TUMORES HIPOFISIARIOS ENDOCRINOLOGIA -...

TUMORES HIPOFISIARIOS

ENDOCRINOLOGIA

Helard Manrique Hurtado

Servicio de Endocrinología

Hospital Nacional Arzobispo Loayza.

Lima - Perú

David y Goliat. Rubens, 1630 Akenaton, 1353-1336 a. C.

GLANDULA PITUITARIA

LOBULO POSTERIOR

NEUROHIPOFISIS

LOBULO ANTERIOR

ADENOHIPOFISIS

GLANDULA PITUITARIA: ADENOHIPOFISIS

TSH

GH

ACTH

PROLACTINA

FSH - LH

GLANDULA PITUITARIA: NEUROHIPOFISIS

ADH

OXITOCINA

EJE HIPOTALAMO HIPOFISIARIO

ACTH TSH LH FSH GHPRL

TUMORES PITUITARIOS

Neoplasias intracraneales más comunes

Constituyen el 15% de neoplasias intracraneales

Clasificación:Microadenoma <10mm

Macroadenoma >10 mm, extensión extraselar

Endocrine-Related Cancer (2001) 8 287–305

Neurosurg Clin N Am 14 (2003) 25–39

Masas Selares y Paraselares

PREV% HORMONAS C. CLINICO

Prolactinomas

A Somatotrofo

A Corticotrofo

A Tirotrofo

A Gonadotrofo

40- 45

20

10-12

1-2

15

Prolactina

GH

ACTH

TSH

FSH- LH

Hiperprolactinemia

Acromegalia

Hipercortisolismo

Hipertiroidismo leve

Hipopituitarismo, síntomas compresivos

Clasificación de Adenomas Pituitarios

Endocrine-Related Cancer (2001) 8 287–305

Prolactinoma

Mujer de 23 años edad

Historia: cefalea, oligomenorrea

Prolactina: 350 Ui/ml (5-26)

Perfil gonadal : Normal

TAC : Microadenoma quístico

Paciente mujer de 35 años con historia de cefalea, mareos ycrecimiento de progresivo de base nasal, labios, pómulos.

Tumor productor de GH: Acromegalia

Acromegalia

Se evidencia manos grandes, dedos gruesos, refiere queno le entran los anillos.

Paciente mujer de 43 años, se evidencian los cambios en20 años en los rasgos faciales.

Acromegalia

ENFERMEDAD ACTUAL MOLESTIA PRINCIPAL:

Incremento Talla + Cefaleas. TE: 2 años FI: Insidioso Curso: Progresivo Incremento de talla acelerado,

además de cambio de rasgos faciales e incremento de tamaño de manos y pies.

Cefaleas episódicas de moderada intensidad bitemporal no asociado a náuseas ni vómitos.

Hace 01 mes: Disminución de agudeza visual progresiva. No galactorrea.

Funciones Biológicas: Polifagia.

CASO CLÍNICO N° 04: Gigantismo.

EXAMEN FÍSICO PA: 110/80; FC:

70x´; FR: 14x´ Peso: 67,5 kg Talla:

1,57 cm (percentil > 97) IMC: 27.38

Facies tosca. Manos y pies

aumentadas de tamaño

Tanner: M1 – P2 Impresiona alteración

de campos visulesbitemporal.

CASO CLÍNICO N° 04: Gigantismo.

EXÁMENES AUXILIARES

Calcio total: 9.86 mg/dl

Creatinina: 0.56 mg/dl

Glicemia basal: 98 mg/dl

Glicemia a las 2 horas de sobrecarga glucosa: 88 mg/dl (<140).

Examen completo orina: no alteraciones,

Hb: 14 gr/dl

Cortisol am: 24.65 ug/dl

DHEA-SO4: 137.6 ug/dl (33.9-280).

Estradiol: < 5 pg/ml, FSH: 0.415 mIU/ml.

LH: 0.118 mIU/ml,

prolactina: 11.68 ng/ml

T4 libre: 1.04 ng/dl

TSH: 3.27 uUI/ml

IGF-1: 1288 (117 -771)

CASO CLÍNICO N° 04: Gigantismo.

RMN de hipófisis con Gadolinio: Macroadenoma Hipofisiario de 5x5x4.8 cm que comprime al quiasma óptico.

CASO CLÍNICO N° 04: Gigantismo.

DIAGNÓSTICO: Gigantismo secundario

a MacroadenomaHipofisiario productor de Hormona de Crecimiento.

Alteración de agudeza visual y campos visuales.

CASO CLÍNICO N° 04: Gigantismo.

EVOLUCIÓN:

Paciente fue operada: 26-08-10 (INEN): Resección parcial macroadenoma hipofisiario.

Luego de 05 días: Diabetes insípida hasta el momento.

11-10-10: reintervenida por rinorraquia + cefalea + vómitos (hidrocefalia comunicante): Derivación Ventriculo-Peritoneal.

Actualmente asintomática con tratamiento: Prednisona 7.5mg/día + Levotiroxina 100 ug/d + carbamazepina 200mg/8h + Desmopresina10µg 01puff c/12h

CASO CLÍNICO N° 04: Gigantismo.

EVOLUCIÓN:

27-oct-2010: RMN: Tejido Hipofisiario Residual + Efecto de Masa en quiasma óptico

IGF-1 control: 1467(117 -771)

Cortisol am: 2.35 ug/dl,

T4 libre: 0.916 ng/dl,

Prolactina: 0.362 ng/ml.

CASO CLÍNICO N° 04: Gigantismo.

1985 ( 33 AÑOS) 2003 (51 AÑOS)

Paciente mujer de 51 años, con tiempo de enfermedad de 19 años

TE :19 años

1995) 2000

helard2000@yahoo.com Servicio de Endocrinología –HNAL,H.M.H-2005

2010 (58 AÑOS)

Enfermedad de Cushing:

Año 1985

1. Amenorrea secundaria, estrías violáceas, jiba, aumento de peso, edema

2. Dx: Sd de cushing, adenoma productor de prolactina y ACTH

3. Terapia: Cirugía transesfenoidal

helard2000@yahoo.com Servicio de Endocrinología –HNAL,H.M.H-2005

Año 1995

1. Diagnostico de Diabetes Mellitus, hipertensión Arterial, dislipidemia

2. Radioterapia (acelerador Lineal 5400 Gy

3. Recibe Ketoconazol

Enfermedad de Cushing:

CASO CLINICO

1985 ( 33 AÑOS) 2003 (51 AÑOS)

Paciente mujer de 51 años

TE :19 años

1995) 2000

helard2000@yahoo.com Servicio de Endocrinología –HNAL,H.M.H-2005

Enfermedad de Cushing: Hiperplasia de suprarrenales

2010 (58 AÑOS)

Episodio Final

• Año 2003

• Hospitalizaciones en múltiples oportunidades por debilidad muscular y descompensación de DM, se intensifica debilidad de miembros inferiores por lo que ingresa a hospitalización

helard2000@yahoo.com Servicio de Endocrinología –HNAL,H.M.H-2005

helard2000@yahoo.com Servicio de Endocrinología –HNAL,H.M.H-2005

Enfermedad de Cushing: Hiperplasia de suprarrenales

Paciente con miopatía a predominio proximal, con Sd. De cushing activo

Cortisol: 50ug/dl ACTH: normal

TAC de hipófisis: silla turca vacía

TAC Abdominal: Masas suprarrenales bilaterales la derecha de 5x 4cms.

Enfermedad de Cushing: Hiperplasia de suprarrenales

helard2000@yahoo.comServicio de Endocrinología –HNAL,H.M.H-2005

Paciente con Masas adrenales,

se le realiza suprarrenelectomìa bilateral

Anatomía patológica: Hiperplasia suprarrenal

Mejoría es evidente de la miopatía, mejor control de hipertensión arterial y de Diabetes

Se le inicia terapia de reemplazo de corticoides

CASO CLINICO

CONCLUSIONES

CONCLUSIONES: Dx: Enf. De Cushing recidivante

Hiperplasia macronodular bilateral

Complicaciones de Hipercortisolemia

Diabetes Mellitus

HTA

Dislipidemia

Osteoporosis

Miopatía

Hipogonadismo hipogonadotrófico e hipotiroidismo central

helard2000@yahoo.com Servicio de Endocrinología –HNAL,H.M.H-2005

Enfermedad de Cushing: Hiperplasia de suprarrenales

Conclusiones

Tumor productor de TSH: TSHoma

Paciente mujer de de 50 años con historia de cefalea, palpitaciones

TSH 60 uUI/L y T4 L: 2.5

RMN: Gran masa sellar que invade tercer ventrículo productora de TSH , es operada por vía transfrontal

Pronóstico reservado

Servicio de Endocrinología –HNAL,H.M.H-2005

TUMOR SUPRASELAR

Paciente de 13 años de edad que acude por cefalea.

Paciente mujer de 67 años que consulta por cefalea: cursacon masa sellar y Panhipopituitarismo.

Tumor no funcionante: panhipopituitarismo

Panhipopituitarismo + masa sellar

S.F.C.

H.C.: 1389076

Informante: hija de la pacienteFecha ingreso emergencia: 31.01.10

Fecha de hospitalización: 01.02.10

Paciente mujer de 66 años, natural y procedente de Lima

Menarquia: 12 años

G: 5 P: 4014 Niega hemorragia post-parto

FUR: a los 35 años

Diagnóstico de craneofaringioma.

Agosto 2009: cefalea + astenia progresiva + somnolencia

Hospital Mogrovejo: diagóstico preoperatorio: quiste coloide.

Ventriculoscopia + neuroendoscopia: proceso expansivo en el tercer ventrículo, adherido a estructuras adyacentes.

Resección parcial y envio a AP.

Bx: craneofaringioma adamantinomatoso.

Hospitalización: 18-11-09 en H.N.A.L. por cudro infeccioso: ITU

ACTH: 12.6 pg/ml (5-63)

Cortisol: 2,5ug7dl (>20)

FSH: 8,26 mUI/ml (20-138)

LH: 1,49 mUI/ml (15-62)

TSH: 0,7 uUI/ml (0,37-5)

T4l: 0,45 ng/dl (0,71-1,85)

Hipopituitarismo: con tratamiento de levotiroxina 50 ug/d, prednisona 7,5 mg/d y carbonato de calcio: 1 tab al dia.

ANTECEDENTES FAMILIARES: no contributorios. MOLESTIA PRINCIPAL: anorexia y vómitos TE: 30 dias FI: insidioso C: progresivo Familiar refiere que paciente hace 30 dias inicia con

anorexia progresiva, que luego de 10 días presenta nauseas y vómitos 3 – 4 veces por semana, hace 15 dias se incrementa a 3 veces por dia, recibiendo tratamiento sintomatico con dimenhidrinato y omeprazol, cediendo parcialmente. Hace 7 dias se incrementa sintomatología y agrega somnolencia por lo que viene por Emergencia del HNAL. No historia clara de medicación. Apetito: disminuido, deposiciones: 1 vez al día, sed y orina: aumentada: no refieren cuanto, sueño: incrementado, peso: disminución de 5 kgs en 1 mes. Niega fiebre y molestias urinarias

EXAMEN FISICO: Peso: 49 kgs. FC: 75x´PA: 90/60 FR: 14x´ T. 37,5

Despierta, orientada en persona, parcialmente desorientadoa en tiempo y espacio, facies: no cushinoide, piel: no seca, palidez moderada, perdida de vello axilar y púbico, no lesiones. TCSC: no edemas. Tiroides: no palpable. AR y ACV: no alteraciones. Abdomen: RHA (+), PPL (-), PRU (+), leve dolor a la palpación de epigastrio e HCD. Neurologico: no desviación de la mirada, campos visuales (no evaluables por no colaboración de la paciente). No focalización, no signos meningeos, Babinski (-). ECG: 14 ptos.

EXAMENES DE LABORATORIO:

03.02.10: electrolitos: Na: 154 K: 3,1Ca: 0,9 Lact: 2,5 Glu: 96

Creatinina: 0,56 DHL: 363 PT: 4,78Alb: 2,49 TGO: 21 TGP:9

TP: 13,8 INR: 1,10 Glu: 93Hb: 10,2 Leuc: 5140 Ab: 3% Seg:

42%

Plaq: 408 000 Orina: Lec: 5-10 /c Cel epiteliales: regular cantidad

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA

1. TUMOR SUPRASELAR: CRANEOFARINGIOMA d/c REMANENTE - RECIDIVANTE

2. HIPOPITUITARISMO SECUNDARIO A 1.

3. SINDROME EMÉTICO: D/C abandono de tratamiento/proceso infeccioso/hipertensión endocraneana

RMN C/C: (02.02.10): tumoración supraselar hiperintensa en todas las secuencia de 2,6x4x2,8 cm que oblitera la cisterna supraselar y comprime el quiasma óptico y tercer ventrículo, en relación a craneofaringioma rsidual o recidivante. Craneotomia frontal derecha. No edema cerebral. Hipofisis de características normales.

PLAN DE TRABAJO

Solicitar T4 libre. Rx de tórax. Pancultivos. Valorar inicio de ATB (post toma de

cultivos). I/C: oftalmología: fondo de ojo y

campimetria. Coordinar con Hospital Mogrovejo: para

tratamiento (qx vs radioterapia). Reiniciar levotiroxina: 50 ug/d y

corticoides a dosis de strees.

Objetivos del Tratamiento en Tumores Pituitarios

Disminución de la excesiva producción de hormonas

Administración y reemplazo de las hormonas necesarias

Restauración de la normal función pituitaria

Eliminación del efecto de masa Prevención de recurrencias

Neurosurg Clin N Am 14 (2003) 81–87

Indicaciones Quirúrgicas de Tumores Pituitarios

Adenomas secretores de GH

Adenomas secretores de ACTH

Adenomas secretores de TSH

Macroadenomas no funcionantes

Cuando se requiere histología del tejido para determinar su naturaleza

Características de compresión progresiva

Larsen: Williams Textbook of Endocrinology, 10th Ed

Indicaciones Quirúrgicas de Prolactinomas

•Hiperprolactinemia persistente, si no disminuye tamaño del tumor a pesar del Tx

•Si el paciente no acepta tx médico larga data

•Remisión >82%

Indicaciones Quirúrgicas de Emergencia

Pérdida de la visión

Parálisis de nervios craneales

Apoplejía pituitaria

Endocrin Metabol Clin NorthAmerica 32 (2003) 355-365

Características clínicas de apoplejía pituitaria

Dolor de cabeza

Defectos en la visión

Parálisis ocular con diplopia y proptosis

Nivel alterado de conciencia

Insuficiencia adrenal secundaria aguda e hipotensión

Hipotiroidismo central

Hiopogonadismo secundario

MANEJO PERIOPERATORIO DE TUMORES HIPOFISIARIOS

Principios generales

Evaluación endocrina preoperatoria

Preparación para la cirugía

Consideraciones postoperatorias

Endocrin Metabol Clin NorthAmerica 2003; 32: 355-65

MANEJO PERIOPERATORIO DE TUMORES HIPOFISIARIOS

Principios generales

Evaluación endocrina preoperatoria

Preparación para la cirugía

Consideraciones postoperatorias

Endocrin Metabol Clin NorthAmerica 2003; 32: 355-65

PRINCIPIOS GENERALES

Tamaño de la lesión

Tipo de lesión

Abordaje Quirúrgico

Endocrin Metabol Clin NorthAmerica 2003; 32: 355-365

Abordaje Quirúrgico

MANEJO PERIOPERATORIO DE TUMORES HIPOFISIARIOS

Principios generales

Evaluación endocrina

preoperatoria

Preparación para la cirugía

Consideraciones postoperatorias

Endocrin Metabol Clin NorthAmerica 2003; 32: 355-65

Función Endocrina Preoperatoria

Cortisol sérico –ACTH

T4 Libre – TSH

Prolactina

LH – FSH

IGF 1 –Testosterona

Que exámenes solicito???

TEST DINAMICOS EN ADENOMAS PITUITARIOS FUNCIONALES

Condición Test

Enf Cushing Cortisol libre orina 24h

Test supresión Dexametasona

Acromegalia TTG con GH 0, 30, 60 min

Evaluación endocrina preoperatoria

Determinar la necesidad de reemplazo de glucocorticoides y hormonas tiroideas antes del estrés de anestesia y cirugía

La necesidad de reemplazo de otras hormonas debería ser determinado después de la resección de la lesión pituitaria

MANEJO PERIOPERATORIO DE TUMORES HIPOFISIARIOS

Principios generales

Evaluación endocrina preoperatoria

Preparación para la cirugía

Consideraciones postoperatorias

Endocrin Metabol Clin NorthAmerica 2003; 32: 355-65

Preparación para la cirugía

Reemplazo de glucocorticoides

Reemplazo de hormonas tiroideas

Control de Diabetes insípida

MANEJO PERIOPERATORIO DE TUMORES HIPOFISIARIOS

Principios generales

Evaluación endocrina preoperatoria

Preparación para la cirugía

Consideraciones

postoperatorias

Endocrin Metabol Clin NorthAmerica 2003; 32: 355-65

Manejo postoperatorio en sospecha de hipopituitarismo

El déficit de GH o gonadotrofinasusualmente no afectan la morbilidad quirúrgica a diferencia de la deficiencia de cortisol o de las hormonas tiroideas

Asegurar adecuada dosis de corticoides, fluidos y electrolitos

GUIA PARA LA INVESTIGACION Y MANEJO DE REEMPLAZO DE GLUCOCORTICOIDES BASADOS

EN EL CORTISOL 8 AM

Cortisol am

nm/ml ug/dl

Dosis Glucocorticoide

HidrocortisonaRequiere test

definitivo

<100 <3,6

100-250 3,6 – 9,1

250-450 9,1-16,3

>450 >16,3

15 – 30 mg/d mantenimiento

10 –20 mg/d

Estrés

No

Eje anormal

Sí: Al mes Test

Tomar cortisol día 7

No- eje normal

J Clin Endocrinol Metab, June 2002; 7:(6):2745–50

Test Definitivo 4 a 6 semanas después de cirugía

1 MES POSTQXTest ACTH dosis standar

30 min<12,7ug/dl 12,7 – 23,6 ug/dl >23,6 ug/dl

J Clin Endocrinol Metab, April 2004; 89(4):1712–17

ACTH deficienteReemplazo

de Glucocorticoidesde por vida

ACTH no claroRealizar TestHipoglicemia

Insulina

ACTH eficienteNo Reemplazo

de Glucocorticoides

Manejo postoperatorio de Tumores pituitarios en Cushing

Reemplazar GC por probable insuficiencia adrenal en PO inmediato

Evaluar posib de recaída tempranamente: Muestra de cortisol sérico 3er día < 2 ug/dl (< riesgo)

Evaluación del eje cada 3 a 6 meses: cortisol sérico, estimulación c/ACTH

Se puede retirar la terapia con niveles de cortisol > 19 ng/dl

Sospecha Recaída: Dosar Cortisol orina 24h

Endocrinol Metab Clin N

Am 2005;34: 459–478

MANEJO POSTOPERATORIO EN ACROMEGALIA

Medir GH 1 día desp de Cirugía: < 2ng/ml RIA sugiere cura temprana CRITERIOS DE REMISION: (a las 6

sem) GH post TTG < 1ng/ml IGF1 normal

Clinicamente: Diuresis aumentada Para evaluar necesidad de reemplazo

GH: Evaluar Test de hipoglicemia Insulina

Endocrinol Metab Clin N

Am 2005;34: 459–478

MANEJO POSTOPERATORIO DE PROLACTINOMAS

Medir Prolactina al día siguiente de cirugía

Límite inferior asegura cura de 90%

De preferencia medir prolactina en 2 días consecutivos, mayor declinación a las 48h

MANEJO POSTOPERATORIO DE TSHOMAS

Causa rara (0,5 – 1% de tumores)

Hipertiroidismo asoc a niveles altos de TSH

Tx con Tionamidas se instala antes de cirugía

Medir T4 libre y TSH 6 a 8 sem desp de descontinuar txTSHOMA

Seguimiento a largo plazo en tumores no funcionales

Evaluar si el reemplazo hormonal es necesario: entre las 6 a 12 sem después de cirugía

Eje gonadotropo indemne: En premenopáusicas: presencia de menstruaciones

En postmenopáusicas FSH elevado

Eje gonadotropo alterado: Obtener estradiol sérico en premenopáusicas

En varones dosar testosterona

COMPLICACIONES A MONITORIZAR EN EL POSTOPERATORIO TEMPRANO

ENDOCRINAS

Anormalidades de ADHDiabetes insípida

SIHAD

NO ENDOCRINAS

Pérdida de visión

Neuropatías craneales

Derrame de LCR

Meningitis

Stroke

Journal of Intensive Care Medicine 2005; 20, 03

DIABETES INSIPIDA POST QUIRURGICA

Abrupta poliuria: >300ml/h 2hconsecutivas Polidipsia Primeras 24 a 48 horas Laboratorio:

Hiperosmolaridad sérica Orina hipoosmolar Electrolitos séricos Densidad urinaria

DIABETES INSIPIDA POST QUIRURGICA

PATRON

TRIFASICO

Fase poliúrica

1 a 2 días

Injuria inhibe lib ADH o inactiva

Antidiuresis

1 semana después Qx

Fuga de ADH neuronas degeneradas

Fase poliúrica

Lesiones del tallo asociado

DI permanente

DIABETES INSIPIDA POST QUIRURGICA

Diagnostico diferencial: Poliuria por administración EV de líquidos

Diabetes mellitus

Acromegalia

TRATAMIENTO DIABETES INSIPIDA

Diuresis 4 a 6 litros/día

Na<150 meq/L

Mayor severidad

REEMPLAZO DE AGUA

REEMPLAZO DE AGUA

DESMOPRESINA 1Ug

Neurosurg Clin N Am 2003; 14: 123–138

SIHAD POSTQUIRURGICO

Anorexia, cefalea Náuseas, emesis, letargia Se presenta aprox 1 sem desp de Cirugía

Laboratorio: Hiponatremia Secreción excesiva de ADH, a pesar de

hipoosmolaridad sérica Orina hipoosmolar

Neurosurg Clin N Am 14 (2003) 123–138

SIHAD POSTQUIRURGICO

Diagnostico diferencial:

Hipocortisolismo

Hipotiroidismo

Hiperglicemia asociada a Enf Cushing o Acromegalia

Tratamiento:

Restricción de agua

Corregir Na sérico