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BNGO Fortbildungscurriculum nach BÄKFür Arzthelfer/-innen in der gyn. Onkologie
KomplikationenBlutverlust - Anämie - Thrombose
Für Arzthelfer/-innen in der gyn. Onkologie22.6.2013
Dr. Alexandra Coumbos
GYN ● ZENTRUM ● BERLINZentrum für Frauenheilkunde, Geburtshilfe und DiagnostikDr. Alexandra Coumbos, Prof. Dr. W. Kühn und Kollegen
KomplikationenBlutverlust
Eine Blutung, auch Hämorrhagie (altgriechisch: αἱµορραγία -Blutfluss, Blutsturz (αἷµα - Blut), latinisiert: Hämorrhagie), ist das Austreten von Blut aus einem beliebigen Bereich der Blutbahn bzw. des Blutkreislaufs.
Blutungen können nach außen aus dem Körper austreten oder nach innen in den Körper (innere Blutung) einbluten und einen Bluterguss bilden. Sie sind aus allen Gefäßen des Körperkreislaufs oder des bilden. Sie sind aus allen Gefäßen des Körperkreislaufs oder des Lungenkreislaufs möglich.Wenn der Blutverlust groß ist (Hypovolämie), kann er sehr schnell zum Schock und schließlich zum Tod führen (Verbluten).
Erhöhte Blutungsneigungen werden als hämorrhagische Diathese bezeichnet. Nach der Größe unterscheidet man punktförmige (Petechien), fleckenartige (Ekchymosen), münzgroße (Sugillationen) und großflächige Blutungen (Suffusionen).
GYN ● ZENRUM ● BERLIN 6.2013
KomplikationenBlutverlust
AKUT:� Operation� Postoperative Phase (Nachblutung)
CHRONISCH:CHRONISCH:�Blutende Ulzera Magen-Darm-Trakt�Blutende Karzinome
FOLGE:�Anämie
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KomplikationenAnämie- Definition
• Männer: < 13,5g%• Frauen: < 11,5 g%• Prävalenz 20-60% der onkologischen Patienten • Inzidenz /Ausprägung in Abhängigkeit • Inzidenz /Ausprägung in Abhängigkeit � vom Alter� Anwesenheit / Abwesenheit von Komorbiditäten �Histologie / Stadium der Erkrankung � Therapie
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KomplikationenAnämie- Definition
- Als Anämie bezeichnet man einen verminderten HämoglobinGehalt des Blutes oder einen zu niedrigen Anteil derErythrozyten am Blutvolumen (Hämatokrit).
- Als Vergleichswert dient der Standard einer Population. Die
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- Als Vergleichswert dient der Standard einer Population. DieFolge ist eine zu geringe Transportkapazität für Sauerstoff.
- Messparameter: Hämoglobin (Hb), Hämatokrit (Hkt),Erythrozyten
KomplikationenAnämie - Symptome
FOLGEN DER ANÄMIE:�die insuffiziente Versorgung des Körpers mit Sauerstoff �Blässe�Blässe�Schwäche�Dyspnoe �Kopfschmerzen.
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KomplikationenAnämie – Ätiologie / Pathophysiologie
• Myelosuppression durch Chemotherapie und / oder Strahlentherapie • Verringerte EPO-Produktion: renale Toxizität von Chemotherapie• tumorbedingte Anämie• tumorbedingte Anämie• Verringerte EPO-Sensitivität: inflammatorische Zytokine (TNF, IL1, IL6),• Knochenmarksinfiltration
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KomplikationenAnämie - Formen in der Onkologie
• Tumor-induzierte Anämie = anemia of chronic disease (ACD)• Chemotherapie-Induzierte Anämie• Radiotherapie-induzierte Anämie
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KomplikationenAnämie bei Radiotherapie
• Radiotherapie supprimiert die Erythropoese (Knochenmark) inAbhängigkeit vom Bestrahlungsfeld
• Langzeitschäden des hämatopoetischen Zellpools ( ErythrozytenLeukozyten, Thrombozyten)
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KomplikationenAnämie und Prognose
Blohmer et al. : Sequential adjuvant radio-chemotherapy with vs.withoutErythropoietin for patients with high risk cervical cancer –Second analysis of a prospective randomized open and controlled Second analysis of a prospective randomized open and controlled AGO- and NOGGO-intergroup study: Proc Am Soc Clin Oncol 2001; 20; Abstr. 823
� Hb spielt eine große Rolle für eine bessere Prognose der Erkrankung
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KomplikationenAnämie - Therapie - Erythropoietin
DEFINITION ANSPRECHEN
• Anstieg HB > 2g%• Erreichen eines Hb von 12g%• Erreichen eines Hb von 12g%
Cave Mehr Thrombosen bei Hb > 12g%, d.h. Therapie dann absetzen• Reduktion des Transfusionsbedarfs• Verbesserung der QoL
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KomplikationenAnämie - Therapie
Je nach Anämie Diagnostik ggf. auch Eisensubstitution
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KomplikationenThrombose - Definition
Thrombose = Gerinnselbildung in Gefäßen
� Venös� Venös� arteriell
VIRCHOW TRIAS:�Viskositätserhöhung�Hämostase�Endothelschaden
• Thrombosen können in allen Gefäßen auftreten. • Sehr häufig ist eine Thrombose der Venen
(Phlebothrombose) speziell der tiefen Beinvenen• Arterielle Thrombosen sind deutlich seltener.• Ein Thrombus entsteht durch Blutgerinnung, ein Vorgang,
der eigentlich ein Schutzmechanismus ist.
KomplikationenThrombose - Definition
der eigentlich ein Schutzmechanismus ist. � Nach einer Verletzung schützt das Gerinnungssystem
den Körper vor dem Verbluten, das Blut verklumpt undschließt die Wunde. In den unverletzten Blutgefäßen aber soll das Blut nichtverklumpen, sondern ungehindert fließen. Hier ist ein Gerinnsel ein störendes Hindernis für den Blutstrom und als Quelle für eine Lungenembolie gefährlich.
• Das Risiko für Thrombose und Embolie wird größer, wenn dienatürliche Gerinnungsfähigkeit des Blutes krankhaft ansteigt.
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KomplikationenThrombose – Risikofaktoren
- Alter- Trauma- Antibabypille- Antibabypille- Thrombophilie- Übergewicht- Malignom- Immobilisation - OP- Reisethrombose
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1,21,41,61,8
jährlic
he
Inzid
enz (
%)
altersabhängiges Thromboserisiko
KomplikationenThrombose – Risikofaktoren
WWW.GEFAESSZENTRUM-REGENSBURG.DE
y = 0,0006e0,0921x
R² = 1
00,20,40,60,8
11,2
0 20 40 60 80 100
jährlic
he
Inzid
enz (
%)
Lebensalter in Jahren
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Orthopädische OP 16 fachGipsbehandlung 37 fachMuskeltrauma 5 fachBauch-BeckenOP 16 fach
KomplikationenThrombose – Risikofaktoren
Bauch-BeckenOP 16 fachMalignom 4 fach+Chemo 6,5 fachPille 6 fach
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Faktor V Leiden 80 –100 fachPAI-1-4 G 10 fachMTHFR C607T 10 fachFH-20210A 2,8 – 5 fachFaktor VIII 1,8 fachProtein S Mangel 10 fach
KomplikationenThrombose – Risikofaktoren
Protein S Mangel 10 fachProtein C Mangel 10 fachAT III Mangel 10 – 20 fachHomocystein 2,5 fachLipoprotein A 1,6 – 3,2 fach
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KLINISCH:• Schwellung• Schmerz• Atemnot
KomplikationenThrombose – Diagnostik
• Atemnot• Fieber• Ggf. livide Verfärbung• Pulslosigkeit (Phlegmasia caerulea dolens)APPARATIV:• Doppler-Sonografie• Angio-CT• Phlebografie
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KomplikationenThrombose – Therapie
Unterschenkelthrombose:Kompressionstherapie, Antikoagulation NMH 1 WocheKniekehle(Popliteal) und Oberschenkelthrombose:Kompressionstherapie, Antikoagulation mit gewichtsadaptiertem NMH, überlappend Marcumarisierung 6-12 MonateBeckenvenen- Cavathrombose:Kompressionstherapie, Antikoagulation mit gewichtsadaptiertem NMH, Kompressionstherapie, Antikoagulation mit gewichtsadaptiertem NMH, überlappend Marcumarisierung12 Monate, Hospitalisation, ggf. lokale Lysetherapie oder ThrombektomieCavathrombose suprarenal/Phlegmasia caerulea dolens :OP Indikation notfallmäßig, Thrombektomie, av Fistelgewichtsadaptierte Antikoagulation mit NMHKompressionstherapieMarcumarisierung für mind. 12 Monate
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KomplikationenThrombose / Pathophysiologie in Onkologie
Gerinnungsaktivierung durch Tumorzellen:• Diese Aktivierung des Gerinnungssystems ist kein
zufälliges Nebenphänomen, sondern wird von derTumorzelle gezielt in Gang gesetzt. Tumorzelle gezielt in Gang gesetzt.
• Sie induziert die Bildung von Thrombin und Fibrin.Thrombin ist ein Wachstums-Faktor und steigert dieResistenz der Tumorzellen gegen Zytostatika.
• Durch Fibrin werden zirkulierende Tumorzellen "klebrig",so dass sie besser an der Gefäßwand anhaften undMetastasen bilden können.
• Außerdem fördert Fibrin die Neoangiogenese imTumorgewebe
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KomplikationenThrombose / Pathophysiologie in Onkologie
Gerinnungsaktivierung durch Chemotherapie:• Wenn Chemotherapie und Bestrahlung zum Absterben vonTumorzellen (und umgebendem gesundem Gewebe) führt,wird DNA freigesetzt. Aktuelle Untersuchungen zeigen,wird DNA freigesetzt. Aktuelle Untersuchungen zeigen,dass diese DNA die Gerinnung aktivieren kann
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KomplikationenThrombose / Pathophysiologie in Onkologie
RISIKOFAKTOREN:
- Höheres Lebensalter- Immobilität bei Tumorpatienten (red. AZ, Schmerzen,
Schwäche)Schwäche)- Gerinnungsfaktoren sind höher nach Operationen- Intravenöse Fremdkörper (Katheter, Ports)- Kompression von Gefäßen (Lymphome)- Aufklärung u.U. mangelhaft –man muss Symptome kennen
und die Problematik zu erkennen(Schwellung, Schmerzen, Spannungsgefühl in den Beinen,neue Luftnot, Tachykardie) aufgeklärt werden.
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• In der klinischen Praxis sollte vor einer Therapie mitthrombophilen Substanzen der Patient bzgl. persönlicher undfamiliärer Risikofaktoren befragt und ggf. zusammen miteinem hämostaseologisch erfahrenen Arzt über die weitereDiagnostik und prophylaktische Antikoagulation entschiedenwerden.
KomplikationenThrombose- Empfehlungen
werden. • Wahrscheinlich kann man bei Patienten mit Risikofaktoren
(Spontanthrombose in der Vergangenheit, positiveFamilienanamnese, bekannte Thrombophilie, etc.) nicht aufbestimmte Therapien verzichten, weil das Ziel derTumorkontrolle höherrangig ist.
• Man wird aber verstärkt auf klinische Thrombosezeichenachten.
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KomplikationenThrombose
Merke: Thrombosen sind bei Patienten mit Tumorerkrankungen häufig. Es gibt nicht nur einen Pathomechanismus; dies macht es unwahrscheinlich, dass man in naher Zukunft einen Wirkstoff oder ein Therapieverfahren entwickeln kann, dass alle genannten
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Therapieverfahren entwickeln kann, dass alle genannten Risikofaktoren abdeckt.