Tireotoxikus krízis – amikor a konvencionális terápia ...aferezis.hu/hun/esem/esem/2terapias/04.pdf · Tromboprofilaxis (LMWH): enoxaparine 2x 40 mg

MAT II. Terápíás Aferezis Konferencia, Budapest, 2013. szeptember 27.

Sallai M., Pénzes I., Magyar E., Nyulasi T.KITO, Szent János Kórház

Tireotoxikus krízis – amikor a konvencionális terápia hatástalan

Esettanulmány 2012-ből

Sallai Mó[email protected]


Felvételkori panaszok

41 éves nőbeteg egy hete köhécsel, főként fekvő helyzetben, két napja köhögése egyre rosszabb. Láza, hidegrázása nem volt. Köpete sárgás, sűrű, tapadós. Mellkasi fájdalmat negál, fulladás nem jellemző, szapora szívdobogásérzése nem volt. Jelentkezése napján kifejezetten gyengének érzi magát, „nem is tudná megmondani, mi a legfőbb panasza”.


Anamnézis

Távolabbi anamnézis:● 7 éve ismert és kezelt hipertireózis (SE II. Belklin.), valamint síbaleset

kapcsán jobb térd műtéte szerepeltek. Pajzsmirigy betegsége miatt pár éve nyaki UH és biopszia történt.

● EM: 11évesen, UM: előző héten Grav.: 7 Partus: 4 (legkisebb gyermek 16 hónapos)

● Gyógyszerérzékenység: Penicillin

● Rendszeresen szedett gyógyszerei: Metothyrin 1-1-1/2 tbl, két hete járt pajzsmirigy kontrollon

Családi anamnézis:● Mater 59 éves, gondozott pajzsmirigy beteg, strumektómián esett át


Ambuláns ellátás 1. - Belgyógyászat (11:00 – 15:15)

MRTG: Cardiomegalia.

Astrup vizsgálat: pH: 7.39, pO2: 77 Hgmm, pCO2: 28 Hgmm, sat. O2: 96 %

ECHO: minden szívürege tágabb. Jelentősen csökkent sziszt. BKF. Diffúz hipokinézis. D jel. Kp. fokú MI, TI. Emelkedett pulm. nyomás. Tág IVC. Perikardiális fluidum nem látható. EF(Corr): 34 %, Dd: 57 mm, Ds: 47 mm, BP: 46*48 mm, JP: 49 mm, IVS: 9 mm,

PW: 9 mm, VCI: 20 mm, APsyst: 46 Hgmm


Felvételi röntgen


Ambuláns ellátás 2.

Mellkasi CT angiográfia:a jobb mellüregben 25mm, a bal oldalon 15mm szélességű pleurális folyadék van. Néhány másodlagos pulmonális ágban egy-egy apró árnyékkiesés lehetséges. A mediastinumban a carina mellett, alatt néhány 7-15 mm-es nyirokcsomó látható. A pajzsmirigy mindkét lebenye, főként jobb oldalt és az isthmus nagyobb, kontrasztanyagot fokozottan halmozza.

Tervezett terápia:

Clexane 2x60mg, Cordarone 300mg iv?!, Betaloc 2.5mg iv., Cerucal 1a iv., Dormicum 2mg iv., Metothyrin 2x1tbl., Furosemid 2a iv, Kardioverzió !!


ITO felvétel 1. (15:15)Felvételi státusz

● Pszichomotoros nyugtalanság● Tömött, megnagyobbodott pajzsmirigy● Jelentősen nagyobb szív● Tachiarritmia absz.● Súlyos szívelégtelenség (jobb + bal)

RR: 135/70 Hgmm, légzési f: 18-20 /min, T: 37,2 °C, P: 120-130 /minTs: 70 kg, Tm: 168 cm BSA: 1,81 m2 BMI: 24,8 kg/m2


ITO felvétel 2.

Tenyésztések (orr, garat, vizelet, szerológia)

Laboreredmények:

fvs: 8.8 10*9/l, vvt: 5.79 10*12/l, hgb: 121 g/l, ht: 0.41 l/l, mikrocitózis:+++, tct: 214 10*9/l, D-dimer: 0.28 microg/ml, CRP: 2.22 mg/l,

FT4: 49 pmol/l, FT3: 49.5 pmol/l, TSH: < 0.005 mIU/l

EKG: 2:1 átvezetésű PAT kamra f: 155-160/min között


Alaphelyzet

● Igen súlyos tireotoxikus állapot adott, két hete még normális hormonszintek voltak.

● Súlyos szívelégtelenség ismeretlen ideje fennálló ritmuszavarral – szövődmény vagy társbetegség?

● Két éven belül terhesség és szoptatás endokrinológiai gondozás nélkül!

● Infekció lehetősége felmerül (atípusos kórokozó).


EMRICH-féle stádium beosztás

st. CV hatások hőszabályozás CNS tünetek egyéb

I. Tachikardia / tachiarritmia

hipertermia Nyugtalanság (tremor)

Adinámia, hányinger, hányás

II. AHF, ritmuszavar

Tudatzavar, stupor, pszichotikus állapot, térbeni-időbeni dezorientáció

III. kóma


Egyéb definíciók

Thyroid crisis /Thyrotoxic crisis (Emrich I-II. st.)

„Thyroid storm” (Emrich III. st.)= 1+2+3

1. hipertermia (T > 41 °C)

2. tachikardia

3. „altered mental state with severe agitation”


Hipertireózis hatása a hemodinamikára

● Szív: nyugalmi f, kontraktilitás, diasztolés telődés emelkedik

● Kisvérkör: pulmonális hipertónia● Nagyvérkör: SVR + MAP csökken● Vértérfogat emelkedik (EPO, vese-RAAS, máj,

ANP/BNP) → preload emelkedik

Mindez eredményeként a CO jelentősen megnő (1,3-3x)!!!Az AF mechanizmusa komplex hatás.



Hipertireózis CV szövődményei

● Leggyakoribb: AF (idősek) ST, SVT (fiatalok)● Overload állapot okozta AHF (~ 6 %)● Időseknél hipertónia (artériás stiffneck)● Hipertrófiás CM● Kardiomiopátia jelenléte organikus szívbetegségre

utalhat (~ 1 %)● Reverzibilitás!!!● Rendszeres kardiológia kontroll (echo)?


Kezelés 1.Hormonális diszkonnekció

● Hormon szintézis gátlása (peroxidáz): thiamazole 3 x 20 mg p. osz és 2 x 80 mg iv.

● Hormon „release” gátlása: szteroidok (, Lugol oldat)● T4-T3 perifériás konverzió gátlása: szteroidok

(methylprednisolon 2 x 250 mg, hydrocortison 2 x 100 mg) és nem szelektív BB

● Perifériás célszervi hatások gátlása: nem szelektív BB propranolol 3 x 40 mg


Kezelés 2.Célszervi hatások gátlása

● O2 / lélegeztetés: O2 és intermittáló NIV (szöveti hipoxia nem volt)

● TPN (PPI, enterális út, vc)● Hőszabályozás (ferezis előtt szubfebrilis, utána

normotermia)● AB (széles spektrumú): claritromycin + levofloxacin● Folyadék-elektrolit háztartás rendezése (K pótlás!,

folyadék megszorítás!)● Tromboprofilaxis (LMWH): enoxaparine 2x 40 mg● CNS (szedatívumok): alprazolam


Kezelés 3.CV / HF kezelés

● Diuretikumok kombináltan: -7500 ml/ 4 nap furosemid, spironolactone, indapamid

● Preload csökkentés: molsidomin● „rate / rythm control” frekvencia kontroll szelektív

BB: metoprolol● ACEI (2. naptól feltitrálva): perindopril


Kezelés 4.Kiegészítő kezelések

Emrich II-III. stádiumban hormonszint csökkentése fizikai úton, 99 % fehérjéhez kötött (TBG, TBPA, Albumin) és 1 % szabad hormon● Aferezis: albuminhoz kötött T3/T4 (36 óra elteltével

1 alkalommal)● Hemodialízis● Hemoperfúzió


Hormonszintek a kezelés során

felvétel 2. nap 3. nap 4. nap-5

5

15

25

35

45

55

FT4FT3TSH

T4 norm.

T3 norm.

pmol/l

(ferezis után)


Szívultrahang-eredmények

dátum 06.11. 12h 06.12. 10h 06.14. 15h 09.13. 15h

Dd/Ds (BSA)

57/47 (31/23) 52/42 (28/23) 58/49 (32/27) 50/34 (27/18)

IVS/PW 15 7/13 8/10 11/9

EF (T) 32 47 33 55

SV (ml) 70 60 90

Falmozgás

Diffúz hipokinézis

Hiperkinetikus áll.

Szept.+ apex hipokinézis

jó falmozgások, hipertróf. szept.

TAPSE 12 13 23

LA 46x48 50x49 35x41

RA 49 47x48 42x39

RV 44 41 43

APsyst 46


Távozási állapot (5. nap)

RR: 120/70 – 140/90 Hgmm

f: 98 – 110 / min pitvarfibrilláció

Sat O2: 98-99%

7500 ml folyadék negatívum

2,5 hónap elteltével SR spontán visszatért, további 3 hónapig OAC, kardiológiai gondozás 1 évig

szoros endokrinológiai gondozás folyamatosan


Távozási mrtg


Köszönöm a figyelmüket!

Sallai Mó[email protected]

Documents

Tireotoxikus krízis – amikor a konvencionális terápia ...aferezis.hu/hun/esem/esem/2terapias/04.pdf · Tromboprofilaxis (LMWH): enoxaparine 2x 40 mg