View
215
Download
0
Category
Preview:
Citation preview
MAT II. Terápíás Aferezis Konferencia, Budapest, 2013. szeptember 27.
Sallai M., Pénzes I., Magyar E., Nyulasi T.KITO, Szent János Kórház
Tireotoxikus krízis – amikor a konvencionális terápia hatástalan
Esettanulmány 2012-ből
Sallai Mónikamonisallai@yahoo.com
MAT II. Terápíás Aferezis Konferencia, Budapest, 2013. szeptember 27.
Felvételkori panaszok
41 éves nőbeteg egy hete köhécsel, főként fekvő helyzetben, két napja köhögése egyre rosszabb. Láza, hidegrázása nem volt. Köpete sárgás, sűrű, tapadós. Mellkasi fájdalmat negál, fulladás nem jellemző, szapora szívdobogásérzése nem volt. Jelentkezése napján kifejezetten gyengének érzi magát, „nem is tudná megmondani, mi a legfőbb panasza”.
MAT II. Terápíás Aferezis Konferencia, Budapest, 2013. szeptember 27.
Anamnézis
Távolabbi anamnézis:● 7 éve ismert és kezelt hipertireózis (SE II. Belklin.), valamint síbaleset
kapcsán jobb térd műtéte szerepeltek. Pajzsmirigy betegsége miatt pár éve nyaki UH és biopszia történt.
● EM: 11évesen, UM: előző héten Grav.: 7 Partus: 4 (legkisebb gyermek 16 hónapos)
● Gyógyszerérzékenység: Penicillin
● Rendszeresen szedett gyógyszerei: Metothyrin 1-1-1/2 tbl, két hete járt pajzsmirigy kontrollon
Családi anamnézis:● Mater 59 éves, gondozott pajzsmirigy beteg, strumektómián esett át
MAT II. Terápíás Aferezis Konferencia, Budapest, 2013. szeptember 27.
Ambuláns ellátás 1. - Belgyógyászat (11:00 – 15:15)
MRTG: Cardiomegalia.
Astrup vizsgálat: pH: 7.39, pO2: 77 Hgmm, pCO2: 28 Hgmm, sat. O2: 96 %
ECHO: minden szívürege tágabb. Jelentősen csökkent sziszt. BKF. Diffúz hipokinézis. D jel. Kp. fokú MI, TI. Emelkedett pulm. nyomás. Tág IVC. Perikardiális fluidum nem látható. EF(Corr): 34 %, Dd: 57 mm, Ds: 47 mm, BP: 46*48 mm, JP: 49 mm, IVS: 9 mm,
PW: 9 mm, VCI: 20 mm, APsyst: 46 Hgmm
MAT II. Terápíás Aferezis Konferencia, Budapest, 2013. szeptember 27.
Felvételi röntgen
MAT II. Terápíás Aferezis Konferencia, Budapest, 2013. szeptember 27.
Ambuláns ellátás 2.
Mellkasi CT angiográfia:a jobb mellüregben 25mm, a bal oldalon 15mm szélességű pleurális folyadék van. Néhány másodlagos pulmonális ágban egy-egy apró árnyékkiesés lehetséges. A mediastinumban a carina mellett, alatt néhány 7-15 mm-es nyirokcsomó látható. A pajzsmirigy mindkét lebenye, főként jobb oldalt és az isthmus nagyobb, kontrasztanyagot fokozottan halmozza.
Tervezett terápia:
Clexane 2x60mg, Cordarone 300mg iv?!, Betaloc 2.5mg iv., Cerucal 1a iv., Dormicum 2mg iv., Metothyrin 2x1tbl., Furosemid 2a iv, Kardioverzió !!
MAT II. Terápíás Aferezis Konferencia, Budapest, 2013. szeptember 27.
ITO felvétel 1. (15:15)Felvételi státusz
● Pszichomotoros nyugtalanság● Tömött, megnagyobbodott pajzsmirigy● Jelentősen nagyobb szív● Tachiarritmia absz.● Súlyos szívelégtelenség (jobb + bal)
RR: 135/70 Hgmm, légzési f: 18-20 /min, T: 37,2 °C, P: 120-130 /minTs: 70 kg, Tm: 168 cm BSA: 1,81 m2 BMI: 24,8 kg/m2
MAT II. Terápíás Aferezis Konferencia, Budapest, 2013. szeptember 27.
ITO felvétel 2.
Tenyésztések (orr, garat, vizelet, szerológia)
Laboreredmények:
fvs: 8.8 10*9/l, vvt: 5.79 10*12/l, hgb: 121 g/l, ht: 0.41 l/l, mikrocitózis:+++, tct: 214 10*9/l, D-dimer: 0.28 microg/ml, CRP: 2.22 mg/l,
FT4: 49 pmol/l, FT3: 49.5 pmol/l, TSH: < 0.005 mIU/l
EKG: 2:1 átvezetésű PAT kamra f: 155-160/min között
MAT II. Terápíás Aferezis Konferencia, Budapest, 2013. szeptember 27.
Alaphelyzet
● Igen súlyos tireotoxikus állapot adott, két hete még normális hormonszintek voltak.
● Súlyos szívelégtelenség ismeretlen ideje fennálló ritmuszavarral – szövődmény vagy társbetegség?
● Két éven belül terhesség és szoptatás endokrinológiai gondozás nélkül!
● Infekció lehetősége felmerül (atípusos kórokozó).
MAT II. Terápíás Aferezis Konferencia, Budapest, 2013. szeptember 27.
EMRICH-féle stádium beosztás
st. CV hatások hőszabályozás CNS tünetek egyéb
I. Tachikardia / tachiarritmia
hipertermia Nyugtalanság (tremor)
Adinámia, hányinger, hányás
II. AHF, ritmuszavar
Tudatzavar, stupor, pszichotikus állapot, térbeni-időbeni dezorientáció
III. kóma
MAT II. Terápíás Aferezis Konferencia, Budapest, 2013. szeptember 27.
Egyéb definíciók
Thyroid crisis /Thyrotoxic crisis (Emrich I-II. st.)
„Thyroid storm” (Emrich III. st.)= 1+2+3
1. hipertermia (T > 41 °C)
2. tachikardia
3. „altered mental state with severe agitation”
MAT II. Terápíás Aferezis Konferencia, Budapest, 2013. szeptember 27.
Hipertireózis hatása a hemodinamikára
● Szív: nyugalmi f, kontraktilitás, diasztolés telődés emelkedik
● Kisvérkör: pulmonális hipertónia● Nagyvérkör: SVR + MAP csökken● Vértérfogat emelkedik (EPO, vese-RAAS, máj,
ANP/BNP) → preload emelkedik
Mindez eredményeként a CO jelentősen megnő (1,3-3x)!!!Az AF mechanizmusa komplex hatás.
MAT II. Terápíás Aferezis Konferencia, Budapest, 2013. szeptember 27.
MAT II. Terápíás Aferezis Konferencia, Budapest, 2013. szeptember 27.
Hipertireózis CV szövődményei
● Leggyakoribb: AF (idősek) ST, SVT (fiatalok)● Overload állapot okozta AHF (~ 6 %)● Időseknél hipertónia (artériás stiffneck)● Hipertrófiás CM● Kardiomiopátia jelenléte organikus szívbetegségre
utalhat (~ 1 %)● Reverzibilitás!!!● Rendszeres kardiológia kontroll (echo)?
MAT II. Terápíás Aferezis Konferencia, Budapest, 2013. szeptember 27.
Kezelés 1.Hormonális diszkonnekció
● Hormon szintézis gátlása (peroxidáz): thiamazole 3 x 20 mg p. osz és 2 x 80 mg iv.
● Hormon „release” gátlása: szteroidok (, Lugol oldat)● T4-T3 perifériás konverzió gátlása: szteroidok
(methylprednisolon 2 x 250 mg, hydrocortison 2 x 100 mg) és nem szelektív BB
● Perifériás célszervi hatások gátlása: nem szelektív BB propranolol 3 x 40 mg
MAT II. Terápíás Aferezis Konferencia, Budapest, 2013. szeptember 27.
Kezelés 2.Célszervi hatások gátlása
● O2 / lélegeztetés: O2 és intermittáló NIV (szöveti hipoxia nem volt)
● TPN (PPI, enterális út, vc)● Hőszabályozás (ferezis előtt szubfebrilis, utána
normotermia)● AB (széles spektrumú): claritromycin + levofloxacin● Folyadék-elektrolit háztartás rendezése (K pótlás!,
folyadék megszorítás!)● Tromboprofilaxis (LMWH): enoxaparine 2x 40 mg● CNS (szedatívumok): alprazolam
MAT II. Terápíás Aferezis Konferencia, Budapest, 2013. szeptember 27.
Kezelés 3.CV / HF kezelés
● Diuretikumok kombináltan: -7500 ml/ 4 nap furosemid, spironolactone, indapamid
● Preload csökkentés: molsidomin● „rate / rythm control” frekvencia kontroll szelektív
BB: metoprolol● ACEI (2. naptól feltitrálva): perindopril
MAT II. Terápíás Aferezis Konferencia, Budapest, 2013. szeptember 27.
Kezelés 4.Kiegészítő kezelések
Emrich II-III. stádiumban hormonszint csökkentése fizikai úton, 99 % fehérjéhez kötött (TBG, TBPA, Albumin) és 1 % szabad hormon● Aferezis: albuminhoz kötött T3/T4 (36 óra elteltével
1 alkalommal)● Hemodialízis● Hemoperfúzió
MAT II. Terápíás Aferezis Konferencia, Budapest, 2013. szeptember 27.
Hormonszintek a kezelés során
felvétel 2. nap 3. nap 4. nap-5
5
15
25
35
45
55
FT4FT3TSH
T4 norm.
T3 norm.
pmol/l
(ferezis után)
MAT II. Terápíás Aferezis Konferencia, Budapest, 2013. szeptember 27.
Szívultrahang-eredmények
dátum 06.11. 12h 06.12. 10h 06.14. 15h 09.13. 15h
Dd/Ds (BSA)
57/47 (31/23) 52/42 (28/23) 58/49 (32/27) 50/34 (27/18)
IVS/PW 15 7/13 8/10 11/9
EF (T) 32 47 33 55
SV (ml) 70 60 90
Falmozgás
Diffúz hipokinézis
Hiperkinetikus áll.
Szept.+ apex hipokinézis
jó falmozgások, hipertróf. szept.
TAPSE 12 13 23
LA 46x48 50x49 35x41
RA 49 47x48 42x39
RV 44 41 43
APsyst 46
MAT II. Terápíás Aferezis Konferencia, Budapest, 2013. szeptember 27.
Távozási állapot (5. nap)
RR: 120/70 – 140/90 Hgmm
f: 98 – 110 / min pitvarfibrilláció
Sat O2: 98-99%
7500 ml folyadék negatívum
2,5 hónap elteltével SR spontán visszatért, további 3 hónapig OAC, kardiológiai gondozás 1 évig
szoros endokrinológiai gondozás folyamatosan
MAT II. Terápíás Aferezis Konferencia, Budapest, 2013. szeptember 27.
Távozási mrtg
MAT II. Terápíás Aferezis Konferencia, Budapest, 2013. szeptember 27.
Köszönöm a figyelmüket!
Sallai Mónikamonisallai@yahoo.com
Recommended