TSRM II 2012

ANATOMIA della MAMMELLAE

MAMMOGRAFIA

Dott.ssa R. Antronaco

Università degli Studi dell’InsubriaFacoltà di Medicina e Chirurgia

Corso di Laurea in Tecniche di Radiologia medicaper Immagini e Radioterapia

AA 2012/2013

• Tessuto adiposo

• Corpus mammae (connettivo ed epitelio

duttale)

• Cute

• Complesso areola-capezzolo

• Muscolo pettorale

• Vasi

IMMAGINE MAMMOGRAFICA

TESSUTO ADIPOSOE’ presente nel corpus mammae e lo riveste all’esterno suddividendosi in uno strato anterioreed in uno posteriore.Anteriormente lo strato di radiotrasparenza è interrotto da sottili strie radiopache, arcuate, chedelimitano logge adipose, costituite dalle creste del Duret e dai ligamenti di Cooper.Posteriormente lo strato adiposo costituisce la cosiddetta borsa di Chassignac che separala superficie posteriore del corpo ghiandolare dalla fascia profonda che ricopre il muscolopettorale. Tale spazio è solcato da piccoli vasi vascolari e linfatici non visualizzabiliradiologicamente.

Ligamenti di Cooper

CORPUS MAMMAE

• Forma di tronco di cono, a base toracica edapice verso il capezzolo, costituito dalla matriceadeno-fibro-adiposa, compreso tra lo stratofibroso superficiale e quello profondo dellafascia superficiale.

• Presenta vari gradi di opacità secondo la diversaproporzione quantitativa, la diversa disposizionespaziale dei componenti strutturali e la differenteidratazione del connettivo in rapporto agli stimoliormonali.

CUTEStria radiopaca di 1 mm, ben evidentegrazie al tessuto adiposo sottostante.

COMPLESSO AREOLA-CAPEZZOLOAREOLA: ispessimento radiopaco di 3-5 mmin continuità con la stria della cuteCAPEZZOLO: opacità a tronco di conocentrale e subito al davanti dell’areola

•25% vasi linfatici del complessoareolare

• 75% vasi linfatici ascellari

DRENAGGIO LINFATICO DELLA MAMMELLA

1- linfonodi sottoscapolari2- linfatici e linfonodi pettorali anteriori

localizzati lungo il margineesterno del grande pettorale

3- linfonodi lungo i vasi toraco-dorsali4- linfonodi dell’apice ascellare5- vasi toracici laterali6- linfonodi di Rotter o interpettorali7- linfonodi sottoclaveari8-9- vasi e linfonodi mammari interni10- vie linfatiche sottodiaframmatiche

con drenaggio verso i linfonodidell’ilo epatico

I linfonodi ascellari sono divisi in tre gruppi definiti dalla loroposizione rispetto al muscolo piccolo pettorale• 1° livello: ln laterali al muscolo pettorale• 2° livello: ln sotto il muscolo pettorale• 3° livello: mediali al muscolo piccolo pettorale• Linfonodi interpettorali di Rotter o 4° livello

DRENAGGIO LINFATICO DELLA MAMMELLA

Classificazione dei differenti tipi di struttura mammaria(1986, Lattanzio e coll.):

• Fibroadiposa: ricca componente adiposa e rade opacità.

• Fibroghiandolare: commistione tra struttura adiposa econnettivo-epiteliale.

• Micronodulare: componente connettivo-stromale dispostauniformemente che appare con delle opacità rotondeggiantiframmiste a grasso.

• Parvinodulare: opacità connettivo-stromale con calibromaggiore della micronodulare (aspetto a “ciottolato”).

• Irregolarmente nodulare a “zolle”: quota di componenteadiposa ridotta e tessuto stromale riunito in gruppi senzaalcun ordine.

• Densa: elevata radiopacità del corpus mammae con scarsa onulla componente radiotrasparente.

PARVINODULARE A “ZOLLE” DENSA

FIBROGHIANDOLAREFIBROADIPOSA MICRONODULARE

MUSCOLO PETTORALE

• Fascia omogeneamente radiopaca situataa ridosso della parete toracica e delimitataanteriormente dal grasso retromammario.

• Visualizzabile al meglio nella proiezioneobliqua e laterale.

• Parametro di qualità della correttaesecuzione della proiezione cranio-caudale.

VARIANTI FISIOLOGICHE (condizioni in cui c’è unamaggior radiopacità della mammella per aumentodell’imbibizione del tessuto ghiandolare):

• Mammella prepuberale e puberale• Fase premestruale• In gravidanza ed in allattamento

VARIANTI ANATOMICHE:• Linfonodi intraparenchimali• Parenchima ectopico• Relaxatio o lipomatosi del pilastro ascellare• Ductectasia retroareolare

QUADRI MAMMOGRAFICI

I QUADRANTI DELLA MAMMELLA

PATOLOGIA BENIGNALesioni benigne non

tumoraliLesioni infiammatorie

Mastiti acuteMastiti croniche

Lesioni displasticheMastopatia fibrocisticaiperplasie

Lesioni benigne tumoraliNeoplasie benigne epiteliali

AdenomaAdenoma del capezzoloPapilloma

SolitarioDuttali multipli

Neoplasie benigne fibroepitelialiFibroadenomaTumore filloide benigno

Neoplasie benigne connettivaliLipoma,fibrolipoma,fibroma,

leiomioma,angioma

PATOLOGIA MALIGNACarcinomi non infiltrantiCa intraduttaleCa lobulare in situ

Carcinomi infiltrantiCa duttale infiltranteCa lobulare infiltranteCa midollareCa mucinosoCa tubulareCa adenoido-cisticoAltri

Malattie di Paget delcapezzolo

Tumori maligni deltessuto connettivo edepitelialeTumore filloideSarcoma

Inusuali presentazionicliniche del carcinomaCa infiammatorioCa in gravidanza e lattazioneCa occulto con metastasi linfascellariCa in mammella ectopicaCa mammella maschileCa infantile

SEMEIOTICA ELEMENTAREStudio dei segni con cui si manifesta una patologia

SEGNI MAMMOGRAFICI:– PRINCIPALI– COMPLEMENTARI

SEGNI MAMMOGRAFICIPRINCIPALI

• OPACITA’ (circoscritte, stellari, diffuse)• DISTORSIONE• CALCIFICAZIONE

OPACITA’ CIRCOSCRITTE

FORMA

MARGINI

OPACITA’ STELLARE

LESIONE PROLIFERATIVABENIGNA

CARCINOMA

DISTORSIONE PARENCHIMALEAlterazione del normale orientamento di un’area del corpus mammae

verso il capezzolo

DISTORSIONE MARGINALEirregolarità del profilo anteriore o di

quello posteriore

DISTORSIONEINTRAPARENCHIMALE

CALCIFICAZIONI MAMMARIEDepositi di sali di calcio prodotti da un’attiva secrezione cellulare

o da detriti cellulari necrotici

Natura presumibilmentebenignadubbiamaligna

ORIGINE DUTTALE ORIGINE LOBULARE

CALCIFICAZIONI PRESUMIBILMENTE BENIGNE• Semilunare, anulare• Granulare regolare

• A guscio d’uovo (cisti, liponecrosi da traumi,exeresi chirurgiche, terapia radiante o ectasia duttale)

• Tubulari (mastite plasmacellulare ed ectasia duttale)• A “pop-corn” o a “colata di cera”

• Vascolari

• Pseudocalcificazioni (artefatti da deodoranti, da talco, da polveredello schermo, da piccoli raschi, da particelle di emulsione,…)

MICROCALCIFICAZIONI DUBBIE• Rotondeggianti, puntiformi e a margini indistinti, a densità

non omogenea?

• Microcalcificazioni granulari irregolari “a limatura di ferro”(CARCINOMA INVASIVO): a densità disomogenea, forma e marginiirregolari.

• Microcalcificazioni a stampo (CARCINOMA DUTTALE): lineari,allungate o ramificate discontinue e arborescenti.

MICROCALCIFICAZIONI PROBABILMENTE MALIGNE

DISTRIBUZIONE

SEGNI MAMMOGRAFICICOMPLEMENTARI

• ASIMMETRIA

• ISPESSIMENTO E RETRAZIONE CUTANEA

• EDEMA

• ASIMMETRIA DEI DOTTI

INDAGINI STRUMENTALI

MammografiaEcografia

RMNGalattografia

Citologia (FNAC)Microbiopsia (FNAB-core)

MAMMOGRAFIA

La sua sensibilità diagnostica dipende inpiccola parte dalle dimensioni dellaneoplasia ed in gran parte dalla suadensità rispetto a quella dei tessuticontigui

• Sensibilità globale 85-90%• Scende al di sotto dell’80% nelle donne

con seno denso giovanile

APPARECCHIATURE

MAMMOGRAFICHE

MAMMOGRAFIA• A tutt’oggi è l’indagine maggiormente informativa

nello studio della mammella che è costituita datessuti che possiedono un basso contrastointrinseco.

• L’immagine mammografica deve possedere altarisoluzione spaziale ed alto contrasto.

• Dettagli anatomici di maggior interesse clinico:

– addensamenti di tessuto (<1 cm)a basso contrasto intrinseco

– microcalcificazioni con elevatocontrasto intrinseco ma conpiccole dimensioni (100-300 micron)

IMMAGINE MAMMOGRAFICA• Determinata dal differente assorbimento delle

radiazioni ionizzanti da parte delle variecomponenti anatomiche che costituiscono lamammella.

• E’ strettamente correlata a due fattori:– DEFINIZIONE

– CONTRASTO

DEFINIZIONENitidezza con cui sono visibili dettagli sul radiogramma

• SFUMATURA GEOMETRICA (o EFFETTO PENOMBRA):– dimensione macchia focale (0,6 x 0,6 mm);– Distanza fuoco-film (60-65 cm);– Distanza oggetto-film.

• SFUMATURA CINETICA• RADIAZIONE DIFFUSA (GRIGLIE ANTIDIFFUSIONE) (il fascio trasmesso

da una mammella è mediamente costituito dal 50% di radiazione diffusa edal 50% da radiazione primaria).

(elementi estranei alle caratteristiche intrinseche del soggetto)

CONTRASTO

• Scarsa differenza di densità delle strutture checompongono la mammella (tessuti fibro-ghiandolare e grasso):– Valori di densità compresi tra 0,7 e 1,2 per i costituenti

normali e patologici della ghiandola;– Valori di densità di 1,86 per le microcalcificazioni.

(strettamente correlato alla composizione anatomica della mammella)

APPARECCHIATURE PERMAMMOGRAFIA

• I mammografi sono apparecchiature costruiteappositamente per lo studio della ghiandolamammaria e dotate di accessori meccanici chefacilitano al massimo il posizionamento, lacentratura e la compressione della mammella.

• Costituiti da:– Braccio superiore con tubo radiogeno mobile

(movimenti verticale e circolare che consentono tuttele incidenze indispensabili);

– Braccio inferiore con piano d’appoggio per lamammella (piastra mobile).

SORGENTE RADIOGENAPer lo studio dei tessuti molli occorrono basse tensioni al

tubo (< 40 KV) e lunghezze d’onda comprese tra 0,5 e0,9 Angström; tali caratteristiche sono le più idonee adottenere il miglior contrasto e la massima esaltazione deidettagli.

• Tubi con anodo di molibdeno;• Finestra di berillio;• Filtrazione aggiuntiva di 0,030 mm di molibdeno.

TUBI CON ANODO IN TUNGSTENO(vecchi mammografi)

• Fascio di radiazioni policromatiche (insieme diinfinite radiazioni monocromatiche di differenteintensità e lunghezza d’onda).

• Filtrazione non selettiva con filtro in alluminio(fascio policromatico con banda di lunghezzad’onda omogenea ed ottimale con conseguentediminuzione dell’intensità del fascio ed aumentodel tempo di esposizione); mancatasoppressione delle radiazioni più dure (conlunghezza d’onda inferiore a 0,6 Angström) conconseguente attenuazione del contrasto.

TUBI CON ANODO IN MOLIBDENO

• Fascio di raggi X monocromatico con bendelimitata lunghezza d’onda (tra 0,6 e 0,9Angström).

• Filtro in molibdeno (con spessore di 0,03 mm):– Riduce le piccole lunghezze d’onda (causa di aumento

della dose alla cute);

– Riduce le lunghezze d’onda maggiori (causa diattenuazione ed appiattimento dei contrasti).

Più recentemente:• Tubi con due piste anodiche (molibdeno e rodio)

• Tubi sempre più potenti (corrente anodica <100mA) e con macchia focale sempre più contenuta(<0,4X0,4 mm)– Tempi brevi– Geometrie di irraggiamento migliori (distanza fuoco-

film di 60-65 cm)

• Tubi mammografici dotati di microfuochi,seconda macchia focale (0,1X0,1 mm) perl’ingrandimento diretto, in grado di sopportare i25-30 mA)

SISTEMI PER IL CONTROLLOAUTOMATICO DELL’ESPOSIZIONE

• Costituito da un rilevatore di raggi X(camera di ionizzazione) posizionato sottoalla combinazione film-schermo.

• Agevola l’operatore nella scelta dei correttiparametri di esposizione.

• Riduce il numero di esami ripetuti a causadi errata esposizione.

MAMMOGRAFIA ANALOGICA• Acquisizione, visualizzazione, archiviazione e

documentazione erano a carico della pellicolacon un processo a catena difficilmenteseparabile– “fosfori” dello schermo convertono l’energia in luce– Segnale registrato in forma di immagine fotografica

latente su film– Sviluppo chimico della pellicola– Pellicola come documento di registrazione,

visualizzazione ed archiviazione dell’esame

MONO-EMULSIONI ad elevato contrasto e a grana fine (cristalli di bromuro di argento assai piccoli –0,5 – 0,3 micron) che consente alto potere risolutivo.

SCHERMI DI RINFORZO ALLE TERRE RARE (ossisolfuro di gadolinio – Gd2O2S):– maggior trasformazione dei raggi X emergenti in energia luminosa.

MAMMOGRAFIA DIGITALE• In mammografia digitale la pellicola radiografica è sostituita da un

detettore: questo assorbe i raggi x trasmessi attraverso la mammellae converte la loro energia in segnali elettronici, che vengonodigitalizzati e fissati nella memoria del computer. Dall’insieme diquesti dati viene quindi ricavata un’immagine, la mammografiadigitale, che compare su un monitor ad alta definizione. Da qui,dopo essere stata opportunamente elaborata, può essere impressasu pellicola mediante stampante laser o memorizzata in uno dei varisistemi di archiviazione oggi a disposizione, incluso il CD-ROM.

La Mammografia Digitale si divide in:•DR - Direct Radiography•CR - Computed Radiography

• I 4 processi analogici (acquisizione, visualizzazione, archiviazione edocumentazione) possono essere separati e ottimizzatiindipendentemente l’uno dall’altro.

MAMMOGRAFIA DIGITALE

• Attualmente sono utilizzati tre metodiprincipali di digitalizzazione:– Placche ai fosfori fotostimolabili– Flat-panel– Detettori al selenio amorfo

MAMMOGRAFIA DIGITALE

DIGITALIZZAZIONE INDIRETTACR - Computer Radiography

(immagini digitali non in tempo reale)Digitalizzazione mediante placche a fosfori fotostimolabilicon utilizzo di image plate con uno schermo contenuto incassette simili alle tradizionali

• Fosfori a memoria, una volta raggiunti dai raggi X rilascianoluce, rilevabile tramite laser

• La luce viene trasformata in segnale elettrico che vienedigitalizzato

• L’immagine può essere stampata su carta o pellicola

DIGITALIZZAZIONE DIRETTADR - Direct Radiography

(immagini digitali in tempo reale)

A conversione indiretta d’energiaSistemi di lettura convertono i raggi X in luce visibile cheviene trasformata in segnale elettrico e,successivamente, digitalizzato. Tali sistemi nonprevedono l’utilizzo della cassetta– Sistema CCD associa un fosforo assorbente che funge da

scintillatore con un detettore CCD (Charged Couple Device)

A conversione diretta d’energiaI raggi X sono convertiti direttamente in segnale elettricosenza il passaggio intermedio della luce visibile– Detettori al Selenio amorfo (aSe)

MAMMOGRAFIA DIGITALE

MAMMOGRAFIA DIGITALEVANTAGGI

• Ridotta esposizione a radiazioni• Minori errori di esposizione• No chimici, no sviluppo: trasferimento elettronico dell’immagine ad un mezzo fisico come il CD o la

pellicola laser• Post-processing: possibilità di trasformazione dell’immagine con incremento dell’accuratezza

diagnostica• Archiviazione con sistema di gestione (PACS= Picture Archiving and Communication System)• Trasmissione delle immagini a fonti lontane (DICOM= Digital imaging and communication in Medicine)• Sviluppo di workstation dedicate, CAD (Computer Aided Detection): diagnosi assistita dal computer• Risultati diagnostici non inferiori a quelli della mammografia analogica

SVANTAGGI

• costi elevati• Minore risoluzione spaziale• Problemi organizzativi (refertazione a monitor, controllo di qualità, scelta della posizione

ottimale, affaticabilità del visus, corretta distribuzione delle luci, sistema informatizzati)

DOSIMETRIA

• Stima del rischio associato a programmi discreening

• Confronto di diversi impianti mammografici

• Quantifica la prestazione di un impiantomammografico all’atto dell’istallazione edurante il suo impiego di routine

Grandezze introdotteper la quantificazione della dose in mammografia

• Esposizione in aria in ingresso (Xi) e dose cute (Dc):Dc = fc x Xc

• Dose media al tessuto ghiandolare Dg:Dg = T0 dg(t) dt = T0 fg X(t) dt = fgT0 X(t) dt

dg(t) = fg X(t) = dose ad una masserrella di tessuto ghiandolare posta alla profondità tdi un organo composto dal 50% di grasso e 50% di acqua;

fg = fattore dose/esposizione del tessuto ghiandolare;X(t) = esposizione alla profondità t in un organo composto dal 50% di grasso e dal

50% di acqua;T = spessore dell’organo (5 cm).

• La mammella è ricoperta da un guscio formato di cute e ditessuto adiposo:

Dg = fg(T-1)-1(T-0,5)o,5 X(t) dt

OMS 1982 Radiologia Diagnostica• Precisione diagnostica

• Riduzione della dose impartita alla popolazione pereffetto degli esami radiologici.

Commissione costituita da un medico radiologo, da untecnico di radiologia e dallo specialista in garanzia diqualità

GARANZIA DI QUALITA’