klinikus untuk eilih
terapi "ang tepat.
PEN3A1454AN
Rinitis, suatu jenis rinopati yang sering terjadi, memiliki karakteristik yaitu timbulnya satu
atau lebih gejala berikut ini : pruritus nasal, bersin, rinore, dan kongesti nasal. Gejala gejala
lain yang terkadang timbul misalkan alodinia, hiperalgesia, ataupun hiposmia. Rinitis dapat
terjadi tanpa penyebab yang jelas ( idiopatik ) maupun dirangsang oleh beberapa hal seperti
atopi, obat obatan, hormonal / metabolik, infeksi, peradangan, dan rangsangan dari struktur
anatomi yang ada. Pembaa dapat membaa tinjauan yang lebih detail mengenai jenis jenis
rinitis pada sumber yang lain. !urnal ini berfokus pada rinitis alergi dan rinitis non alergi
idiopatik, atau bisa juga disebut rinopati non alergika.
EP23EM2O5OG2
Pendataan terhadap rinitis jenis tertentu dapat menjadi sesuatu yang menantang mengingatadanya perbedaan klasifikasi dan penilaian diagnostik. Rinitis alergi dilaporkan mengenai
7/24/2019 Terjemahan rinitis alergi
2/39
sekitar "# $ dari populasi de%asa di &merika 'erikat, tapi menapai angka # $ pada
populasi anak anak. 'edangkan prealensi pada rinopati non alergi lebih sulit untuk dilaak
tapi diperkirakan sekitar * + $ dari pasien yang diealuasi dari rinitis alergi. ari +
penelitian terbaru mengenai studi prealensi rinitis alergi, dapat disimpulkan dari -.-
orang, 0" $ menderita rinitis alergi dan + $ menderita rinopati non alergika. 1alau rinopatinon alergika telihat lebih sedikit terjadi daripada rinitis alergi, namun penting untuk dipahami
bah%a kategori ini tidak sepenuhnya eksklusif. 'urei nasional mengenai rinitis
mengkategorikan #* $ dari +0- pasien rinitis merupakan rinitis alergi dan * $ merupakan
rinopati non alergika. 'edangkan *# $ sisanya merupakan ampuran dari rinitis alergi dan
rinopati non alergika. !adi -0 $ pasien rinitis menderita rinitis non alergika, baik yang
tunggal maupun yang ampuran dengan rinitis alergika.
65A!2726A!2 3AN 32AGNO!2! 3AR2 R2N2T2! A5ERG2
Rinitis alergi, yaitu suatu keadaan peradangan pada mukosa nasal yang dimediasi oleh
2g3 terhadap alergen dari lingkungan, seara tradisional di klasifikasikan menjadi musiman
dan menahun, tergantung dari apa yang mengsensitisasi pasien, serbuk sari yang bersifat
musiman atau alergen yang ada sepanjang tahun seperti debu, tungau, keoak, bulu binatang,
dan jamur. 'istem klasifikasi ini terbukti dibuat buat dan seringkali tidak konsisten karena
berdasarkan keadaan lingkungan, sensitisasi alergi oleh alergen musiman dalam jumlah
banyak dapat menyebabkan keluhan sepanjang tahun, dan sebaliknya, paparan terhadap
alergen yang ada sepanjang tahun seperti bulu binatang, karena paparan yang bersifat
episodik dapat menghasilkan gejala pada periode %aktu tertentu saja.
1alaupun riset klinik dan regulasi yang ada tetap menggunakan nomenklatur ini, tapi
dokumen global mengenai klasifikasi dan terapi rinitis alergi seperti pada organisasi
kesehatan dunia mengajukan bah%a penyakit alergi pada hidung menggunakan kategorisasi
yaitu intermiten atau persisten, dan ringan / sedang / berat. Rinitis intermiten memiliki
karakteristik gejala yaitu timbul kurang dari # hari dalam seminggu dan durasi nya diba%ah #
minggu. !ika gejala timbul lebih dari # hari dalam seminggu dan durasi lebih dari # minggu
maka diklasifikasikan sebagai rinitis alergi persisten. Gejala yang ringan tidak mengganggu
tidur pasien, tidak mempengaruhi aktiitas harian, olahraga, dan %aktu luang, atau tidak
mengganggu pekerjaan atau sekolah, dan jika ternyata ada, tidak sulit ataupun merepotkan.'edangkan gejala yang sedang hingga parah dapat menimbulkan gangguan pada setiap
aktiitas atau setiap aspek kehidupan dari pasien. 1alau seara kategori menggunakan durasi
seperti intermiten dan persisten tampaknya digunakan pada sistem karena praktis, perbaikan
lebih lanjut klasifikasi kasus menggunakan kategori berdasarkan keparahan akan berguna.
'ebagai tambahan, publikasi terkini mengenai metode untuk melakukan penilaian terhadap
kontrol rinitis mungkin membantu untuk menggambarkan keadaan rinitis alergi pada pasien
dengan gejala rinitis alergi yang berariasi.
iagnosis rinitis alergi mungkin dapat dibuat berdasarkan dugaan yang berlandaskan
tipe dari gejala dan ri%ayat alergen yang menjadi pemiu. 4onfirmasi membutuhkan
dokumentasi dari reaktiitas 2g3 spesifik le%at pengeekan sensitiitas alergen menggunakan
7/24/2019 Terjemahan rinitis alergi
3/39
Rinopati
Rinitis alergi
intermiten ringan
persisten sedang/berat
Rinitis infeksius
Rinopatimekanik/struktural
Rinitis non alergi
Rhinosinusitis kronis
infeksi
inamasi
penyakit pernafasaneksaserbasi aspirin
karena obatvasokonstriktor topikal,
NSAID, beta-bloker
karena hormonpenyakit tiroid,
kehamilan
rinopati non alergi!rhinitis
vasomotor/rhinitisidiopatik"
entopy dan/
disfungsi nervusnosiseptif dan/
disregulasi otonomrhinitis non alergidengan sindrom
eosino#lia
karena reeks
gustatory/penuaan
iritan/kimia
#siologisrhinitis atro#
Rinitis okupasional!mungkin imunologis /
iritan"
tes ukit kulit atau 2g3. Prosedur ini dapat membantu mendeteksi sensitiitas alergi spesifik
dan menyediakan informasi untuk melakukan kontrol terhadap lingkungan pasien.
Gambar ". 4lasifikasi rinopati
7/24/2019 Terjemahan rinitis alergi
4/39
65A!2726A!2 3AN 32AGNO!2! R2N2T2! NON A5ERG26A
Rinitis non alergika didefinisikan sebagai keadaan dimana tidak adanya sensitisasi
alergi sistemik sebagai ukuran dari 2g3 spesifik alergen dan tidak adanya penyebab infeksiusatau anatomis / mekanis. 4ategori ini termasuk rinitis karena obat, rinitis karena hormonal,
rinitis toksik iritatif, dan rinitis non alergika, yang akhir akhir ini juga dapat disebut sebagai
rinitis asomotor, rinitis idiopatik, atau rinitis non alergika perenial. Rinitis non alergika
mungkin merupakan suatu istilah yang spesial karena akhiran kata pada rinitis menunjukan
adanya inflamasi, yang mungkin tidak dapat ditemukan pada kasus rinitis non alergika.
5amun karena studi klinis yang di publikasikan memasukan populasi yang bersifat
heterogen, istilah ini akan digunakan dalam jurnal ini.
Patofisiologi yang pasti dari rinitis non alergika masih tidak jelas. 6erdapat beberapa
mekanisme, yang mungkin tumpang tindih, yang dianggap mendasari penyakit ini.
7ekanisme mekanisme tersebut adalah reaksi alergi nasal yang bersifat lokal tanpa tanda
sistemik dari alergi, disfungsi nerus nosiseptif, disregulasi otonomik yang berakar pada
sistem non adrenergik, sistem non kolinergik atau simpatis parasimpatis, atau le%at
mekanisme lainnya yang belum dapat diuraikan.
Rinitis non alergika memiliki karakteristik adanya gejala gangguan hidung baik
persisten atau intermiten yang dapat dimulai dari berbagai maam rangsangan yang biasanya
tidak akan menjadi faktor penetus pada orang yang sehat. 8ontoh dari rangsangan tersebut
adalah iritan seperti asap rokok, bau parfum, perubahan iklim dan kelembapan, perubahan
tekanan udara, dan perubahan temperatur. 5amun pada beberapa pasien dengan rinitis non
alergika, gejala tetap ada %alau tidak ada rangsangan seperti yang sudah disebutkan di atas.
Rinitis non alergika biasanya dibedakan dengan rinitis alergi dengan melihat karakteristik
masing masing penyakit, termasuk usia saat terjadi penyakit, jenis kelamin, dan kelainan
atopi yang mungkin dimiliki seperti dermatitis atopi, asma, atau alergi makanan. 1alau
seara alami, faktor penetus mengarahkan diagnosis ke arah rinitis non alergika, penting
untuk dipahami bah%a seseorang dengan rinitis alergi memiliki angka kejadian yang tinggi
untuk bereaksi terhadap rangsangan non spesifik. 6idak jelas benar apakah keadaan ini
merupakan reaksi non spesifik yang berlebih pada saluran nafas bagian atas seperti pada
bronkus pada kasus asma, atau merupakan gambaran seseorang dengan rinitis ampuran.1alau tidak spesifik, gejala gangguan hidung dapat mengarahkan diagnosis ke rinitis non
alergika yaitu obstruksi nasal dan rinore enderung lebih menonjol daripada bersin, gatal
pada hidung dan palatum, atau gejala pada mata yang lebih sering munul pada penyakit
alergi pada salura nafas bagian atas.
7/24/2019 Terjemahan rinitis alergi
5/39
T2N8A4AN PA3A TERAP2 7ARMA6O5OG2!
Penanganan optimal rinitis melibatkan berbagai segi pendekatan termasuk edukasi
pasien, kontrol lingkungan, menghindari penetus, terapi farmakologis, dan pada beberapa
pasien digunakan terapi imunologis sub kutan.
Pada kasus rinitis alergi ringan intermiten, untuk terapi farmakologis a%al disarankan
terdiri dari obat oral anti histamin ", obat intranasal anti histamin ", dan / atau dekongestan
oral atau intranasal, yang masa kerja pendek atau dengan dasar intermiten. apat juga
dipertimbangkan memakai obat anti leukotrien oral. !ika pada kasus intermiten tingkat
keparahannya sedang atau berat, atau kasus rinitis alergi persisten, terapi a%al dapat
menggunakan kortikosteroid intra nasal sebelum menggunakan golongan obat obat yang
sudah disebutkan tadi. Pada semua tingkat keparahan, efek obat ditinjau seara berkala
selama beberapa %aktu untuk menentukan manakah yang lebih tepat, apakah menggunakan
pendekatan gradasi pemilihan obat dari yang paling baik yang ke rendah atau sebaliknya.
'egera lakukan ealuasi lebih lanjut bila rinitis alergi yang diderita pasien tidak bereaksi
terhadap pemberian kortikosteroid intranasal selama sampai # minggu. 6es yang dapat
dilakukan adalah tes alergi, tes rinofaringoskopi untuk menilai adakah obstruksi mekanik,
ealuasi dengan radiologis untuk melihat adenoid dan / atau sinus, ataupun pemeriksaan lain
tergantung dari kasus yang ada. 9sulan penanganan rinitis alergi dengan farmakoterapi dapat
dilihat pada gambar .
6erapi pada kasus rinitis non alergi seringkali memerlukan pendekatan terapi dengan
ara uji obauntuk mengatasi gejala yang mengganggu. 6erapi empiris dengan dekongestan,
anti histamin baik oral atau intra nasal, konrtikosteroid intra nasal, irigasi salin intranasal,ipratropium bromide intranasal, dan golongan obat lain yang bersifat anti kolinergik
seringkali digunakan dengan angka kesuksesan yang berariasi. Pilihan obat berdasarkan
pendekatan dari obat yang paling baik dilanjutkan dengan yang lebih rendah atau sebaliknya
berdasarkan perbaikan dan gejala yang timbul dapat juga digunakan untuk penanganan terapi
rinitis non alergika. 9sulan algoritma terapi farmakologis untuk rinitis non alergi dan rinopati
non alergika dapat dilihat pada gambar *.
7/24/2019 Terjemahan rinitis alergi
6/39
Rhinitis Alergi
$e%ala intermiten
ringan sedang berat
$e%ala persisten
ringan sedang berat
SteroidSteroidintranasalAnti &' oraldan/dekongestanAnti &'intranasaldan/dekongestan
Sodium
Anti &' oraldan/dekongestanAnti &'intranasaldan/dekongestan(engubah
Gambar2) Algoritme pertimbanganterapi farmakologi rhinitis alergi
(ertimbangkanimunoterapi
*lokade+tambahkankortikosteroiddekongestan/ora
Rhinore+tambahkan
,ambahkansteroid
,in%au diagnosa,in%aucompliance
emburuk
embur
.ika memburuk+ naikkan.ika membaik+ lan%utkan'/bulan
(asien diperiksa setelah 0-1
,ambahkananti-&'
,urunkan danlan%utkan'/bulan
embai
(asien diperiksa setelah 0-1
7/24/2019 Terjemahan rinitis alergi
7/39
Ga-ar (. &lgoritme pertimbangan terapi farmakologi rhinitis non alergi
6ORT26O!TERO23 2NTRA NA!A5
Peran kortikosteroid intranasal dala penanganan rinitis alergi
4ortikosteroid intranasal mengurangi semua gejala gangguan hidung yang timbul,
seperti kongesti nasal, rinore, hidung gatal, dan bersin bersin. 'eara umum golongan obat
ini memiliki jangkauan efek yang lebih luas dianding dengan golongan obat yang lain. 3fek
klinis yang komprehensif dari kortikosteroid intra nasal adalah berdasarkan mekanisme
kerjanya yang luas. 'ebagai glukokortikoid, obat ini berdifusi mele%ati membran sel, lalu
terikat pada reseptor di intra sel, membentuk suatu kompleks yang akan di ba%a masukkedalam nukleus dan terikat pada elemen reseptor glukokortikoid disana. asilnya,
transkripsi gen yang berhubungan dengan elemen reseptor glukokortikoid tadi akan
mengalami perubahan regulasi, yang membuat terjadinya penurunan aktiitas radang pada sel
serta mediator inflamasi di mukosa hidung.
'aat ini kortikosteroid intra nasal yang tersedia adalah beklometason, budesonid,
sislesonid, flunisonid, flutikason furoat, flutikason propionat, mometason furoat, dan
triamsinolon asetonid. 'emua jenis steroid ini dalam sediaan air dan menunjukan efek baik
pada rinitis alergi musiman atau menahunpada studi studi besar dan terkontrol. 1alaupun
olume kortikosteroid ini beragam akibat panaran semprotan yang berbeda, rasa yang
7/24/2019 Terjemahan rinitis alergi
8/39
berbeda ( rasa tidak nyaman, atau bau ) dan ketaatan serta penerimaan pasien yang berbeda
beda, nampaknya faktor faktor ini tidak mempengaruhi efek obat seara relean.
;eberapa efek samping yang dilaporkan adalah rasa terbakar pada hidung, rasa
tersengat, iritasi, kekeringan di daerah paparan, serta epistaksis. 3fek samping dapat terjadi
pada - " $ pasien, dengan pengeualian hanya untuk flunisonid, memiliki insidensi
timbulnya rasa tidak nyaman di hidung yang lebih tinggi dibanding golongan lain. ;ukti yang
didapat dari studi jangka panjang yang terpisah dengan menggunakan flutikason propionate
dan mometason, pada penggunaan kortikosteroid intranasal jangka panjang tidak ditemukan
atrofi mukosa nasal. 6anda klinis lain seperti kandidiasis lokal yang kadang terlihat pada
penggunaan kortikosteroid oral, jarang terjadi pada penggunaan kortikosteroid intranasal.
Peningkatan pemahaman akan kortikosteroid dan reseptor glukokortikoid
memungkinkan dikembangkannya obat yang aktif seara lokal, dengan molekul yang poten
tapi memiliki efek sistemik minimal. 3aluasi laboratorium terhadap poros hipotalamus
pituitari kelenjar adrenal menunjukan tidak adanya supresi kerja poros hipotalamus
pituitari kelenjar adrenal jika menggunakan dosis rekomendasi untuk kortikosteroid intra
nasal yang sekarang tersedia.
7/24/2019 Terjemahan rinitis alergi
9/39
Peran kortikosteroid intra nasal pada penanganan rinopati non alergika
ari semua sediaan kortikosteroid intra nasal yang tersedia di &merika, hanya
flutikason propionat yang di indikasikan sebagai terapi kasus rinitis non alergi, tanpa melihat
ada atau tidaknya eosinofil pada nasal. Pada studi yang dilakukan pada pasien rinopati non
alergika musiman,pemberian flutikason propionat mikrogram ( dua semprotan tiap
lubang hidung dalam sehari ) sama efektif nya dengan dosis # mikrogram sekali sehari jika
didasarkan pada pengurangan gejala. Pada studi yang lain, pasien dengan rinitis asomotor,
pemberian flutikason propionat mikrogram sehari sekali seara signifikan jauh lebih
superior dibanding plasebo dalam mengurangi gejala obstruksi nasal dan penurunan hipertrofi
turbinasi inferior jika dilakukan pengeekan menggunakan 86 san. Pada studi keil yang
dilakukan pada pasien dengan rentang usia sampai = tahun, budesonid semprot
( sekarang sudah tidak ada ) seara signifikan lebih efektif daripada plasebo dengan
memperhatikan gejala obstruksi nasal, drainase nasal, dan bersin dengan penggunaan dosis
harian -, , dan mikrogram.
5amun bukti manfaat kortikosteroid intra nasal pada rinopati non alergika tidak
konsisten, mungkin diakibatkan karena adanya heterogenitas pada kasus rinopati non
alergika. 'tudi pada pasien dengan rinopati non alergika menahun, terapi dengan mometason
mikrogram ( semprotan tiap sisi dalam sehari ) selama = minggu tidak memba%a
perbaikan signifikan dibandingkan dengan plasebo. >lutikason furoat, diberikan sebanyak
"" mikrogram ( semoritan tiap sisi dalam sehari ) ke =++ subjek dengan rinitis asomotor
yang dirangsang oleh uaa / temperatur, tidak ukup superior dibanding plasebo dalam
mengurangi kongesti, rinore, dan / atau terkumpulnya sekret di posterior nasaldalam periode
# minggu.
1alau hasil penelitian tidak selalu sama, studi yang ada menunjukan adanya efek
terapetik kortikosteroid intra nasal pada kasus rinopati non alergika dan dapat dianjukan
sebagai terapi lini pertama.
ANT2 12!TAM2N 1%
Peran Anti histain 1% oral pada penanganan rinitis alergi
1alaupun terdapat banyak mediator kimia yang dapat menimbulkan satu atau lebih
gejala rinitis alergi, histamine masih menjadi mediator patokanpada penyakit alergi saluran
nafas atas, terutama saat respon a%al fase alergi. ;ekerja pada reseptor h", histamin dapat
menimbulkan hampir semua gejala alergi ( bersin, gatal gatal di hidung, tenggorokan, dan
palatum, serta rinore ) dengan ara stimulasi nerus sensorik, peningkatan permeabilitas
askular, dan peningkatan produksi mukus. &nti histamine h" mela%an efek dari reseptor h"
pada sel otot polos, ujung ujung saraf, dan sel kelenjar sehingga mengurangi gejala gejala
yang disebutkan di atas. 5amun efek terhadap kongesti nasal hanya sedikit. 6oleransi
terhadap efek menguntungkan dari anti histamin h" sampai sekarang tidak ada.
7/24/2019 Terjemahan rinitis alergi
10/39
;eberapa anti histamin h" oral generasi pertama atau yang lebih tua dapat ditemukan
di took took ( difenhidramin,klemastin, tripelenamin, pirilinamin, bromferinamin,
triplopidin, klorfeniramin) atau sebagai obat yang harus dengan resep dokter ( hidroksi?in,
prometa?in, siproheptadin ). Preparat yang ada memiliki selektiitas yang rendah terhadap
reseptor h" dan menghambat reseptor muskarinik, sehingga mungkin menghasilkan gejalakeringnya membran mukosa, pandangan kabur, konstipasi, retensi urin, dan takikardi.
7engantuk merupakan efek samping utama dari anti histamin h" yang lebih tua. Rasa kantuk
timbul karena obat menembus sa%ar darah otak dan berikatan dengan reseptor h" di sistem
saraf pusat. 2stilah sedasi digunakan untuk menggambarkan keadaan mengantuk dan
penurunan fungsi intelektual dan kemampuan motorik seara global. &nti histamine h" yang
bersifat sedatif dihubungkan dengan keelakaan udara dan industri, sehingga mempengaruhi
produktiitas di sekolah maupun tempat kerja yang sudah terganggu karena gejala gejala
dari rinitis. osis tunggal - mg difenhidramin dapat menurunkan kemampuan menyetir, jika
dinilai dengan simulator, lebih hebat daripada konsumsi etanol dengan estimasi kadar alkohol
dalam darah ," $. 'ama dengan efek akibat konsumsi etanol, terdapat ketidak ookan
antara persepsi diri sendiri dalam keadaan sedatif dan penilaian objektif dari kesadaran dan
performa pasien.
1alau dosis dari anti histamin h" generasi pertama seringkali dibagi menjadi
beberapa kali dalam sehari, eliminasi terminal dari anti histamin h" generasi pertama
berariasi antara +, sampai 0,+ jam, sehingga dapat terjadi defisit dosis pada siang hari jika
diberikan hanya saat menjelang tidur. 'ebuah studi mengemukakan bah%a dapat terjadi
toleransi terhadap efek sedatif yang disebabkan difenhidramin. al ini juga ditunjukan
dengan banyaknya pasien dengan urtikaria kronis dapat mengerjakan pekerjaan dengan
normal %alau menggunakan dosis tinggi obat anti histamin yang diberikan sesuai dengan
dosis harian biasanya ( 4aplan, komunikasi personal, = ). 'tudi lebih lanjut diperlukan
untuk melihat apakah toleransi pada efek sedatif benar benar timbul dan apakah hal ini
mungkin akibat dari jenis obat.
Generasi kedua anti histamin h" oral yang ada di &merika sekarang adalah yang
berupa obat bebas di toko toko seperti loratadin dan etiri?in serta obat yang perlu resep
dokter seperti desloratadin, feksofenadin, dan leoetiri?in. ;erbeda dengan anti histamin h"
generasi pertama yang hanya memiliki studi efikasi klinis yang terbatas, efektiitas dari
etiri?in, leoetiri?in, desloratadin, feksofenadin, dan loratadin sudah terbukti le%atserangkaian studi kontrol plasebo, dengan peneliti dan sukarela%an tidak tahu obat apa yang
didapat. 'tudi yang ada juga membantu memastikan onset kerja, efek punak, dan durasi dari
efek obat.2nformasi seperti ini kurang pada anti histamin h" generasi pertama sehingga
anjuran dosis sekarang ini tergantung dari kemampuan anti histamin h" terhadap seseorang
untuk menekan respon yang timbul setelah alergen atau setelah pengenalan histamin oleh
kulit.
&nti histamin h" oral generasi kedua memiliki selektiitas reseptor yang lebih baik
dibanding generasi pertama, dan juga memiliki efek samping antikolinergik dan anti
serotonergik lebih ringan.'emua jenis, keuali feksofenadin, mempunyai kemampuan untukmenembus sa%ar darah otak dan berikatan dengan reseptor h" sehingga menimbulkan rasa
7/24/2019 Terjemahan rinitis alergi
11/39
kantuk. Proses ini dapat dilihat pada seseorang yang mendapatkan loratadin dan desloratadin
dengan dosis lebih tinggi dari yang direkomendasikan. 9ntuk jenis oral generasi kedua yang
beredar di &merika, hanya etiri?in dan leoetiri?in yang mungkin dapat menyebabkan efek
sedatif pada dosis yang direkomendasikan pada pasien usia " tahun keatas ( "# $ etiri?ine
dengan = $ plasebo dan = $ leosetiri?ine dengan $ plasebo ).
;eberapa studi yang disponsori oleh industri obat membandingkan seara langsung
efek klinis antara obat anti histamin h" generasi kedua. 1alaupun seringkali hasl studi
menunjukan kesamaan terhadap berbagai maam anti histamin h" generasi kedua pada
perobaan klinis, terkadang beberapa pasien meraskan adanya perbedaan efek antara jenis
obat yang satu dengan yang lain.
&nti histamin h" generasi kedua sebaiknya menjadi pilihan lini pertama pda pasien
dengan rinitis alergi yang tidak memiliki masalah signifikan terhadap obstruksi atau kongesti
nasal dan memiliki gejala yang intermiten atau tingkat keparahan dari gejala bersifat ringan.
Peran anti histain oral pada penangan rinopati non alergika
1alau tidak ada data yang jelas mengenai peran anti histamin pada penanganan
rinopati non alergika, pasien dengan gejala predominan berupa bersin bersin mungkin
bereaksi dengan baik saat menggunakan anti histamin oral.'tudi tunggal dengan kontrol
plasebo juga menunjukan perbandingan flunisonid dengan kombinasi flunisonid dan loratadin
bah%a kombinasi kortikosteroid intra nasal dan anti histamin lebih baik jika dibandingkan
hanya menggunakan kortikosteroid intra nasal saja dalam mengurangi bersin dan rinore pada
kelompok pasien rinitis non alergi dengan sindrom eosinofilia. 1alau tidak ada data klinis
yang menunjukan efektiitas pada rinopati non alergi, penggunaan anti histamin generasi
pertama mungkin akan membantu mengurangi rinore karena aktiitas antikolinergik obat.
5amun hal ini perlu dipertimbangkan dengan efek yang tidak diinginkan yang berhubungan
akibat reaksi sistemik antikolinergik.
Peran anti histain intra nasal pada terapi rinitis alergi dan rinopati non alergika
'elain bersifat antagonis dari h", beberapa anti histamin mungkin memiliki sifat anti
inflamasi berdasarkan penelitian di laboratorium. al ini berupa penegahan degranulasi sel
mast dan basofil, perubahan regulasi dari adesi molekul dan kemokin, penurunan ekspresi
sitokin inflamatif, menekan perubahan neurogenik karena peradangan, dan adanya apoptosis
sel inflamasi. 5amun pada dosis terapi seperti yang dikonsumsi biasanya, anti histamin oral
jarang menapai konsentrasi yang ukup tinggi seara pada eksperimen ke makhluk hidup
untuk menghasilkan efek anti inflamasi. al ini berlainan jika pemberian menggunakan anti
histamin intra nasal, konsentrasi dalam darah dapat ukup tinggi untuk menimbulkan efek
anti inflamasi lokal.
'aat ini hanya a?elastin ," $ intra nasal sebagai anti histamin satu satunya di
&merika yang diindikasikan untuk rinitis alergi dan rinitis asomotor. &?elastin dan
olopatadin diindikasikan hanya untuk rinitis alergi saja. Perobaan dengan olopatadin dan
a?elastin ,"- $ menunjukan onset sekitar * menit dengan persistensi dari efikasi selama
7/24/2019 Terjemahan rinitis alergi
12/39
interal " jam. &?elastin dan olopatadin memiliki efikasi pada kasus rinitis musiman.
Penemuan saat ini dari studi yang disponsori oleh industri obat menunjukan bah%a anti
histamin intra nasal mungkin lebih superior daripada etiri?in ( a?elastin ), desloratadin
( a?elastin ), dan fesofenadin ( a?elastin dan olopatadin ) dalam kemampuan untuk
mengurangi gejala gejala nasal ternasuk kongesti nasal. 5amun pada studi yang sudah lebihdulu dilakukan, tidak ditemukan jika a?elastin lebih superior dibanding etiri?in dalam kasus
rinitis alergi musiman. 3fek samping tersering a?elastin pada dosis rekomendasi yaitu sebesar
semprotan tiap sisi tiap hari adalah rasanya yang pahit dan sedatif ( "",- $ dibanding
plasebo -,# $ pada studi a?elastin ," $ dan @ " $ pada studi a?elastin ,"- $ ).
7/24/2019 Terjemahan rinitis alergi
13/39
sehari dengan montelukas menunjukan terdapat penurunan gejala rinitis dibandingkan dengan
obat untuk kongesti nasal yang lain di kedua grup.
3fek samping dekongestan nasal topikal adalah rasa terbakar pada hidung,
menyengat, rasa kering, dan yang lebih jarang, ulserasi mukosa.6oleransi dan terjadinya
kongesti berulang dapat terjadi jika obat ini digunakan lebih lama dari " minggu dan dapat
menimbulkan rinitis medikamentosa.ata yang ada sekarang menunjukan bah%a efek negatif
obat ini dapat diegah dengan penggunaan bersama kortikosteroid intra nasal. 3fek samping
dari dekongestan oral berupa stimulasi sistem saraf, seperti insomnia, rasa tegang, emas,
tremor, takikardi, palpitasi, dan peningkatan tekanan darah.
'eara keseluruhan, terapi tunggal menggunakan asokonstriktor memiliki peran
yang terbatas dalam penanganan rinitis alergi, %alaupun pada kasus dimana kongesti nasal
menjadi gejala yang paling mengganggu.5amun jika dekongestan oral dikombinasikan
dengan anti histamin, semua gejala dari rinitis alergi dapat berkurang.
ekongestan mungkin dapat digunakan untuk kasus rinopati non alergi untuk
mengurangi gejala.!ika diberikan seara topikal, diperlukan dosis intermiten.1alau
sebenarnya masuk akal, tidak ada studi yang menunjukan apakah penggunaan
asokonstriktor topikal yang merangsang timbulnya rinitis medikamentosa dapat diegah
menggunakan kortikosteroid intra nasal pada pasien dengan rinopati non alergi.
Peran !odiu 6roolin dan !odiu Nedokroil pada penanganan rinitis alergi dan
rinopati non alergi
4romolin menghambat degranulasi dari sel mast yang tersensitisasi, dan menahandilepaskannya mediator inflamasi.4romolin tidak menghambat pengikatan 2g3 dengan
reseptor nya atau pengikatan alergen dengan 2g3 spesifik.'tudi pada orang dengan rinitis
alergi yang dipaparkan terhadap alergen menunjukan bah%a sodium kromolin terbukti efektif
mengurangi reaksi alergi baik pada fase a%al maupun fase akhir.4romolin diindikasikan
untuk rinitis alergi baik yang musiman atau yang sepanjang tahun.
7/24/2019 Terjemahan rinitis alergi
14/39
Peran anti leukotrien pada penanganan rinitis alergi
'isteinil leukotrien merupakan mediator lipid poten yang memiliki reaksi en?imatik
di membran fosfolipid di nukleus. 'tudi yang mempelajari inflamasi saluran nafas ba%ah
pada asma mengemukakan molekul ini juga timbul pada saluran nafas bagian atas dengan
dibuktikan melalui adanya konsentrasi C68# di sekret nasal seseorang dengan atopi setelah
dipaparkan alegen.'elain itu, tes paparan terhadap hidung dengan C6# di orang normal
dapat meningkatkan aliran darah mukosa hidung dan resistensi saluran nafas hidung.
Ceukotrien tampaknya tidak menstimulasi nerus sensoris pada mukosa nasal dan mungkin
tidak berkontribusi dalam penanganan rasa gatal di hidung dan bersin bersin. 1alau
blokade jalur leukotrien dapat terjadi dengan ara menghambat sintesis le%at inhibitor -
lipoksigenase menggunakan ?ileuton atau dengan melakukan blokade reseptor pada sisteinil
leukotrien reseptor dengan antagonis reseptor leukotrien misalkan ?afirlukast dan
montelukast, hanya montelukast yang disetujui sebagai terapi pada rinitis alergi, dan
menunjukan efikasi klinis pada rinitis alergi baik tipe musiman atau tahunan. 7ontelukasthanya menghasilkan sedikit efek samping, digolongkan obat ; untuk kehamilan, dan dapat
digunakan pada anak usia = bulan. 1alau tidak ada data bukti yang jelas, montelukast sering
dihubungkan dengan kejadian perubahan neuropsikiatri pasien seperti keinginan untuk bunuh
diri.
1alau pada tahun = dipupblikasikan meta analisis mengenai montelukas bah%a
obat ini dapat menjadi lini kedua penanganan rinitis alergi, suatu badan perkumpulan yang
dibentuk di &merika menyimpulkan bah%a montelukast mungkin sama efektif nya dengan
anti histamin oral (yang biasa digunakan perbandingan adalah loratadin). 'ebagai tambahan,
dari studi yang dipublikasikan, juga direkomendasikan adanya kemungkinan efek aditif pada
penggunaan anti histamin oral dan montelukast %alaupun efeknya masih lebih minimal
dibanding kortikosteroid intra nasal.
Pada saat ini, tidak ada studi terpublikasi yang menunjukan peran modifikator
leukotrien dalam terapi rinopati non alergi.
Peran ipatropiu -roida dala penanganan rinitis alergi dan rinopati non alergi
2patropium bromida, tersedia dalam preparat intra nasal, merupakan obat anti
muskarinik yang menghambat kerja parasimpatik pada mukosa nasal, sehingga dapatmengkontrol sekret serous dan seromukus dari kelenjar.4arena hanya diserap sedikit seara
sistemik, obat ini relatif bebas efek samping yang biasanya timbul pada penggunaan obat
antikolinergik oral, keuali pada dosis yang lebih tinggi dari yang direkomendasikan.
7/24/2019 Terjemahan rinitis alergi
15/39
baik pada anak maupun de%asa.
7/24/2019 Terjemahan rinitis alergi
16/39
administrasi le%at oral atau inhalan yang mini, peran dalam penangan rinitis alergi masih
bersifat terbatas.
6idak ada studi terpublikasi yang menggambarkan peran omali?umab pada
penanganna rinopati non alergi. 5amun, berdasarkan pemahaman dari ara kerja nya,
kemungkinan tidak akan menimbulkan efek pada kondisi rinopati non alergi.
Peran 2rigasi Nasal dengan !alin pada Penanganan Rinitis Alergi dan Rinopati non
Alergi
'elama bertahun tahun, irigasi nasal dengan salin digunakan sebagai terapi
tambahan pada berbagai bentuk sinutisis atau rinitis, sekalipun tidak ada data klinis yang
terpublikasi. Pada saat disemprotkan, sejumlah airan sekitar beberapa ons, dapat berupa
salin isotonis atau hipertonis dimasukan kedalam hidung, nasofaring, dan jika memungkinkan
ke rongga sinus dengan tujuan menghilangkan mukus, memperbaiki klirens silia,
memperbaiki patensi dari ostium, dan mungkin dapat menghilangkan material iritan dan
alergen. &lat yang digunakan yaitu pani / tempat air, botol plastik yang dapat ditekan dengan
adaptor hidung, atau irigator berpulsasi yang dikombinasikan dengan adaptor hidung. ata
yang terbatas menunjukan %alaupun airan salin hipertonik seara umum lebih mengiritasi,
tapi memiliki efek dekongestan karena merangsang transpor oleh silia lebih baik daripada
airan isotonik.al ini dibuktikan dengan kemampuan meningkatkan %aktu berhenti dari
sakarin.
'ebuah studi keil pada anak dengan rinokonjungtiitis alergi musiman, melakukan
irigasi dengan airan hipertonik * kali sehari selama 0 minggu saat musim serbuk sari
berterbangan menunjukan adanya penurunan skor rinokonjungtiitis, %alaupun perubahan
signifikan baru terlihat selama minggu = dan minggu 0. 'ebagai tambahan, tindakan
membersihkan ini seara jelas menurunkan kebutuhan penggunaan anti histamin oral selama
- sampai 0 minggu. 'tudi lain menunjukan efek dari pembersihan hidung pada %anita hamil
dengan rinitis alergi musiman selama = minggu saat musim serbuk sari. Pada studi ini,
penggunaan irigasi hipertonik * kali sehari membuat terjadinya pengurangan gejala
gangguan nasal, pengurangan penggunaan obat, dan perbaikan patensi nasal le%at penilaian
seara objektif.
Pada studi prospektif yang terpisah pada "" orang dengan penyakit sinus nasal,termasuk rinitis alergi, rinitis karena penuaan, rinitis atropi, dan rinosinusitis kronik,
melakukan irigasi salin hipertonik membuat terjadinya perbaikan signifikan seara statistik
pada * dari * gejala le%at kuesioner mengenai gejala gejala spesifik.
2M4NOTERAP2 PA3A PENANGANAN R2N2T2! A5ERG2
2munoterapi merupakan satu satunya terapi yang dapat mengubah perjalanan
penyakit rinitis alergi dan memperlambat perkembangan alergi pada pasien dengan atopik.
4emampuan imunoterapi subkutan untuk mengurangi resiko asma yang selanjutnya
didemonstrasikan pada penelitian kohort ke anak usia = sampai E"# tahun dengan gejala
rinitis minimal tingkat keparahan sedang dan gejala pada mata, tapi tidak memiliki asma, tapi
7/24/2019 Terjemahan rinitis alergi
17/39
memiliki alergi. Pada studi ini, - anak anak seara aak menerima imunoterapi spesifik
selama * tahun atau dalam pada grup kontrol terbuka.&nak yang diterapi setelah * tahun
seara aktif memiliki gejala asma lebih ringan seara signifikan. 'etelah ditambahkan %aktu
0 tahun, "#0 dari - anak anak, yang sekarang berusia "= - tahun, kembali di ealuasi.
6idak hanya terjadi perbaikan seara signifikan dari rinokonjungtiitis, tapi juga searasignifikan, subjek yang mendapat imunoterapi berkembang menjadi asma lebih sedikit
daripada yang tidak mendapat imunoterapi le%at ealuasi dari gejala klinis 'aat terjadi
perbaikan untuk hiper responsif dari bronkial dan status asma berdasarkan patokan standar,
termasuk obserasi menyeluruh selama masa tindak lanjut dalam " tahun (anak dengan atau
tanpa asma pada patokan standar, n F "+ -"" obserasi), rasio tanpa asma adalah #,=, pada
anak yang mendapatkan imunoterapi subkutan.Remisi klinis yang memanjang diakibatkan
karena penggunaan imunoterapi subkutan * sampai - tahun dan berhubungan dengan
perubahan seara persisten reaktiitas imunologis.
'ampai sekarang, imunoterapi hanya dapat diberikan seara subkutan. 5amunterdapat bukti yang mendukung efikasi penggunaan sublingual.Penggunaan sublingual belum
mendapat persetujuan administrasi obat dan pangan &merika, tapi sudah tersebar luas di
3ropa.Penggunaan sublingual terlihat lebih aman daripada subkutan, dan efek samping
biasanya terbatas hanya pada saluran nafas atas dan traktus gastrointestinal.!arang dilaporkan
adanya kasus anafilaktik.'ama dengan penggunaan subkutan, penggunaan sublingual
mungkin dapat mengubah perjalanan alami penyakit atopi berdasarkan efek menurunkan
progresifitas dari asma.6erdapat beberapa hal yang belum terja%ab, termasuk menemukan
dosis optimal, menentukan lama terapi yang tepat, dan menentukan bagaimana penggunaan
pada terapi yang tersensitisasi pada banyak alergen.
2munoterapi subkutan sebaiknya digunakan seara hati hati, hanya pada pasien
tertentu yang tetap menimbulkan gejala %alau sudah mendapat terapi farmakologis yang
tepat atau pasien yang tidak bisa atau tidak mau mendapat terapi farmakologis dalam periode
jangka panjang. Penggunaan khusus pada kasus pediatrik yang mungkin mengalami
penurunan resiko terjadinya asma dengan imunoterapi subkutan
6E!2MP45AN
Rinitis alergi dan rinopati non alergika merupakan keadaan yang umum terjadi yang
menjangkiti jutaan orang pada negara industri.6idak seperti rinitis alergi, patofisiologi yang
mendasari rinopati non alergika tidak dapat dipahami seara sepenuhnya, yang mungkin
terjadi karena kondisi yang heterogen pada kategori ini.1alaupun terdapat sejumlah golongan
obat yang menunjukan efek klinis dan aman sebagai terapi rinitis alergi, tetapi hanya sedikit
pilihan yang benar benar efektif bagi para klinisi untuk menangani rinopati non alergika.
Pemahaman proses patologis yang lebih baik mengenai rinopati non alergika, akan
meningkatkan jumlah terapi yang berpotensi memperbaiki keadaan pada kasus ini.
7/24/2019 Terjemahan rinitis alergi
18/39
RE7EREN!2
". ;araniuk !5. Pathogeni mehanisms of idiopathi nonallergi rhinitis. 1orld &llergy
okkens 1!, 6ogias &,Kuberbier 6, ;aenaH
8agnani 83, 8anonia G1, an 1eel 8, et al.&llergi Rhinitis &nd its 2mpat on &sthma
(&R2&) update (in ollaboration %ith the 1orld ealth , alonen 7, 7organ 1, 6aussig C7. 3pidemiology
of physiian diagnosed allergi rhinitis in hildhood. Pediatris "++#+#:+-+".
=. 'ettipane R&. 3pidemiology of asomotor rhinitis. 1orld &llergy arlane C8, Cip%orth ;!. 3ffets of intranasal ortiosteroids
on adrenal, bone, and blood markers of systemi atiity in allergi rhinitis. ! &llergy 8lin
2mmunol "++": -+=#.
". 'uissa ', ;alt?an 7, 4remer R, 3rnst P. 2nhaled and nasal ortiosteroid use and the risk
of frature. &m ! Respir 8rit 8are 7ed # "=+:*.
"+. 'koner P, Rahelefsky G', 7elt?er 3
7/24/2019 Terjemahan rinitis alergi
19/39
. 7urphy 4, 9ryniak 6, 'impson ;, aris 7&, 4ral 47, Prillaman ;&,
Rikard 4&. 5o gro%th suppression in hildren treated %ith the maIimum reommended
dose of flutiasone propionate aJueous nasal spray for one year. &llergy &sthma Pro
*:#0#"*.
*. 'koner P, Gentile &, oyle 1!. 3ffet on gro%th of longHterm treatment %ith
intranasal triaminolone aetonide aJueous in hildren %ith allergi rhinitis. &nn &llergy
&sthma 2mmunol "": #*"#*=.
#. 1einer !7, &bramson 7!, Puy R7. 2ntranasal ortiosteroids ersus oral " reeptor
antagonists in allergi rhinitis: systemati reie% of randomi?ed ontrolled trials. ;7!
"++*"0:"=#"=+.-. Rinne !, 'imola 7, 7almberg , aahtela 6. 3arly treatment of perennial rhinitis %ith
budesonide or etiri?ine and it effets on longterm outome. ! &llergy 8lin 2mmunol
"+:#=#*.
=. 5athan R&, Daney '1, 1aitkusH3d%ards 4, Prillaman ;&, 'tauffer !C, Philpot 3,
orinsky P7, 5elson '. >lutiasone propionate nasal spray is superior to montelukast for
allergi rhinitis %hile neither affets oerall asthma ontrol. 8hest -":"+""+.
0. Ratner P, o%land 18 222, &rastu R, Philpot 33, 4lein 48, ;aidoo 8&, >arris 7&,
Rikard 4&. >lutiasone propionate aJueous nasal spray proided signifiantly greater
improement in daytime and nighttime nasal symptoms of seasonal allergi rhinitis ompared
%ith montelukast. &nn &llergy &sthma 2mmunol *+:-*=-#.
. 1ilson &7,
7/24/2019 Terjemahan rinitis alergi
20/39
*-. >lonase Lpresribing informationM. Researh 6riangle Park, 5orth 8arolina:
GlaIo'mith4line # Laessed &pril , "M. &ailable at http://%%%.flonase.om.
*=. 1ebb R, 7elt?er 3inn &> !r, Rikard 4&, Pepsin P!, 1estlund R, 8ook 84.
2ntranasal flutiasone propionate is effetie for perennial nonallergi rhinitis %ith or %ithout
eosinophilia. &nn &llergy &sthma 2mmunol :*-*+.
*0. &rikan P. 3R, editors. 7iddletons allergy: priniples and pratie, =th ed.
Philadelphia: 7osby *. pp. *#=+.
-". Rihardson G', Roehrs 6&, Rosenthal C, 4oshorek G, Roth 6. 6olerane to daytime
sedatie effets of " antihistamines. ! 8lin Psyhopharmaol :-""-"-.
-. rue 7, 6hoden 1R, 7ure P, >urey '&, Cokhart 3&, ie 6, Galant ', Prenner ;7,
1einstein ', Kiering R, et al. ;rompheniramine, loratadine and plaebo in allergi rhinitis: aplaeboHontrolled omparatie linial trial. ! 8lin Pharmaol "++*:**+.
7/24/2019 Terjemahan rinitis alergi
21/39
-*. 'imons >3R. &danes in "Hantihistamines. 5 3ngl ! 7ed #*-": *"0.
-#. 'hamsi K, indmarh 2. 'edation and antihistamines: a reie% of interdrug differenes
using proportional impairment ratios. um Psyhopharmaol "-:'*'*.
--. indmarh 2, 'hamsi K. &ntihistamines: models to assess sedatie properties, assessment
of sedation, safety and other sideHeffets. 8lin 3Ip &llergy "++++:"**"#.
-=. Kyrte Lpresribing informationM. 5e% Dork: Pfi?er Caboratories updated # Laessed>ebruary ", "M. &ailable at http://%%%.?yrte.om
-0. yIal Lpresribing informationM. 98;, 2n. and 'anofiH&entis 9' update "
Laessed >ebruary ", "M. &ailable at http://%%%.Iy?al.om
-. PurelloH&mbrosio >, 2sola ', Riiardi C, Gangemi ', ;arresi C, ;agnato G>. &
ontrolled study on the effetieness of loratadine in ombination %ith flunisolide in the
treatment of nonallergi rhinitis %ith eosinophilia (5&R3'). 8lin 3Ip &llergy
"++++:""#*""#0.
-+. Cieberman P. 6he role of antihistamines in the treatment of asomotor rhinitis. 1orld
&llergy 8, &mar 5!, an ;ael !, 7ohar , 7arple ;>, Roland P', 1all
G7, ;rubaker 7!, rake 7, et al. 'afety and effiay of olopatadine hydrohloride nasal
spray for the treatment of seasonal allergi rhinitis to mountain edar. &nn &llergy &sthma
2mmunol -+-:#0##00.
=-. 'hah 'R, 5ayak &, Ratner P, Roland P, 7ihael 1all G. 3ffets of olopatadine
hydrohloride nasal spray .=$ in the treatment of seasonal allergi rhinitis: a phase 222,
multienter, randomi?ed, doubleHblind, atieH and plaeboHontrolled study in adolesents
and adults. 8lin 6her +*":++"0.
==. 8orren !, 'torms 1, ;ernstein !, ;erger 1, 5ayak &, 'aks &?elastine 8etiri?ine 6rial5o. " (&86 ") 'tudy Group. 3ffetieness of a?elastine nasal spray ompared %ith oral
etiri?ine in patients %ith seasonal allergi rhinitis. 8lin 6her -0:-#*--*.
=0. orak >, Kieglmayer 9P, Kieglmayer R, 4aina &, 7arshall 4,7un?el 9, Pet?old 9.
&?elastine nasal spray and desloratadine tablets in pollenHindued seasonal allergi rhinitis: a
pharmaodynami study of onset of ation and effiay. 8urr 7ed Res
7/24/2019 Terjemahan rinitis alergi
22/39
2mmunol +"+:++*-.
0. 8harpin , Godard P, Garay RP, ;aehre 7, erman , 7ihel >;. & multienter linial
study of the effiay and tolerability of a?elastine nasal spray in the treatment of seasonal
allergi rhinitis: a omparison %ith oral etiri?ine. 3ur &rh C, Rhoades R;, 1ittig !, augh C. 6reatment of perennial
allergi rhinitis %ith romolyn sodium. oubleHblind study on *# adult patients. ! &llergy
8lin 2mmunol "+0=-:""".
-. 5elson ;C, !aobs RC. Response of nonallergi rhinitis %ith eosinophilia (5&R3')
syndrome to #$ romolyn sodium nasal solution. ! &llergy 8lin 2mmunol "+0:"-".
7/24/2019 Terjemahan rinitis alergi
23/39
=. Cofkist 6, Rundrant? , 'ensson G. 6reatment of asomotor rhinitis %ith intranasal
disodium romoglyate ('8G). Results from a doubleHblind rossHoer study. &ta &llergol
"+00*:*-#*.
0. 1ang , 8lement P, 'mit? !, erde 7HP. 8onentrations of hemial mediators in nasal
seretions after nasal allergen hallenges in atopi patients. 3ur &rh all Rhinitis 'tudy Group. 7ontelukast improes symptoms of seasonal allergi
rhinitis oer a #H%eek treatment period. &llergy *-:"="0=.
+". 8herinsky P, Philip G, 7alie 7P, ;ardelas !, 5ayak &, 7arhal !C, an &delsberg !,
;ousJuet !, 6o??i 8&, Reiss 6>. 7ontelukast for treating fall allergi rhinitis: effet of pollen
eIposure in * studies. &nn &llergy &sthma 2mmunol #+:*=0*0*.+. 8hen '6, Cu 4, 'un C, 8hang 16, Cue 4, 8hou 78. Randomi?ed plaeboH
ontrolled trial omparing montelukast and etiri?ine for treating perennial allergi rhinitis in
hildren aged = yr. Pediatr &llergy 2mmunol ="0:#+-#.
+*. Patel P, Philip G, Dang 1, 8all R, orak >, Ca>ore 8, Gilles C, Garrett G8, ass ';,
4norr ;&, et al. Randomi?ed, doubleHblind, plaeboHontrolled study of montelukast for
treating perennial allergi rhinitis. &nn &llergy &sthma 2mmunol -+-:--"--0.
+#. 'ingulair Lpresribing informationM. 5e% !ersey: 7erk T 8o. L&essed 7arh =,
".M &ailable at http://%%%.singulair.om
+-. Grainger !, rakeHCee &. 7ontelukast in allergi rhinitis: a systemati reie% and metaH
analysis. 8lin ireman P, Grossman !, 1eker 7, 7aGregor 6. Produt harateristis and
pharmaokinetis of intranasal ipratropium bromide. ! &llergy 8lin 2mmunol "++-+-:""""
"""=.
+. 4irkegaard !, 7ygind 5, 7olgaard >, Grahne ;, olopainen 3, 7almberg , ;rUondbo
4, RUjne 6. 8, 4aiser , et al. 9se of ipratropium bromide nasal spray in hroni
7/24/2019 Terjemahan rinitis alergi
24/39
treatment of nonallergi perennial rhinitis, alone and in ombination %ith other perennial
rhinitis mediations. ! &llergy 8lin 2mmunol "++-+-:""*""0.
"*. ;lom 7, Aan Rijs%ijk !;, Garrelds 27, 7ulder PG, 6immermans 6, Gerth an 1ijk
R. 2ntranasal apsaiin is effiaious in nonHallergi, nonHinfetious perennial rhinitis. &
plaeboHontrolled study. 8lin 3Ip &llergy "++00:0+=".
"#. 8iabatti PG, &sanio C. 2ntranasal 8apsium spray in idiopathi rhinitis: arandomi?ed prospetie appliation regimen trial. &ta ore 8, 5ayak &, Ro%e 7, 1atrous 7, 7&lary 7, >o%lerH
6aylor &, Raine &, Gupta 5, et al. 3ffet of omali?umab on symptoms of seasonal allergi
rhinitis: a randomi?ed ontrolled trial. !&7& "=:+-=+=0."+. &delroth 3, Rak ', uahtela 6, &asand G, Rosenhall C, Ketterstrom C, ;yrne &,
8hampain 4, 6hirl%ell !, 8ioppa G, et al. Reombinant humani?ed m&bH3-, an anti 2g3
m&b, in birh pollenHindued seasonal allergi rhinitis. ! &llergy 8lin 2mmunol
"=:-*-+.
"". 8herinsky P, 8asale 6, 6o%nley R, 6ripathy 2, edgeok ', >o%lerH6aylor &, 'hen ,
>oI . , Romagnoli 7, 'ambataro G, Gaini R7. 5asal rinsing %ith
hypertoni solution: an adjuntie treatment for pediatri seasonal allergi
rhinoonjuntiitis. 2nt &rh &llergy 2mmunol -"*0:*"*"#.""-. Garaello 1, 'omigliana 3, &aia ;, Gaini C, Pignataro C, Gaini R7. 5asal laage in
pregnant %omen %ith seasonal allergi rhinitis: a randomi?ed study. 2nt &rh &llergy
2mmunol ""-:"*0"#".
""=. 6omooka C6, 7urphy 8, aidson 67. 8linial study and literature reie% of nasal
irrigation. Caryngosope "":""+""+*.
""0. 7oQ ller 8, reborg ', >erdousi &, alken ', ost &, !aobsen C, 4oiikko &, 4oller
D, 5iggemann ;, 5orberg C&, et al. Pollen immunotherapy redues the deelopment of
asthma in hildren %ith seasonal rhinoonjuntiitis. ! &llergy 8lin 2mmunol "+:
-"-=.
"". !aobsen C, 5iggemann ;, reborg ', >erdousi &, alken ', Ust &, 4oiikko &,
5orberg C&, Aaloirta 3, 1ahn 9, et al. 'peifi immunotherapy has longHterm preentieeffet of seasonal and perennial asthma: "Hyear follo%Hup on the P&6 study. &llergy 0
7/24/2019 Terjemahan rinitis alergi
25/39
=:+#*+#.
""+. !ames C4, urham 'R. 9pdate on mehanisms of allergen injetion immunotherapy.
8lin 3Ip &llergy *:"0#".
". 1indom , Cokey R>. &n update on the safety of speifi immunotherapy. 8urr
7/24/2019 Terjemahan rinitis alergi
26/39
R2N2T2! A5ERG2
Peter !all) 1arold 6i
Ashtma & Clinical Immunology 2011, 7(Suppl 1):53
A-strak
Rinitis alergi adalah suatu keadaan yang sering terjadi dan erat hubungannya dengan asma
serta konjungtiitis. ;iasanya rinitis alergi merupakan kondisi yang terjadi dalam %aktu lama
dan seringkali tidak terdeteksi pada pelayanan kesehatan tingkat primer.Gejala klasik dari
gangguan ini adalah kongesti nasal, rasa gatal pada hidung, rinore, dan bersin
bersin.&namnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan alergen pada kulit merupakan hal
yang penting untuk menegakan diagnosis dari rinitis alergi. 2munoterapi alergen merupakanterapi yang efektif sebagai imunomodulator yang sebaiknya digunakan jika terapi
farmakologi tidak efektif. &rtikel ini menyediakan tinjauan patofisiologi, diagnosis, dan
penanganan yang tepat terhadap masalah ini.
Pendahuluan
Rinitis seara luas didefinisikan sebagi adanya inflamasi pada mukosa hidung.
Penyakit ini sering terjadi, menjangkiti sekitar # $ populasi. Rinitis alergi merupakan tipe
rinitis kronik tersering, mengenai " $ populasi, dan terdapat bukti bah%a angka
kejadian penyakit ini meningkat. Rinitis alergi parah seringkali dihubungkan dengan
perubahan signifikan dari kualitas hidup, tidur, dan pekerjaan seseorang.
i masa lampau, rinitis alergi dianggap sebagai gangguan yang terlokalisir pada
hidung serta jalan nafas. 6api bukti yang ada sekarang ini menunjukan bah%a terdapat
gangguan sistemik jalan nafas yang meliputi semua jalur respirasi. 6erdapat beberapa
hubungan fisiologis, fungsional, dan imunologis antara saluran nafas atas (hidung, rongga
hidung, sinus paranasalis, faring, dan laring) serta ba%ah (trakea, bronkus, bronkiolus, dan
paru). 'ebagai ontoh, saluran nafas bagian atas dan ba%ah memiliki epitel bersilia yang
mengandung sel goblet yang akan menghasilkan mukus, yang berfungsi untuk menyaring
udara yang masuk dan melindungi struktur dalam jalan nafas. Cebih lanjut, mukosa pada
saluran nafas bagian atas maupun ba%ah sama sama memiliki kelenjar mukus, rangkaian
pembuluh darah, sel pendukung, saraf, serta sel sel radang. ;ukti yang ada menunjukan
bah%a rangsangan alergen pada saluran nafas bagian atas tidak hanya merangsang inflamasi
seara lokal, tapi juga merangsang inflamasi pada saluran nafas bagian ba%ah. al ini
mendukung fakta bah%a rinitis seringkali bersamaan dengan asma.
7/24/2019 Terjemahan rinitis alergi
27/39
Pedoman komprehensif dan dapat diterima sebagai patokan dignosis dan terapi rinitis
alergi dipublikasikan pada tahun 0. &rtikel ini menyediakan tinjauan mengenai
rekomendasi yang tersedia pada pedoman dan literatur literatur yang berhubungan dengan
patofisiologi, diagnosis, dan terapi yang tepat untuk rinitis alergi.
Patofisiologi
Pada rinitis alergi, beberapa sel inflamasi, seperti sel mast, sel 6 positif 8 #,
makrofag, dan eosinofil, melakukan infiltrasi ke lapisan nasal saat terjadi paparan terhadap
alergan (paling sering partikel yang berterbangan le%at udara seperti debu, residu keoak,
jamur, binatang, dan serbuk sari). 'el 6 melakukan infiltrasi pada mukosa hidung dengan
dominan sel 6 akan melepaskan sitokin (misal interleukin *, #, -, "*) dan meningkatkan
imunoglobulin 3. Produksi 2g3 memiu terlepasnya mediator seperti histamin dan leukotrien.
7ediator ini berfungsi mendilatasikan arteri, meningkatkan permeabilitas askular, gatal
gatal, rinore, sekresi mukus, dan kontraksi otot polos. 7ediator dan sitokin yang dilepaskan
dalam fase a%al respon imun karena rangsangan alergen, akan merangsang respon inflamasi
seluler dalam # sampai jam (respon inflamasi fase lambat) sehingga menghasilkan gejala
yang berkurang.
6lasifikasi
Rinitis diklasifikasikan berdasarkan dari etiologi : di mediasi 2g3 (alergi), otonomik,
infeksi, dan idiopatik. 1alaupun fokus pada artikel ini adalah rinitis alergi, deskripsi bentuk
rinitis lain terdapat pada tabel ".
'eara tradisional, rinitis alergi dikategorikan sebagai musiman (hanya terjadi pada
musim tertentu) atau tahunan (terjadi sepanjang tahun). 5amun tidak semua pasien yang
mengalami kasus rinitis alergi dapat di klasifikasikan menggunakan skema ini. 7isalkan,
beberapa penetus alergi, misalkan serbuk sari, dapat menimbulkan rinitis alergi pada iklim
yang dingin. 6api pasien dengan rinitis alergi tahunan saat iklim hangat, dan pasien dengan
alergi musiman yang alergi dengan banyak alergen mungkin mengalami gejala sepanjang
tahun.
7/24/2019 Terjemahan rinitis alergi
28/39
gangguan yang dialami terhadap kualitas hidup mereka, sehingga jarang memeriksakan diri.
'elain itu, dokter seringkali tidak menanyakan pertanyaan reguler ke pasien tentang penyakit
rinitis alergi.
7/24/2019 Terjemahan rinitis alergi
29/39
- 7usiman
- Penetus
4eluarga
- &lergi
- &smaCingkungan
- 'erbuk
- e%an
- Perabot rumah
- !amur
- 4elembaban
- Paparan rokok
7/24/2019 Terjemahan rinitis alergi
30/39
3aluasi lingkungan pasien baik di rumah maupun di sekolah / di tempat kerja
direkomendasikan untuk melihat apakah ada hal hal yang memiu terjadinya rinitis alergi.
Ri%ayat mengenai lingkungan harus berfokus pada hal hal yang sering dan berpotensi
misalkan bulu he%an, serbuk sari, pelapis tekstil, asap rokok, tingkat kelembapan rumah, dan
?at ?at lain yang berpotensi dan pasien memiliki kemungkinan untuk terpapar ?at itu dirumah atau di tempat kerja. Penggunaan obat obatan (misal penghambat beta, asam asetil
salisilat, anti inflamasi non steroid, penghambat en?im pengubah angiotensin, dan terapi
hormonal) seperti halnya penggunaan kokain dapat membuat timbulnya gejala rinitis.
7/24/2019 Terjemahan rinitis alergi
31/39
hidung tapi hidung dan mulut dalam keadaan ditutup) dapat juga dilakukan untuk menilai
adanya airan di daerah belakang gendang telinga.
Pemeriksaan sinus yaitu melakukan palpasi sinus untuk menari apakah ada nyeri
tekan atau melakukan penekanan pada gigi di maksila dengan spatula lidah untuk mengeek
adakah sensitiitas.
7/24/2019 Terjemahan rinitis alergi
32/39
(enghindaran alergen
Antihistamin oral
2ortikosteroid intranasal
Antagonis reseptor leukotrien
Imunoterapi alergen
tidur atau keluar rumah mungkin dapat digunakan untuk menurunkan jumlah alergen.
7engurangi alergen berupa jamur dapat dilakukan dengan ara menggunakan fungisida,
menurunkan kelembapan hingga diba%ah - $, dan menggunakan penyaring udara. 'trategi
strategi penghindaran ini efektif mengurangi gejala rinitis alergi dan pasien
direkomendasikan untuk melakukan kombinasi dari ara ara di atas agar hasil nya optimal.
Ga-ar &. 6ahap pengobatan rhinitis alergi. 8atatan: pengobatan dapat digunakan seara
indiidual atau kombinasi.
Anti histain
6erapi farmakologi lini pertama yang direkomendasikan pada orang rinitis alergi
adalah anti histamin oral generasi kedua yang tidak menimbulkan efek sedatif (lihat tabel *
untuk melihat daftar anti histamin generasi kedua dan rekomendasi dosisnya).
7/24/2019 Terjemahan rinitis alergi
33/39
leukotrien dalam mengkontrol gejala rinitis alergi, termasuk kongesti nasal dan rinore.
7/24/2019 Terjemahan rinitis alergi
34/39
mikrogram/semprot) per
lubang hidung sekali sehari
atau " semprot dua kali
sehari
mikrogram/semprot) per lubang
hidung sekali sehari atau "
semprot dua kali sehari (jangan
melebihi -= mikrogram)
8ilesonid semprot (-
mikrogram/semprot) per
lubang hidung dua kali sehari
6idak diindikasikan pada pasien
di ba%ah " tahun
>lutiason furoat semprot (0-
mikrogram/semprot) per
lubang hidung sekali sehari
" semprot (0-
mikrogram/semprot) per lubang
hidung sekali sehari
>lutiason propionat semprot (-
mikrogram/semprot) per
lubang hidung sekali sehari,
atau setiap " jam
"H semprot (-
mikrogram/semprot) per lubang
hidung sekali sehari
7ometason furoat semprot (-mikrogram/semprot) per
lubang hidung sekali sehari
" semprot (-mikrogram/semprot) per lubang
hidung sekali sehari
6riaminolon aetonid semprot (--
mikrogram/semprot) per
lubang hidung sekali sehari
" semprot (--
mikrogram/semprot) per lubang
hidung sekali sehari
Antagonis reseptor
leukotrien
7ontelukast " tablet (" mg) sekali sehari 6idak digunakan pada pasien di
ba%ah "- tahun
Antagonis Reseptor 5eukotrien
&ntagonis reseptor leukotrien, misal montelukast dan ?afirlukast, juga efektif sebagai
terapi pada rinitis alergi, namun tidak se efektif dari kortikosteroid intranasal. 1alau studi
jangka pendek menemukan bah%a kombinasi obat ini dengan antihistamin sama efektifnya
dengan kortikosteroid intranasal, studi jangka panjang menunjukan bah%a kortikosteroid
intranasal lebih unggul dibandingkan kombinasi kedua obat dalam menurunkan gejala nasal
dan keluhan pada malam hari. Penting untuk dipahami bah%a di 4anada, hanya montelukast
yang diindikasikan pada pasien de%asa dengan rinitis alergi.
&ntagonis reseptor leukotrien direkomendasikan jika anti histamin oral dan/atau
kortikosteroid intranasal tidak efektif dalam mengkontrol gejala dari rinitis alergi. !ika
kombinasi ketiga obat ini masih tidak efektif, maka dianjurkan menggunakan terapi
imunoterapi alergen.
2unoterapi alergen
2munoterapi alergen diberikan dengan ara subkutan lalu dosis ditingkatkan perlahan
sesuai alergen pada pasien sampai dosis yang diperlukan terapai sehingga merangsang
toleransi imunologis terhadap alergen. 2munoterapi ini terlihat efektif pada terapi rinitis alergi
7/24/2019 Terjemahan rinitis alergi
35/39
karena serbuk sari dan tungau, tapi kurang berguna jika alergen nya berupa jamur dan
binatang.
2munoterapi alergen diberikan tiap minggu dengan dosis yang terus meningkat dalam
= bulan lalu dilanjutkan dengan injeksi dosis toleransi maksimum pasien untuk dosis
rumatan tiap * # minggu selama * - tahun. 'etelah diberi terapi, banyak pasien merasakan
efek proteksi, sehingga terapi dapat dihentikan. Preparat musiman juga tersedia. Preparat
sublingual juga diharapkan akan disetujui penggunaannya di 4anada di masa depan. al ini
akan memberikan pasien pilihan terapi yang efektif. 1alau pasien akan bisa menggunakan
obat seara mandiri jika terdapat preparat sublingual, tapi tetap perlu dilakukan penga%asan
ketat oleh dokter.
2munoterapi diberikan kepada pasien yang gejalanya tidak terkontrol %alau sudah
menghindari alergen seara optimal dan mendapatkan terapi farmakologi. 'ebaiknya hanya
dokter yang terlatih memberikan terapi pada kasus alergi dan dapat mengatasi kemungkinan
kega%atdaruratan akibat syok anafilaktik yang memberikan terapi imunoterapi, karena efek
samping syok anafilaktik yang dapat membahayakan nya%a.
&lgoritma yang dipermudah dan sudah dipertimbangkan dengan baik untuk terapi
pada rinitis alergi terdapat pada gambar . Perlu diperhatikan bah%a rinitis alergi intermiten
atau dengan gejala ringan dapat ditangani dengan efektif menggunakan anti histamin oral dan
menghindari alergen. 5amun, seperti sudah dibahas sebelumnya, kebanyakan pasien dengan
rinitis alergi memiliki gejala sedang sampai berat sehingga membutuhkan perobaan terapi
menggunakan kortikosteroid intranasal.
Pilihan terapi "ang lain
ekongestan oral atau intra nasal (misal pseudoefedrin, fenilefrin) berguna untuk
mengatasi kongesti nasal pada pasien rinitis alergi. 5amun efek samping akibat konsumsi
dekongenstan oral (misal agitasi, insomnia, palpitasi, sakit kepala) mungkin menghambat
penggunaan dalam jangka panjang.
7/24/2019 Terjemahan rinitis alergi
36/39
Penting untuk dipahami bah%a rinitis alergi dapat memburuk pada ibu hamil,
sehingga diperlukan terapi medikamentosa. Perbandingan antara untung dan rugi dari obat
obatan untuk rinitis alergi perlu diperhitungkan sebelum diberikan pada ibu hamil. 'odium
kromoglikat intranasal dapat digunakan sebagai terapi lini pertama untuk pasien rinitis alergi
pada ibu hamil karena tidak ditemukan adanya efek teratogenik baik pada he%an maupunmanusia. &nti histamin generasi " juga dapat digunakan pada ibu hamil dengan rinitis alergi,
dan jika diperlukan, klorfeniramin maleat dan difenhidramin dapat diberikan karena
keamanaan dalam penggunaan jangka panjang. 5amun perlu dipahami efek sedatif dari obat
ini. !ika perlu kortikosteroid intranasal diperlukan, terapi menggunakan beklometason atau
budesonid karena efek keamanannya. Penggunaan imunoterapi alergen pada ibu hamil tidak
direkomendasikan karena resiko anafilaksis pada janin. 5amun dosis rumatan aman dan
efektif pada ibu hamil.
6esipulan
Rinitis alergi merupakan keadaan yang sering terjadi dan dapat mempengaruhi
kualitas hidup pasien seara signifikan. iagnosis dibuat berdasarkan anamnesis yang
komprehensif dan pemeriksaan fisik. Pemeriksaan lebih lanjut menggunakan tes ukit kulit
atau tes 2g3 spesifik alergen biasanya digunakan untuk mengkonfirmasi alergen penyebab
dari rinitis alergi. 6erdapat beberapa pilihan terapi untuk rinitis alergi yang efektif, aman, dan
dapat ditoleransi dengan baik. &nti histamin generasi kedua oral dan kortikosteroid intranasal
merupakan terapi utama dari penyakit ini. 2munoterapi alergen, seperti halnya penggunaan
dekongestan dan kortikosteroid oral dapat berguna pada kasus kasus tertentu.
Pesan kunci
Rinitis alergi berhubungan erat dengan asma dan konjungtiitis.
6es kulit untuk ek alergen merupakan ara diagnosis terbaik untuk mengkonfirmasi
rinitis alergi.
4ortikosteroid intranasal merupakan terapi utama untuk hampir kebanytakan pasien
yang datang ke dokter dengan keluhan rinitis alergi.
2munoterapi alergen merupakan terapi modulator imun yang efektif jika terapi
farmakologis untuk rinitis alergi tidak efektif atau tidak dapat ditoleransi.
7/24/2019 Terjemahan rinitis alergi
37/39
RE7EREN!2
". 'mall P, >renkiel ', ;eker &, ;oisert P, ;ouhard ! 7, 8arr ', 8okroft , enburg
!, esrosiers 7, Gall R, amid N, Vbert !, !aer &, 4eith P, 4im , Caigne >, CemiWr 8,
7assoud 3, Payton 4, 'hellenberg ;, 'ussman G, 6annenbaum , 1atson 1, 1itterik 2,
1right 3, 6he 8anadian Rhinitis 1orking Group: Rhinitis: & pratial and omprehensie
approah to assessment and therapy. ! ous
, "H#.
0. Guerra ', 'herrill , 7artine? >, ;arbee R&: Rhinitis as an independent risk fator for
adultHonset asthma. ! &llergy 8lin 2mmunol , "+:#"+H#-.
. oro%it? 3, iemer >;, Poyser !, Rie A, !ean CG, ;ritt A: &sthma and rhinosinusitis
prealene in a ;altimore ity publi housing ompleI LabstratM. ! &llergy 8lin 2mmunol
", "0:'.
+. 4apsali 6, oro%it? 3, 6ogias &: Rhinitis is ubiJuitous in allergi asthmatis LabstratM. !
&llergy 8lin 2mmunol "++0, ++:'"*.
". Ceynaert ;, ;ousJuet !, 5eukirh 8, Ciard R, 5eukirh >: Perennial rhinitis: an
independent risk fator for asthma in nonatopi subjets: results from the 3uropean8ommunity Respiratory ealth 'urey. ! &llergy 8lin 2mmunol "+++, "#( Pt "):*"H*#.
7/24/2019 Terjemahan rinitis alergi
38/39
"". Dane? &, Rodrigo G!: 2ntranasal ortiosteroids ersus topial " reeptor antagonists for
the treatment of allergi rhinitis: a systemati reie% %ith metaHanalysis. &nn &llergy &sthma
2mmunol , +:#0+H##.
". Pullerits 6, Praks C, Ristioja A, CYtall !: 8omparison of a nasal gluoortioid,
antileukotriene, and a ombination of antileukotriene and antihistamine in the treatment of
seasonal allergi rhinitis. ! &llergy 8lin 2mmunol , "+:+#+H+--."*. 1ilson &7, aris 7&,
Rikard 4&: >lutiasone propionate aJueous nasal spray proided signifiantly greater
improement in daytime and nighttime nasal symptoms of seasonal allergi rhinitis ompared
%ith montelukast. &nn &llergy &sthma 2mmunol *, +:-*=H-#.
-. 1ilson &7, empsey
ortiosteroid or ombined oral histamine and leukotriene reeptor antagonists in seasonal
allergi rhinitis. 8lin 3Ip &llergy ", *":="H=.
7/24/2019 Terjemahan rinitis alergi
39/39
0. i Coren?o G, Paor 7C, Pellitteri 73, 7orii G, i Gregoli &, Co ;iano 8, itta A,
7artinelli 5, 8andore G, 7ansueto P, Rini G;, 8orroher R, 8aruso 8: Randomi?ed
plaeboHontrolled trial omparing flutiasone aJueous nasal spray in monoHtherapy,
flutiasone plus etiri?ine, flutiasone plus montelukast and etiri?ine plus montelukast for
seasonal allergi rhinitis. 8lin 3Ip &llergy #, *#:-+H=0.
Recommended