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UNIVERSIDADE TUIUTI DO PARANÁ
CURSO DE MEDICINA VETERINÁRIA
Emmily Cristine Carvalho Langer
TRABALHO DE CONCLUSÃO DE CURSO
Acidente ofídico: Revisão bibliográfica e relato de caso
CURITIBA
JUNHO 2015
2
TRABALHO DE CONCLUSÃO DE CURSO
Trabalho de conclusão de curso apresentado à
Coordenação de Estágio como requisito parcial de
Avaliação do Estágio Curricular Obrigatório do
Curso de Medicina Veterinária da Universidade
Tuiuti do Paraná.
Orientadora: Profº. Rhéa Cassuli Lima dos Santos
CURITIBA
JUNHO 2015
3
TERMO DE APROVAÇÃO
Emmily Cristine Carvalho Langer
TRABALHO DE CONCLUSÃO DE CURSO
Este Trabalho de Conclusão de Curso foi julgado e aprovado para obtenção de título de Médico Veterinário por uma banca examinadora do Curso de Medicina Veterinária da Universidade Tuiuti do Paraná.
Curitiba, 18 de junho de 2015.
__________________________________ Medicina Veterinária
Universidade Tuiuti do Paraná
__________________________________ Orientador: Prof. Rhéa Cassuli lima dos Santos
Universidade Tuiuti do Paraná.
__________________________________ Prof. MSc. Jessea de Fatima França
Universidade Tuiuti do Paraná.
__________________________________ Prof. MSc. Lucyenne Gisele Popp Brasil
Universidade Tuiuti do Paraná.
5
AGRADECIMENTOS
Agradeço primeiramente a Deus, pois sem a força e a proteção dele tudo
ficaria mais difícil. Aos meus pais, que durante esse período não mediram esforços
para me ajudar, sempre me incentivando, para conseguir realizar meu sonho de ser
Médica Veterinária.
Ao namorado por todo amor, carinho, muita paciência e apoio nos momentos
difíceis e estressantes.
A todos os mestres da Faculdade Evangélica do Paraná, em especial
Professor Evandro Zacche, e ao Dr. Albano Rutz Jr (e toda sua equipe), que tiveram
paciência e se dedicaram a transmitir conhecimento teórico-prático para acrescentar
no meu crescimento pessoal e profissional, e que me fizeram ter ainda mais orgulho
da profissão que escolhi.
Gostaria de lembrar também de toda equipe UHAC da Pontifícia
Universidade Católica do Paraná, onde pude aprender muito e criei um novo grupo
de amigos, e sinto muito orgulho de todos pela dedicação que tem com os animais.
7
RESUMO
Este trabalho de conclusão de curso tem como objetivo descrever as
atividades realizadas na área de clínica médica de pequenos animais durante o
período de estágio obrigatório na Unidade Hospitalar de Animais de Companhia –
PUC-Pr, no município de São José dos Pinhais, referente ao primeiro trimestre de
2015. Além disso, haverá uma revisão bibliográfica e um relato de caso referente a
acidente ofídico em cão.
Palavras-chave: intoxicação; soro antiofídico; serpentes peçonhentas; Bothrops spp.;
tempo de coagulação; acidente ofídico; cão.
8
LISTA DE ABREVIATURAS E SIMBOLOS
PUC-Pr: Pontifícia Universidade Católica do Paraná.
UHAC: Unidade Hospitalar de Animais de Companhia.
ECG: eletrocardiograma.
%: porcento.
FUNASA: Fundação Nacional de Saúde.
MS: Ministério da Saúde.
IV: intravenosa.
SAV: soro antiveneno.
ALT: alanina aminotransferase.
FA: fosfatase alcalina.
CK: creatina quinase.
LDH: desidrogenase lática
AST: aspartato aminotransferase.
IRA: insuficiência renal aguda.
SC: subcutânea.
CID: coagulação intravascular disseminada
mg: miligrama.
g: grama.
Kg: quilograma
ml: mililitros
mpm: movimentos respiratórios por minuto
VGM: volume globular médio
HGM: hemácia globular média
CHGM: concentração de hemoglobina globular média
mm³: milímetros cúbicos
dL: decilitros
fL: fentolitros
pg: picograma
U: unidade.
L: litro
UI: unidade internacional de medida.
BID: “Bis in die” – duas vezes ao dia
9
TID: “Tis in die” – três vezes ao dia
SID: “Semeal in die” – uma vez ao dia
TP: tempo de protrombina
TTPa: tempo de tromboplastina parcial ativada
10
LISTA DE FIGURAS
FIGURA 1 – (A)Fachada; (B)Dispensário e farmácia; (C)Sala de espera; (D)Sala de
emergência. FONTE: Unidade Hospitalar de animais de Companhia (UHAC) – PUC-
Pr 2015 ................................................................................................................. 18
FIGURA 2 – (A)Consultório; (B)Internamento Clínico; (C)Sala de pré-operatório;
(D)Internamento e pós-operatório. FONTE: Unidade Hospitalar de animais de
Companhia (UHAC) – PUC-Pr 2015 .................................................................... 19
FIGURA 3 – (A)Centro Cirúrgico; (B)Sala de procedimentos odontológicos; (C)Sala
de Ultrassom; (D)Sala de Radiologia. FONTE: Unidade Hospitalar de animais de
Companhia (UHAC) – PUC-Pr 2015 .................................................................... 20
FIGURA 4 – (A)Laboratório de Análises Clinicas; (B)Laboratório de Microbiologia;
(C)Sala de Laudos; (D)Isolamento. FONTE: Unidade Hospitalar de animais de
Companhia (UHAC) – PUC-Pr 2015 .................................................................... 21
FIGURA 5 – Característica da cabeça das espécies de serpentes peçonhentas.
FONTE: FUNASA, 2001 ....................................................................................... 29
FIGURA 6 – Característica da cauda e critério de diferenciação entre as serpentes
peçonhentas. FONTE: FUNASA, 2001 ................................................................ 29
FIGURA 7 – Características das serpentes com ausência da fosseta loreal. FONTE:
FUNASA, 2001 ..................................................................................................... 29
FIGURA 8 – Foto da lesão do animal acometido por acidente ofídico, após
tricotomia da área atingida, no dia 10 de abril de 2015. FONTE: RUBERTI, B. UHAC
– PUC-Pr, 2015 .................................................................................................... 39
FIGURA 9 – Foto do animal acometido pelo acidente ofidico no dia 13 de abril de
2015. FONTE: RUBERTI, B. UHAC – PUC-Pr, 2015 ........................................... 41
FIGURA 10 – Foto do animal acometido pelo acidente ofidico no dia 14 de abril de
2015. FONTE: RUBERTI, B. UHAC – PUC-Pr, 2015 ........................................... 43
FIGURA 11 – Foto do animal acometido pelo acidente ofidico no dia 15 de abril de
2015. FONTE: RUBERTI, B. UHAC – PUC-Pr, 2015 ........................................... 44
FIGURA 12 – Foto do animal acometido pelo acidente ofidico no dia 20 de abril de
2015. FONTE: RUBERTI, B. UHAC – PUC-Pr, 2015 ........................................... 46
FIGURA 13 – Foto do animal acometido pelo acidente ofidico no dia 15 de abril de
2015. FONTE: RUBERTI, B. UHAC – PUC-Pr, 2015 ........................................... 47
11
FIGURA 14 – Foto do animal acometido pelo acidente ofidico do dia 29 de abril de
2015. FONTE: RUBERTI, B. UHAC – PUC-Pr, 2015 ........................................... 49
12
LISTA DE TABELAS
TABELA 1 – Casuística das principais afecções dos 136 casos acompanhados na
Unidade Hospitalar de Animais de Companhia (PUC-Pr) no período entre 02 de
Fevereiro a 30 de Abril de 2015 ........................................................................... 23
TABELA 2 – Idade dos animais, caninos e felinos, entre os 136 casos
acompanhados na Unidade Hospitalar de Animais de Companhia (PUC-Pr) no
período entre 02 de Fevereiro a 30 de Abril de 2015..... ...................................... 24
TABELA 3 – Resultados de exames hematológicos e bioquímicos. FONTE:
GONÇALVES, 2010 ............................................................................................. 38
TABELA 4 – Resultados de exames hematológicos do dia 13 de Abril de 2015 .
............................................................................................................................. 40
TABELA 5 – Resultados de exames hematológicos do dia 14 de Abril de 2015
............................................................................................................................. 42
TABELA 6 – Resultados de exames hematológicos do dia 16 de Abril de 2015
............................................................................................................................. 45
TABELA 7 – Resultados de exames hematológicos do dia 29 de Abril de 2015
............................................................................................................................. 48
13
LISTA DE GRÁFICOS
GRÁFICO 1 - Distribuição entre as espécies, dos casos acompanhados na Unidade
Hospitalar de Animais de Companhia (PUC-Pr)................................................... 24
14
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO .................................................................................................. 16
2 DESCRIÇÃO DA UNIDADE CONCEDENTE DO ESTÁGIO ............................ 17
3 DESCRIÇÃO DAS ATIVIDADES DESENVOLVIDAS ...................................... 22
3.1 CASUÍSTICA ..................................................................................... 23
4 ACIDENTE OFÍDICO EM CÃO – REVISÃO ..................................................... 24
4.1 INTRODUÇÃO ................................................................................... 24
4.2 CARACTERÍSTICAS DAS SERPENTES PEÇONHENTAS DO
BRASIL ................................................................................................................ 26
4.2.1 Gênero Bothrops .......................................................................... 26
4.2.2 Gênero Crotalus ............................................................................ 27
4.2.3 Gênero Lachesis ........................................................................... 27
4.2.4 Gênero Micrurus ........................................................................... 27
4.3 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS........................................................... 29
4.3.1 Gênero Bothrops .......................................................................... 29
4.3.2 Gênero Crotalus ............................................................................ 30
4.3.3 Gênero Lachesis ........................................................................... 30
4.3.4 Gênero Micrurus ........................................................................... 31
4.4 DIAGNÓSTICO .................................................................................. 31
4.4.1 Gênero Bothrops .......................................................................... 31
4.4.2 Gênero Crotalus ............................................................................ 31
4.4.3 Gênero Lachesis ........................................................................... 32
4.4.4 Gênero Micrurus ........................................................................... 32
4.5 TRATAMENTO .................................................................................. 33
4.5.1 Gênero Bothrops .......................................................................... 34
4.5.2 Gênero Crotalus ............................................................................ 34
4.5.3 Gênero Lachesis ........................................................................... 35
4.5.4 Gênero Micrurus ........................................................................... 35
5 ACIDENTE OFÍDICO POR SERPENTE DO GÊNERO BOTHROPS EM CÃO –
RELATO DE CASO ............................................................................................. 37
6 DISCUSSÃO ..................................................................................................... 50
7 CONSIDERAÇÕES FINAIS .............................................................................. 52
8 CONCLUSÃO ................................................................................................... 53
15
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS .................................................................... 54
16
1 INTRODUÇÃO
O estágio obrigatório foi realizado na Unidade Hospitalar de Animais de
Companhia, da Pontifícia Universidade Católica do Paraná (PUC-Pr), na área de
Clínica Médica de Pequenos Animais no período de 02/02/2015 a 30/04/2015, com
carga horária de 8 horas diárias, totalizando 464 horas. Foi supervisionado pelo
Professor Marconi Rodrigues de Farias e Ana Paula Lopes Sarraf sob a orientação
da Professora Rhéa Cassuli Lima dos Santos. O estágio teve como principal objetivo
o aperfeiçoamento dos conhecimentos obtidos durante o curso de graduação, além
de agregar experiência para a vida pessoal e profissional.
Este trabalho tem como objetivo descrever a unidade concedente de estágio,
as atividades realizadas, apresentar a casuística acompanhada e relatar um caso
clínico sobre acidente ofídico em cão, com discussão do caso.
17
2 DESCRIÇÃO DA UNIDADE CONCEDENTE DO ESTÁGIO
A PUC-Pr foi fundada em 14 de março de 1959 como Universidade Católica
do Paraná, por Dom Manuel da Silveira D’Elboux, Arcebispo de Curtiba. Em 1991 foi
fundado o Câmpus da PUC-PR em São José dos Pinhais, localizado na Rodovia BR
– 376, quilômetro 14. O câmpus conta com um Hospital Veterinário para
atendimento de animais de companhia (UHAC), hospital escola, que realiza
atendimento de segunda a sexta-feira, das 8 horas às 10 horas e 30 minutos e das
14 horas às 17 horas, prestando atendimento nas áreas de clínica médica e
cirúrgica de pequenos animais, nas especialidades de dermatologia, cardiologia,
oncologia, neurologia, ortopedia, endocrinologia, diagnóstico por imagem, patologia
clínica e anestesiologia veterinária.
Possui corpo docente interdisciplinar, médicos veterinários residentes (4 na
clínica médica, 3 na clínica cirúrgica, 2 em diagnóstico por imagem, 1 de laboratório
clínico e 2 de anestesiologia), técnicos de laboratórios, colaboradores auxiliando na
clínica médica e cirúrgica e, do setor administrativo.
A estrutura é composta por uma recepção, sala de espera, dispensário e
farmácia, internamento clínico, sala de triagem, três consultórios e uma sala de
emergência, sala de ultrassonografia e radiologia, sala de elaboração de laudos,
laboratório de análises clínicas e hematológicas, laboratório de microbiologia, sala
de pré – operatório, centro cirúrgico, internamento pós-cirúrgico, ala de limpeza e
esterilização de materiais e vestiário, anexo a este uma sala para procedimentos
odontológicos e realização de limpezas de feridas e curativos. Externo ao hospital
existe um internamento para isolamento e canis para animais de médio a grande
porte mantidos pela PUC-Pr, conta ainda com uma estrutura com acesso para
funcionários e colaboradores com uma cozinha, copa e banheiros.
Nas figuras a seguir (1), (2), (3) e (4) pode-se observar a estrutura do Hospital
Veterinário.
18
FIGURA 1 – (A)Fachada; (B)Dispensário e farmácia; (C)Sala de espera; (D)Sala de emergência.
FONTE: UHAC – PUC-Pr (2015).
19
FIGURA 2 – (A)Consultório; (B)Internamento Clínico; (C)Sala de pré-operatório; (D)Internamento e
pós-operatório.
FONTE: UHAC – PUC-Pr (2015).
20
FIGURA 3 – (A)Centro Cirúrgico; (B)Sala de procedimentos odontológicos; (C)Sala de Ultrassom;
(D)Sala de Radiologia.
FONTE: UHAC – PUC-Pr (2015).
21
FIGURA 4 – (A)Laboratório de Análises Clinicas; (B)Laboratório de Microbiologia; (C)Sala de Laudos;
(D)Isolamento.
FONTE: UHAC – PUC-Pr (2015).
22
3 DESCRIÇÃO DAS ATIVIDADES DESENVOLVIDAS
O estágio obrigatório foi realizado na área de clínica médica de pequenos
animais no período entre 02/02/2015 a 30/04/2015. Os estagiários iniciavam as
consultas, realizando anamnese completa e exame físico de novos casos ou
retornos. Em seguida, o médico veterinário residente responsável pelo caso,
conduzia o restante da consulta encaminhando o paciente para realização de
exames complementares, se necessário. O paciente era acompanhado até o fim de
todos os procedimentos, sendo assim, os estagiários auxiliavam também em
radiografias, ultrassonografias e colheita de material para exames. Se o paciente
necessitasse de internamento e medicações parenterais, o estagiário preparava os
frascos de fluidoterapia, fazia o acesso venoso e aplicava as medicações, sempre
orientado pelo médico veterinário responsável.
Nas consultas de dermatologia veterinária, as lesões cutâneas eram
descritas para posterior acompanhamento. O estagiário realizava raspado cutâneo,
observação com lâmpada de Wood e colheita de material para citologia, cultura e
antibiograma. No caso do raspado e da citologia, o estagiário identificava os ácaros,
fungos ou bactérias no microscópio, seguido de confirmação do resultado do exame
pelo médico veterinário responsável.
Nas consultas de cardiologia, o estagiário acompanhava o professor
responsável, realizando ecocardiografia, e o residente responsável no exame de
eletrocardiograma (ECG).
Foi possível acompanhar testes de schirmer e de fluoresceína nas consultas
de oftalmologia, bem como testes neurológicos e ortopédicos nas consultas de
neurologia e ortopedia, realizados junto aos residentes.
Ao final de cada consulta, o estagiário auxiliava a redigir receitas, sempre
sob orientação, carimbo e assinatura de veterinário responsável.
Durante os casos de emergência, os estagiários ajudavam, quando
requeridos, na fluidoterapia, oxigenoterapia, coleta de material para exame ou
qualquer outra atividade determinada pelo veterinário responsável. Após
estabilização do paciente, o estagiário deveria realizar anamnese junto ao tutor, bem
como monitorar o paciente constantemente e repassar as informações ao
veterinário.
23
Demais atividades dos estagiários envolviam colheita de material biológico,
como sangue ou urina, toracocentese, abdominocentese, aferição de pressão
arterial, ajuda na contenção de pacientes e realização de requisição de cada exame
solicitado.
3.1 CASUÍSTICA
Durante o estágio curricular foi possível acompanhar 136 casos, sendo que
a maioria (21,32%) foram afecções dermatológicas, seguido pelas oncológicas
(17,65%). Todos os casos acompanhados seguem listados na tabela 1 conforme os
sistemas afetados, de acordo com o diagnóstico presuntivo ou definitivo.
TABELA 1 – Casuística das principais afecções acompanhadas
na Unidade Hospitalar de Animais de Companhia (PUC-Pr).
ÁREAS DE ATENDIMENTO N (136) %
Dermatológicas 29 21,32
Oncológicas 24 17,65
Ortopédicas 12 8,82
Traumatologia 5 3,68
Digestórias 13 9,56
Neurológicas 5 3,68
Genitourinárias 17 12,5
Infecto-contagiosas 7 5,15
Parasitárias 6 4,41
Toxicológicas 2 1,47
Endócrinas 4 2,94
Outras 12 8,82 Outras: afecções cardiovasculares, oftalmológicas, anemia a esclarecer, ovariosalpingohisterectomia eletiva, hérnia inguinal, respiratórias, emagrecimento progressivo, inflamação da glândula adanal,
O percentual entre o sexo dos animais atendidos foi de 63% de fêmeas e
37% de machos. A proporção das espécies atendidas, canina e felina, (gráfico 2) e a
idade dos pacientes seguem descritos na sequência.
24
GRÁFICO 1 - Distribuição entre as espécies, Canina e Felina, acompanhados na Unidade
Hospitalar de Animais de Companhia (PUC-Pr).
Can: canina; Fel: felina
TABELA 2 – Idade dos animais, caninos e felinos, atendidos na
Unidade Hospitalar de Animais de Companhia (PUC-Pr).
Idade N %
Até 1 ano 15 11,03
De 1,1 a 5 anos 32 23,53
De 5,1 a 10 anos 68 50 Acima de 10 anos 21 15,44
4 ACIDENTE OFÍDICO EM CÃO – REVISÃO
4.1 INTRODUÇÃO
No Brasil os acidentes ofídicos, são problemas relacionados a ambientes
rurais, estendendo-se aos animais de companhia e aos rebanhos bovinos, pela alta
ligação e envolvimento com os humanos (MISE et al., 2007; TOKARNIA e
PEIXOTO, 2006).
Existem quatro gêneros de serpentes peçonhentas no país, compreendendo
inúmeras sub-espécies reconhecidas, que por meio de um mecanismo de caça ou
defesa injetam através de suas presas uma substância tóxica. Os gêneros Bothrops
86%
14%
Can
Fel
25
(jararaca) e Micrurus (coral) podem ser encontradas em todo território nacional,
enquanto o gênero Crotalus (cascavel) se distribui pelas regiões Sul e Sudeste,
preferencialmente, e Lachesis (surucucu), na região Amazônica (AZEVEDO-
MARQUES et al.,2003).
Durante o período de janeiro de 1990 a dezembro de 1993, foram notificados
à Fundação Nacional de Saúde (FUNASA), do Ministério da Saúde (MS), 20.000
casos/ano no país, sendo a sua maioria notificada nas regiões Sul e Sudeste, e a
serpente do gênero Bothrops reconhecida em 90,5% dos casos. Os locais do corpo
de maior incidência da picada são pernas e pés por estarem mais próximos ao chão,
seguidos de mão e antebraço, pela utilização destes para funções manuais
(FUNASA, 2001). Em estudo, realizado por AZEVEDO-MARQUES et al., (2003), os
dados levantados foram semelhantes, mostrando o gênero Bothrops com maior
incidência de acidentes dentro das espécies peçonhentas.
Os cães são altamente suscetíveis a acidentes ofídicos devido a seu
comportamento curioso, e os locais que normalmente são atingidos são o focinho e
o pescoço (DALMOLIN, 2010). Os animais de companhia são tratados somente
algumas horas após a picada quando os sinais são bem evidentes, sendo este um
fator decisivo para o prognóstico do paciente (NUNES et al., 2013).
Os venenos possuem ações proteolíticas, hemorrágicas, miotóxicas,
nefrotóxicas e neurotóxicas (HIRSCHMANN et al., 2010), as manifestações clínicas
variam de acordo com a quantidade de veneno inoculado, com o local da picada e o
próprio estado do animal (MICHAELSEN et al., 2013), como normalmente o animal é
atingido em região de cabeça o risco de dificuldades respiratórias aumenta pelo
edema local de vias aéreas superiores (PEREIRA, 2006).
O diagnóstico é baseado no histórico de exposição, sinais clínicos e achados
laboratoriais (HIRSCHMANN et al., 2010). O tratamento inclui a aplicação
intravenosa (IV) de soro antiveneno (SAV), específico para cada gênero de
serpente, incluindo fluidoterapia, antibióticoterapia, analgesia, corticóides ou anti-
histamínicos com o intuito de reduzir ou evitar reações de hipersensibilidade,
limpeza da ferida e todo suporte necessário (AZEVEDO-MARQUES et al., 2003).
Visando a importância do diagnóstico precoce do acidente ofídico para um
prognóstico mais favorável em animais de companhia, o presente trabalho tem como
objetivo auxiliar na identificação do envenenamento por serpentes peçonhentas do
Brasil através dos sinais clínicos, e na terapia mais adequada a ser instituída nesses
26
casos. Em seguida será relatado o caso de um cão picado por jararaca,
acompanhado durante o período de estágio obrigatório.
4.2 CARACTERÍSTICAS DAS SERPENTES PEÇONHENTAS DO BRASIL
De acordo com o Manual de Diagnóstico e Tratamento de Acidentes por
Animais Peçonhentos, realizado pela Fundação Nacional de Saúde no ano de 2001,
as serpentes peçonhentas se caracterizam da seguinte forma:
4.2.1 Gênero Bothrops
Possui fosseta loreal (figura 5), que é um órgão sensorial termorreceptor e
está conectada ao encéfalo, localizada entre o olho e a narina é utilizada para
detectar presas ou qualquer indivíduo que tenha a temperatura corporal maior do
que a serpente. As extremidades da cauda lisa (figura 6) com escamas e cor
geralmente parda, e desenhos em seu corpo formando um “V” invertido (FUNASA,
2001; PEREIRA, 2006).
O veneno dessa espécie possui ação proteolítica, onde as enzimas
proteases, hialuronidases e fosfolipases induzem a liberação de substâncias
vasoativas como bradicinina e histamina, responsáveis pela ação local ocasionando
dor, edema, bolhas e necrose. A ação coagulante ativa o fator X de coagulação e da
protrombina, com a ação semelhante ao da trombina que transforma o fibrinogênio
em fibrina, também ocorre o consumo dos fatores V, VIII e plaquetas, produzindo um
quadro semelhante ao da coagulação intravascular disseminada, com formação de
microcoágulos (PEREIRA, 2006), fator predisponente a coagulação intravascular
disseminada, onde ocorre a formação de microtrombos em múltiplos órgãos e
hemorragia por inativação ou excessivo consumo de plaquetas e de fatores de
coagulação, como resultado do aumento da fibrinólise (NELSON & COUTO, 2010).
Quanto a ação hemorrágica, origina a destruição de membrana dos capilares por
ação vasotóxica das hemorraginas com posterior ruptura dos vasos, associada a
redução de plaquetas e alteração de coagulação, provocando hemorragias (NUNES
et al., 2013).
27
4.2.2 Gênero Crotalus
Presença de fosseta loreal, com extremidade de cauda apresentando ou não
guizo ou chocalho de cor amarelada, com manchas em aspecto de “X” ou rede pelo
corpo de coloração branca. Veneno com ação neurotóxica, toxina que atua nas
terminações nervosas realizando bloqueio neuromuscular pela inibição da liberação
de acetilcolina na pré-sinapse, ocasionando paralisia motora ou respiratória
(MOTTA, 2008). A ação miotóxica, é responsável por lesões de fibras musculares
esqueléticas, produzindo rabdomiólise, podendo ocasionar insuficiência renal aguda
pela toxicidade da mioglobina ao passar pelos rins (NELSON & COUTO, 2010). Em
sua ação coagulante, diferente da Bothrops, não ocorre redução do número de
plaquetas, normalmente é decorrente da atividade do tipo trombina, responsável
pela conversão do fibrinogênio em fibrina (FUNASA, 2001; FERNANDES et al.,
2008).
4.2.3 Gênero Lachesis
Presença de fosseta loreal, e cauda com escamas eriçadas (figura 6), com
manchas geométricas em formato de “Z” pelo corpo. A ação do veneno é
semelhante ao gênero Bothrops (FUNASA, 2001). Possui ação proteolítica, que
induz a liberação de substâncias vasoativas, tais como bradicinina e histamina, que
podem levar o animal ao choque. Outro efeito é o de anticoagulante, pela presença
de hemorraginas, e ainda ação neurotóxica ocasionando estimulação vagal
(CINTRA et al., 2014).
4.2.4 Gênero Micrurus
Não possui fosseta loreal (figura 7), coloração em anéis vermelhos, pretos,
brancos e amarelos, a verdadeira coral com anéis completos, diferente das falsas
corais que possuem anéis incompletos e o ventre branco. Seu veneno é desprovido
de atividade proteolítica, não produzindo efeitos locais, sua ação é principalmente
neurotóxica atuando nas junções neuromusculares de ação pré e pós-sinápticas
(CINTRA et al., 2014). Essas toxinas são peptídeos de baixo peso molecular, o que
permite sua rápida distribuição pelo organismo. Atacam o sistema nervoso central
28
nos pares de núcleos dos nervos cranianos, afetando o terceiro e o quarto par
cranial, provavelmente nos núcleo bulbares (BOFF, 2006). As neurotoxinas de ação
pré-sináptica atuam nas terminações axônicas sobre o metabolismo do cálcio,
impedindo a liberação de acetilcolina na fenda sináptica dos nervos motores, já as
de ação pós-sinápticas atuam por fixação competitiva dos receptores colinérgicos
das membranas pós-sinápticas nas junções neuromusculares dos nervos motores,
ocorrendo, portanto mialgias, fraqueza muscular progressiva e dificuldades
respiratórias pela paralisia diafragmática e musculaturas torácicas. (FUNASA, 2001;
BOFF, 2006).
FIGURA 5 – Característica da cabeça das espécies de serpentes peçonhentas.
FONTE: FUNASA, 2001
FIGURA 6 – Característica da cauda e critério de diferenciação entre as serpentes peçonhentas.
FONTE: FUNASA, 2001
29
FIGURA 7 – Características das serpentes com ausência da fosseta loreal.
FONTE: FUNASA, 2001.
4.3 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Os sinais clínicos podem ser classificados como leve, moderado ou grave,
analisando o tempo após o acidente, aumentando a gravidade com o tempo, e
dependendo dos sinais apresentados, do local atingido e da quantidade de veneno
inoculado, quanto mais sistemas envolvidos, mais grave o quadro do animal
(AZEVEDO-MARQUES et al., 2003)
4.3.1 Gênero Bothrops
Os animais envenenados apresentam inicialmente prostração, inapetência,
apatia e taquipnéia. As reações locais são edema, equimose e hemorragias, que
aparecem rapidamente juntamente com intensa sensibilidade dolorosa. De maneira
geral eles mantêm os membros flexionados até que a dor do local da picada diminua
de intensidade (SPINOSA et al., 2008). De forma sistêmica, o animal apresenta
vômitos, hipotermia, sangramento pelo nariz, hipotensão, oligúria ou anúria
(AZEVEDO-MARQUES et al., 2003).
Em casos de picada na cabeça ou região de plano nasal, há evidência de
dispneia e insuficiência respiratória decorrentes do edema local, em casos graves os
animais precisam de traqueostomia, que deve ser realizada com cautela, pois eles
não apresentam coagulação sanguínea normal em razão da intoxicação botrópica
(GOMES, 2008). Podem apresentar também dificuldade na alimentação, sendo
necessária a passagem de sonda nasogástrica. (SPINOSA et al., 2008)
30
Como complicação é comum a contaminação bacteriana no local da picada
(PEREIRA, 2006), com a formação de abcessos (AZEVEDO-MARQUES et al.,
2003).
4.3.2 Gênero Crotalus
O local da inoculação apresenta-se com uma área delimitada com coloração
esbranquiçada em razão da degeneração e da necrose (SPINOSA et al., 2008), não
há dor local, e quando existe é de baixa intensidade, além da presença de
parestesia local ou regional. Na área da inoculação pode-se encontrar desde um
pequeno arranhão até marca puntiforme única ou dupla e edema local pequeno
(GOMES, 2008).
De forma geral o paciente pode apresentar prostração, náuseas, êmese,
inquietação (FERNANDES et al., 2008), transtornos de locomoção, fasciculações
musculares, flacidez da musculatura facial, sialorréia, ptose palpebral uni ou
bilateral, midríase, oftalmoplegia, disfagia, alteração na fonação, insuficiência
respiratória aguda e depressão neurológica, dispnéia, paralisia facial flácida, ptose
mandibular, dificuldade de deglutição e atonia vesical com retenção urinária
(SPINOSA et al., 2008). Intensa mialgia pelas lesões nas fibras musculares, que
aparecem precocemente, e rabdomiólise causando mioglobinúria (CINTRA et al.,
2014), que pode ser evidenciada pela alteração na cor da urina, estando esta
avermelhada ou até marrom escuro (FERNANDES et al., 2008). Na hematologia
pode haver aumento de tempo de coagulação. Podem surgir complicações como
insuficiência renal aguda, caracterizada por necrose tubular, após 48 horas do
acidente (MOTTA, 2008).
4.3.3 Gênero Lachesis
O veneno tem efeito tóxico semelhante ao botrópico, porém também tem
efeito no sistema parassimpático, apresentando quadros gastrointestinais como
vômito e diarréia (“síndrome vagal”), hipotensão, bradicardia, sangramento nos olhos
e ouvidos, sangramento nasal e gengival (SPINOSA et al., 2008).
31
4.3.4 Gênero Micrurus
Como o veneno dessa serpente tem efeito neurotóxico, pré e pós-sinápticos,
causa paralisia muscular flácida severa, e se o animal não for tratado rapidamente
pode vir a óbito pela paralisação do diafragma e músculos do tórax (SPINOSA et al.,
2008; BOFF, 2006). Não há manifestações clínicas no local da picada (AZEVEDO-
MARQUES et al., 2003).
4.4 DIAGNÓSTICO
Os dados da anamnese, tais como presença de serpentes no local e a
ocorrência prévia ou não de acidentes ofídicos (SPINOSA et al., 2008) Porém o
diagnóstico só é efetivo quando se faz o reconhecimento do gênero da serpente,
caso o proprietário não traga o animal ou não reconheça, o diagnóstico é baseado
nos sinais clínicos característicos de cada espécie (FERNANDES et al., 2008).
4.4.1 Gênero Bothrops
A presença de edema no local da picada é um bom indicador para acidente
botrópico por ser uma característica dessa espécie as alterações locais evidentes
(BOFF, 2005), dados laboratoriais e resposta positiva para soroterapia confirmam a
suspeita. (SPINOSA et al., 2008)
Os animais acometidos apresentam leucocitose com neutrofilia, linfopenia,
eosinopenia, monocitose e trombocitopenia, com consequente aumento no tempo de
coagulação (SPINOSA et al., 2008). Há diminuição do número de hemácias, do
volume globular, do fibrinogênio, da hemoglobina, da proteína plasmática total, das
proteínas séricas e da albumina. A alanina aminotransferase (ALT), fosfatase
alcalina (FA) e creatina quinase (CK) podem estar aumentadas (ARAGÃO et al.,
2010).
4.4.2 Gênero Crotalus
Nos achados laboratoriais, a rabdomiólise pode ser comprovada pela
existência de mioglobina presente na urina e no soro, detectáveis por tiras reagentes
para urinálise ou métodos imonuhistoquímicos (AZEVEDO-MARQUES et al., 2003).
32
Pode haver aumento de valores séricos de CK de 4 a 8 horas após o acidente,
atingindo seu pico máximo após 24 horas, a desidrogenase lática (LDH) aumenta
mais lentamente sendo utilizada para diagnóstico tardio, alanina aminotransferase,
aspartato amino transferase (AST) e fosfatase alcalina também se encontram
aumentados. O tempo de coagulação geralmente encontra-se prolongado, porém
normaliza-se após 12 horas da instituição da terapia (GOMES; FERNANDES et al.,
2008)
No hemograma pode-se encontrar leucocitose com neutrofilia e desvio a
esquerda nos dois primeiros dias e eosinofilia a partir do terceiro dia do acidente.
(FERNANDES et al., 2008) O plasma pode apresentar-se com uma coloração
avermelhada nas primeiras horas após o acidente, provavelmente em decorrência
da hemólise (SPINOSA et al., 2008).
Quanto à urina, pode haver proteinúria discreta e ausência de hematúria,
quando não há insuficiência renal aguda (IRA) (FERNANDES et al., 2008). As
lesões renais produzem oligúria e anúria, verificando-se a elevação sérica de uréia,
creatinina, ácido úrico, fósforo e potássio (MOTTA, 2008).
4.4.3 Gênero Lachesis
O diagnóstico deste tipo de acidente baseia-se basicamente nos sinais
clínicos, diferenciando-se do acidente botrópico pelos sinais de síndrome vagal, e no
exame de determinação do tempo de coagulação, juntamente com todo histórico e
anamnese do animal, e com a possível identificação da serpente pelo proprietário
(FUNASA, 2001).
4.4.4 Gênero Micrurus
O diagnóstico do acidente elapídico se dá através dos sinais clínicos e do
histórico animal, o exame hematológico não é sugestivo e nem especifico
(AZEVEDO-MARQUES et al., 2003).
33
4.5 TRATAMENTO
Consiste na aplicação precoce, em dose adequada de soro antiveneno
espécie específico, por via intravenosa (IV) ou subcutânea (SC), incluindo terapia de
suporte e cuidados básicos de enfermagem (BOFF, 2005). Antes da administração
do soro, devem ser realizadas medidas profiláticas, visando impedir ou atenuar as
possíveis reações de hipersensibilidade imediata, reação anafilática (AZEVEDO-
MARQUES et al., 2003), como urticária, prurido, tremores musculares, dispnéia,
tosse e náusea, e após um período podem apresentar taquicardia, edema de
órgãos, coagulação intravascular disseminada (CID), hipotermia, e na fase final do
choque, falência múltipla de órgãos.(SPINOSA et al.; GOMES, 2008) .
Pelo menos 15 minutos antes da aplicação do soro antiveneno deve-se
administrar antagonistas dos receptores H1 da histamina (prometazina),
antagonistas dos receptores H2 da histamina (ranitidina) ou hidrocortisona para
prevenir choque anafilático e auxiliar na redução de edema local ou de vias
respiratórias (PEREIRA, 2006). Vigilância contínua do paciente e se necessário,
usar imediatamente adrenalina, oxigênio e material de entubação, bloquear a
aplicação ou gotejamento do soro antiveneno e aumentar a infusão da solução
fisiológica (AZEVEDO-MARQUES et al., 2003).
Tanto os animais de produção quanto os animais de companhia devem
receber a mesma dose do soro antiveneno, pois não é o peso corporal que indica o
cálculo da dose e sim a quantidade total do veneno inoculado (SPINOSA et al.,
2008).
Não se recomenda a sutura do local da picada, pois existe a possibilidade de
contaminação bacteriana, recomenda-se cloranfenicol na dose de 25-50mg/Kg/TID
por via IV/IM/SC, e amoxicilina associada com ácido clavulânico na dose de 10-
20mg/Kg/BID por via IM ou SC, ou qualquer outra associação de antibióticos de
amplo espectro, não se recomenda o uso de antibiótico de forma preventiva,
somente quando há sinais flogísticos (PEREIRA, 2006). Para o edema recomenda-
se antiinflamatórios, esteróides ou não, porém com cautela, pois podem agravar o
risco de sangramentos, e diuréticos, este por sua vez pode agravar os sintomas em
animais desidratados (NUNES et al., 2013). Para dor, utilizam-se analgésicos como
dipirona em casos leves e até opióides em casos mais graves, e não se recomenda
34
o uso de depressores do sistema nervoso central e morfina, pois sua ação análoga a
histamina pode mimetizar anafilaxia (CINTRA et al., 2014).
Devem ser realizadas assistência respiratória e prevenção do choque
(SPINOSA et al., 2008). Restaurar a volemia com hidratação adequada como soro
fisiológico ou ringer com lactato. Se necessário realizar transfusão sanguínea, porém
somente após a estabilização do paciente e 24 horas após a administração do soro
antiveneno, pois enquanto o veneno não for neutralizado haverá destruição dos
fatores de coagulação (PEREIRA, 2006).
4.5.1 Gênero Bothrops
A melhor opção para o tratamento é a aplicação do soro antiofídico, dentre
as formas disponíveis para utilização encontra-se soro antibotrópico, antibotrópico-
crotálico ou antibotrópico-laquético, devendo ser administrado em uma dose que
neutralize no mínimo 100 mg do veneno, 2 a 4 ampolas em casos leves, podendo
chegar a 12 ampolas em casos severos (FUNASA, 2001), por via intravenosa
aplicado lentamente (AZEVEDO-MARQUES et al., 2003). Essa soroterapia deve ser
instituída precocemente mas também é indicado nos casos em que há evolução de
mais de 24 horas. Administrações adicionais com a metade da dose inicial são
indicadas quando o sangue permanece incoagulável após 12 horas do início do
tratamento. (SPINOSA et al., 2008)
O animal ainda deve ser mantido na fluidoterapia com solução fisiológica ou
Ringer com lactato até que o mesmo tenha condição própria de ingerir água
(FUNASA, 2001). O tempo de internação deve se estender até no mínimo 72 horas
após o acidente, em casos mais severos para observação do paciente (SPINOSA et
al., 2008) e monitoração do debito urinário (PEREIRA, 2006).
4.5.2 Gênero Crotalus
O único tratamento eficaz é a aplicação do soro anticrotálico ou
antibotrópico-crotálico. A dose do soro deve ser capaz de neutralizar no mínimo 50
mg de veneno, 5 a 15 ampolas, dependendo da gravidade dos sinais (FUNASA,
2001), deve-se repetir a metade da dose inicial se o animal não apresentar melhora,
principalmente em relação ao tempo de coagulação e à depressão neurológica,
35
mesmo após 8 a 12 horas do inicio do tratamento (GOMES, 2008). Importante a
hidratação, tendo atenção à função renal e observação do débito urinário. Se
necessário administrar diuréticos, antieméticos, antibióticos para infecção
secundária, analgésicos, e ainda fazer limpeza da ferida com solução fisiológica
0,9%, deixar o animal em ambiente calmo e tranquilo e aquecido se a temperatura
estiver baixa (FERNANDES et al., 2008).
O paciente deve permanecer internado por no mínimo uma semana. A
produção e a coloração urinária devem ser monitoradas por meio da sondagem
vesical, evitando a atonia vesical. A solução de manitol a 20% na dose de 1 a 2g/kg,
a cada 6 horas, por via intravenosa, pode ser utilizada para induzir a diurese. Caso a
oligúria persista, indica-se o uso de diurético de alça, como o furosemida na dose de
2 a 6 mg/kg, a cada 8 a 12 horas por via IV (SPINOSA et al., 2008).
A água deve ser oferecida por meio de seringa, várias vezes ao dia e a
alimentação enteral ou parenteral pode ser necessária em virtude da dificuldade de
deglutição e do próprio estado neurológico de depressão (CINTRA et al., 2014).
Cuidados com olhos são importantes para evitar ressecamento da córnea e posterior
aparecimento de úlcera de córnea por causa da paralisia ocular, havendo
necessidade de umedecê-los com solução fisiológica e protegê-los com gaze. Trocar
periodicamente o decúbito do animal também é importante para evitar escaras. A
analgesia deve ser feita com opióides para aliviar a mialgia generalizada (SPINOSA
et al., 2008).
4.5.3 Gênero Lachesis
O tratamento é feito com soro antilaquético ou antibotrópico-laquético na
dose neutralizante 250 a 400 mg do veneno, aproximadamente 10 a 20 ampolas
(FUNASA, 2001), naqueles animais que apresentam clinicamente sinais mais
severos do sistema parassimpático, deve-se realizar a aplicação de atropina
(SPINOSA et al., 2008).
4.5.4 Gênero Micrurus
O ideal é a utilização de soro antielapídico, no entanto médicos veterinários
tem grande dificuldade na obtenção deste soro, por ser produzido pelo Instituto
36
Butantan e ter destino direto para o Ministério da saúde, no entanto o tratamento de
suporte pode ser realizado utilizando medicamentos anticolinesterásicos
(neostigmina na dose de 1 a 2 mg por via IM ou fisotigmina) para promoção de uma
melhora rápida nos sinais clínicos (SPINOSA et al., 2008). Esses fármacos têm de
ser utilizados com cautela, administrando sempre atropina antes, pois podem
promover a hipersecreção brônquica e bradicardia (BOFF, 2006)
O soro antielapídico produzido no Brasil para uso humano é apresentado na
forma de ampolas, contendo 10 ml de solução injetável de um concentrado de
imunoglobulinas específicas purificadas obtidas no plasma de equinos imunizados,
cada ampola de antiveneno é capaz de neutralizar 15 mg do veneno (GOMES,
2008), indica-se a utilização de aproximadamente 10 ampolas (FUNASA, 2001).
Porém não se tem este soro disponível no mercado veterinário (BOFF, 2006).
37
5 ACIDENTE OFÍDICO POR SERPENTE DO GÊNERO BOTHROPS EM CÃO –
RELATO DE CASO
Foi atendido na Unidade Hospitalar de Animais de Companhia – PUC-Pr, um
cão, macho adulto, sem raça definida, pesando 15,5Kg, castrado. Em primeira
consulta, o animal foi atendido em estado de emergência e o proprietário relatou na
anamnese que o mesmo foi encontrado em decúbito lateral e prostrado no mesmo
dia pela manhã em área de mata. Referiu possível acidente ofídico por jararaca, pois
na propriedade houve histórico de serpentes dessa espécie. Proprietário relatou que
administrou leite e pão, porém nega êmese, diarréia, síncope ou convulsão.
Ao exame físico observou-se os parâmetros de frequência cardíaca
aumentada (taquicardia), frequência respiratória com 36 mpm (movimentos
respiratórios por minuto), pulso não observado, pois o animal sentia muita dor em
região pélvica, tempo de preenchimento capilar 1 segundo, mucosas normocoradas
e hidratação satisfatória. Observou-se face interna de membro pélvico esquerdo com
presença de sangue, lesão ulcerada próximo ao prepúcio com discreto
sangramento, edema subcutâneo em região abdominal esquerdo e hematoma
abdominal. Na auscultação pulmonar foi identificado aumento de sons pulmonares e
crepitação e na auscultação cardíaca abafamento de sons cardíacos.
Como exames complementares foram requisitados hemograma,
coagulograma, dosagem de fibrinogênio e de bioquímico séricos foram solicitados
creatina quinase, ureia, creatinina, transaminase pirúvica, albumina, bilirrubinas e
fosfatase alcalina, descritos na tabela 3:
38
TABELA 3 – Resultados de exames hematológicos e bioquímicos.
ERITROGRAMA RESULTADO VALOR DE REFERÊNCIA
Eritrócitos 6.570 milhões/mm³ 5,5 - 8,5 milhões/mm³
Hemoglobina 16.20 g/dL 12 - 18 g/dL
Hematócrito 49% 37 - 55 %
VGM 74.58 fL 60 - 77 fL
HGM 24.66 pg 19,5 - 24,5 pg
CHGM 33.06 % 32 - 36 %
LEUCOGRAMA Leucócitos 18500 /mm³ 6000 - 17000 /mm³
Eosinófilos 0 /mm³ 100 - 1250 /mm³
Basófilos 0 /mm³ Raros
Linfócitos 1665 /mm³ 1000 - 4800 /mm³
Linfócitos atipícos 0 /mm³ 0 /mm³
Monócitos 1480 /mm³ 150 - 1250 /mm³
Mielócitos 0 /mm³ 0 /mm³
Metamielócitos 0 /mm³ 0 /mm³
Bastonete 0 /mm³ 0 - 300 /mm³
Segmentados 15355 /mm³ 3000 - 11500 /mm³
Neutrófilos 15355 /mm³ 3000 - 11800 /mm³
PROTEÍNA PLASMÁTICA 5.4 g/dL 5,8 - 7,8 g/dL
CONTAGEM DE PLAQUETAS Agregados plaquetários /mm³ 200.000 - 500.000 /mm³
FIBRINOGÊNIO 400 mg/dL 180 - 400 mg/dL
COAGULOGRAMA TP 6,8 segundos 5,47 - 8,25 segundos
TTPA 12,0 segundos 13,5 - 16,7 segundos
CREATINA KINASE >200 U/L 20 - 220 U/L
URÉIA 46.39 mg/dL 21 - 60 mg/dL
CREATININA 1.19 mg/dL 0,5 - 1,5 mg/dL
TRANSAMINASE PIRÚVICA 23.20 UI 0 - 102 UI
ALBUMINA 1.19 g/dL 2,6 - 3,3 g/dL
BILIRRUBINA DIRETA Amostra inviável para dosagem 0,06 - 0,3 mg/dL
BILIRRUBINA INDIRETA Amostra inviável para dosagem 0,01 - 0,5 mg/dL
BILIRRUBINA TOTAL Amostra inviável para dosagem 0,1 - 0,7 mg/dL
FOSFATASE ALCALINA 97 UI 0 - 156 UI
FONTE: GONÇALVES, 2010.
Como resultados foram observados leucocitose com neutrofilia, monocitose,
eosinopenia e redução de proteínas plasmáticas, sem demais alterações
importantes.
Para estabilização do paciente foi utilizado fluidoterapia com Solução de
Ringer com Lactato na dose de 300ml/hora, por via intravenosa, e foram
administrados Metronidazol (30mg/Kg/IV/BID), Amoxicilina + Clavulanato de
39
Potássio (22mg/Kg/SC/BID), Prometazina (1mg/Kg/IV/BID), Furosemida
(3mg/Kg/IV/TID) e algumas horas após a estabilização 40ml de soro antiofídico
(Master Soro Plus - Polivalente, do laboratório Vencofarma) por via IV, na sequência
foi feita a sondagem urinária para monitoração de produção de urina.
A figura 8 demonstra a lesão encontrada no animal com presença de sangue
e hematoma em face interna de membro pélvico esquerdo, além de hematoma em
região abdominal.
FIGURA 8 – Foto da lesão, após depilação da área atingida, no dia 10 de abril de 2015.
FONTE: RUBERTI, B. UHAC – PUC-Pr, 2015
40
O animal foi mantido sob monitoração e encaminhado para uma clínica
veterinária para internação aonde permaneceu por dois dias, recebendo todas as
medicações prescritas nas mesmas doses, acrescentando-se Dexametasona
(1ml/animal/IV/SID), e o debito urinário sendo monitorado, retornando a UHAC na
segunda feira para dar continuidade ao tratamento.
No segundo dia de internamento, ao retornar ao Hospital da PUC, foi
acrescentado a sua prescrição Dipirona (25mg/kg/SC/BID), Meloxicam 0,2%
(0,2mg/kg/SC/SID) e Tramadol (5mg/kg/SC/BID), mantiveram-se a limpeza das
feridas duas vezes ao dia por se tratar de uma ferida aberta, reduzindo a
susceptibilidade de uma contaminação secundária, e quando suspendeu-se a
Prometazina e a Dexametasona, os parâmetros vitais mantiveram-se estáveis.
Neste dia foram realizados novos exames hematológicos para comparação
com o primeiro dia de atendimento, podendo assim monitorar o paciente, com os
resultados demonstrados na tabela 4.
TABELA 4 – Resultados de exames hematológicos do dia 13 de Abril de 2015.
ERITROGRAMA RESULTADO VALOR DE REFERÊNCIA
Eritrócitos 4.140 milhões/mm³ 5,5 - 8,5 milhões/mm³
Hemoglobina 10.86 g/dL 12 - 18 g/dL
Hematócrito 33% 37 - 55 %
VGM 79.71 fL 60 - 77 fL
HGM 26.23 pg 19,5 - 24,5 pg
CHGM 32.91 % 32 - 36 %
LEUCOGRAMA Leucócitos 36600 /mm³ 6000 - 17000 /mm³
Eosinófilos 1464 /mm³ 100 - 1250 /mm³
Basófilos 0 /mm³ raros
Linfócitos 2928 /mm³ 1000 - 4800 /mm³
Linfócitos atipícos 0 /mm³ 0 /mm³
Monócitos 366 /mm³ 150 - 1250 /mm³
Mielócitos 0 /mm³ 0 /mm³
Metamielócitos 0 /mm³ 0 /mm³
Bastonete 0 /mm³ 0 - 300 /mm³
Segmentados 31842 /mm³ 3000 - 11500 /mm³
Neutrófilos* 31842 /mm³ 3000 - 11800 /mm³
PROTEÍNA PLASMÁTICA 7.6 g/dL 5,8 - 7,8 g/dL
CONTAGEM DE PLAQUETAS* 12.000 /mm³ 200.000 - 500.000 /mm³
*Plaquetas macrocíticas;
*Neutrófilos com basofilia citoplasmática (+++).
41
Observa-se discreta anemia, com diminuição dos valores de hemoglobina e
hematócrito, leucocitose com neutrofilia mais evidente, presença de eosinofilia e
trombocitopenia, quadro este característico do acidente ofídico demonstrando
alterações compatíveis com o curso da intoxicação da peçonha.
Os exames bioquímicos (Albumina, ALT, Bilirrubinas, AST, CK, Creatinina,
FA, Uréia e Kit eletrólitos) deste dia não puderam ser realizados devido ao soro estar
intensamente hemolisado.
A figura 9 demonstra a área de lesão com presença de tecido necrótico e
redução de hematoma de região perilesional.
FIGURA 9 – Foto do animal acometido pelo acidente ofídico no dia 13 de abril de 2015.
FONTE: RUBERTI, B. UHAC – PUC-Pr, 2015
No terceiro dia, 14 de Abril de 2015, foram mantidas as medicações, a dose
de Meloxicam foi reduzida pela metade e a limpeza da ferida realizada duas vezes
ao dia, e acrescentou-se Doxiciclina (10mg/kgIV/SID) para tratamento de uma
42
possível erlichiose inicial ou já instalada, devido a observação e retirada de
carrapatos em região de pescoço há 2 dias.
Em nova coleta de sangue para análise hematológica, foram encontrados os
resultados descritos na tabela 5.
TABELA 5 – Resultados de exames hematológicos do dia 14 de Abril de 2015.
ERITROGRAMA RESULTADO VALOR DE REFERÊNCIA
Eritrócitos 4.350 milhões/mm³ 5,5 - 8,5 milhões/mm³
Hemoglobina 10.6 g/dL 12 - 18 g/dL
Hematócrito 32% 37 - 55 %
VGM 73.56 fL 60 - 77 fL
HGM 24.37 pg 19,5 - 24,5 pg
CHGM 33.13 % 32 - 36 %
LEUCOGRAMA Leucócitos 44500 /mm³ 6000 - 17000 /mm³
Eosinófilos 1335 /mm³ 100 - 1250 /mm³
Basófilos 0 /mm³ raros
Linfócitos 3115 /mm³ 1000 - 4800 /mm³
Linfócitos atipícos 0 /mm³ 0 /mm³
Monócitos 1335 /mm³ 150 - 1250 /mm³
Mielócitos 0 /mm³ 0 /mm³
Metamielócitos 0 /mm³ 0 /mm³
Bastonete 0 /mm³ 0 - 300 /mm³
Segmentados 38715 /mm³ 3000 - 11500 /mm³
Neutrófilos 38715 /mm³ 3000 - 11800 /mm³
PROTEÍNA PLASMÁTICA 7.4 g/dL 5,8 - 7,8 g/dL
CONTAGEM DE PLAQUETAS 24.000 /mm³ 200.000 - 500.000 /mm³
RETICULÓCITOS 1,5% 0,5 - 1,0%
*Plasma moderadamente hemolisado
Como resultado foi observado que o animal permanecia com uma discreta
anemia, leucocitose com neutrofilia ainda com os valores bem aumentados,
eosinofilia, monocitose e a contagem de plaquetas com valor reduzido.
Foi realizado teste Snap para hemoparasitas para Ehrlichia canis, Borrelia
burgdorferi, Anaplasma phagocytophilum e Dirofilaria immitis, todos com resultados
negativos.
Os exames bioquímicos (Albumina, ALT, Bilirrubinas, AST, CK, Creatinina,
FA, Uréia e Kit eletrólitos) deste dia não puderam ser realizados devido ao soro estar
intensamente hemolisado.
43
Na figura 10 observa-se redução do hematoma abdominal e de região
interna de membro pélvico e perilesional, com aumento da área de necrose em
lesão e edema em prepúcio.
FIGURA 10 – Foto do animal acometido pelo acidente ofídico no dia 14 de abril de 2015.
FONTE: RUBERTI, B. UHAC – PUC-Pr, 2015
No quarto dia de internamento (15/04/2015), o animal se manteve estável e
as medicações mantiveram-se as mesmas. Na figura 11 é possível observar a
redução praticamente total do hematoma de abdômen e face interna de membro
esquerdo.
44
FIGURA 11 – Foto do animal acometido pelo acidente ofidico no dia 15 de abril de 2015.
FONTE: RUBERTI, B. UHAC – PUC-Pr, 2015
No dia 16 de Abril de 2015 foi realizado novamente exame hematológico,
que pode ser observado na tabela 6. O paciente mantinha-se estável.
45
TABELA 6 – Resultados de exames hematológicos do dia 16 de Abril de 2015,na UHAC – PUC-Pr.
ERITROGRAMA RESULTADO VALOR DE REFERÊNCIA
Eritrócitos 4.380 milhões/mm³ 5,5 - 8,5 milhões/mm³
Hemoglobina 10.94 g/dL 12 - 18 g/dL
Hematócrito 33% 37 - 55 %
VGM 75.34 fL 60 - 77 fL
HGM 24.98 pg 19,5 - 24,5 pg
CHGM 33.15 % 32 - 36 %
LEUCOGRAMA Leucócitos 14300 /mm³ 6000 - 17000 /mm³
Eosinófilos 286 /mm³ 100 - 1250 /mm³
Basófilos 0 /mm³ raros
Linfócitos 2145 /mm³ 1000 - 4800 /mm³
Linfócitos atipícos 0 /mm³ 0 /mm³
Monócitos 286 /mm³ 150 - 1250 /mm³
Mielócitos 0 /mm³ 0 /mm³
Metamielócitos 0 /mm³ 0 /mm³
Bastonete 715 /mm³ 0 - 300 /mm³
Segmentados 10868 /mm³ 3000 - 11500 /mm³
Neutrófilos 11583 /mm³ 3000 - 11800 /mm³
PROTEÍNA PLASMÁTICA 6.8 g/dL 5,8 - 7,8 g/dL
CONTAGEM DE PLAQUETAS 40.000 /mm³ 200.000 - 500.000 /mm³
RETICULÓCITOS 2,5% 0,5 - 1,0%
Plasma levemente hemolisado.
Moderada anisocitose e policromasia.
Nos resultados se mantiveram a leve anemia, aumento de bastonetes,
neutrófilos jovens e diminuição do numero de plaquetas, as demais alterações já
apresentavam-se dentro dos valores de referência.
Os exames bioquímicos (Albumina, ALT, Bilirrubinas, AST, CK, Creatinina, FA, Uréia
e Kit eletrólitos) deste dia não puderam ser realizados devido ao soro estar
moderadamente hemolisado.
Ao final da tarde o paciente foi liberado para casa, e pelo seu estado geral
satisfatório, não foi encaminhado para internamento em clínica veterinária durante o
final de semana.
No dia 20 de Abril de 2015, o paciente retornou para internamento,
fisicamente mostrava-se em bom estado geral, seu peso atual era de 15kg, e as
medicações administradas mantiveram-se as mesmas. O proprietário relatou que o
animal voltou a alimentar-se e a ingerir água e apresentava-se mais alerta,
realizando suas atividades normais.
A higienização da ferida continuava duas vezes ao dia, com inicio da
aplicação tópica de pomada de sulfadiazina de prata.
46
Na figura 12 pode observar-se a lesão com tecido de granulação,
demonstrando processo cicatricial, já na figura 15 observa-se de forma geral a total
redução de edema e hematoma local, com aparência visual melhorada comparado
aos primeiros dias.
FIGURA 12 – Foto da lesão do animal acometido pelo acidente ofídico no dia 20 de abril de 2015.
FONTE: RUBERTI, B. UHAC – PUC-Pr, 2015
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FIGURA 13 – Foto do animal acometido pelo acidente ofidico no dia 20 de abril de 2015.
FONTE: RUBERTI, B. UHAC – PUC-Pr, 2015
A partir deste dia o animal recebeu alta do internamento clínico, tendo que
voltar para consulta de retorno em uma semana, aproximadamente dia 29/04/2015,
para reavaliação da ferida e dos exames hematológicos.
No dia do retorno novos exames hematológicos foram realizados para
monitoração das alterações sanguíneas provocadas pelo acidente ofídico,
resultados demonstrados na tabela 7.
48
TABELA 7 – Resultados de exames hematológicos do dia 29 de Abril de 2015.
ERITROGRAMA RESULTADO VALOR DE REFERÊNCIA
Eritrócitos 5.300 milhões/mm³ 5,5 - 8,5 milhões/mm³
Hemoglobina 14.6 g/dL 12 - 18 g/dL
Hematócrito 44% 37 - 55 %
VGM 83 fL 60 - 77 fL
HGM 27.6 pg 19,5 - 24,5 pg
CHGM 33.2 % 32 - 36 %
LEUCOGRAMA Leucócitos 10600 /mm³ 6000 - 17000 /mm³
Eosinófilos 742 /mm³ 100 - 1250 /mm³
Basófilos 0 /mm³ raros
Linfócitos 4770 /mm³ 1000 - 4800 /mm³
Linfócitos atipícos 0 /mm³ 0 /mm³
Monócitos 530 /mm³ 150 - 1250 /mm³
Mielócitos 0 /mm³ 0 /mm³
Metamielócitos 0 /mm³ 0 /mm³
Bastonete 0 /mm³ 0 - 300 /mm³
Segmentados 4458 /mm³ 3000 - 11500 /mm³
Neutrófilos 4458 /mm³ 3000 - 11800 /mm³
PROTEÍNA PLASMÁTICA 7.4 g/dL 5,8 - 7,8 g/dL
CONTAGEM DE PLAQUETAS 150.000 /mm³ 200.000 - 500.000 /mm³
Com base nesses resultados pode-se observar a normalização de todas as
alterações anteriormente citadas, exceto a contagem de plaquetas que ainda
mantinha-se abaixo do valor normal de referencia. O retorno dos parâmetros
hematológicos aos valores normais é esperado após alguns dias de tratamento, o
que confirma o acidente com posterior cura.
A figura 14 representa a lesão do animal com os tecidos afetados
praticamente recuperados, ainda com uma pequena área em processo de
reepitalização.
49
FIGURA 14 – Foto do animal acometido pelo acidente ofídico do dia 29 de abril de 2015.
FONTE: RUBERTI, B. UHAC – PUC-Pr, 2015
50
6 DISCUSSÃO
Com base nas literaturas observadas, para um prognóstico favorável é
necessário que o diagnóstico e a terapêutica sejam o mais precoce possível,
diagnóstico esse realizado através das manifestações clínicas, da identificação da
serpente, juntamente com o auxílio de exames laboratoriais, o que se assemelha
com o caso acompanhado, onde o animal apresentou como reação local edema,
hematoma e necrose, e nos exames laboratoriais alterações características desse
tipo de acidente, como mencionado por CINTRA (2014), MISE (2007) e SPINOSA et
al., (2008).
Durante o diagnóstico, a realização do teste de tempo de coagulação
sanguínea é de suma importância em suspeita de acidente botrópico, além da
simplicidade, facilidade e rapidez da técnica (GOMES, 2008), proporcionando sua
realização a campo, associando com dados do histórico e sintomatologia do animal
acometido (PEREIRA, 2006), e segundo MICHAELSEN (2013) e GONÇALVES
(2010), este parâmetro deve estar aumentado por conta da ação de destruição dos
fatores de coagulação sanguíneos, o que não foi identificado nesse paciente pois os
valores de PT (tempo de protrombina) e PTTa (tempo de tromboplastina parcial
ativada) estavam dentro do valor de referência.
Com relação ao hemograma, é esperado encontrar diminuição de
eritrócitos, de hemoglobina, de volume globular e de hematócrito, no leucograma,
encontra-se leucocitose por neutrofilia, esporadicamente com desvio a esquerda o
que indica reação inflamatória normal, diminuição ou não de linfócitos, monócitos e
eosinófilos (SANTOS, 2003; CINTRA, 2014), e no caso atendido esses valores são
confirmados, sendo observado que na média dos dias os valores de hematócrito,
hemoglobina e eritrócitos se mantiveram levemente reduzidos, mostrando uma
discreta anemia regenerativa e transitória, pois o valor de reticulócitos estava
aumentado, semelhante ao citado por SANTOS (2003) e que após alguns dias o
valor de hematócrito tende a voltar ao normal. Leucocitose por neutrofilia também
foram evidenciadas no paciente, devido a reação inflamatória e liberação de
mediadores inflamatórios como citado por SPINOSA (2008) e ARAGÃO et al. (2010).
Segundo FUNASA (2001), devido a ação anticoagulante do veneno, um baixo valor
da quantidade de plaquetas pode ser observado, sendo compatível com o resultado
51
do animal, o que explica também o soro que seria utilizado para realização de
exames bioquímicos estar na maioria dos dias hemolisado.
Porém, apesar das diversas alterações sanguíneas observadas em casos de
acidentes ofídicos, não existe um teste diagnóstico específico que confirme a picada
(GOMES, 2008).
Todos os valores hematológicos alterados tendem a voltar a sua
normalidade dentro de alguns dias após o inicio do tratamento, parâmetro observado
por SANTOS (2003) e confirmado através dos exames desse caso, que no dia 29 de
Abril de 2015, praticamente todos os valores encontravam-se dentro dos padrões de
referência.
Em relação ao tratamento instituído, este corrobora com MICHAELSEN
(2013) e SPINOSA et al., (2008), pois conta com a aplicação do soro antiofídico e
todo o suporte necessário para regressão das manifestações clínicas.
52
7 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Acidentes por picada de serpentes peçonhentas são comuns em animais
domésticos de pequeno porte e também em animais de produção, ou que tenham
acesso a zona rural, ocasionando sérias manifestações locais e sistêmicas os quais
podem levar o paciente a óbito.
O tratamento específico muitas vezes demora devido a dificuldade do
proprietário em reconhecer o acidente e encaminhar o animal a uma clínica
veterinária. O único tratamento eficaz é o soro antiofídico específico para o gênero
de serpente envolvida, e deve estar de acordo com as necessidades da
classificação do acidente, baseada nos sintomas clínicos e associada aos resultados
da análise do tempo de coagulação sanguínea.
Na linha veterinária existe comercialização de soro anti-botrópico, anti-
crotálico e anti-laquético, na forma de soro polivalente, mas não existe
comercialização de soro anti-elapídico, portanto a maioria dos animais picados por
cobras do gênero Micrurus acabam indo à óbito por falta de tratamento específico.
A determinação da fatalidade de uma vítima animal diante do acidente
ofídico está relacionada à quantidade de veneno que a serpente inoculou, do local
da inoculação e o tempo entre a picada e início do tratamento. Nesse sentido, a
expulsão do veneno da glândula é de ação voluntária da serpente e não depende da
quantidade disponível para eliminação. Desse modo, o volume de veneno inoculado
na vítima é completamente variável e imprevisível e não existe imunidade adquirida
contra o veneno. Esses dados reforçam a importância do conhecimento sobre a
epidemiologia regional dos envenenamentos para facilitar a identificação do acidente
e o tratamento das vítimas através dos sinais característicos, pois o prognóstico do
quadro tende a ser melhor quanto mais rápido houver a identificação do acidente e o
início da terapia.
53
8 CONCLUSÃO
O estágio curricular obrigatório permite a ampliação de conhecimentos
teóricos e práticos, avaliando outras maneiras de atuação no meio profissional, que
não as da própria instituição de ensino à que pertence, através do acompanhamento
diário da rotina local, possibilitando afinidades à determinada área. Da mesma
maneira, que o trabalho em equipe e a conduta profissional, possibilitam maior
experiência e crescimento pessoal.
E com base no estudo realizado, pode-se concluir que as condutas adotadas
de estabilização e tratamento para este paciente foram de grande eficácia, pois
durante o processo observou-se a evolução do mesmo com a regressão dos sinais
clínicos até a cura total, obtendo-se assim um prognóstico favorável.
54
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