Tratamiento de la comorbilidad psiquiátrica en Anorexia Nerviosa JA Gómez del Barrio UTCA Servicio...

Tratamiento de la comorbilidad psiquiátrica en

Anorexia NerviosaJA Gómez del Barrio

UTCAServicio de Psiquiatría

HUMVSantander

andresgomez@humv.es

Introducción

• Bibliografía sobre anorexia bastante limitada– Enfermedad rara– Individuos bastante enfermos con necesidades

múltiples (ingreso , tratamiento médico..)– Poca atención a otras variables psicopatológicas

más allá del peso– Escasa conciencia enfermedad= escasa

colaboración con tratamientos y menos con ensayos clínicos

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Anorexia nerviosa: tratamiento farmacológico

• Tres situaciones:

– Influir sobre los síntomas de la patología alimentaria cuando falla psicoterapia o nutrición

– Estrategia de prevención de recaídas– Tratar la psicopatología comórbida

tratamiento de la comorbilidad psiquiátrica en anorexia nerviosa3

Comorbilidad: problemas en la definición

• ¿Síntomas propios de la enfermedad?

• ¿Etiología compartida?

• ¿Es una complicación de la enfermedad?

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Comorbilidad en Anorexia• Comorbilidad específica o no específica mayor que en otros trastornos

psiquiátricos.• Aumento gravedad del trastorno• Aparece antes , durante o después• Asociada a situación aguda (obsesionabilidad y depresión) con mejoría

cuando mejora la desnutrición• TCA pudieran compartir transmisión con tr. de ansiedad y depresión

(Wade et al,2000)• Complica el pronóstico:

– Calidad de vida– Adherencia– Recaídas

» Jordan et al , 2008

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Comorbilidad

• Mental• Orgánica

– Osteoporosis– Diabetes Mellitus– Sindromes de Malabasorción (intolerancia al

glúten o la lactosa)– Enfermedad de crohn, colitis ulcerosa.– Enfermedades del tiroides.

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Trastornos más frecuentes

• Abuso de sustancias• Trastorno obsesivo compulsivo• Trastornos de ansiedad• Tr. Afectivo• Tr. de Personalidad• Otras: osteopenia, diabetes

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The Prevalence and Correlates of Eating Disordersin the National Comorbidity Survey Replication

James I. Hudson, Eva Hiripi, Harrison G. Pope, Jr., and Ronald C. KesslerBIOL PSYCHIATRY 2007;61:348–358 349

• N=9282• Comorbilidad a lo largo de la vida entre el 56,2 % de pacientes

con AN.• 47,8% Tr. Ansiedad (fobia simple 26,5%; fobia social 24,8%;

TEP 12%; Ansiedad generalizada 7%; TOC 0%)• 42,1% Tr. Afectivo (depresión mayor 39,1%, bipolar 3%)• 30,8% Tr. Control impulsos (16,2% TDAH; Tr. Oposicionista-

desafiante 10,5%; Tr. Conducta 9,8%)• 27% Abuso de sustancias (alcohol 24,5%)• Asociado a deterioro funcionamiento

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Estudios de seguimiento controlado a 12 años (Sullivan et al,1998)

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Cuestiones previas al tratamiento

• Momento de aparición del trastorno comórbido. – Predisposición– Complicación/concurrencia– Evolutivo

• Estado físico, edad, riesgo autolítico• Colaboración/conciencia de enfermedad.

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Tr. afectivo

• Tr. Bipolar poco frecuente (entre 3-10%)• Alta prevalencia depresión a pesar de problemas

metodológicos (24%- 90%) O´Brien et al,2003; Godart et al,2007

• Antes, durante o después• Posible forma atípica de depresión • Desnutrición –elevación CRH-depresión melancólica• Cambios en 5 HT funcionamiento• Genética compartida

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Tratamiento Depresión en AN

• Existe alguna evidencia de menor eficacia de los antidepresivos en el contexto de niveles bajos de estrógenos (Halbreich & Kahn, 2000).

• También podría influir los niveles bajos de triptófano.• Las complicaciones físicas como deshidratación o

hiperhidratación, desnutrición y vómitos podrían alterar la farmacocinética alterando su absorción con riesgo de toxicidad y complicaciones cardiacas.

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Estudios randomizados (fluoxetina-placebo)

• 1. N=31 mujeres de 16-45 años (Attia el al, 1998)– 60 mg en pacientes con 65% peso ideal.– IMC medio 15– No diferencias en clínica depresiva ni ansiedad

• 2. N=39 antes del alta (Kaye et al, 2001)• Dosis desde 20-60 durante 52 semanas• No diferencias• Alta tasa abandono

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Estudios randomizados (amitriptilina-placebo)

• Biederman et al, 1985• 25 (11-27) ingresados y ambulatorios.• No diferencias

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Estudios randomizados (amitriptilina-ciproheptadina-

placebo)

• Halmi et al, 1986• N= 72 (13-36) ingresados • Diferencias en grupo de ciproheptadina con

menos sintomas depresivos que placebo

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Estimulantes del apetito: Ciproheptadina

• Antagonista de la serotonina. Antihistamínico• Estudios randomizados y controlados• Golberg y cols, 1979; Halmi y cols, 1986; Vigersky y Loriaux. 1977• Beneficio potencial en paciente hiperactivo sin atracones ni purgas.• Mejoría en sintomas depresivos. No efecto en anorexia con

sintomas bulímicos.• Posible efecto sobre estados hiperserotoninérgicos y no sobre

hiposerotoninérgicos.• Líquido, 4 mg dos veces al día pudiendo aumentar hasta 8 mg tres

veces al día si es necesario• No evidencia científica suficiente

otros tratamientos en los TCA 18

• Fassino et al, 2002.• N=52 mujeres con AN r ambulatorias comparadas

con lista de espera.• Entre 16-35 años• IMC:16,1• 12 semanas• 13 abandonos• Mejoría significativa en clínica depresiva, obsesiva

y ansiedad.tratamiento de la comorbilidad

psiquiátrica en anorexia nerviosa19

Citalopram

• Santonastaso et al, 2001.• N=22 mujeres con AN r ambulatorias

comparadas con grupo control similar.• Entre 14-34 años• IMC 16,1• 14 semanas• Mejoría significativa en clínica depresiva en

grupo de sertralina.tratamiento de la comorbilidad

psiquiátrica en anorexia nerviosa20

Sertralina

Estudios randomizados (testosterona-placebo)

• Miller et al, 2005 • N=38 (18-50)• 150-330mg transdermico en tres semanas• Menos sintomas depresivos en grupo

testosterona

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Tetrahidrocannabinol

• Ingrediente activo de la marihuana. Estimulador del apetito• Gross y cols, 1983 estudio controlado• 11 pacientes ingresados se les administró THS 7.5-30 mg

versus Diazepam 3-15 mg• 2 semanas• No diferencias en ganancia de peso o psicopatología.• Varios con disforia, paranoia o alteraciones del sueño• Se aplicó también terapia conductual.

otros tratamientos en los TCA 22

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Otros Antidepresivos

• Precaución con citalopram el cuál pudiera causar aumento del QT en sobredosis.

• Bupropión con contraindicación a causa de aumento riesgo de convulsiones.

• Riesgo hepatotoxicidad Ac Valproico en niños (Dreifuss et al, 1987)

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Tr. bipolar

• Precaución con sobrediagnóstico (irritabilidad, hiperactividad, no sensación fatiga, verborrea, euforia) en pacientes con bajo peso.

• Hipomanía secundaria a tto con antidepresivos.

• Precaución con uso de litio en pacientes con hipopotasemia (monitorizar)

• Ac. Valproico no relacionado con ganancia de peso (posible mejor aceptación)

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Trastornos de Ansiedad en AN

• Prevalencia entre 20 y 55% (Godart et al, 2000, 2002)

• Los más frecuentes son la fobia social y el TOC• Frecuentemente el inicio es anterior a el TCA,

casi el 50%

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Tr. ansiedad

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Prevalencia Vida

Tr. Obsesivo-complusivo 40%

Fobia Social 20%

Fobia específica 15%

Tr. Pánico 11%

Ansiedad Generalizada 10%

T.E.P 13%

Woodside, CNS Drugs 2006; 20 (8)

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Ansiolíticos

• Utilizados antes de las comidas para reducir la ansiedad anticipatoria. (grado de recomendación III de la APA)

• Riesgo de dependencia.

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TOC: Estrategia de tratamiento

• 1ª ISRS (Fluoxetina hasta 80-100 mg) esperar uno o dos años.

• 2ª Cambiar a clormipramina, combinar ISRS• 3ª Añadir antipsicótico (risperidona,

olanzapina o quetiapina) ó combinar con buspirona, litio o clonacepan.• 4ª Usar anticonvulsivantes (Ac Valproico,

oxcarbacepina, gabapentina o topiramato)

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Uso de antipsicóticos

• Olanzapina : 22 publicaciones de casos, 2 estudios retrospectivos y 3

estudio de caso-control

Buena respuesta en reducir obsesionabilidad, ansiedad y depresión pero

controvertidos efectos en ganancia ponderal.

• Quetiapina:

Trastornos de personalidad

• El diagnóstico más frecuente en Anorexia Restrictiva es el trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad (22% )– Seguido del Tr. Evitativo (alrededor de un 19%)– Trastorno límite o dependiente (alrededor del 10%)

• En el subtipo purgativo el más frecuente es el trastorno límite de la personalidad (25%) seguido de Tr. Evitativo o dependiente en el 15% y Tr. Histriónico en un 10%

Sansone RA et al. Eating Disord 2005tratamiento de la comorbilidad psiquiátrica en anorexia nerviosa

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Tratamiento osteoporosis

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Calcio y vitamina D

• Grado I• Golden, 2003

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Bifosfonatos (alendronato)

• No demostrada eficacia• Pudiera suprimir el recambio óseo• Odvina el al, 2005

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Terapia Hormonal sustitutiva

• No demostrada eficacia • Riesgo de interpretación errónea• Robison et al 2000; Golden et al, 2002

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• Generalmente drogas estimulantes• Asociado a control peso, ausencia de

cansancio• Mayor frecuencia en subtipo purgativo

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Abuso de sustancias (Nicotina)

• Mayor prevalencia que en población normal (Haug et al ,2001)

• Relacionada con comorbilidad psiquiátrica (Jonh et al,2005)

• Utilización para control peso y apetito (Croll et al, 2002)

• Mayor prevalencia en subtipo purgativo y asociado a rasgos de impulsividad. (Azengruber et al, 2006)

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Productos saciantes, quemagrasas y para perder peso

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• Prevalencia superior al 50% en TCA• Menos frecuente en subtipo restrictivo• Asociado a mayor comorbilidad psiquiátrica

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Características de los “productos milagro”

• No demostrada su eficacia ni seguridad científicamente

• Suelen tener varios ingredientes (frecuentes ≥ 10)

• Frecuente el etiquetado erróneo o incompleto

• No suelen informan sobre sus efectos secundarios y

contraindicaciones

• La frase “de venta en farmacias” no asegura su eficacia

• Categoría de “ complementos alimenticios”

• Múltiples presentaciones

• Publicidad agresiva y engañosa

46tratamiento de la comorbilidad

psiquiátrica en anorexia nerviosa

Clasificación suplementos dietéticos

1. Estimulantes, agentes termogénicos

2. Moduladores del metabolismo de grasas y carbohidratos

3. Saciantes

4. Bloqueantes absorción grasas

5. Laxantes

6. Diuréticos

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www.consumer.es/ alimentacion/aprender-a-comer-bien/perder-peso

51tratamiento de la comorbilidad

psiquiátrica en anorexia nerviosa

Conclusiones

• Poca evidencia eficacia/utilidad psicofármacos en anorexia nerviosa

• Valorar riesgo-beneficio• Dificultad adherencia• Considerar comorbilidad como factor

importante dentro de la estrategia multimodal de tratamiento

• Necesidad estudios controlados y prospectivos

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Fármacos

para el tto

de la

obesidad

The Prevalence and Correlates of Eating Disordersin the National Comorbidity Survey Replication

James I. Hudson, Eva Hiripi, Harrison G. Pope, Jr., and Ronald C. KesslerBIOL PSYCHIATRY 2007;61:348–358 349

• N=9282• Trastorno por atracón asociado con obesidad

en el 40% de los casos a lo largo de la vida.

tratamiento de la comorbilidad psiquiátrica en anorexia nerviosa 54

Fenfluramina/ dexfenfluramina Fluoxetina y otros ISRS Zonisamida Topiramato Rimonabant

Sibutramina

Orlistat

Hormonas tiroideas

Dinitrofenol

Anfetaminas

Fumarato de aminorex

Fentermina

Efedrina

Cafeína

Fenilpropanolamina

Dietilpropion

Píldoras arco iris

Fármacos usados en obesidad

Fármacos aprobados: ORLISTAT, SIBUTRAMINA

Usarlos con ejercicio físico, dieta y terapia

No se suman sus efectos al combinarlos

Indicadas sólo si IMC 30 HTA

DM

Dislipemia Enfermedad Coronaria

Apnea del sueño

+

Fármacos en el tto de la obesidad

IMC > 27

o

Aprobado en 1999

Acción CENTRAL, bloqueo captación de serotonina/ noradrenalina

apetito, saciedad

Efecto termogénico (3 - 5%)

Efectos 2os: HTA, taquicardia, cefalea, sudoración, estreñimiento

Contraindicaciones: HTA severa, hipertiroidismo, epilepsia, antidepresivos, cardiopatía Uso en mayores de 18 años

Sibutramina (Reductil®)

Aprobado en 1999

Mecanismo de acción periférico

Bloqueo lipasa intestinal 30%

No afecta al apetito

Efectos 2os : flatulencia, incontinencia anal, diarrea, malabsorción vitaminas liposolubles Contraindicaciones: malabsorción, Enf. Inflamatoria intestinal, colon irritable Uso en mayores de 12 años

Orlistat (Xenical®/ Alli)

Dosis 60 mg, 3 veces/día

Se vende sin receta en farmacias

Dosis 120 mg 3 veces/día

Sólo con receta médica

FDA (24 agosto 2009) Sospecha relación orlistat-casos

de insuficiencia hepática

Resumen

• “La desesperanza está fundada en lo que sabemos, que es nada, y la esperanza sobre lo que ignoramos, que es todo”

Maurice Maeterling

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