Timpāniskās membrānas punkcijas. Ieskats balsenes inervācijas traucējumos

Oļegs Sokolovs-KarijsMF V 2.gr

Timpaniskās membrānas punkcijas

?Paracentēze – medicīniska procedūra kura saistīta ar kāda dobuma punkciju , angļu literatūrā pārsvara pielietojama ka peritoneja punkcijas apzimējums , krievu lieteratūrā ka bungplēves punkcija.

Jēdzieni

1Timpanocentēze 2Miringotomija

Timpanocentēze 1Vidusauss satura aspirācija pēc bungplēves punkcijas ar adatu un tālāka aspirāta izmeklēšana . Diagnostiskā procedūra.

Timpanocentēze

Procedūra pirmo reizi aprakstīta 1786 g.

Popularitāti guva preantibiotiskajā ērā , šobrīd tās pielietojums ir krietni sarucis

Pārsvarā izmantota lai ārstētu AVI ja neizdodas panakt labu terapeitisku effektu ar antibakteriāliem līdzekļiem.

50% pediatru un 73 % ORL specialistu pareizi diagnosticēja šo slimību ( attiecība AVI ar eksudātu pret AVI bez eksudāta ).

80% pediatru un 89 % ORL to veic pareizi.

Timpanocentēzes indikācijas I

• Seko tūlītēja sāpju pazūšana

Bērns ar toksisko sindromu.

AVI jaundzimušiem.

AVI Imūnsupresētiem bērniem.

AVI progresē pēc 2 kursiem ar antibiotikām .

Timpanocentēzes indikācijas II

AVI ar komplikācijam.

• Mastoidīts .• Meningīts .• Bakterioloģiskās analīzes .

Aizdomas par CSŠ vidusausī

• CSŠ – cerebrospinālais šķidrums

Intratimpanisku medikamentu nogādāšana

Kortikosteroīdi – pac. ar pēkšņu sensoneirālu vājdzirdību I/t gentamicins – Menjera slimības terapija

Lai novertētu vai ventilācijas trūbiņas ievietošana uzlabo dzirdi.

Pacientiem ar eksudātu vidusausīRetraktēta bungplēve nostāsies savā vietā

Timpanocentēzes kontridikācijas

Intratimpanisks tumors ( globus tympanicus , meningioma )

Vaskulārās anomālijas ( a.carotis interna iziet caur bungdobumu )

Nevizualizējama bungplēve

Koagulācijas mazspēja

Pacients pretojās

Nepieciešamas ierīces

Jobsona Horna adata

Auss piltuve

Sēra noņemšanas kociņš

Bakteriju kulturu noņemšanas kociņš

Aspirācijas šlirce

Video varat aplukot sekojošā vietnē

• http://emedicine.medscape.com/article/1413525-overview

Iespējamas blaknes un metodes lietderība

Pozitivie effekti Iespējamas blaknes

Sāpes

Asiņošana

Infekcija

Iekšejo auss struktūru bojājums

Ātrs analgēzijas effekts

Iespējama I/t medikamentu ievādīšana

Bakterioloģiskā diagnostika

Dzirdes novertēšana

Atsapināšana

Analgēzija

Acetaminofēns 10mg/kg + kodeīns 1 mg/kg

Midazolāms

Ketamīns 5mg/kg

Diazepāms , NO reti

2 Miringotomija

Bungplēves incīzija un vidusauss dibuma drenāža ar vai bez pastavīgas ventilācijas caurulītes ievietošanas .Zināma arī kā : miringocentēze , timpanotomija , timpanostomija . Terapeitiskā procedūra.

Miringotomija

Nosaukums nāk no latīņu vārda myringa (bungplēve)

Pirmie miringotomijas mēģinājumi – 19. gs. Izmantojot sarkanas gumijas trūbiņas , bet šis materiāls izsauca granulāciju un galu gala noveda pie holesteatomas veidošanās , līdz ar to šo procedūru beidza pielietot līdz 20 gs. vidum .

1950 .g. Dr. Beverly Armstrong pielietoja polietilēna caurules kuras neizraisija apkartējo audu reaktivitāti .

Sākot no XX gs. 60 gadiem strauji attistījās timpanostmijas cauruļu materiāls un dizains.

Miringotomijas indikācijas

Rekurentā AVI ar eksudātu

• angl. RAOME

Bērni ar atkartotu AVI

• 4-5 epizodes pēdējo 6 mēnešu laikā

Hronisks vidusauss iekaisums ar eksudātu

• Ilgāk pār 3 mēn.

Berns ar runas spēju atpalīcību

Vidusauss iek. rezistents pret konservatīvu ārstēšanu

Ievilkta bungplēve

Berni ar pastavīgu dzirdes mazspēju

Bērni ar iedzimtām ģenētiskām slimībām ( Down’s)

Vājredzīgie vai akli bērni

Iespējamas blaknes

Timpanoskleroze

Bungplēves pastavīga perforācija

Dzirdes kauliņu bojājums

Nervu bojājums

Par un pret !

Blaknes , relatīvi reti veicama procedūra kuru

veikšanai ir nepieciešama apmacība.

Novērš sāpes , šķidruma drenāža labvelīgi ietekmē

ārstēšanu , patogēna identifikācija izslēdz

empirisku antibakteriālu terapiju.

Myringostomijas caurules

• Neliela caurule kura tiek ievietota bungplēvē lai noturētu pastavīgu aerāciju vidusauss dobumā un nepieļaut sķidruma kolekciju .

• Diziana ziņā pārsvarā sastopama ieliktņa (grommet angl.)veida caurules .

• Ilgākai lietošanai izmanto “T” veidīgas caurules , kurus var atstāt līdz pat 2-4 gadiem .

• Materiālu izvēle variē no plastikātiem – silikons vai teflons ; līdz metāla caurulēm – nerusējošs tērauds , titāns .

Triune Tube (C) ilgas lietošanas caurule.

T-caurule , silikons , lūmens – 1.14cm 10 caurules iepakojumā Iepakojuma cena – 238 $

Ieliktņa tipa caurule , titāns , lūmens -0.76 cm , 10 caurules iepakojumā ,iepakojuma cena -386 $

Ieliktņa tipa caurule , fluoroplastikāts( silikons) , lūmens -1.14 mm, 10 c. Iepakojumā , cena – 99 $

Ielikņa tipa caurule ilglaicīgai lietošanai , nerusējošais tērauds , caurumains , 10 c. Iepakojumā , cena – 386 $

Indikācijas bungplēves cauruļu ievietošanai

p/o , i/v , i/m terapija nesniedz vēlamo rezultātu .

Antibakteriāla terapija nesniedz vēlamo rezultātu .

• Anatomiskās izmaiņās bungplēvē un dzirdes kauliņos.

Rezistentās floras klātbūtne .

Izsvīdums vidusausī neļauj pārbaudīt dzirdi.

• Meningīts , n.facialis parēze

Īslaicīga caurules ievietošana.

Pasargāt ausis no bojājuma pastavīgu

infekciju dēļ

Pārtraukt infekciju ciklu

AtsapinātUzlabot dzīšanu

Svarīgi H1N1 epidemijas

laikā

Ilglaicīgas caurules ievietošana .

Uzlabot konduktīvu

skaņu pārvadi

Sekmēt normālu CNS attistību pirmo 2 dzīves gadu laikā

Sekmēt runas un valodas

attistību

Sekmēt lasīšanas spēju

attistību.

Ieskats balsenes inervācijas traucējumos

Neurologic Disorders of the Larynx 2009.g. Blitzer 256 lpp

Anatomija

•1 pamatnervs – n. Vagus (X)

•2 vagus nerva zari – n.laryngeus superior , n.laryngeus recurrens

• n.laryngeus superior sākas no ganglion inferius , iet aiz a.carotis interna un sadalās 2 zaros – ramus internus ( inervē balsenes gļotādu virs plica vocalis ) , ramus externus inervē vienīgo muskuli – m.cricothyreoideus .

• n.laryngeus recurrens – beidzās balsenē ka n.laryngeus inferior ( inervē alikušo gļotādas daļu un pārējos muskuļus kopā ar n.accessorius )

Neirologisku slimību manifestācijas

Lokālas disfunkcijas vai sistēmisku slimību manifestācijas

• Neirīti , infekcijas, spondilolistēzes

Hiperfunkcijas

• Distonija , trīce , mioklinija u.c.

Hipofunkcijas – fokālās paradības ( balssaišu parēzes)

• Parkinsona sl. , multiplā skleroze , poliomielīts , miopātijas , trauma , tumors u.c.

1. sadaļa

Hiperfunkciju traucējumi

Distonijas

• Sindroms kas raksturojas ar pastavīgu muskuļu kontrakciju kam seko izkropļotas un daudzkartīgi atkartotas kustības .

• Etioloģiski : primārās – iedzimtas (10%) , neiedzimtas , AD, AR , Xhr , idiopātiskās , sekundāras – posttraumātiskās , postinfekciozās , toksiskās , neoplastiskās , Hantingtona horeja , Wilsona sl.

• Klīniski : spazmotiska adduktīvā balssaišu saraušanās runašanas laikā ( balss – saraustīts ) , dažiem pac. – abduktīvā saraušanās ( aizsmacis balss mijās ar čūkstēšanos)

• Ir novērota parādība pie kuras simptomi pazūd kad pacienti uzsit sevi pa krūškurvi vai ieknieb nāsīs

• Var pievienoties stridors un dispnoe

Citas fokālās izpausmes

Blefarospazms - piespiedu acs aizvēršanās

Oromandibulārā distonija – seja , žokļi , mēle

Torticollis – kakla stīvums kurā rezultatā visbiežāk rodās laterālā fleksija

Rakstītāju krampji - distoniskā plaukstas raustīšanas rakstīšanas laikā

Pseidobulbāra paralīze

• Rodas no bilaterāla kortikobulbāra(nukleāra) trakta bojājuma (smdz. stumbrs – cortex).

• Manifestējas ar muskuļu spasticitāti , hiperrefleksiju ( rīkle , aukslējas , lūpas , mēle , balsene ) .

• Balss – skarbs , sasprindzis . Pacientiem ir izteikta “deguna” runāšana. Lēna artikulācija , emocionāla labilitāte , garīgas attistības traucējumi.

Mioklonuss

• Bojājums – tegmentālos traktos • Oculopalatolaryngopharyngeal mioklonuss – reta slimība

kas raksturojas ar ritmiskām aukslēju,plakstiņu , rikles , balsenes kontrakcijām ar biežumu 1-2 kontr./sek . Var skart tikai atsevišķas daļas nevis viss komplekss kopumā.

• Balss – mainīga , brīžiem izteikti nazālā.• Dažreiz atzimē klikšķēšanu ausīs ( no m.tensor veli

palatini kontrakcijas ) , ko var sadzirdēt .• Laringoskopiski - balssaišu ab/addukcija vienlaicīgi ar

rīkles saraušanos

Parastā trīce

• Etioloģiski : Parkinsonisms , cerebellārā ataksija. • Tremors (Trīce) – nekontrolējama,ritmiska ,

bezjēdzīga ķermeņa daļas kustība .• Pacientiem ar distālo muskuļu trīci procesā var

iekļauties arī balsenes muskuļi kura rezultātā balss pastavīgi mainās skaļumā un tonalitātē vai vispār pēkšņi var tikt pārtraukta balss produkcija.( vocal temor angl.)

• Simptomi pazūd mierā , pastiprinās noturot stāju.

Stostīšanās

• Var uzskatīt par balssaišu kustību traucējumiem . 3 patogenēzes daļas : respiratorā , fonāla, artikulārā un patogenēzes pamatmehanizms ir muskuļu hipertenzija kuru rezultatā tie kustās pārāk ātri val kust. amplitūda pārāk liela .

• Īpaša loma ir konkurējošiem stimuliem – emocionāls uzbudinājums , sensorie stimuli , motorās darbības vai ritmiski atkartotas kustības paatrina runu.

• Morāls spiediens ( liels daudzums klausītāju , laika robežas , klausitāju reakcija ) pasliktina stostīšanos.

Hiperestēzijas

• Parādās lokāla iekaisuma gadijumos smēķētājiem, alkohola cienītājiem , neirožu pacientiem , grūtniecēm.

• Izpaužas ka kasīšanas , sausuma , svešķermeņa saujūta kakla augšdaļā . Jebkurš rīkles kairinājums (pat zobu birste ) var izsaukt klepus lēkmes un vemšanu , bet ēšana ar karoti tādus simptomus neizraisa.

2. daļa

Hipofunkicju traucējumi .

Hipofunkcijas

Perifero nervu bojājumi

Brūce kakla rojonā

Brūču infekcija

Kakla skriemeļu spondilolistēze

Kakla skriemeļu lūzumi

Sistēmiskā infekcija : grippa , tifs , skarlatīna

Neiromuskulāru signālu pāŗvades traucējumi

• Myastenia gravis , Eaton-Lambertt deseaseGrūtības runāt

Grūtības norīt

Grūtības elpot

ORL simpto

mi

Ptoze

Dubultošanās

Visparējs vājums

Citi simpto

mi

Medullārie traucējumi

• ALS (Amiotrofiskā laterālā skleroze ) – idiopātiskā ,progressējoša augšējo motoneironu degenerācija kuru rezultātā rodās muskuļu vājums , atrofija , fascikulācijas.

• 25% pacientu agrīni ir balss un rīšanas traucējumu simptomātika.

• Balss: pīkstoša , monotonā, hipernazāla izruna. Runa pārsvara dizartriskā ( mēles disfunkcija)

• Nespēja savienot košānas ar rīšanas kustībam noved pie aizrīšanas un aspirāta uzkrāsanas hypopharynx.

• Visvieglāk pamanīt mēles fascikulācijas (bag of worms angl.) un plaukstas muskuļu trīci .

Balssaišu paralīze

Tumors; Series1; 0.25; 25%

Ķirurģijas trauma; Series1; 0.25; 25%

Neķirurgijas trauma; Series1; 0.11; 11%

Intubācija; Series1; 0.07; 7%

Neiroloģija; Series1; 0.07; 7%

Parējie; Series1; 0.25; 25%

Etioloģija

Tumors

Ķirurģijas trauma

Neķirurgijas trauma

Intubācija

Neiroloģija

Parējie

Balssaišu paralīze

• Junveidojumi – visbiežāk laringeālās un vairogdziedzera jaunveidojumi . Retāk unilaterālo paralīzi var izsaukt palušu vēzis , videnes audzēji (timoma , teratoma , limfoma),paraganglioma.

• Ķirurģiskā trauma – visbiežāk tiroidektomjas laikā , īpaši pie izteiktas strumas kad n.laryngeus recurrens gaitu ir grūti paredzēt.Tipiski nervu bojājums konstatēts no 0.3% līdz 13% šādu operāciju vidū. Citas operācijas ar lielu risku ir : visas torakālās ķirurģijas , arcus aortae operācijas , esofagektomijas , plaušu rezekcijas .

Balssaišu paralīze

• Intubācija – bieži sekundāra no pārmerīgas manžetes uzpūšanas ilgu operāciju laikā ( >1-2h)

• Neirovaskulārā slimības – a.cerebellaris posterior inferior tromboze .

• Neiroloģija – sk.iepriekš

Klīniski

• Pie vienpusējas BS paralīzes balss izmaiņas nav būtiskas , ausklēju jūtīgums un kustības ir traucētas bojājuma pusē , uvulas deviācija uz veselo pusi

• Pie pilnas BS paralīzes – balss – ar deguna runāšanas pieskaņu , aukslējas nokārtas un rīšanas aktā nepiedalās , uvula izskatās pārāk gara.

Balssaišu paralīze. Pacienta izmeklējums

• Neiroloģiskās slimības• Reimatoīdais artrīts• Smēķēšana/alkohols• Trauma

Anamnēze

• Netieša• Tieša (ar lokainu endoskopu)Laringoskopija

Balssaišu paralīze. Pacienta izmeklējums

• Īpaši n. Vagus – aukslēju reakcija un uvulas deviācijas Kranialo nervu

izmeklējums

• Izmanto m.thyreoarythenoideus• Izslēdz skrimšļu-saišu bojājumuElektromiografija

• MRT • CTRadioloģija

Paldies par uzmanību