Überwachung und Leitung der Hoch-Risikogeburt … · Vmax in der A.cerebri media von 111 Feten mit...

Überwachung und Leitung der Hoch-RisikogeburtStellenwert der Dopplersonographie

H.J. PrömpelerUFK Freiburg

IntrapartaleIntrapartale DopplersonographieDopplersonographie

Das CTG subpartu weist

in 40-50% falsch positive Befunde auf:

bei unklaren bzw. path. FHF-Mustern sind MBU`s empfohlen.

Problem: FB steht, II. Geminus, Frühgeburt

IntrapartaleIntrapartale DopplersonographieDopplersonographie

Metaanalyse (8 Studien), 2700 Pat. (Farrell et al. Br J Obstet Gynecol 1999; 106: 783)

Doppler subpartu: A.umb., Messung in der Wehenpause

Likelihood ratio (LR)

Doppler patholog. normalApgar (5 min) < 7 1.3 (CI 0.4-4.1) 1.0 (CI 0.8-1.2)path. CTG 1.4 (CI 0.9-1.4) 0.9 (CI 0.9-1.2)NS-Azidose 1.6 (CI 1.1-2.5) 1.1 (CI 1.0-1.2)Sektio (fetal distress) 4.1 (CI 2.7-6.2) 0.9 (CI 0.8-1.0)

Folgerung: Doppler intrapartum schlechte Vorhersage fürpatholog. Verlauf

Stellenwert der Stellenwert der DopplersonographieDopplersonographie

bei der Betreuung von bei der Betreuung von RisikoRisiko--

SchwangerschaftenSchwangerschaften

H.J. PrömpelerUFK Freiburg

Stellenwert der Dopplersonographiebei der Betreuung von Risikoschwangerschaften

Dopplersonographie in der Schwangerschaft: Grundbegriffe

Definition von Risikogruppen durch die Dopplersonographie

Präeklampsie und IUGR

Integration in das klinische Management

Indikation - Mutterschaftsrichtlinien

V =

Dopplerformel:

2 f0 . cos

Fd . c

A/B Ratio = S / D

Resistance-Index:RI = S - D / S

Rulsatility-Index:PI = S - D / v mean max

Dopplersonographie: Grundbegriffe

t

v

S (A) D (B)

Dopplerfrequenzspektren Dopplerfrequenzspektren -- FlußkurvenFlußkurven

normales Spektrum

niedriger Widerstand

„Notch“

„zero“ - EDFV - ED Block

reverse-flow

t

v

S (A) D (B)

t

v

S (A) D (B) t

v

S (A) D (B) t

v

S (A) D (B)t

v

S (A) D (B)

Dopplersonographie in der Schwangerschaft

maternoplazentar A. uterina, Plazentation

fetoplazentar A. umbilicalis, Plazentafunktion

fetal (Aorta), A. cerebri mediaDuctus venosus (DV), Nabelvene (NV)Kreislaufregulation

TrophoblastinvasionTrophoblastinvasion: : A. A. spiralisspiralis

1. Phase: 11.-14. SSW

2. Phase: 14.-22. SSW

maternoplazentar

TrophoblastinvasionTrophoblastinvasion: : A. A. spiralisspiralis Doppler der A. Doppler der A. uterinauterina

Normotension Präeklampsie

RI: RI: A. A. uterinauterina

0.38 0.81

0.81

0.38

RI : RI : A. A. umbilicalisumbilicalis

0.87

0.87

fetoplazentar

Dopplerfrequenzspektren Dopplerfrequenzspektren -- Flußprofile: Flußprofile: A. A. umbilicalisumbilicalis

normales Spektrum

„zero“ - flowEDFV - ED Block

reverse-flow

erhöhter Widerstand

RI : RI : A. cerebri mediaA. cerebri media

1.0

fetal

Circulus Circulus arteriosusarteriosus cerebri (cerebri (WillisiWillisi): ): A. cerebri mediaA. cerebri media

Dopplerfrequenzspektren Dopplerfrequenzspektren -- Flußprofile: Flußprofile: A. cerebri mediaA. cerebri media

normales Spektrum

„zero“ - flowEDFV - ED Block

reverse-flow

niedriger Widerstand

DuctusDuctus venosusvenosus

DuctusDuctus venosusvenosus

fetal

SD

a

S

D

a

DuctusDuctus venosusvenosus FlußprofilFlußprofil

S

D

a

Dopplerfrequenzspektren Dopplerfrequenzspektren -- Flußprofile: Flußprofile: DctDct. . venosusvenosus

normal

pathologisch

Stellenwert der Dopplersonographiebei der Betreuung von Risikoschwangerschaften

Dopplersonographie in der Schwangerschaft: Grundbegriffe

Definition von Risikogruppen durch die Dopplersonographie

Präeklampsie und IUGR

Integration in das klinische Management

Indikation - Mutterschaftsrichtlinien

TrophoblastinvasionTrophoblastinvasion: : A. A. spiralisspiralis Doppler der A. Doppler der A. uterinauterina

Normotension Präeklampsie

Doppler im II. Doppler im II. TrimenonTrimenon: A. : A. uterinauterinaScreeningScreening: Risikoerfassung: Risikoerfassung

Das Risiko für eine klin. relevante SIH und Präeklampsiebeträgt bei path. „Uterinadoppler“: 1/4 - 1/3

Der Ausschluß von schweren Verlaufsformen gelingtdurch einen normalen „Uterinadoppler in 90 - 100%

Die Sensitivität für eine unkomplizierte SIH ist gering

Ein generelles Screening zw. 18.-22. SSW ist wegen der zu niedr. Sensitivität und zu niedr. PPV z.Zt. nicht empfohlen.

Aber bei Risikopatientinnen... bis 58 % oder 7-faches Risiko!

Doppler im II. Doppler im II. TrimenonTrimenon: A. : A. uterinauterinaRisikoerfassungRisikoerfassung Prävention der Prävention der PräeklampsiePräeklampsie

Metaanalyse: Coomarasamy et al. Obstet Gynecol 2001;98:861-6

5 prospektive, randomisierte Studien (n: 498)pathologischer „Uterinadoppler“ (18.-22.SSW)

Intervention:Aspirin low dose 50mg/Tag bis 100mg/Tag Vergleich: Plazebo (3), Kontrolle (2)

Zusammenfassungsignifikanter Benefit durch AspirintherapieReduzierung von PräeklampsienOR 0.55 (CI 95%: 0.32-0.95)

Doppler im II. Doppler im II. TrimenonTrimenon: A. : A. uterinauterinaPrädiktionPrädiktion einer relevanten SIH oder einer relevanten SIH oder PräeklampsiePräeklampsie

Doppler beider Aa. uterina20.-22. SSW

normal Notch, RI/PI > 90.Perz.

Kontrolle: 24.-26. SSW

Routinenormal pathologisch

Risikoschwangerschaft

Aspirin ?

Doppler im I. Doppler im I. TrimenonTrimenon: A. : A. uterinauterina ??RisikoerfassungRisikoerfassung ? ? Prävention der Prävention der PäeklampsiePäeklampsie ??

Doppler beider Aa. uterinae in der 12. - 14. SSWMean PI > 2.35 (95. Perz.)Erfassung einer Präeklampsie: Sensitivität 27%,einer schweren Präeklampsie: Sensitivität 60% *

* Martin et al. Ultrasound Obstet Gynecol 2001;18:590-2** UFK Wien (E. Krampl, C. Tempfer, K. Chalubinski)

UFK Freiburg (HJ. Prömpeler, D. Emmerich, R. Rasenack)

prospektive, randomisierte, doppelblind - plazebo-kontrollierte Multizenterstudie**Aspirin low dose - Placebo Therapie beipathologischem „Uterinadoppler“ in der 12. - 14. SSW

Ziel: Reduzierung der Präeklampsie

Stellenwert der Dopplersonographiebei der Betreuung einer Risikoschwangerschaft

Dopplersonographie in der Schwangerschaft: Grundbegriffe

Definition von Risikogruppen durch die Dopplersonographie

Präeklampsie und IUGR

Integration in das klinische Management

Indikation - Mutterschaftsrichtlinien

SGA SGA -- Fetus / IUGRFetus / IUGR

Definition Gewicht < 10. Perz. // < 3. Perz.

Diagnostik Biometrie, Verlauf ! (10 besser 14 Tage)ppV: 45%, MAD, Oligohydramnion25 -50% der SGA unentdecktaber 75% der Pat. mit SGA-Feten habenprädisponierende Risiken: Biometrie besserDoppler schlechter als die Biometrieinsbesondere bei low risk

Gefährdetes Kollektiv

SGA SGA -- Fetus / IUGRFetus / IUGR

IUGR 4-8 x höhere PM, häufiger schwere BPD, > 20% der IUFT,

Frühgeburten häufiger mit IUGR assoziiert,Plazentainsuffizienz Frühgeburtlichkeit

als Zeichen der chronischen Hypoxie: erhöhtes Risiko für Asphyxie, Mekonium-aspiration, Hypoglykämien und Hyperviskosität

Chromosomenabberrationen häufiger (2 - 8%)

Jede Organfehlbildung kann zur IUGR führenIUGR Fehlbildungsdiagnostik

Störungen der neurolog. Langzeitentwicklung, der Intelligenz und der kognitiven Funktionen

SGA SGA -- Fetus / IUGRFetus / IUGR

Diagnostik beim IUGR - Feten

Ursachenklärung: SGA IUGR ?Mütterl. Erkrankungen ?, fetale Fehlbildungen ?Karyotypisierung (insbes. bei normalen Doppler), fetale Infektion ?

Der Doppler-US- ist der sek. Test für die Voraussage einer

assoziierten Morbidität- ist prädiktiv für eine hypoxische Morbidität

bei SGA-Kindern- ist im Mittel 12 Tage der CTG-Pathologie voraus

Die Falsch-Positivrate für Hypoxie oder Azidosebeträgt bei ARED-Flow 1%, (CTG bis zu 60%)

Vorgehen bei SGA / IUGRVorgehen bei SGA / IUGRKTM Schneider, H SteinerKTM Schneider, H Steiner

Ultraschallbiometrie: Va. SGA

Doppler (A.umb., A.cm., (A.ut.))

Ausschluß von SS-Komplikationen

ambulant stationär

Doppler-kontrollen

brain sparingo.B.

brain sparing

14-tägig

o.B.

Siehe unten

S.D. 21J., 30+3 SSW, S.D. 21J., 30+3 SSW, IUGR, Zentralisation, Verschlechterung IUGR, Zentralisation, Verschlechterung im Verlauf, im Verlauf, SektioSektio, 1090 g < 10. Perz.(6.), 1090 g < 10. Perz.(6.)

A.umb..

A.cm.

A.ut.

RI: A.umb..

RI: A.cm.

DV

A.umb..

Stellenwert der Dopplersonographiebei der Betreuung einer Risikoschwangerschaft

Dopplersonographie in der Schwangerschaft: Grundbegriffe

Definition von Risikogruppen durch die Dopplersonographie

Präeklampsie und IUGR

klinische Bedeutung undIntegration in das klinische Management

Indikation - Mutterschaftsrichtlinien

Die klin. Bedeutungdes EDFV

in der fet. Aorta oder

in der A. umb.

H.J. Prömpeler1990/91

2. Doppler WorkshopAachen

Prof. Rath/ Prof. Fendel

Klinische Bedeutung des Reverse flow und des Enddiastolischen Flußverlustes

Z.U. 31 J., 25+5 SSWZ.U. 31 J., 25+5 SSW AnhydramnionAnhydramnion, IUGR 3 Wo, , IUGR 3 Wo, IUFT (4 Tage) , 450g < 3. IUFT (4 Tage) , 450g < 3. PerzPerz..

RI: A.umb..

RI: A.cm.

A.umb.

A.cm

V.umb.

DV

Verteilung von Verteilung von DopplersonographischenDopplersonographischen Flußmustern Flußmustern in einem universitären Patientengutin einem universitären Patientengut

KTM. Schneider, Frauenklinik der TU München

Veränderungen biophysikalischer Parameter bei Veränderungen biophysikalischer Parameter bei progredienterprogredienter fetaler fetaler HypoxieHypoxie / Azidose/ Azidose

Porto 1987; Vintzileos 1987; Pardi 1993; Gnirs 1995

BlutflußumverteilungReaktivität nach Stimulation vermindertDauer fetaler Bewegungen verkürzt

Auftreten später FHF-DezelerationenAkzelerationsverlustSistieren fet. Atembewegungen

Anzahl fet. Bewegungen vermindertSistieren fetaler Bewegungen

Muskeltonus aufgehoben

Fetale Zustandsverschlechterung

Azidose7.20 7.10 7.00

Almström et al. , Lancet 340 (1992) 936

Prospektiver randomisierter Vergleich zw. CTG und Doppler der A. umb. bei IUGR ab 31. SSW

Perinatale Mortalität und Morbidität gleich

Die Dopplersonographie ergänzt das CTG in der antepartualenÜberwachung. Additives Verfahren

Dopplersonographie Dopplersonographie Überwachung von RisikoschwangerschaftenÜberwachung von Risikoschwangerschaften

11 randomosierte Studien, ca 7000 Pat., Risiko: Hypertonie, IUGRDoppler der A. umb. Kein Doppler

ErgebnisseDopplergruppe OR 95% CI

Trend in Reduktion der PM 0.71 0.50 - 1.01weniger Geburtseinleitungen 0.83 0.74 - 0.93weniger stationäre Einweisungen 0.56 0.43 - 0.72ohne neg. Effekt

Keinen Unterschiedfetal distress sub partu 0.81 0.59 - 1.13sekundäre Sectio 0.94 0.82 - 1.06

Neilson JP, Alfirevic Z.: Cochrane Review, In: The Cochrane Library Issue 2, 2002

MangementMangement:: ZeroZero--Fluß in der A. Fluß in der A. umbumb. . undund IUGRIUGR

Stationäre Aufnahme

Lungen-reifung

SymptomatischeMaßnahmen

ErweiterteDiagnostik

Fet. Echokardio-graphieKaryotypInfektion ?Fehlbildung ?

2 x Celestan24.-34. SSW

BettruheØ NikotinDilution(Hkt > 38)

> 28. SSW(> 30. SSW ?)

Entbindung nachLungenreifung

< 28. SSW (?) Entbindung beiRFpath. ven. Flowpersist. Spätdez.WachstumsstillstandBei Unsicherheit

RandomisierungEUROGRIT-Studie

seit 1996

+ Zusatzüberwachung o.B.

3x KCTGart+ven DS/d1x US (FW,Biom.)

IntensivierteÜberwachung

modifiziert nach KTM. Schneider

M.M. 30J., 28+1 SSW, M.M. 30J., 28+1 SSW, HydropsHydrops, , AchondrodystrophieAchondrodystrophie, , LungenhypoplasieLungenhypoplasie, IUFT (2T), 1600g (95.P.), IUFT (2T), 1600g (95.P.)

A.cm

A.umb.

DV

RI: A.umb..

RI: A.cm.

Diagnostikintervalle und Betreuung bei patholog. Blutströmungsmuster

Gefäße Flußmuster Zusatzpath. Kontrollabstände Zusatzmaßn.

Aa. uterinae RI> 90.P. Keine 4 Wo ambulantNotch

A. umb. Ja (zB. SIH) 2 - 3 Wo (DS A.cm.)

A. umb., Aorta RI> 90. P. Keine 2 - 3 Wo DS A.cm.

A. cm. RI< 10.P. Ja (zB. SIH) 1 - 2 Wo stationär,KCTG

A. umb., Aorta RI> 90. P. Irrelevant 2 - 3 Tage stationär,KCTGund

A.cm. RI< 10.P (brain sparing)

A. umb., Aorta zero-flow Irrelevant täglich stationär, 3-4x KCTGDct. venosus

A. umb., Aorta Reverse-flow Irrelevant 1-2 x täglich stationär, 3-4 x KCTGDct. venosus

Stellenwert der Dopplersonographiebei der Betreuung einer Risikoschwangerschaft

Dopplersonographie in der Schwangerschaft: Grundbegriffe

Definition von Risikogruppen durch die Dopplersonographie

Präeklampsie und IUGR

Integration in das klinische Management

Indikation - Mutterschaftsrichtlinien

Indikation zur Indikation zur DopplersonoraphieDopplersonoraphieMutterschafts Mutterschafts -- RichtlinienRichtlinien

1. Verdacht auf IUGR2. Schwangerschaftsinduzierte Hypertonie, Präeklampsie,

Eklampsie

3. Z.n. Mangelgeburt, IUFT

4. Z.n. Präeklampsie, Eklampsie

5. Auffälligkeiten der fetalen Herzfrequenzregistrierung

6. Begründeter Verdacht auf Fehlbildung, fetale Erkrankung

7. Mehrlingsschwangerschaft bei diskordantem Wachstum

8. Abklärung bei Verdacht auf Herzfehler, Herzerkrankungen

Anlage 1 d (01.04.1995)Anlage 1 d (01.04.1995)

Dopplersonographie Dopplersonographie -- IndikationIndikation

Low risk kein Benefit

high risk Benefit nachgewiesenIUFT , PM

high risk 1. IUGR (anamn. oder befundet)2. SIH, Präeklampsie (anamn. oder befundet)3. Mehrling-SS

(insbesondere mit diskordantem Wachstum)4. Fehlbildungen (Herz,...)5. auffällige patholog. fetale Herzfrequenz

6. gefäßrelevante mütterl. Erkrankungen

Universitäts-Frauenklinik

Geburtshilfe und Perinatologie

KreissaalSt. Pankow, St. Mayer / Sellheim

SchwangerenberatungUltraschallPränataldiagnostik

Neonatologie St. Eckstein

Ein großes Dankeschön von der

Geburtshilfe und Perinatologie

Kooperation

Gemeinsame ambulante IUGR, SIH, Präeklampsie,vernetzte Betreuung vorz. Wehen, von Risiko - SS Cervixinsuffizienz,im Wechsel mütterl. Erkrankungen,

fetale Fehlbildungen.ambulant und sek. stationär

VmaxVmax in der in der A.cerebriA.cerebri mediamedia von 111 Feten mit von 111 Feten mit AnämieAnämie--RisikoRisikowegen mütterlicher Rhesusimmunisierungwegen mütterlicher Rhesusimmunisierung

Giancarlo Giancarlo MariMari. N . N EnglEngl J J MedMed 2000; 342: 92000; 342: 9--1414

HydropsHydrops

milde A.milde A.

schwere A.

Fetale Anämie: Fetale Anämie: VmaxVmax in der in der A.cerebriA.cerebri mediamedia

S.C., 37 J. 31+7 SSW, Hydrops, Tris 21, TAM

102 cm/s

Fetale Anämie: Fetale Anämie: VmaxVmax in der in der A.cerebriA.cerebri mediamedia

19 J., 29+4 SSW, Autounfall, CTG tachycard, A.cm: 90cm/s, Hydrops, AnämieverdachtJoseph-KHS, Offenburg

MRT: intracerbrale BlutungUS-Verlauf: HC, Mikrocephalus, Porencephalie