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Trasplante RenalTrasplante Renal
Dr. Gervasio Soler PujolDr. Gervasio Soler Pujol
Sección Nefrología CEMICSección Nefrología CEMIC
Beneficios del trasplanteBeneficios del trasplante Situación del trasplante en ArgentinaSituación del trasplante en Argentina Conceptos de InmunologConceptos de Inmunologííaa Evaluación pre trasplanteEvaluación pre trasplante InmunosupresiInmunosupresióón para el trasplanten para el trasplante Complicaciones medicas del trasplante:Complicaciones medicas del trasplante:
– Inmunológicas : RechazoInmunológicas : Rechazo– CardiovascularesCardiovasculares– Metabólicas : Diabetes post trasplanteMetabólicas : Diabetes post trasplante– InfecciosasInfecciosas– NeoplásicasNeoplásicas
DESARROLLODESARROLLO
BENEFICIOS DEL BENEFICIOS DEL TRASPLANTETRASPLANTE
Expectativa de vida Expectativa de vida Beneficio cardiovascularBeneficio cardiovascular Beneficio socio económicoBeneficio socio económico
Expectativa de VidaExpectativa de Vida
Ojo, J Am Soc Neph, 2001;12:589
Sobrevida Tx vs DiálisisSobrevida Tx vs DiálisisTable 5. Relative risk of mortality over time after transplantation versus dialysis patients on the waiting list in different subgroups of patients
Nonproportional Cox models adjusted for age, gender, primary renal disease, social deprivation, time since wait-listing, and comorbidity. — indicates that risk could not be calculated because of too few deaths. •Statistically significant.
J Am Soc Nephrol 16: 1859-1865, 2005
Subgroup <30 days 31 to 365 days >365 days
Male 1.51 (0.37 to 6.28) 0.55 (0.26 to 1.17) 0.29 (0.18 to 0.45)*
Female — 0.50 (0.20 to 1.29) 0.32 (0.18 to 0.59)*
Primary renal disease
Glomerulonephritis — 0.38 (0.08 to 1.72) 0.16 (0.07 to 0.39)*
Interstitial nephritis — 1.09 (0.39 to 3.04) 0.28 (0.13 to 0.61)*
Multisystem disease 1.82 (0.22 to 14.80) 0.48 (0.13 to 1.77) 0.13 (0.04 to 0.38)*
Diabetes 1.28 (0.17 to 9.83) 0.40 (0.12 to 1.36) 0.33 (0.15 to 0.74)*
Other — — 0.11 (0.02 to 0.70)*
Age, yr
18 to 34 — — 0.23 (0.05 to 1.14)
35 to 49 — 0.64 (0.25 to 1.61) 0.26 (0.11 to 0.57)*
50 to 59 1.44 (0.19 to 11.19) 0.37 (0.11 to 1.26) 0.12 (0.05 to 0.27)*
60 to 64 — 0.30 (0.03 to 2.81) 0.19 (0.04 to 0.98)*
>65 2.38 (0.27 to 20.84) 0.81 (0.23 to 2.91) 0.34 (0.14 to 0.83)*
Supervivencia de Tx vs DiálisisSupervivencia de Tx vs Diálisis Table 7. Projected years of life for patients on dialysis and transplant recipients
from the moment of listing for transplantation
All Patients Years of Life on Dialysis Years of Life with a Kidney Transplant
Male 5.84 17.19
Female 5.63 16.13
Primary renal disease 5.99 16.98
Glomerulonephritis 6.37 17.40
Interstitial nephritis 8.90 21.31
Multisystem disease 5.39 14.16
Diabetes 2.92 8.60
Other 5.36 12.27
Age, yr
18 to 34 27.22 41.50
35 to 49 6.71 18.03
50 to 59 5.12 11.18
60 to 64 4.32 7.84
>65 3.69 7.60
J Am Soc Nephrol 16: 1859-1865, 2005
Beneficio CardiovascularBeneficio Cardiovascular
Foley, Am J Kidney Dis, 1998;32(S1):8
Calidad de VidaCalidad de Vida
Numerosos estudios han demostrado Numerosos estudios han demostrado mejoría en la calidad de vidamejoría en la calidad de vida
Existe una mayor satisfacción de vida en Existe una mayor satisfacción de vida en general con sensación de bienestar físico y general con sensación de bienestar físico y psíquicopsíquico
Mayor re inserción laboralMayor re inserción laboral Reversión de complicaciones uremicasReversión de complicaciones uremicas Regreso de la fertilidadRegreso de la fertilidad
Beneficio Socio EconómicoBeneficio Socio Económico
Mayor tasa de reinserción laboral.Mayor tasa de reinserción laboral. Costo a la Sociedad:Costo a la Sociedad:
– Costo anual de la hemodialsis: $60,000-$80,000Costo anual de la hemodialsis: $60,000-$80,000– Costo del primer año de trasplante: >$100,000Costo del primer año de trasplante: >$100,000– Costo luego del 1º año de Tx: $10,000 por año.Costo luego del 1º año de Tx: $10,000 por año.
El costo medio acumulado de la diálisis y el El costo medio acumulado de la diálisis y el trasplante son similares durante los primero trasplante son similares durante los primero 3-4 años y luego son inferiores para el 3-4 años y luego son inferiores para el trasplante trasplante
Beneficio Socio EconómicoBeneficio Socio Económico
Beneficios del trasplanteBeneficios del trasplante Situación del trasplante en ArgentinaSituación del trasplante en Argentina Conceptos de InmunologConceptos de Inmunologííaa Evaluación pre trasplanteEvaluación pre trasplante InmunosupresiInmunosupresióón para el trasplanten para el trasplante Complicaciones medicas del trasplante:Complicaciones medicas del trasplante:
– Inmunológicas : RechazoInmunológicas : Rechazo– CardiovascularesCardiovasculares– Metabólicas : Diabetes post trasplanteMetabólicas : Diabetes post trasplante– InfecciosasInfecciosas– NeoplásicasNeoplásicas
DESARROLLODESARROLLO
Trasplante en ArgentinaTrasplante en Argentina
SINTRA- CRESI 2011
Tasa de Donantes PMN: 1999-2011
0
2
4
6
8
10
12
14
16
1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
15.06
6.426.95
10.57
Trasplante en ArgentinaTrasplante en Argentina
SINTRA- CRESI 2011
Trasplante en ArgentinaTrasplante en Argentina
SINTRA- CRESI 2011
Trasplante de Órganos: 1999- 2011
Situación en ArgentinaSituación en ArgentinaCorrelación entre pacientes en diálisis, lista de espera y Correlación entre pacientes en diálisis, lista de espera y
trasplante trasplante
Fuente: SINTRA/INCUCAI
2011
1088
4577
26594
Media de tiempo desde ingreso a diálisis hasta inscripción en lista de espera: 3 añosMediana de tiempo entre la inscripción y el trasplante : 25 mesesRango intercuartilo: entre 0 y 285 meses
Beneficios del trasplanteBeneficios del trasplante Situación del trasplante en ArgentinaSituación del trasplante en Argentina Conceptos de InmunologConceptos de Inmunologííaa Evaluación pre trasplanteEvaluación pre trasplante InmunosupresiInmunosupresióón para el trasplanten para el trasplante Complicaciones medicas del trasplante:Complicaciones medicas del trasplante:
– Inmunológicas : RechazoInmunológicas : Rechazo– CardiovascularesCardiovasculares– Metabólicas : Diabetes post trasplanteMetabólicas : Diabetes post trasplante– InfecciosasInfecciosas– NeoplásicasNeoplásicas
DESARROLLODESARROLLO
AloantígenosAloantígenos
Moléculas cuyo polimorfismo interindividual es responsable de Moléculas cuyo polimorfismo interindividual es responsable de respuestas inmunitarias alogénicasrespuestas inmunitarias alogénicas
Los Antígenos de histocompatibilidad determinan el resultado de Los Antígenos de histocompatibilidad determinan el resultado de aloinjertos entre los diferentes miembros de la misma especie. aloinjertos entre los diferentes miembros de la misma especie.
En todas las especies de vertebrados, los antígenos de En todas las especies de vertebrados, los antígenos de histocompatibilidad se pueden dividir en un MHC y numerosos histocompatibilidad se pueden dividir en un MHC y numerosos sistemas menores de histocompatibilidad (miH). sistemas menores de histocompatibilidad (miH).
La incompatibilidad, ya sea para antígenos MHC o miH entre donante La incompatibilidad, ya sea para antígenos MHC o miH entre donante y receptor conduce a una respuesta inmune contra el injerto, pero los y receptor conduce a una respuesta inmune contra el injerto, pero los rechazos más vigorosos se dan ante las diferencias en el MHCrechazos más vigorosos se dan ante las diferencias en el MHC
Los diferentes sistemas Los diferentes sistemas aloantigéncosaloantigéncos
grupos sanguíneos (ABO, Rh) y otrosgrupos sanguíneos (ABO, Rh) y otros Complejo mayor de histocompatibilidadComplejo mayor de histocompatibilidad Antígenos menores de histocompatibilidadAntígenos menores de histocompatibilidad
– 5% de los aloinjertos renales idénticos son 5% de los aloinjertos renales idénticos son rechazadosrechazados
– Todo lo que no es CMH (o ABO Rh) y que puede Todo lo que no es CMH (o ABO Rh) y que puede provocar un rechazo. Ej : Ac anti endotelio provocar un rechazo. Ej : Ac anti endotelio
Complejo Mayor de Complejo Mayor de Histocompatibilidad (HLA)Histocompatibilidad (HLA)
Son las moléculas Son las moléculas distintivas de “lo propio”distintivas de “lo propio”
Son diferentes de un Son diferentes de un individuo a otro individuo a otro
Clase I : Presentes en todas Clase I : Presentes en todas las células nucleadas las células nucleadas – A-B-CA-B-C
Clase II: Presentes en los Clase II: Presentes en los fagocitos, linfocitos y fagocitos, linfocitos y células epiteliales del timo.células epiteliales del timo.– DR-DQ-DPDR-DQ-DP
Los dos tipos de alo respuestaLos dos tipos de alo respuesta
Beneficios del trasplanteBeneficios del trasplante Situación del trasplante en ArgentinaSituación del trasplante en Argentina Conceptos de InmunologConceptos de Inmunologííaa Evaluación pre trasplanteEvaluación pre trasplante InmunosupresiInmunosupresióón para el trasplanten para el trasplante Complicaciones medicas del trasplante:Complicaciones medicas del trasplante:
– Inmunológicas : RechazoInmunológicas : Rechazo– CardiovascularesCardiovasculares– Metabólicas : Diabetes post trasplanteMetabólicas : Diabetes post trasplante– InfecciosasInfecciosas– NeoplásicasNeoplásicas
DESARROLLODESARROLLO
Trasplante RenalTrasplante Renal
DonanteDonanteVivo RelacionadoVivo RelacionadoFallecidoFallecidoVivo no relacionado (Ley TX) Vivo no relacionado (Ley TX)
Par Donante ReceptorPar Donante ReceptorIsogrupo Sanguíneo o grupo compatibleIsogrupo Sanguíneo o grupo compatibleCompatibilidad HLA A-B-DRCompatibilidad HLA A-B-DRCross Match negativoCross Match negativo
Ausencia de anticuerpos en suero del receptor contra Ausencia de anticuerpos en suero del receptor contra los antígenos de histocompatibilidad del donante los antígenos de histocompatibilidad del donante
ObjetivoObjetivo
Conocer estado clínico del pacienteConocer estado clínico del paciente
Corregir trastornos que podrían generar Corregir trastornos que podrían generar
complicaciones a futurocomplicaciones a futuro
Valorar aptitud del pacienteValorar aptitud del paciente
ContraindicacionesContraindicaciones
ABSOLUTASABSOLUTAS
Cáncer en evolución Cáncer en evolución
Enfermedad infecciosa evolutivaEnfermedad infecciosa evolutiva
Cirrosis alcohólica o hepatitis alcohólica. Cirrosis alcohólica o hepatitis alcohólica.
Enfermedad cardiovascular severaEnfermedad cardiovascular severa
Psicosis agudaPsicosis aguda
ContraindicacionesContraindicaciones
RELATIVASRELATIVAS
Enfermedad cardiovascular mayor riesgo Enfermedad cardiovascular mayor riesgo
quirúrgico y/ o que la misma se agrave después quirúrgico y/ o que la misma se agrave después
del trasplante. del trasplante.
Recidiva de la enfermedad de baseRecidiva de la enfermedad de base..
Evaluación Pre TrasplanteEvaluación Pre Trasplante
Historia Clínica Historia Clínica
Examen FísicoExamen Físico
Examen LaboratorioExamen Laboratorio
Screening InmunológicoScreening Inmunológico
Grupo SanguíneoGrupo Sanguíneo
Grupo Tisular (HLA)Grupo Tisular (HLA)
Cross Match contra PanelCross Match contra Panel
Si C.M .(+) Ac. Anti HLA Si C.M .(+) Ac. Anti HLA
(Clase I (A, B, C) – Clase II (DR, DQ, (Clase I (A, B, C) – Clase II (DR, DQ,
DP)DP) Cross Match contra donanteCross Match contra donante
Screening CardiológicoScreening Cardiológico
FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULARESFACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULARES
DIALISIS ≥ 3 AÑOSDIALISIS ≥ 3 AÑOS
ENF. BASE CON RIESGO ATEROESCLEROTICOENF. BASE CON RIESGO ATEROESCLEROTICO
VARON ≥ 45 AÑOSVARON ≥ 45 AÑOS
CARDIOPATIA ISQUEMICA FLIAR 1º GRADOCARDIOPATIA ISQUEMICA FLIAR 1º GRADO
FUMADOR ACTIVOFUMADOR ACTIVO
HTAHTA
HVIHVI
COLESTEROL > 200 mg/ dl // HDL < 35mg/ dl.COLESTEROL > 200 mg/ dl // HDL < 35mg/ dl.
Screening CardiológicoScreening Cardiológico
ECGECG
ECOCARDIOGRAMA 2D + DOPPLERECOCARDIOGRAMA 2D + DOPPLER
CONSULTA CARDIOLOGICACONSULTA CARDIOLOGICA
ECO ESTRÉS (CON EJERCICIO / DROGAS)ECO ESTRÉS (CON EJERCICIO / DROGAS)
ENFERMEDAD VASCULAR PERIFERICA (DOPPLER)ENFERMEDAD VASCULAR PERIFERICA (DOPPLER)
CINECORONARIOGRAFIACINECORONARIOGRAFIA
Screening UrológicoScreening Urológico
CONSULTA UROLOGICACONSULTA UROLOGICA
PSA / Tacto RectalPSA / Tacto Rectal
ECOGRAFIAECOGRAFIA
CUGMCUGM
TOMOGRAFIA ( c/ o s/ contraste)TOMOGRAFIA ( c/ o s/ contraste)
CISTOSCOPIACISTOSCOPIA
FLUJOMETRIAFLUJOMETRIA
Screening InfectológicoScreening Infectológico
SEROLOGIASEROLOGIA
HVA, HVB, HVC (PCR), HIV, CMV, Toxo, EBV, HVA, HVB, HVC (PCR), HIV, CMV, Toxo, EBV,
HERPES I- II, VZV, VDRL, CHAGAS, HTLV, HERPES I- II, VZV, VDRL, CHAGAS, HTLV,
Sarampión.Sarampión.
PPD,PPD,
UrocultivoUrocultivo
Parasitológico Seriado – Crypto y MicosporidiuParasitológico Seriado – Crypto y Micosporidiu
Screening InfectológicoScreening Infectológico
VACUNACIONVACUNACION
Doble AdultosDoble Adultos
HVB HVB
HVAHVA
Neumococo ( conjugada y polisacarida)Neumococo ( conjugada y polisacarida)
AntigripalAntigripal
Triple viral ( si serología sarampion -)Triple viral ( si serología sarampion -)
VZV ( si serología -)VZV ( si serología -)
Screening TumoralScreening Tumoral
EVALUACION GENERALEVALUACION GENERAL
- Rx Tórax y Abdomen- Rx Tórax y Abdomen
- Ecografía Abdominal- Ecografía Abdominal
- FEDA- FEDA
PROSTATAPROSTATA
- Tacto Rectal y PSA.- Tacto Rectal y PSA.
Screening TumoralScreening Tumoral
COLON COLON
- SOMF- SOMF
- VCC (≥ 50 años) - VCC (≥ 50 años)
EVALUACION GINECOLOGICAEVALUACION GINECOLOGICA
- Consulta Ginecológica- Consulta Ginecológica
- PAP y Colposcopia- PAP y Colposcopia
- Mamografía (≥ 40 años) / Ecografía Mamaria.- Mamografía (≥ 40 años) / Ecografía Mamaria.
Otras ConsultasOtras Consultas
CONSULTA ODONTOLOGICA (Ex. Bucodental)CONSULTA ODONTOLOGICA (Ex. Bucodental)
CONSULTA PSICOLOGICACONSULTA PSICOLOGICA
CONSULTA PSICO- SOCIALCONSULTA PSICO- SOCIAL
OTRASOTRAS
Conducta a SeguirConducta a Seguir Infección activa tratar y reevaluar
Colecistectomía si Litiasis Biliar
Divertículos ? si antecedentes de divertículitis OPERAR (Hemicolectomía)
Coronariopatia CRM o APC
Hepatitis PBH Tratar?
Nefrectomía- Poliquistosis Renal (espacio – complicaciones)- Tumores
Espera post Tratamiento del Espera post Tratamiento del CáncerCáncer << de 2 añosde 2 años
– Tumor renal incidentalTumor renal incidental– Carcinomas Carcinomas in situin situ– Neoplasias únicas, focales y pequeñasNeoplasias únicas, focales y pequeñas– Ca vejiga de bajo gradoCa vejiga de bajo grado– Ca de piel de células basales Ca de piel de células basales
2 años: 2 años: la mayoría de los Tumoresla mayoría de los Tumores
> de 2 años (5 años) > de 2 años (5 años) – Ca colorectal y mamaCa colorectal y mama– Melanoma malignoMelanoma maligno– Ca renal sintomático (> 5 cm)Ca renal sintomático (> 5 cm)– Vejiga y próstata ( formas difusas)Vejiga y próstata ( formas difusas)– Ca de cuerpo uterinoCa de cuerpo uterino
Penn I Ann Transplant 1997Penn I Ann Transplant 1997
ConductaConducta
Apto DefinitivoApto Definitivo
No Apto TransitorioNo Apto Transitorio
No Apto DefinitivoNo Apto Definitivo
Inscripción INCUCAIInscripción INCUCAI
Médica:Médica: llevado a cabo por el equipo de llevado a cabo por el equipo de
TrasplanteTrasplante
Administrativa: Administrativa: documentación que demanda el documentación que demanda el
INCUCAI (Ej. fotocopia de su DNI, autorización de INCUCAI (Ej. fotocopia de su DNI, autorización de
trasplante por parte de la obra social).trasplante por parte de la obra social).
Lista de EsperaLista de Espera
TIEMPO DE ESPERA PROMEDIOTIEMPO DE ESPERA PROMEDIO
3 A 5 AÑOS3 A 5 AÑOS
Operativo TrasplanteOperativo Trasplante
• Grupo SanguíneoGrupo Sanguíneo
• Región sanitariaRegión sanitaria
SCORESCORE
• Compatibilidad HLACompatibilidad HLA
• Edad del receptorEdad del receptor
• Años en diálisisAños en diálisis
• Situación inmunológica (hipersensibilizado)Situación inmunológica (hipersensibilizado)
Operativo TrasplanteOperativo Trasplante
• Cross Match vs. DonanteCross Match vs. Donante
• Adjudicación del ÓrganoAdjudicación del Órgano
• TrasplanteTrasplante
Beneficios del trasplanteBeneficios del trasplante Situación del trasplante en ArgentinaSituación del trasplante en Argentina Conceptos de InmunologConceptos de Inmunologííaa Evaluación pre trasplanteEvaluación pre trasplante InmunosupresiInmunosupresióón para el trasplanten para el trasplante Complicaciones medicas del trasplante:Complicaciones medicas del trasplante:
– Inmunológicas : RechazoInmunológicas : Rechazo– CardiovascularesCardiovasculares– Metabólicas : Diabetes post trasplanteMetabólicas : Diabetes post trasplante– InfecciosasInfecciosas– NeoplásicasNeoplásicas
DESARROLLODESARROLLO
Desafíos de la InmunosupresiónDesafíos de la Inmunosupresión
INFECCIÓN NEOPLASIAS
RECHAZO DEL INJERTO
PROTECCIÓNSOBREVIDA DEL INJERTO
Problemas de la Inmunosupresión a Problemas de la Inmunosupresión a largo plazolargo plazo
Falla en la prevención y control del rechazo Falla en la prevención y control del rechazo crónicocrónico
Infecciones oportunistas tardíasInfecciones oportunistas tardías Neoplasias espontáneasNeoplasias espontáneas Alteraciones metabólicas– hiperlipidemia, Alteraciones metabólicas– hiperlipidemia,
hiperuricemia, intolerancia a la glucosa.hiperuricemia, intolerancia a la glucosa. Toxicidad de drogasToxicidad de drogas
Kasiske BL. Long-term Health Risks After Transplantation. Medscape Transplantation. (www.medscape.com)
Evolución de la InmunosupresiónEvolución de la Inmunosupresión
PasadoPasado Focalizado en los Focalizado en los agenteagentes para reducirs para reducirrechazo y mejorar la supervivenciarechazo y mejorar la supervivencia
PresentePresente Uso de combinaciones de drogas con Uso de combinaciones de drogas con mecanismos de acción diferentes para balancear mecanismos de acción diferentes para balancear rechazo y toxicidad de drogasrechazo y toxicidad de drogas
FuturoFuturo Reprogramar el sistema inmune para Reprogramar el sistema inmune para generar tolerancia inmunológica generar tolerancia inmunológica
N Engl J Med 2004;351:2715-29
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