Trastornos Hipofisiarios Completo

TRASTORNOS

HIPOFISIARIOS

Geo Francisco Bianchini

Álvaro Díaz

Geo Bianchini

TRASTORNOS DE LA ADENOHIPÓFISIS

Y EL HIPOTÁLAMO

ANATOMÍA

INSUFICIENCIA HIPOTALÁMICA Y

ADENOHIPOFISIARIA

HIPOPITUITARISMO

CAUSAS

Que afectan principalmente Hipófisis

TU Hipofisiarios

Adenomas

Craneofaringiomas

Infarto o necrosis isquémica

Infarto hemorrágico (apoplejía hipofisiaria)

Shock, especialmente postparto (Sd. De Sheehan), DM, o anemia.

Trombosis vascular o aneurismas de Art. Carótida interna.

Proc. Inflamatorios

Meningitis

Abscesos hipofisiarios

Sarcoidosis

Trastornos infiltrativos

Hemocromatosis

Granulomatosis de cels de Langerhans

Deficiencias de hormonas hipofisiarias aisladas o idiopáticas

Radiación

Extirpación quirúrgica

Disfunción autoinmunitaria de la hipófisis.

HIPOPITUITARISMO

CAUSAS

Que afectan principalmente Hipotálamo

TU hipotalámicos

Ependimomas

Meningiomas

TU MTs

Proc. Inflamatorios

Deficiencias de neurohormonas aisladas o múltiples del hipotálamo

Sección quirúrgica del tallo hipofisario

Traumatismos (a veces asociado a fractura de base de cráneo)

HIPOPITUITARISMO

Genético y Embrionario

Displasia hipofisiaria

Mutaciones de factores específicos de tejidos

Factores de transcripción Pit-1 y Prop-1

Disfunción embrionaria hipotalámica

Sd. De Kallmann (deficiencia GnRH)

Retraso de la pubertad y características hipogonadales.

Otros: anosmia, atrofia óptica, sordera, fisura palatina, malformaciones renales, criptorquidia, ceguera, anomalías neurológicas.

Sd. De Bardet-Biedl (deficiencia GnRH)

Retraso mental, malf. Renales, obesidad, hexadactilia, diabetes insípida central.

Sd. De Prader Willi (↓ tamaño nucleos hipotalámicos productores de ADH y OX)

Hipogonadismo, hiperfagia, obesidad, hipotonía muscular, retraso mental, DM, defectos somáticos de

cara. Déficit de GnRH

HIPOPITUITARISMO Adquirido

Trast. Infiltrantes del hipotálamo

Sarcoidosis, histiocitosis X, amiloidosis y hemocromatosis.

Lesiones inflamatorias

Crónicas (TBC, micosis, sífilis terciaria)

Radiación craneal

Se manifiesta al cabo de 5 a 15 años

Hipofisitis linfocítica

Mujeres en puerperio.

Hiperprolactinemia, Masa hipofisiaria en RM (Sx progresivos de un TU)

Apoplejía hipofisiaria

Espontánea

Puerperio (Sd. De Sheehan)

Acompañando a la diabetes, HTA, drepanocitois o choque agudo

Sd. Silla turca vacía

Primario, secundario o congénito

Px femenina, obesa, e HTA con HTE ideopática o rinoliquia. Función hipofisiaria normal.

CLÍNICA HIPOPITUITARISMO

GnRH > GH > TSH y ACTH

GnRH

Niños: retraso pubertad.

Premenopáusicas: amenorrea, disminución de la líbido, regresión caract. sexuales 2rias e infertilidad.

Hombres: disfunción eréctil, atrofia testicular, disminución líbido, regresión caract. sexuales 2rias e infertilidad.

GH

Niños: trastornos del crecimiento.

Adulto: anormalidades en composición del organismo. Generalmente Asx e indetectable.

CLÍNICA HIPOPITUITARISMO

TSH

Niños: retraso del crecimiento

Niños y adultos: manifestaciones de hipotirioidismo

ACTH

Hipoadrenalismo con fatiga, hipotensión e intolerancia al estrés.

Hipocortisolismo con conservación relativa de la producción de mineralocorticoides.

No produce la hiperpigmentación característica de la Insuf. Suprarrenal 1ria.

PRL

Lactancia insuficiente

ADH

Poliuria, Polidipsia

DIAGNÓSTICO HIPOPITUITARISMO

Bioquímico – concentración reducida de las hormonas tróficas + reducción de hormonas destinatarias.

Tiroxina ↓ + TSH ↓ = hipotiroidismo 2rio

Testosteróna ↓ sin elevación de GnRH = hipogonadismo

hipogonadotrópico

Pruebas de Estimulación (reserva hipofisiaria)

ACTH (consintropina), TSH y tiroxina, FSH-LH-Estradiol o testosterona,

prolactina y prueba de estimulación de GH.


GH

Respuestas a la hipoglicemia provocada con insulina, arginina, L-

dopa, GHRH o péptidos liberadores de hormona del crecimiento

GHRP)


ACTH

La administración de CRH estimula la liberación de ACTH, y la

administración de ACTH sintética (cosintropina) induce la liberación

de cortisol en las suprarrenales, por lo que es un indicador indirecto

de la reserva hipofisiaria de ACTH.

Estudio de reserva de ACTH en respuesta a la hipoglucemia

inducida por la insulina (Más Fiable)


TUMORES HIPOTALÁMICOS,

HIPOFISIARIOS Y SILLARES

TUMORES HIPOFISIARIOS

Adenomas

Causa mas frecuente de los Sd. De hiper e hiposecreción de hormonas hipofisiarias en el adulto.

15% de las neoplasias intracraneales

Fenotipo clínico y bioquímico depende del tipo celular del que proceden, secretando un exceso de la hormona correspondiente.

Derivados de las células: lactotropas (PRL), somatotropas (GH), corticotropas (ACTH), tirotropas (TSH), o gonadotropas (LH, FSH).

TU Plurihormonales: expresan combinaciones de GH, PRL, TSH, ACTH, y de la subunidad alfa o beta de la glucoproteína hormonal.

Dx. Analisis inmunocitoquímicos o por las manifest. Clínicas.

TUMORES HIPOFISIARIOS

TU con actividad hormonal

Secreción autónoma con escasa respuestas a vías fisiológicas de inhibición.

No siempre hay relación producción hormonal – tamaño TU.

Adenomas no funcionales

Gran parte proceden de células gonadotrópas y pueden secreta subunidades alfa y beta de glucoproteínas de las hormonas. En raras ocasiones secretan gonadotropinas intactas.

Carcinomas hipofisiarios verdaderos

Muy Raros

SD. GENÉTICOS Y TU HIPOFISIARIOS

Neoplasia endocrina multiples tipo 1 (MEN 1)

Autosómicos dominante. Predisposición a padecer Adenomas paratiroideos, hipofisarios y de los islotes pancreáticos. Prolactinomas en mitad de los pacientes.

Sd. Carney

Maculas pigmentadas, mixomas y TU endocrinos (AD testiculares, suprarrenales e hipofisarios).

Sd. De McCune – Allbright

Displasia fibrosa poliostótica, maculas pigmentadas, TU hipofisarios secretores de GH, adenomas suprarrenales y función ovárica autónoma.

Acromegalia familiar

OTROS TUMORES SILLARES

Craneofaringiomas

Quistes de Rathke

Meningiomas

Cordomas sillares

Mt hipofisiarias

Hamartomas hipotalámicos

Gliomas hipotalámicos y gliomas ópticos

EFECTOS DE LESIONES HIPOTALÁMICAS

Regiones anterior y preóptica: vasoconstricción paradójica, taquicardia e hipertermia.

Hipotálamo posterior: trastornos de la termorregulación.

Sd. Hipotermia periódica: episodios de temperatura rectal menores de 30C, diaforesis, vasodilatación, vomito y bradicardia.

Nucleos Ventromediales: hiperfagia y obesidad.

N. preópticos: polidipsia, hipodipsia.

Lesiones de crecimiento lento: somnoliencia, alteraciones de ciclos sueño, obesidad, hipotermia y explosiones emocionales.

Hipotalamo central: elevación catecolaminas y cortisol.

VALORACIÓN

Efectos circunscritos de la compresión

Con mas frecuencia los adenomas se extienden en dirección suprasillar.

Cefaleas – manifestación habitual.

Pérdida de visión – compresión quiasma óptico, infiltración directa n. ópticos, u obstrucción LCR.

Hipreprolactoninemia con pérdida de otras hormonas – compresión del tallo de la hipófisis por un tumor intrasillar.

Parálisis de pares III, IV y VI, afección ramas oftálmica y maxilar del V – por infiltración lateral del TU que afecta el seno cavernoso.

LABORATORIO

En ausencia de Sx o signos de exceso hormonal especifico – Estudios deben dirigirse a establecer la naturaleza del TU y a valorar presencia de hipopituitarismo. Evaluar Niveles de PRL.

Prueba depende de la clínica.

GH en todos los casos.

Cuando RM hace sospechar de adenoma:

Determinacion basal de PRL

IGF 1

Cortisol libre en orina 24 horas

Concentracion de la subunidad alfa de FSH y LH

Pruebas de función tiroidea

RESONANCIA MAGNÉTICA

Imágenes Sagitales y Coronales en T1, antes y después de administración de gadolinio.

Hipófisis

Altura Niños 6mm. Adultos 8mm. Embarazo y pubertad 10-12mm

Tallo Hipofisiario: vertical y en línea media

Adenohipofisis

Consistencia blanda: adquiere imagen heterogénea similar a sustancia encefálica potenciada en T1.

Adenomas

Densidad menor a tejido normal vecino en T1, o puede ser mayor en T2

Mancha brillante hipofisiaria: abundante contenido fosfolípidos en hipófisis posterior.

RESONANCIA MAGNÉTICA

Los TU sillares suelen encontrarse de forma fortuita – Incidentalomas.

En ausencia de hipersecreción hormonal – vigilar con RM anuales al principio, y si no muestra signos de crecimiento, con menos frecuencia mas adelante.

Macroadenoma encontrado casualmente – considerar extirpación (1/3 produce efectos de compresión o infiltran)

Cuando existe hipersecreción hormonal – Tx específico.

OTROS ESTUDIOS

TC

Delimita amplitud de la erosión ósea o la presencia de calcificaciones.

Valoración oftalmológica

Campimetría: hemianopsia bitemporal o defectos bitemporales superiores (lesiones en

parte inferior y posterior del quiasma)

Pérdida percepción color rojo – signo temprano presión vías ópticas.

Estudio histológico

Inmunohistoquímica confirma Dx ante estudios hormonales dudosos.

Microscopía electrónica.

PROLACTINA

PROLACTINA

Síntesis: células lactotrofas.

Secreción

Conc. Normal: 10-15µg/L mujer, 10-20µg/L

hombre.

Pulsátil. Pico en fase REM

Mecanismo regulación central

predominantemente inhibidor. Mediado

por Dopamina.

Liberación inducida por TRH y VIP.

Inhibición inducida por Glucocorticoides y

hormona tiroidea.

Concentración Sérica se eleva en:

Ejercicio

Comidas

Relaciones sexuales

Cirugías menores

IM

Embarazo

Lactancia

PROLACTINA

Acción

Induce y mantiene producción de leche

Reduce función reproductora

Inhibe deseo sexual

Inhibe función reproductora

Supresión de secreción de GnRH hipotalámica y gonadotropinas

hipofisiarias.

Altera esteroidogénesis gonadal en ambos sexos.

HIPERPROLACTINEMIA

Sd. Hipersecreción Hipofisiaria MAS frecuente en ambos sexos.

Prolactinomas son la causa mas frecuente de elevación de PRL encima de 200µg/L.

Otras

Fármacos

Compresión tallo hipofisario

Hipotiroidismo 1rio

IRC

Antipsicóticos y antidepresivos

HIPERPROLACTINEMIA. CLÍNICA

Mujeres

Galactorrea (bilateral espontanea), amenorrea, infertilidad.

Premenarquia – amenorrea primaria.

Disminución densidad mineral ósea vertebral.

Disminución líbido, aumento de peso e hirsutismo leve.

Hombres

Disminución líbido, infertilidad o perdida de la visión.

Disminución testosterona, disfunción eréctil y oligoespermia.

Galactorrea (rara)

Trast. Prolongados: osteopenia, atrofia muscular y reducción crecimiento barba.

HIPERPROLACTINEMIA. DIAGNÓSTICO

Ideopática

Excluyendo causas conocidas de elevación PRL en una RM normal de hipófisis.

Laboratorio

Concentración matutina basal de PRL en ayunas. Normal <20µg/L.

TSH y T4 (hipotiroidismo).

BUN y Cr (falla renal).

GCH (embarazo).

Evaluar hipopituitarismo en px con macroadenomas.

Evaluar testosterona en hombres.

Muchos pacientes con acromegalia tienen prolactina co-secretada con GH.

TC de alta resolución o RM.

PROLACTINOMA

TU de cels lactotrofas

Mitad de TU hipofisiarios funcionales.

Suelen observarse TU mixtos con GH, ACTH o TSH.

Microadenomas <1cm. Macroadenomas >1cm de diámetro.

Localmente infiltrantes y pueden comprimir estructuras vecinas.

PRL >100pg/L macroadenomas.

Clínica

Mujeres: amenorrea, esterilidad, galactorrea. Mas allá de la silla – efecto de masa.

Hombres: disfunción eréctil, perdida libido, esterilidad o signos de compresión.

PROLACTINOMA

Diagnostico

Laboratorio

PRL sérica, PRL en embarazo y TSH sérica

Medición de otras hormonas hipofisiarias

Imagen

RM con gadolinium enhacement o TAC con contraste

RM (lesiones pequeñas en tejidos blandos). TAC (evalúa distorsión o destrucción ósea)

Biopsia

Cuando se considera una lesión diferente a prolactinoma (hipofisistis linfocítica o condición granulomatosa)

HORMONA DEL CRECIMIENTO

HORMONA DEL CRECIMIENTO

Síntesis: células somatotropas. (hormona mas abundante de Hip.Ant)

Secreción (pulsátil, pico al comienzo del sueño)

Estimulada por GHRH, grelina, estrógenos y comidas abundantes en proteínas.

Inhibida por Somatostatina, IGF-I, exceso glucocorticoides, glucosa.

Acción

Induce síntesis proteica y retención de nitrógeno.

Hiperglicemiante

Lipolisis

Crecimiento lineal del hueso a través de IGF-1

DEFICIENCIA GH

Debido a lesión hipofisiaria o células somatotropas.

Clínica

Alteración calidad de vida

Disminución energía y capacidad concentración. Baja autoestima.

Cambios composición orgánica

Aumento masa grasa y disminución de masa magra.

Deposito central grasa. Aumento índice cintura-cadera.

Factores de riesgo Cardiovasculares

Alt de la estructura y función cardiaca.

Hiperlipidemia

Ateroesclerosis

Obesidad epiploica.

DEFICIENCIA GH. DIAGNÓSTICO

Pruebas debe restringirse a enfermos con los siguientes factores predisponentes:

Cirugía hipofisiaria

TU o granulomas hipofisiarios o hipotalámicos

Antecedente radiación craneal

Signos radiológicos de lesión hipofisiaria

Necesidad de aporte de GH durante la infancia

Concentraciones de IGF-1 inexplicablemente bajas

Hiperglicemia inducida con insulina

Mayor valor Dx.

Deficiencia GH: respuesta máxima de GH a la hipoglicemia <3µg/L

CI: DM, cardiopatía isquémica, Enf vascular cerebral y epilepsia.

ACROMEGALIA

Causa mas frecuente: ADENOMA de Cels. Somatotrofas.

Clínica

Abombamiento central

Aumento tamaño manos y pies

Prognatismo

Crecimiento tejs blandos (aumento almohadilla del talón)

Fascie de aspecto tosco

Hiperhidrosis

Ronquera

Macroglosia

Piel grasienta

Artropatía

Cifosis

Sd. Túnel carpiano, debilidad fatiga de musculos proximales

Acantosis nigricans

Visceromegalia generalizada

Cardiopatía isquémica, miocardiopatías con arritmias, HVI, disminución función sistólica y diastólica e HTA

Obstrucción vías aéreas superiores. Apnea del sueño

25% padece DM

ACROMEGALIA. DIAGNÓSTICO

1. Hallazgos clínicos

2. Laboratorios

Intolerancia a CH o DM

Hiperfosfatemia (GH aumenta reabsorción tubular de fosfato)

3.Hormonas. Concentración basal de GH elevada

Dx se confirma demostrando la falta de supresión de GH <0,4µg/L

de 1 a 2 horas depues de una sobrecarga oral de glucosa

ACROMEGALIA. DIAGNÓSTICO

4. TC / RM craneal: localización tumor. Considerar TAC

abdomionopelvica.

Engrosamiento cortical, agrandamiento senos frontales y de la silla

turca.

5. Niveles de GHRH >300 pg/ml: Fuente Ectópica. TU

neuroendocrino.

6. Ecocardiograma

Asociado a HVI. 60% muere de causas cardiovasculares.

ÁLVARO DÍAZ

CORTICOTROPINA (ACTH)


Las células corticotrofas secretoras de ACTH constituyen el 20% de la población celular hipofisaria.

Los factores inductores de la secreción son el CRH, AVP (arginina- vasopresina) y citocinas proinflamatorias (IL6 y el factor inhibidor de leucemia).

Entre los factores supresores se encuentran los glucocorticoides.

Su secreción es pulsátil y sigue un ritmo circadiano característico, en el que alcanza su punto máximo a las 6:00 am o 8:00 am y un mínimo a la media noche.

La función principal del eje HPA es conservar la homeostasis de metabolismo y mediar la reacción neuroendocrina al estrés.

La ACTH induce esteroidogenesis al conservar la proliferación y la función de las células suprarrenales.


La deficiencia de ACTH aislada es rara

La deficiencia de ACTH va a causar una insuficiencia suprarrenal secundaria, esta se caracteriza por:

Fatiga

Anorexia (nauseas y vómitos)

Pérdida de peso

Perdida de vello axilar y púbico

Hipoglucemia ocasional

NO SE ACOMPAÑA DE CAMBIOS DE LA PIGMENTACIÓN, NI DE DEFICIENCIA DE MINERALOCORTICOIDES

Etiología

Interrupción de la administración de glucocorticoides

Luego a la extirpación quirúrgica de un adenoma hipofisario o tumor ectópico

Efecto de masa de otros adenomas hipofisarios o lesiones sillares (silla turca).

La presencia de enfermedades infecciosas agudas

Deficiencia de ACTH


Pronóstico

Tienen un pronóstico favorable con terapia de reemplazo hormonal. Los

pacientes con descompensación aguda están en condición crítica y pueden

tener una mayor tasa de mortalidad.

Deficiencia de ACTH con crisis adrenal puede comprometer la vida

Compromiso súbito de la producción de ACTH puede resultar en morbilidad más

severa, que la deficiencia progresiva de la hormona.

Morbilidad es más severa en hipopituitarismo congénito

Reemplazo de terapia hormonal inapropiado puede asociarse con morbilidad

largo plazo.

Deficiencia de ACTH


Diagnóstico

Medición de ACTH (6:00- 8:00 am)

La concentración inadecuadamente baja de Corticotropina (ACTH) acompañada de una

concentración reducida de cortisol es característica de la baja reserva de ACTH.

Cortisol basal (8:00 am) <3 ug/dl o respuesta de cortisol tras hipoglucemia insulinica con cortisol <18

ug/dl asociado a concentraciones de hormona ACTH indetectable o disminuida.

Los niveles bajos de cortisol no ayudan a distinguir una insuficiencia adrenal primaria de una

secundaria debida a un hipopituitarismo. Ambas se pueden diferenciar por:

En pacientes con insuficiencia suprarrenal secundaria (hipopituitarismo):

Palidez

Respuesta normal de la aldosterona

Potasio sérico normal

Niveles bajos o normales de ACTH (8:00am)

Deficiencia de ACTH

En pacientes con insuficiencia

suprarrenal primaria:

Hiperpigmentación

Hipercalemia

Hiponatremia


Diagnóstico

Prueba de estimulación de ACTH

Evalua al eje HPA,útil para el diagnostico de insuficiencia adrenal.

Mide los niveles de cortisol sérico antes y después de la administración de 1 a 250 mcg de ACTH. Los niveles de cortisol deberían ser mayores a 500 mol/L 30 minutos después de la administración de ACTH en pacientes con función adrenal normal.

TAC/RM

Ante la presencia de alguna evidencia clínica o bioquímica de hipopituitarismo, la visualización del área sellar y suprasellar es necesaria para identificar la causa del proceso.

La presencia de una masa con hipersecreción hormonal indica con mayor probabilidad que sea un adenoma hipofisiario secretor.En la ausencia de hipersecreción, cualquier masa/infiltrado puede ser de causa desconocida,

La presencia de una lesión requiere una correlación bioquímica/clínica; y la ausencia de alguna lesión visible sugiere una causa no orgánica en la mayoría de los casos.

Deficiencia de ACTH


Diagnóstico

TAC

Deficiencia de ACTH


Diagnóstico

RM

Deficiencia de ACTH

SÍNDROME DE CUSHING

Los adenomas hipofisarios corticotrofos, son la causa del 70% de los casos de

síndrome de Cushing endógeno.

El resto de la causas son los tumores de ACTH ectópica y los adenomas, carcinomas e hiperplasias suprarrenales productores de cortisol; los tumores

secretores de CRH ectópica son raros.

Los adenomas productores de ACTH representan 10 a 15% de todos los tumores hipofisarios. Suelen diagnosticarse pronto debido a causa de las manifestaciones

clínicas del síndrome de Cushing sin embargo pueden cursar asintomáticos.

Las dosis altas de glucocorticoides los inhiben parcialmente

Es más frecuente 5 - 10:1 en mujeres que en hombres.

Adenoma hipofisario productor de ACTH

SÍNDROME DE CUSHING Características Clínicas

SÍNDROME DE CUSHING Características Clínicas


1. Diferenciar entre los pacientes con exceso patológico de cortisol y los que tienen

alteraciones fisiológicas o de otro tipo de la producción de esta hormona

2. Determinar la causa del exceso de cortisol

Hematología

Leucocitosis con neutrofilia, >11.000/ mm3

Poliglobulia

Alcalosis hipopotasemica, producto del efecto mineralocorticoide

Hipernatremia

Diagnóstico


Hormonas

El valor de cortisol plasmático a las 8:00 de la mañana puede estar elevado,

Es más característica la pérdida del ritmo circadiano con ausencia del descenso

de cortisol nocturno.

1. Detección:

Test de Nugent: cortisol plasmático a las 8:00 am tras administración de 1mg de

dexametasona a las 23:00 horas de la noche anterior. En condiciones normales la

cifra de cortisol es < 1,8 ug/dl. Valores >1,8 ug/dl (50,5 nmol/l) son sugestivos de

hipercortisolismo.

Cortisol libre urinario (CLU): se considera normal cuando la concentración de

cortisol libre en orina es <120 ug/dl (330 nmol/24h). Si supera esta cifra, es

aconsejable otras pruebas para descartar hipercortisolismo.

Diagnóstico


Hormonas

2. Confirmación diagnostica

CLU: valores superiores a 120 ug/24h o valores entre 120 y 300 ug/24h pueden plantear dudas diagnosticas llevándonos al dx diferencial con situaciones de pseudo Cushing. Valores >300 ug/24h son muy sugestivos de Síndrome de Cushing.

Se realizan tres determinaciones de CLU para descartar hipercortisolismo con garantía.

Cortisol en plasma a las 24:00 horas. Valores superiores a 7,5ug/dl

Ausencia de supresión de cortisol plasmático y CLU tras la administración de 0.5 mg de dexametasona cada 6 horas durante 2 días, como cifras diagnosticas:

CLU >20 UG/24h y cortisol plasmático >1,8 ug/dl en determinación extraída a las 8:00 de la mañana habiendo tomado la ultima dosis de dexametasona a las 6:00 de la mañana.

Diagnóstico


Hormonas

3. Identificación del origen.

Identificar dependencia de ACTH, se mide la concentración de la misma en la tarde. Se considera que valores de ACTH <5pg/ml son indicativos de una independencia en la secreción de ACTH y, por lo tanto de origen suprarrenal, mientras que cifras superiores a 15 pg/ml confirman la dependencia de ACTH, y por lo tanto indican que el origen es hipofisario o ectópico.

Las cifras de ACTH entre 5 y 15 pg/ml exigen la realización de una prueba de estimulo para confirmar el origen.

Si hipercortisolismo es ACTH independiente los estudios se dirigirán a visualizar las glándulas suprarrenales. Pero si es ACTH dependiente, se debe identificar si es de origen hipofisiario o ectopico:

Diagnóstico


Hormonas

3. Identificación del origen.

a) Supresión con dosis altas de dexametasona.

Se administran 2 mg de dexametasona cada 6 horas durante 2 días. Cuando el origen es hipofisario la tasa de supresión de CLU se estima que debe ser del 90%, y la del cortisol plasmático del 50%.

Se administrar 8 mg de dexametasona a las 23:00 horas y determinar cortisol plasmático a las 8:00 h del día siguiente. Se considera que si la tasa de supresión de cortisol plasmático es >50% respectivo del valor basal el origen hipofisario.

b) Test de CRH. Cuando la respuesta de ACTH es igual o superior al 50% y la de cortisol al 20% tras la administración de CRH podemos considerar que se trata de Cushing de origen hipofisario con una sensibilidad del 86% y 91%, respectivamente.

Si ambos son negativos sugiere un origen ectópico.

Diagnóstico

GONADOTROPINAS (LH Y FSH)


Las células gonadotropas constituyen alrededor de 10% de las células de la hipófisis anterior

La síntesis y disminución de gonadotrofinas están sometidas a una regulación dinámica,

La GnRH hipotalámica regula la síntesis y secreción tanto de LH como de FSH; esta se secreta en forma de pulsaciones cada 60 a 120 min, que a su vez inducen la secreción pulsátil de LH y FSH.

Los estrógenos controlan la secreción de las gonadotropinas actuando a nivel hipotalámico e hipofisario. La exposición crónica produce inhibición, mientras que la elevacion de sus niveles, (la oleada preovulatoria) ejerce una retroalimentación positiva que incrementa la frecuencia y la amplitud de las pulsaciones de las gonadotrofinas.

La progesterona reduce la frecuencia pulsátil de GnRH,

En varones, la testosterona también ejerce una retroalimentación sobre el hipotálamo y la hipófisis,


Actúan sobre sus respectivos receptores expresados

en ovario y testículo, estimulando el desarrollo y la

maduración de las células germinales y la biosíntesis

de hormonas esteroideas.

En la mujer la FSH regula el desarrollo del folículo

ovárico y estimula la producción de estrógenos por el

ovario. La LH interviene en la ovulación y en el

mantenimiento del cuerpo lúteo.

En el varón, la LH induce la síntesis y secreción de

testosterona en las células de Leydig y la FSH estimula

el desarrollo de los túbulos seminíferos y regula la

espermatogenesis.


La manifestación más frecuente en el adulto es el hipogonadismo. Es una

manifestación inicial frecuente de la hiperprolactinemia.

En el hipogonadismo hipogonadotrópico se manifiesta como:

Deficiencia de GnRH

Mujeres (Premenopáusicas) Hombres

Disminución de la función ovárica que provoca oligomenorrea o amenorrea

Disminución de la libido

Esterilidad Impotencia sexual

Disminución de las secreciones vaginales Esterilidad

Disminución de la libido Pérdida de masa muscular y debilidad

Atrofia mamaria Disminución del crecimiento de la barba y del vello corporal

Testículos blandos

Arrugas faciales


Diversos trastornos hereditarios y adquiridos comprenden en su cuadro clínico hipogonadismo; los dos principales son:

Hipogonadismo hipogonadotropico idiopático

Síndrome de Kallman

Ambas patologías, son condiciones genéticas raras que abarcan el espectro de hipogonadismo hipogonadotropico aislado. La mayoría de los pacientes presentan deficiencia de la liberación de GnRH; sin embargo la función hipotálamo- hipófisis es normal, y las imágenes en esta zona no revelan lesiones ocupantes de espacio.

Anosmia o hiposmia severa presente en pacientes con Síndrome de Kallman ayuda al diagnostico diferencial con Hipogonadismo hipogonadotropico.

Deficiencia de GnRH


Más frecuente en mujeres que hombres 5:1

La amenorrea hipotalámica representa una forma adquirida de deficiencia de

GnRH que ocurre predominantemente en mujeres jóvenes, lo cual se puede

asociar a ejercicio excesivo, perdida de peso extrema o estrés psicógeno. Esto

puede ocurrir particularmente en pacientes con anorexia nerviosa.

Epidemiologia


Los pacientes con estas patologías no experimentan el periodo de la pubertad o experimentan el proceso de manera incompleta, presentando síntomas asociados a hipogonadismo.

Tanto las mujeres como los hombres con hipogonadismo no tratado padecen osteoporosis.

Clínica

Mujeres Hombres

Amenorrea Libido disminuido

Dispareunia Disfunción eréctil

Fuerza muscular disminuida

Agresividad disminuida


Laboratorio

Electrolitos séricos

En Kallman, están dentro de los valores de referencia

En el HHI, se presenta típicamente como insuficiencia adrenocortical, manifestando hiponatremia e hipercalemia.

Pruebas de embarazo(Suero y orina)

Debe realizarse en toda paciente sospechosa de amenorrea secundaria, para descartar embarazo.

Testosterona sérica

La testosterona sérica (total o libre) siempre esta disminuida (<100 ng/dl) en hombres postpubertad con síndrome de Kallman o HHI

Estradiol sérico

Los niveles de estradiol sérico en mujeres postpubertad con síndrome de Kallman o HHI están disminuidos, pero tiene poco valor diagnostico.

Diagnóstico


Laboratorio

Medición de LH y FSH en suero

Los niveles de LH y FSH en suero están bajos-normales o disminuidos en pacientes postpubertad con síndrome de Kallman o HHI, sin embargo no puede distinguir de manera confiable entre estas.

Ayuda a diferenciar ambas patologías (Kallman y HHI)de la disfunción gonadal primaria (Sd.Turner y el Sd. Klinefelter)

La administración de GnRH IV (100 ug) estimula la secreción de LH (que alcanza su nivel máximo a los 30 min) y la FSH (con una meseta durante los 60 minutos siguientes)

Una respuesta normal de dichas hormonas a la GnRH indicara que la función gonadotrofica esta conservada, lo que hace mas probable una alteración hipotalámica.

Diagnóstico

Análisis de semen

Realizarse en hombres con síndrome de Kallman o HHI antes de la terapia recomendada de fertilidad.

Generalmente presentan azooespermia u oligozooespermia.


Estudios de imágen

RMN

Los pacientes con síndrome de Kallman o HHI presentan una estructura normal del hipotálamo y de la hipófisis. La RMN ayuda a excluir lesiones hipotalámicas o hipofisarias. Esta prueba esta indicada en los pacientes con hipogonadismo central confirmado.

Aproximadamente el 75% de los pacientes con síndrome de Kallman tienen un sistema anormal olfatorio en la RMI.

Agenesia completa del bulbo olfatorio o cintilla

Orientación medial de la cintilla olfatoria

Ecocardiograma transtoracico

Util para monitorear alguna enfermedad cardiaca congénita, la cual está presente en un subgrupo de pacientes con síndrome de Kallman. Las anormalidades pueden incluir tetralogía de Fallot.

Diagnóstico


Estudios de imágen

RMN

Agenesia completa del bulbo olfatorio o cintilla

Orientación medial de la cintilla olfatoria

Diagnóstico

HORMONA ESTIMULANTE DE LA

TIROIDES (TSH)


TIROIDES (TSH)

Las células tirotrofas de TSH representan 5% de la población celular de la

adenohipofisis.

La TRH estimula la secreción de TSH, mientras que las hormonas tirioideas,

dopamina, somatostatina y glucocorticoides la inhiben.

Cuando se elimina la inhibición por retroalimentación negativa de las hormonas

tiroideas se induce el crecimiento de las células tirotropas y la secreción de TSH.

La secreción de TSH es pulsátil, aunque sus variaciones son moderadas en

comparación con las de las demás hormonas hipofisarias


TIROIDES (TSH)

Las manifestaciones de hipotiroidismo central por deficiencia de TSH son similares a

las del hipotiroidismo primario, aunque generalmente más leves.

El hipotiroidismo hipofisario se caracteriza por una concentración basal baja de TSH acompañada de concentraciones bajas de hormona tiroidea libre.

Por el contrario, en los pacientes con hipotiroidismo de origen hipotalámico la

concentración de TSH puede ser normal o incluso ligeramente elevada. En esta

circunstancia la TSH tiene una actividad biológica menor por alteraciones en su glicosilacion.

Deficiencia de TSH

TRASTORNOS DE LA NEUROHIPÓFISIS

Está formada por axones que se originan en grandes

cuerpos celulares situados en los núcleos supra ópticos y paraventricular del hipotálamo.

Produce dos hormonas: 1) ADH o Vasopresina y 2) Oxitocina.

La ADH actúa a nivel de los túbulos renales distales

reduciendo la perdida de agua al concentrar la orina.

La Oxitocina ayuda a iniciar o facilitar el parto estimulando

la contracción del musculo liso uterino y además provoca la

secreción de la leche después del parto estimulado por la succión los pezones.

HORMONA ANTIDIURETICA (ADH)

La secreción de ADH es regulada principalmente por la presión osmótica efectiva

de los líquidos corporales.

La acción fisiológica más importante de la ADH, es reducir la excreción de agua y

favorecer su absorcion fomentando la concentración de la orina.

La ADH en concentraciones elevadas produce también contracción del musculo

liso vascular y del tubo digestivo, induce glucogenolisis en el hígado y refuerza la secreción de ACTH inducida por el factor liberador de corticotropina.


DIABETES INSÍPIDA

La DI se define como el paso de grandes volumenes (>3L/24h) de orina diluida

(<300mOsm/kg).

Se divide en:

DI central: se caracteriza por una disminución en la secreción de ADH; lo que conlleva a poliuria y polidipsia y perdida de la capacidad para concentrar la orina.

DI nefrogenica: se caracteriza por una disminución en la capacidad de concentra la orina,

debido a la resistencia a la ADH a nivel de los receptores en riñón.

Existen otras 2 formas que son la DI gestacional y la DI dipsogenica (polidipsia primaria);

ambas son causadas por deficiencias de ADH. La DI gestacional se da por degradación

de la ADH durante el embarazo, por la acción de la vasopresinasa placentaria. La DI

dipsogenica resulta por una disregulacion en el mecanismo de la sed.

Deficiencia de la secreción y acción de la ADH


Etiología

La DI es usualmente un trastorno adquirido, En casos raros puede deberse a un trastorno hereditario.

Diabetes Insípida

DI central DI nefrogénica

Idiopática 30% Toxicicidad por litio e hipercalcemia

Tumores benignos o malignos de cerebro

o hipófisis 25%

Hipocalemia, hiperglicemia

Cirugía craneal 20%, suelen presentarse

a las 24horas de la cirugía y evolucionan

a antidiuresis inapropiada durante un

periodo de 2 a 3 semanas.

Enfermedad renal (LRC, amiloidosis)

Postraumática (cabeza) 16% Embarazo

Enfermedades tubulointersticial.


Clínica

Las manifestaciones predominantes en la DI:

Poliuria: el volumen urinario diario es altamente variable entre px (3 a 20 L/24h)

Polidipsia

Nocturia

La forma más común de DI es la central, postraumática o por cirugía en la región de la hipófisis o hipotálamo. Y esta puede exhibir 1 de 3 patrones:

Transitorio

Permanente

Trifásico; este patrón es el que mas frecuente se observa clínicamente.

La primera fase, es poliuria que dura de 4 a 5 dias causada por la inhibición de la ADH.

La segunda fase, es la liberación de ADH que dura de 5 a 6 dias, resultante de la liberación de la hormona almacenada.

La tercera fase, puede ser una DI permanente, cuando los depósitos de ADH están vacios y las células que producen ADH están ausentes o incapaces de producir más hormona.

Diabetes Insípida


Clínica

Los hallazgos físicos varían dependiendo de la severidad y la cronicidad de la DI,

puede estar completamente normal o puede incluirse los siguientes hallazgos:

Hidronefrosis, con plenitud pélvica, dolor en flancos o dolor irradiado a testículos o

área genital.

Agrandamiento de la vejiga en algunos pacientes

Deshidratación, solo si se altera la ingesta de líquidos.

Diabetes Insípida


Laboratorio

Colección de orina en 24h, para determinar el volumen urinario. Eliminación de

gran volumen de orina diluida (>30ml/kg en 24h).

Uroanalisis.

Osmolaridad urinaria <300mOsm/kg y una densidad menor de 1010.

Quimica hemática.

Concentracion de Na plasmático mayor a 143, asociada a una osmolaridad

plasmática mayor a 295 mOsm/kg. Si se priva de agua al enfermo se provoca una

intensa hemoconcentración.

Diagnóstico

Diabetes Insípida


Prueba de privación hídrica: es una prueba semicuantitativa para asegurar una deshidratación adecuada y lograr así la máxima estimulación de ADH para el diagnostico. La extensión de la privación esta usualmente limitada por la sed del paciente o por alguna caída significativa de la presión arterial.

El consumo de agua es retirado. La osmolaridad urinaria y plasmática, el peso corporal y la concentración plasmática de sodio y el volumen urinario se miden cada hora.

Si la privatización de líquidos no culmina con la concentración de la orina(Osm >300mosml/L con densidad >1.010) antes de que disminuya el peso corporal un 3-5%, el paciente tiene DI hipofisiaria o nefrógena.

Ambos se pueden diferenciar entre si luego de administrar demospresina 0.03ug/Kg via SC o IV y repetir la osmolaridad de la orina 1-2h después, el incremento de la osmolaridad mayor de 50% denota DI hipofisiaria y una respuesta menor sugiere DI nefrógena

Si la privatización de líquidos origina concentración de la orina, se excluyen defectos graves en la secreción de ADH y se plantea DI nefrógena o una forma de polidipsia primaria.

Diagnóstico

Diabetes Insípida

Gracias…

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