Upload
armandsriders
View
1.429
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Oļegs Sokolovs-KarijsMF V 2.gr
Timpaniskās membrānas punkcijas
?Paracentēze – medicīniska procedūra kura saistīta ar kāda dobuma punkciju , angļu literatūrā pārsvara pielietojama ka peritoneja punkcijas apzimējums , krievu lieteratūrā ka bungplēves punkcija.
Jēdzieni
1Timpanocentēze 2Miringotomija
Timpanocentēze 1Vidusauss satura aspirācija pēc bungplēves punkcijas ar adatu un tālāka aspirāta izmeklēšana . Diagnostiskā procedūra.
Timpanocentēze
Procedūra pirmo reizi aprakstīta 1786 g.
Popularitāti guva preantibiotiskajā ērā , šobrīd tās pielietojums ir krietni sarucis
Pārsvarā izmantota lai ārstētu AVI ja neizdodas panakt labu terapeitisku effektu ar antibakteriāliem līdzekļiem.
50% pediatru un 73 % ORL specialistu pareizi diagnosticēja šo slimību ( attiecība AVI ar eksudātu pret AVI bez eksudāta ).
80% pediatru un 89 % ORL to veic pareizi.
Timpanocentēzes indikācijas I
• Seko tūlītēja sāpju pazūšana
Bērns ar toksisko sindromu.
AVI jaundzimušiem.
AVI Imūnsupresētiem bērniem.
AVI progresē pēc 2 kursiem ar antibiotikām .
Timpanocentēzes indikācijas II
AVI ar komplikācijam.
• Mastoidīts .• Meningīts .• Bakterioloģiskās analīzes .
Aizdomas par CSŠ vidusausī
• CSŠ – cerebrospinālais šķidrums
Intratimpanisku medikamentu nogādāšana
Kortikosteroīdi – pac. ar pēkšņu sensoneirālu vājdzirdību I/t gentamicins – Menjera slimības terapija
Lai novertētu vai ventilācijas trūbiņas ievietošana uzlabo dzirdi.
Pacientiem ar eksudātu vidusausīRetraktēta bungplēve nostāsies savā vietā
Timpanocentēzes kontridikācijas
Intratimpanisks tumors ( globus tympanicus , meningioma )
Vaskulārās anomālijas ( a.carotis interna iziet caur bungdobumu )
Nevizualizējama bungplēve
Koagulācijas mazspēja
Pacients pretojās
Nepieciešamas ierīces
Jobsona Horna adata
Auss piltuve
Sēra noņemšanas kociņš
Bakteriju kulturu noņemšanas kociņš
Aspirācijas šlirce
Video varat aplukot sekojošā vietnē
• http://emedicine.medscape.com/article/1413525-overview
Iespējamas blaknes un metodes lietderība
Pozitivie effekti Iespējamas blaknes
Sāpes
Asiņošana
Infekcija
Iekšejo auss struktūru bojājums
Ātrs analgēzijas effekts
Iespējama I/t medikamentu ievādīšana
Bakterioloģiskā diagnostika
Dzirdes novertēšana
Atsapināšana
Analgēzija
Acetaminofēns 10mg/kg + kodeīns 1 mg/kg
Midazolāms
Ketamīns 5mg/kg
Diazepāms , NO reti
2 Miringotomija
Bungplēves incīzija un vidusauss dibuma drenāža ar vai bez pastavīgas ventilācijas caurulītes ievietošanas .Zināma arī kā : miringocentēze , timpanotomija , timpanostomija . Terapeitiskā procedūra.
Miringotomija
Nosaukums nāk no latīņu vārda myringa (bungplēve)
Pirmie miringotomijas mēģinājumi – 19. gs. Izmantojot sarkanas gumijas trūbiņas , bet šis materiāls izsauca granulāciju un galu gala noveda pie holesteatomas veidošanās , līdz ar to šo procedūru beidza pielietot līdz 20 gs. vidum .
1950 .g. Dr. Beverly Armstrong pielietoja polietilēna caurules kuras neizraisija apkartējo audu reaktivitāti .
Sākot no XX gs. 60 gadiem strauji attistījās timpanostmijas cauruļu materiāls un dizains.
Miringotomijas indikācijas
Rekurentā AVI ar eksudātu
• angl. RAOME
Bērni ar atkartotu AVI
• 4-5 epizodes pēdējo 6 mēnešu laikā
Hronisks vidusauss iekaisums ar eksudātu
• Ilgāk pār 3 mēn.
Berns ar runas spēju atpalīcību
Vidusauss iek. rezistents pret konservatīvu ārstēšanu
Ievilkta bungplēve
Berni ar pastavīgu dzirdes mazspēju
Bērni ar iedzimtām ģenētiskām slimībām ( Down’s)
Vājredzīgie vai akli bērni
Iespējamas blaknes
Timpanoskleroze
Bungplēves pastavīga perforācija
Dzirdes kauliņu bojājums
Nervu bojājums
Par un pret !
Blaknes , relatīvi reti veicama procedūra kuru
veikšanai ir nepieciešama apmacība.
Novērš sāpes , šķidruma drenāža labvelīgi ietekmē
ārstēšanu , patogēna identifikācija izslēdz
empirisku antibakteriālu terapiju.
Myringostomijas caurules
• Neliela caurule kura tiek ievietota bungplēvē lai noturētu pastavīgu aerāciju vidusauss dobumā un nepieļaut sķidruma kolekciju .
• Diziana ziņā pārsvarā sastopama ieliktņa (grommet angl.)veida caurules .
• Ilgākai lietošanai izmanto “T” veidīgas caurules , kurus var atstāt līdz pat 2-4 gadiem .
• Materiālu izvēle variē no plastikātiem – silikons vai teflons ; līdz metāla caurulēm – nerusējošs tērauds , titāns .
Triune Tube (C) ilgas lietošanas caurule.
T-caurule , silikons , lūmens – 1.14cm 10 caurules iepakojumā Iepakojuma cena – 238 $
Ieliktņa tipa caurule , titāns , lūmens -0.76 cm , 10 caurules iepakojumā ,iepakojuma cena -386 $
Ieliktņa tipa caurule , fluoroplastikāts( silikons) , lūmens -1.14 mm, 10 c. Iepakojumā , cena – 99 $
Ielikņa tipa caurule ilglaicīgai lietošanai , nerusējošais tērauds , caurumains , 10 c. Iepakojumā , cena – 386 $
Indikācijas bungplēves cauruļu ievietošanai
p/o , i/v , i/m terapija nesniedz vēlamo rezultātu .
Antibakteriāla terapija nesniedz vēlamo rezultātu .
• Anatomiskās izmaiņās bungplēvē un dzirdes kauliņos.
Rezistentās floras klātbūtne .
Izsvīdums vidusausī neļauj pārbaudīt dzirdi.
• Meningīts , n.facialis parēze
Īslaicīga caurules ievietošana.
Pasargāt ausis no bojājuma pastavīgu
infekciju dēļ
Pārtraukt infekciju ciklu
AtsapinātUzlabot dzīšanu
Svarīgi H1N1 epidemijas
laikā
Ilglaicīgas caurules ievietošana .
Uzlabot konduktīvu
skaņu pārvadi
Sekmēt normālu CNS attistību pirmo 2 dzīves gadu laikā
Sekmēt runas un valodas
attistību
Sekmēt lasīšanas spēju
attistību.
Ieskats balsenes inervācijas traucējumos
Neurologic Disorders of the Larynx 2009.g. Blitzer 256 lpp
Anatomija
•1 pamatnervs – n. Vagus (X)
•2 vagus nerva zari – n.laryngeus superior , n.laryngeus recurrens
• n.laryngeus superior sākas no ganglion inferius , iet aiz a.carotis interna un sadalās 2 zaros – ramus internus ( inervē balsenes gļotādu virs plica vocalis ) , ramus externus inervē vienīgo muskuli – m.cricothyreoideus .
• n.laryngeus recurrens – beidzās balsenē ka n.laryngeus inferior ( inervē alikušo gļotādas daļu un pārējos muskuļus kopā ar n.accessorius )
Neirologisku slimību manifestācijas
Lokālas disfunkcijas vai sistēmisku slimību manifestācijas
• Neirīti , infekcijas, spondilolistēzes
Hiperfunkcijas
• Distonija , trīce , mioklinija u.c.
Hipofunkcijas – fokālās paradības ( balssaišu parēzes)
• Parkinsona sl. , multiplā skleroze , poliomielīts , miopātijas , trauma , tumors u.c.
1. sadaļa
Hiperfunkciju traucējumi
Distonijas
• Sindroms kas raksturojas ar pastavīgu muskuļu kontrakciju kam seko izkropļotas un daudzkartīgi atkartotas kustības .
• Etioloģiski : primārās – iedzimtas (10%) , neiedzimtas , AD, AR , Xhr , idiopātiskās , sekundāras – posttraumātiskās , postinfekciozās , toksiskās , neoplastiskās , Hantingtona horeja , Wilsona sl.
• Klīniski : spazmotiska adduktīvā balssaišu saraušanās runašanas laikā ( balss – saraustīts ) , dažiem pac. – abduktīvā saraušanās ( aizsmacis balss mijās ar čūkstēšanos)
• Ir novērota parādība pie kuras simptomi pazūd kad pacienti uzsit sevi pa krūškurvi vai ieknieb nāsīs
• Var pievienoties stridors un dispnoe
Citas fokālās izpausmes
Blefarospazms - piespiedu acs aizvēršanās
Oromandibulārā distonija – seja , žokļi , mēle
Torticollis – kakla stīvums kurā rezultatā visbiežāk rodās laterālā fleksija
Rakstītāju krampji - distoniskā plaukstas raustīšanas rakstīšanas laikā
Pseidobulbāra paralīze
• Rodas no bilaterāla kortikobulbāra(nukleāra) trakta bojājuma (smdz. stumbrs – cortex).
• Manifestējas ar muskuļu spasticitāti , hiperrefleksiju ( rīkle , aukslējas , lūpas , mēle , balsene ) .
• Balss – skarbs , sasprindzis . Pacientiem ir izteikta “deguna” runāšana. Lēna artikulācija , emocionāla labilitāte , garīgas attistības traucējumi.
Mioklonuss
• Bojājums – tegmentālos traktos • Oculopalatolaryngopharyngeal mioklonuss – reta slimība
kas raksturojas ar ritmiskām aukslēju,plakstiņu , rikles , balsenes kontrakcijām ar biežumu 1-2 kontr./sek . Var skart tikai atsevišķas daļas nevis viss komplekss kopumā.
• Balss – mainīga , brīžiem izteikti nazālā.• Dažreiz atzimē klikšķēšanu ausīs ( no m.tensor veli
palatini kontrakcijas ) , ko var sadzirdēt .• Laringoskopiski - balssaišu ab/addukcija vienlaicīgi ar
rīkles saraušanos
Parastā trīce
• Etioloģiski : Parkinsonisms , cerebellārā ataksija. • Tremors (Trīce) – nekontrolējama,ritmiska ,
bezjēdzīga ķermeņa daļas kustība .• Pacientiem ar distālo muskuļu trīci procesā var
iekļauties arī balsenes muskuļi kura rezultātā balss pastavīgi mainās skaļumā un tonalitātē vai vispār pēkšņi var tikt pārtraukta balss produkcija.( vocal temor angl.)
• Simptomi pazūd mierā , pastiprinās noturot stāju.
Stostīšanās
• Var uzskatīt par balssaišu kustību traucējumiem . 3 patogenēzes daļas : respiratorā , fonāla, artikulārā un patogenēzes pamatmehanizms ir muskuļu hipertenzija kuru rezultatā tie kustās pārāk ātri val kust. amplitūda pārāk liela .
• Īpaša loma ir konkurējošiem stimuliem – emocionāls uzbudinājums , sensorie stimuli , motorās darbības vai ritmiski atkartotas kustības paatrina runu.
• Morāls spiediens ( liels daudzums klausītāju , laika robežas , klausitāju reakcija ) pasliktina stostīšanos.
Hiperestēzijas
• Parādās lokāla iekaisuma gadijumos smēķētājiem, alkohola cienītājiem , neirožu pacientiem , grūtniecēm.
• Izpaužas ka kasīšanas , sausuma , svešķermeņa saujūta kakla augšdaļā . Jebkurš rīkles kairinājums (pat zobu birste ) var izsaukt klepus lēkmes un vemšanu , bet ēšana ar karoti tādus simptomus neizraisa.
2. daļa
Hipofunkicju traucējumi .
Hipofunkcijas
Perifero nervu bojājumi
Brūce kakla rojonā
Brūču infekcija
Kakla skriemeļu spondilolistēze
Kakla skriemeļu lūzumi
Sistēmiskā infekcija : grippa , tifs , skarlatīna
Neiromuskulāru signālu pāŗvades traucējumi
• Myastenia gravis , Eaton-Lambertt deseaseGrūtības runāt
Grūtības norīt
Grūtības elpot
ORL simpto
mi
Ptoze
Dubultošanās
Visparējs vājums
Citi simpto
mi
Medullārie traucējumi
• ALS (Amiotrofiskā laterālā skleroze ) – idiopātiskā ,progressējoša augšējo motoneironu degenerācija kuru rezultātā rodās muskuļu vājums , atrofija , fascikulācijas.
• 25% pacientu agrīni ir balss un rīšanas traucējumu simptomātika.
• Balss: pīkstoša , monotonā, hipernazāla izruna. Runa pārsvara dizartriskā ( mēles disfunkcija)
• Nespēja savienot košānas ar rīšanas kustībam noved pie aizrīšanas un aspirāta uzkrāsanas hypopharynx.
• Visvieglāk pamanīt mēles fascikulācijas (bag of worms angl.) un plaukstas muskuļu trīci .
Balssaišu paralīze
Tumors; Series1; 0.25; 25%
Ķirurģijas trauma; Series1; 0.25; 25%
Neķirurgijas trauma; Series1; 0.11; 11%
Intubācija; Series1; 0.07; 7%
Neiroloģija; Series1; 0.07; 7%
Parējie; Series1; 0.25; 25%
Etioloģija
Tumors
Ķirurģijas trauma
Neķirurgijas trauma
Intubācija
Neiroloģija
Parējie
Balssaišu paralīze
• Junveidojumi – visbiežāk laringeālās un vairogdziedzera jaunveidojumi . Retāk unilaterālo paralīzi var izsaukt palušu vēzis , videnes audzēji (timoma , teratoma , limfoma),paraganglioma.
• Ķirurģiskā trauma – visbiežāk tiroidektomjas laikā , īpaši pie izteiktas strumas kad n.laryngeus recurrens gaitu ir grūti paredzēt.Tipiski nervu bojājums konstatēts no 0.3% līdz 13% šādu operāciju vidū. Citas operācijas ar lielu risku ir : visas torakālās ķirurģijas , arcus aortae operācijas , esofagektomijas , plaušu rezekcijas .
Balssaišu paralīze
• Intubācija – bieži sekundāra no pārmerīgas manžetes uzpūšanas ilgu operāciju laikā ( >1-2h)
• Neirovaskulārā slimības – a.cerebellaris posterior inferior tromboze .
• Neiroloģija – sk.iepriekš
Klīniski
• Pie vienpusējas BS paralīzes balss izmaiņas nav būtiskas , ausklēju jūtīgums un kustības ir traucētas bojājuma pusē , uvulas deviācija uz veselo pusi
• Pie pilnas BS paralīzes – balss – ar deguna runāšanas pieskaņu , aukslējas nokārtas un rīšanas aktā nepiedalās , uvula izskatās pārāk gara.
Balssaišu paralīze. Pacienta izmeklējums
• Neiroloģiskās slimības• Reimatoīdais artrīts• Smēķēšana/alkohols• Trauma
Anamnēze
• Netieša• Tieša (ar lokainu endoskopu)Laringoskopija
Balssaišu paralīze. Pacienta izmeklējums
• Īpaši n. Vagus – aukslēju reakcija un uvulas deviācijas Kranialo nervu
izmeklējums
• Izmanto m.thyreoarythenoideus• Izslēdz skrimšļu-saišu bojājumuElektromiografija
• MRT • CTRadioloģija
Paldies par uzmanību