Urgente de Mediu Med Urg

UrgenUrgenţţe de mediue de mediu

Curs medicinCurs medicinăă de urgen de urgenţăţă

-- 4 4 - -

CuprinsCuprins

• ArsuriArsuri şi d şi degeregerăături turi

• Intoxicaţia cu monoxid de carbonIntoxicaţia cu monoxid de carbon

• HipotermiaHipotermia

• UrgenUrgenţţele legate de cele legate de căăldurldurăă

• ÎÎneculnecul şi accidentele de scufundare şi accidentele de scufundare

• Accidente Accidente de altitudinede altitudine

• MedicinMedicina a de dezastre sau catastrofde dezastre sau catastrofăă

ArsuriArsuri

• Clasificare etiologicClasificare etiologicăă

• EpidemiologieEpidemiologie

• Elemente de fiziopatologieElemente de fiziopatologie

• ClinicăClinică

• Leziuni de inhalareLeziuni de inhalare

• Tratament:Tratament:– prespitalprespital– departamentul de urgenţădepartamentul de urgenţă– sspitalpital

- transfer în Centrul de arsuri şi Chirurgie - transfer în Centrul de arsuri şi Chirurgie PlasticăPlastică

Arsuri: Clasificare, Arsuri: Clasificare, epidemiologieepidemiologie• Arsuri:Arsuri:

– termice termice – chimicechimice– electriceelectrice

• Frecvenţă: 1,25 mil./an (SUA)Frecvenţă: 1,25 mil./an (SUA)

• Vârsta: 18-35 ani, lichide fierbinţi-copii Vârsta: 18-35 ani, lichide fierbinţi-copii 1-5 ani şi bătrâni1-5 ani şi bătrâni

• Mortalitate: 4 % (SUA) Mortalitate: 4 % (SUA)

Fiziopatologie

Factor extern:termic

•flacără•lichid fierbinte•aburi

chimic•acizi•baze•metale•altele

fizic•electricitate•radiaţii ionizante

Pie

le

Tulburări hemostatice locale:pierderea funcţiei normale a membranei celulare eliberarea substanţelor vasoactive:formarea edemului

Extensia leziunii la nivel sistemic

perturbări neurohormonaledezechilibru hidro-electrolitic şi acido-bazicmodificări hemodinamicetulburări hematologice

Disfunctie multipla de organe MSOF

FiziopatologieFiziopatologie• DimensiuneaDimensiunea şi şi

profunzimea arsurii profunzimea arsurii depind de:depind de:

agentul de ardereagentul de ardere temperatura acestuiatemperatura acestuia durata de expuneredurata de expunere

• Leziunea de arsură:

ţesut distrus ireversibil, cu tromboza vaselor de sânge

stagnarea microcirculaţiei

flux sanguin intensificat66

Arsuri: fiziopatologieArsuri: fiziopatologie

• Leziunea produsă de arsură este o leziune Leziunea produsă de arsură este o leziune progresivă:progresivă:– Local:Local:

• Eliberarea substanţelor vasoactiveEliberarea substanţelor vasoactive• Tulburări ale funcţiei membranei celulareTulburări ale funcţiei membranei celulare• Formarea edemului perilezionalFormarea edemului perilezional

– Sistemic:Sistemic:• Ax neurohormonalAx neurohormonal ( histamină, kinine, serotonină, ac. ( histamină, kinine, serotonină, ac.

arahidonic, radicali liberi de O2)arahidonic, radicali liberi de O2)• Afectare pluriorganică (cord, pulmon,rinichi,ficat, Afectare pluriorganică (cord, pulmon,rinichi,ficat,

metabolism)metabolism)

• Factori care influenţează prognosticul: Factori care influenţează prognosticul: gravitatea arsurii, leziuni de inhalare, leziuni asociate, gravitatea arsurii, leziuni de inhalare, leziuni asociate, vârsta, patologie preexistentăvârsta, patologie preexistentă

Arsuri Arsuri ttermice: ermice: elementeelemente c clinicelinice

• Suprafaţa arsăSuprafaţa arsă

- regula - regula cifreicifrei ““99””

- - A. B. WallaceA. B. Wallace

Arsuri termice: Arsuri termice: elemente elemente clinicclinicee• Profunzimea: Profunzimea:

– Gr. IGr. I - eritem, edem, c- eritem, edem, căăldurldurăă local localăă, usturime, 7 , usturime, 7 zilezile

– Gr. IIGr. II - epiderm - epiderm şşi cel din str.i cel din str. germinativ bazal germinativ bazal (derm superficial), flicten(derm superficial), flictenăă,, vindecare “cu restitutio vindecare “cu restitutio ad integrum” 14-21 zilead integrum” 14-21 zile

– Gr. IIIGr. III - epiderm - epiderm şşi derm profund, flicteni derm profund, flictenăă hemoragichemoragică,ă, vindecare “per secundam vindecare “per secundam intentionintentioneem” cu m” cu cicatrice, escară subţire, elastică, cicatrice, escară subţire, elastică, nedureroasă, de obicei albănedureroasă, de obicei albă

– Gr. IVGr. IV - piele,- piele, ţ ţesut celular subcutanat, muesut celular subcutanat, muşşchi, os, chi, os, escară, escară, vindecare imposibilvindecare imposibilăă, gref, grefăă cutanat cutanatăă ..

Gravitatea arsurilor (ABA)Gravitatea arsurilor (ABA)• GraveGrave

• Gradul I-IIGradul I-II, > 25 %, 10-50 , > 25 %, 10-50 aniani

• Gradul I-IIGradul I-II, > 20 %, < 10 sau , > 20 %, < 10 sau > 50 ani> 50 ani

• Gradul Gradul IIIII-II-IV, > 10 %V, > 10 %

• Palme, plante, faPalme, plante, faţă, perineuţă, perineu

• Articulaţii mariArticulaţii mari

• Extremităţi circumferenţialExtremităţi circumferenţial

• Asociate cu leziuni de Asociate cu leziuni de inhalareinhalare

• Asociate cu fracturi sau alte Asociate cu fracturi sau alte traumatismetraumatisme

• Arsuri electriceArsuri electrice

• Arsuri la n.n. sau vârstniciArsuri la n.n. sau vârstnici

• Pacienţi cu risc crescut: Pacienţi cu risc crescut: afecţiuni cardiace, afecţiuni cardiace, pulmonare, diabetpulmonare, diabet

• MediiMedii• Gradul I-IIGradul I-II, , 15-15-25 %, 10-25 %, 10-

50 ani50 ani

• Gradul I-IIGradul I-II, , 10-10-20 %, < 20 %, < 10 sau > 50 ani10 sau > 50 ani

• Gradul Gradul IIIII-II-IV, < 10 %V, < 10 %

• Uşoare Uşoare • Gradul I-IIGradul I-II, < , < 1515 %, 10- %, 10-

50 ani50 ani

• Gradul I-IIGradul I-II, < , < 1010 %, < 10 %, < 10 sau > 50 anisau > 50 ani

• Gradul Gradul IIIII-II-IV, < 2 %V, < 2 %

Leziuni prin inhalareLeziuni prin inhalare• Fum- pFum- particule mici toxice, asfixiante, articule mici toxice, asfixiante,

iritante- bronhospasm, edem al ciritante- bronhospasm, edem al căăilor ilor aeriene, scaeriene, scăăderea derea activităţii activităţii surfactantului,surfactantului,obstrucţie,obstrucţie, atelectazie atelectazie

• IntoxicaIntoxicaţţie cu ie cu CO sau cianuri:hipoxie tisularăCO sau cianuri:hipoxie tisulară• Diagnostic: istoric şi examen fizic (arsuri Diagnostic: istoric şi examen fizic (arsuri

faciale, ale perilor nazali, modificarea vocii, faciale, ale perilor nazali, modificarea vocii, spută carbonacee, wheezing)spută carbonacee, wheezing)

• IndicaIndicaţţiile IOT: iile IOT: – arsuri profunde periorale arsuri profunde periorale şşi ale fei ale feţţei,ei, – arsuriarsuri circumfer circumfereennţiţiaale alele ale g gââtului, tului, – insuficieninsuficienţăţă respiratorie acut respiratorie acutăă, , – alteralterăăriri progresive progresive ale vocii, ale vocii, – depresie respiratorie sau comdepresie respiratorie sau comăă, , – edem supraglotic sau inflamaedem supraglotic sau inflamaţţie la bronhoscopieie la bronhoscopie

Arsuri: tratament Arsuri: tratament îîn prespitaln prespital

• Stop procesului de ardereStop procesului de ardere

• Eliberarea cEliberarea căăilor aerieneilor aeriene

• Oxigenoterapie sau IOT profilacticOxigenoterapie sau IOT profilactic

• IniIniţţierea resuscitierea resuscităării cu fluiderii cu fluide

• Tratamentul dureriiTratamentul durerii

• ProtecProtecţţia zonei arseia zonei arse

• Transport Transport

Arsuri: Arsuri: abordareabordare îîn urgenn urgenţăţă• ABC ABC • Fluide cristaloide: Fluide cristaloide: Ringer lactat 4 ml x G (kg) x suprafaRinger lactat 4 ml x G (kg) x suprafaţţa (%)a (%),, îîn n

primele 24 h ( ½ primele 24 h ( ½ îîn primele 8 h, ½ n primele 8 h, ½ îîn n urmurmăătoarele 16 h)toarele 16 h)

• Monitorizare TA, FC, timp reumplere capilarMonitorizare TA, FC, timp reumplere capilarăă, , status mental, DUstatus mental, DU(0,5-1ml/kg/h)(0,5-1ml/kg/h)

• HHLLG, electroliG, electroliţţi, uree, creatinini, uree, creatininăă, glicemie, , glicemie, • GGaze arteriale, Rx toracic, carboxiHb, ecg, aze arteriale, Rx toracic, carboxiHb, ecg,

bronhoscopiebronhoscopie• Profilaxie antitetanicProfilaxie antitetanicăă• Tratamentul durerii: morfinTratamentul durerii: morfinăă, anxiolitice, anxiolitice• SondSondăă na nazzogastricogastricăă

Arsuri: tratament localArsuri: tratament local

• IniIniţţial: pansament curat uscatial: pansament curat uscat

• Toaleta primară a plăgii, Toaleta primară a plăgii,

• Arsuri mici: pansament umed Arsuri mici: pansament umed cu SF, rcu SF, răăcire localcire localăă (reduce (reduce producproducţţia de histaminia de histaminăă, , kkinine, inine, Tx B2)Tx B2)

• Arsuri Arsuri îîntinse: pansamente ntinse: pansamente sterilesterile, transfer rapid, transfer rapid

• Arsuri circumferenArsuri circumferenţţiale: iale: escarotomieescarotomie

• ATB topiceATB topice

Arsuri chimiceArsuri chimice

• Substanţe din agricultură, industrie, Substanţe din agricultură, industrie, laboratoare, militare, uz casniclaboratoare, militare, uz casnic

• Acizi (organici şi anorganici)- necroză de Acizi (organici şi anorganici)- necroză de coagularecoagulare

• Alcali- necroză de lichefiereAlcali- necroză de lichefiere• Alte substanţe: fosfor, Mg- leziuni locale şi Alte substanţe: fosfor, Mg- leziuni locale şi

generalegenerale• Leziunile (eritem, edem, flictenă, necroză) Leziunile (eritem, edem, flictenă, necroză)

depind de: concentraţia depind de: concentraţia substanţei ,cantitate, timp de contact, substanţei ,cantitate, timp de contact, mecanism de acţiune, zona afectată, mecanism de acţiune, zona afectată, integritatea tegumentelor.integritatea tegumentelor.

Arsuri chimice- tratamentArsuri chimice- tratament

• Diluarea agentului chimic şi Diluarea agentului chimic şi îndepărtarea de pe tegumenteîndepărtarea de pe tegumente

• Scăderea vitezei reacţiilor Scăderea vitezei reacţiilor chimice şi fizicechimice şi fizice

• Diminuarea procesului inflamator Diminuarea procesului inflamator nespecificnespecific

• Irigarea abundentă cu apă sau SF Irigarea abundentă cu apă sau SF (excepţie oxid de Ca, fenol) (excepţie oxid de Ca, fenol)

• Tratament general în cazul Tratament general în cazul arsurilor arsurilor >> 2020 %%

• Tratament localTratament local: excizie, : excizie, chirurgie plasticăchirurgie plastică

Arsuri electriceArsuri electrice

• Gravitatea leziunilor depinde de:Gravitatea leziunilor depinde de:– Intensitate (A)Intensitate (A)– Tensiune (U)Tensiune (U)– Tipul curentului (ca sau cc)Tipul curentului (ca sau cc)– Rezistenţa la punctul de contact şi de ieşireRezistenţa la punctul de contact şi de ieşire– Durata contactuluiDurata contactului– Traseul curentului în corpTraseul curentului în corp– Factori de mediu asociaţiFactori de mediu asociaţi

• Clinic: Clinic: – Local: marcă electrică, leziune de gradul IVLocal: marcă electrică, leziune de gradul IV– General: FV, asistolă, alte tulburări de ritm, leziuni General: FV, asistolă, alte tulburări de ritm, leziuni

neurologice, vasculare, musculare, mioglobinurie neurologice, vasculare, musculare, mioglobinurie

Arsuri electrice- tratamentArsuri electrice- tratament

• Resuscitare cardiorespiratorieResuscitare cardiorespiratorie

• Tratamentul aritmiilor cardiaceTratamentul aritmiilor cardiace

• Resuscitare volemică: Ringer sau SF 20-40 Resuscitare volemică: Ringer sau SF 20-40 ml/kg în prima orăml/kg în prima oră

• Tratamentul rabdominolizei: 50 mEq Tratamentul rabdominolizei: 50 mEq bicarbonat/lbicarbonat/l

• Tratament local: excizie, necrectomii, Tratament local: excizie, necrectomii, amputaţii, grefeamputaţii, grefe

• Imunizarea antitetanicăImunizarea antitetanică

• Prevenirea infecţiei cu anaerobiPrevenirea infecţiei cu anaerobi

DegerDegerăături turi şşi i leziuni de leziuni de îînghengheţţ• Def: leziuni tisulare consecutive acţiunii Def: leziuni tisulare consecutive acţiunii

friguluifrigului

• Istoric: Hannibal, Napoleon (Larrey), Primul Istoric: Hannibal, Napoleon (Larrey), Primul Război MondialRăzboi Mondial

• Factori predispozanţi: temp., umiditatea, Factori predispozanţi: temp., umiditatea, vântul, oboseala, deshidratarea, hipoxia, vântul, oboseala, deshidratarea, hipoxia, protecţiaprotecţia

• FiziopatologieFiziopatologie

• Aspecte cliniceAspecte clinice

• Tratament: prespital, dep. de urgenţăTratament: prespital, dep. de urgenţă

DegeDegerărături turi şşi leziuni de i leziuni de îînghengheţţ: fiziopatologie: fiziopatologie• Stadiu preStadiu preîînghengheţţ: : rrăăcirea cirea ţţesuturilor, creesuturilor, creşşterea terea

vvââscozitscozităţăţii sangvine, ciclu vasoconstricii sangvine, ciclu vasoconstricţţie/ ie/ vasodilatavasodilataţţie capilarie capilarăă

• Stadiu de Stadiu de îînghengheţţ: : formarea cristalelor de gheaformarea cristalelor de gheaţăţă extracelular, deshidratarea intracelularextracelular, deshidratarea intracelularăă, , hiperosmolaritatea, trecerea lichidelor prin hiperosmolaritatea, trecerea lichidelor prin membrana celularmembrana celularăă

• ComplicaComplicaţţii ischemice ii ischemice şşi vascularei vasculare: : leziuni leziuni de reperfuzie, lezarea endoteliului, eliberarea dede reperfuzie, lezarea endoteliului, eliberarea de mediatorimediatori ((prostaglandine prostaglandine şşi radicali liberi de O2i radicali liberi de O2)), , tromboze arteriale sau venoase,tromboze arteriale sau venoase, vasoconstric vasoconstricţţieie şi şi şunt arteriovenosşunt arteriovenos, ,

limitarea necrozei limitarea necrozei şşi gangrenai gangrena uscatăuscată

Clasificarea leziunilor de Clasificarea leziunilor de îînghengheţţ• Gr. IGr. I: : eritem, edem, hiperemie, desceritem, edem, hiperemie, descuuamare amare

tegumentartegumentarăă, 5-10 zile, 5-10 zile

• Gr. IIGr. II: : afectarea profundafectarea profundăă, eritem, edem, , eritem, edem, flicteneflictene clare, desc clare, descuuamarea pielii cuamarea pielii cu formare de formare de escareescare

Gr. III: afectare profundă până la ţesutul subcutanat, edem, teg. gri-albăstrui, flictene violacee sau hemoragice, necroză tegumentară, gangrenă în câteva zileGr. IV: afectare muşchi, tendoane, oase, ţesuturi uscate, cianotice, necrozate/flictene, edem, gangrena apare la câteva ore

Leziuni de Leziuni de îînghengheţţ: tratament: tratament

• ÎÎn prespital: n prespital: pansament steril uscat, combaterea pansament steril uscat, combaterea hipotermiei, rehipotermiei, reîîncncăălzirelzire

• ÎÎn spital: n spital: baie de apbaie de apăă 40-42 C 40-42 C îîn 10-30 min, n 10-30 min, analgezice parenteralanalgezice parenteral(morfină 0,1 mg/kg, meperidină (morfină 0,1 mg/kg, meperidină 1-1,5 mg/kg)1-1,5 mg/kg)

• Tratament local: Tratament local: – debridarea veziculelor clare,debridarea veziculelor clare,– pansament vezicule hemoragice,pansament vezicule hemoragice,– unguent local, profilaxie antitetanicunguent local, profilaxie antitetanicăă, penicilina G , penicilina G

(500.000/6 h)(500.000/6 h), antiinflamatorii, antalgice, , antiinflamatorii, antalgice, analgeziceanalgezice

• Tratament chirurgicalTratament chirurgical

Intoxicaţia cu monoxid de Intoxicaţia cu monoxid de carboncarbon

• Epidemiologie: mediu industrial, Epidemiologie: mediu industrial, casnic, incendiucasnic, incendiu

• FiziopatologieFiziopatologie

• ManifestManifestări cliniceări clinice

• DiagnosticDiagnostic

• Tratament Tratament

Intoxicaţia cu monoxid de Intoxicaţia cu monoxid de carbon: fiziopatologiecarbon: fiziopatologie

• Legare de pigmenţi respiratori şi Legare de pigmenţi respiratori şi enzime:enzime:– HbHb

•Reduce capacitatea de transport O2Reduce capacitatea de transport O2•Modifică curba de disociere HbO2Modifică curba de disociere HbO2•Formare HbCO – Formare HbCO – anemie “anemie “chimicăchimică””

– Mioglobină (miocardică)Mioglobină (miocardică)– Citocrom P450Citocrom P450– Citocrom Citocrom aaa3a3

• Efecte toxiceEfecte toxice directe directe la nivel tisular la nivel tisular

Intoxicaţia cu monoxid de Intoxicaţia cu monoxid de carbon: manifestări clinicecarbon: manifestări clinice

Neurologic:Neurologic:• Oboseala Oboseala • Vertij Vertij • Greaţă, vărsăturiGreaţă, vărsături• Labilitate emoţionalăLabilitate emoţională• ParesteziiParestezii• LetargieLetargie• SomnolenţăSomnolenţă• CefaleeCefalee• ComăComă• ConvulsiiConvulsii• Oprire respiratorieOprire respiratorie• ““sdr. de interval”sdr. de interval”: 2 zile - o : 2 zile - o

lună lună

Cardiovascular:Cardiovascular:• Durere toracică (ischemie Durere toracică (ischemie

miocardică)miocardică)• Palpitaţii (aritmii)Palpitaţii (aritmii)• HipotensiuneHipotensiune• Prelungirea timpului de Prelungirea timpului de

umplere capilarăumplere capilară• Stop cardiacStop cardiac

Alte efecte:Alte efecte:• RabdomiolizăRabdomioliză• Necroză acută tubularăNecroză acută tubulară• Edem pulmonar toxicEdem pulmonar toxic• CIDCID• Leziuni tegumentare Leziuni tegumentare

(flictene)(flictene)

Nivele de Nivele de carboxihemoglobinacarboxihemoglobina

Sub 10% - de obicei asimptomatic (la fel Sub 10% - de obicei asimptomatic (la fel ca la fumca la fumăători)tori)10-20% - 10-20% - ccefalee , greefalee , greţţuri, iritabilitate, uri, iritabilitate, dispneedispnee20-40% - 20-40% - aaritmii, depresie SNC, ritmii, depresie SNC, vărsăturivărsături40-50% - 40-50% - cconvulsii, comonvulsii, comăă, colaps , colaps ccardiovascularardiovascular>> 60% - 60% - aadesea desea ffatalatal

Intoxicaţia cu monoxid de Intoxicaţia cu monoxid de carbon: diagnostic carbon: diagnostic

• Istoric Istoric • Examen fizic: semne neurologice, culoarea Examen fizic: semne neurologice, culoarea

tegumentelortegumentelor• Paraclinic: co-oximetria, HbCOParaclinic: co-oximetria, HbCO• Laborator:HLG, acidoza metabolică, gaze Laborator:HLG, acidoza metabolică, gaze

arterialearteriale• Ecg:ischemie miocardicăEcg:ischemie miocardică• Enzime miocardice,mioglobinăEnzime miocardice,mioglobină• Radiografie toracicăRadiografie toracică• CT cerebral/ IRM: leziuni ischemiceCT cerebral/ IRM: leziuni ischemice

Intoxicaţia cu monoxid de Intoxicaţia cu monoxid de carbon: tratament carbon: tratament

• ABC , resuscitare în SCRABC , resuscitare în SCR

• Forme uşoare: Forme uşoare: – Oxigen 100 % pe mască 4 h/ IOTOxigen 100 % pe mască 4 h/ IOT

• Forme severe: Forme severe: – Oxigen hiperbaric 100 % la 2,4 – 2,8 AT Oxigen hiperbaric 100 % la 2,4 – 2,8 AT

90 min90 min

HipotermiaHipotermia

• DefiniţieDefiniţie

• ClasificareClasificare

• EtiologieEtiologie

• ClinicaClinica

• Particularităţi electrocardiograficeParticularităţi electrocardiografice

• Tratament: prespital, dep. de urgenţăTratament: prespital, dep. de urgenţă

HipotermiaHipotermia-- definiţiedefiniţie

• temperatura centrală temperatura centrală < 35 C < 35 C esofagianesofagianăă sau rectal sau rectalăă

• clasificareclasificare: : – uşoarăuşoară 35-32 C35-32 C– medie medie 32-32-3030 C C– gravă gravă < 30 C< 30 C

HipotermiaHipotermia

HipotermiaHipotermia-- cauzecauze

• ““Accidentală”Accidentală” (factori de risc: imersie, vânt,(factori de risc: imersie, vânt, ploaie)ploaie)

• Metabolică:Metabolică: hipotiroidie, hipoadrenalism,hipotiroidie, hipoadrenalism, hipopituitarism, hipoglicemiehipopituitarism, hipoglicemie

• Disfuncţie hipotalamică sau SNCDisfuncţie hipotalamică sau SNC (trauma, tumori,(trauma, tumori, AVC,AVC, B. Wernicke)B. Wernicke)

• SepsisSepsis• Boli dermatologice, arsuriBoli dermatologice, arsuri• Resuscitare cu fluide reci la pacienţi cu Resuscitare cu fluide reci la pacienţi cu

traumatismetraumatisme• IntoxicaţiiIntoxicaţii (droguri,(droguri, etanol, fenotiazine,etanol, fenotiazine, sedative, sedative,

hipnoticehipnotice))

HipotermiaHipotermia-- efecteefecte

• Cardiovascular: Cardiovascular: efect inotrop şi cronotrop negativ, efect inotrop şi cronotrop negativ, hipovolemie, tulburări de ritm şi conducere;hipovolemie, tulburări de ritm şi conducere;

• Respirator: Respirator: tahipnee, apoi scade frecv. resp. şi tahipnee, apoi scade frecv. resp. şi volumul respirator, diminuarea reflexelor (pneumonie volumul respirator, diminuarea reflexelor (pneumonie de aspiraţie);de aspiraţie);

• Metabolism: Metabolism: scăderea utilizării O2 şi prod. CO2;scăderea utilizării O2 şi prod. CO2;• SNC:SNC: depresie, confuzie, letargie, comă;depresie, confuzie, letargie, comă;• Renal: Renal: diudiurreză ”la rece”,eză ”la rece”, scăderea debitului urinar, scăderea debitului urinar,

rabdomioliză, necroză tubulară ac.,rabdomioliză, necroză tubulară ac., insuficienţă renală insuficienţă renală (mioglobinurie, hipoperfuzie);(mioglobinurie, hipoperfuzie);

• CID CID (hemoconcentraţie,(hemoconcentraţie, creşterea vâscozităţii creşterea vâscozităţii sanguine, modificarea testelor de coagulare);sanguine, modificarea testelor de coagulare);

• Tulburări acido-bazice: Tulburări acido-bazice: acidoză acidoză metabolicmetabolică/alcaloză.ă/alcaloză.

ECG: Unda J OsbornECG: Unda J Osborn • Alungire PR, QRS, QTAlungire PR, QRS, QT, inversiune T, inversiune T• Bradicardie sinusală, rBradicardie sinusală, ritm joncitm joncţţional ional • Extrasistole, bloc AVExtrasistole, bloc AV• Fibrilaţie sau flutter atrialFibrilaţie sau flutter atrial• FibrilaFibrilaţţie ventricularie ventriculară, asistolăă, asistolă

• Resuscitare cardio-respiratorieResuscitare cardio-respiratorie• ÎÎncncăălzire pasivlzire pasivăă: : mediu caldmediu cald

• ÎÎncncăălzire externlzire externăă activ activăă: : imersie imersie îîn apn apăă caldcaldăă, p, păături electrice, turi electrice, îîmpachetmpachetăări calde, ri calde, radiator, aerradiator, aer cald cald

• ÎÎncncăălzire internlzire internăă activ activăă: : – ventilaventilaţţie cu O2 cald,ie cu O2 cald,– fluide i.v. calde, fluide i.v. calde, – lavaj gastric, lavaj gastric, colonic,colonic,peritoneal, vezical, peritoneal, vezical,

pleural, mediastinal, by-passpleural, mediastinal, by-pass cardio- cardio-pulmonarpulmonar, circula, circulaţţie extracorporealie extracorporealăă

HipotermiaHipotermia-- tratament tratament

Urgenţele legate de căldurăUrgenţele legate de căldură

• Definiţie, epidemiologieDefiniţie, epidemiologie• Factori de riscFactori de risc• FiziopatologieFiziopatologie• Forme cliniceForme clinice• Diagnostic clinic şi paraclinicDiagnostic clinic şi paraclinic• ComplicaţiiComplicaţii• TratamentTratament• PrognosticPrognostic

Hipertermia: dHipertermia: definiţie, efiniţie, epidemiologieepidemiologie

• Grup de manifestări ce apar în contextul expunerii la Grup de manifestări ce apar în contextul expunerii la căldură (nu doar la soare !);căldură (nu doar la soare !);

• Mai frecvente vara, dar nu numai;Mai frecvente vara, dar nu numai;• Grupe cu risc: vârstnici, afecţ. cardiopulmonareGrupe cu risc: vârstnici, afecţ. cardiopulmonare• Factori de mediu: Factori de mediu:

– Temperatura;Temperatura;– Umiditatea;Umiditatea;– Expunerea la soare;Expunerea la soare;– Curenţii de aer;Curenţii de aer;– Modul de îmbrăcare;Modul de îmbrăcare;

• Aspect aparte la sportivi;Aspect aparte la sportivi;

Factori de riscFactori de risc

• Factori fizici: Factori fizici: febră, deshidratare, boli cronice, febră, deshidratare, boli cronice, afecţiuni dermatologice, tulburări psihice, hipertermie afecţiuni dermatologice, tulburări psihice, hipertermie malignă;malignă;

• Creşterea greutăţii corpului;Creşterea greutăţii corpului;• Efort prelungit (atleţi, militari, pompieri)Efort prelungit (atleţi, militari, pompieri)• Vârstele extreme: Vârstele extreme: foarte mici şi vârstnici foarte mici şi vârstnici

(capacitate de vasodilataţie şi debit cardiac scăzut);(capacitate de vasodilataţie şi debit cardiac scăzut);

• Medicamente: Medicamente: alpha agonişti, amfetamine, alpha agonişti, amfetamine, anticolinergice, antihistaminice, cocaină, blocante-Ca, anticolinergice, antihistaminice, cocaină, blocante-Ca, beta-blocante, diuretice;beta-blocante, diuretice;

FiziopatologieFiziopatologie

• Pierderea de căldură se realizează prin Pierderea de căldură se realizează prin mecanisme centrale şi periferice:mecanisme centrale şi periferice:– Radiaţia Radiaţia ((< 20 C)< 20 C) – 65 % din pierderi; – 65 % din pierderi;– Conducţia Conducţia ((< 20 C)< 20 C) – 2 % în aer, x 25 în apă; – 2 % în aer, x 25 în apă; – Convecţia Convecţia 10-15 %;10-15 %;– Evaporarea Evaporarea ((> 20 C)> 20 C) – transpiraţie; – transpiraţie;

• Creşterea temperaturii centrale Creşterea temperaturii centrale stimulează vasodilataţia periferică - scade stimulează vasodilataţia periferică - scade TA - scade DC;TA - scade DC;

• Transpiraţie – deshidratare, hipovolemie.Transpiraţie – deshidratare, hipovolemie.

Edemele Crampele Edemele Crampele musculare musculare• Temperatură crescută;Temperatură crescută;

• Persoane Persoane neaclimatizate;neaclimatizate;

• Vasodilataţie Vasodilataţie periferică;periferică;

• Poziţie ortostatică;Poziţie ortostatică;

• Trat.: exerciţii fizice, Trat.: exerciţii fizice, ridicarea picioarelor.ridicarea picioarelor.

• Spasme musculare Spasme musculare dureroase;dureroase;

• Membre sup. şi inf.;Membre sup. şi inf.;

• Balanţă negativă a Balanţă negativă a sodiului;sodiului;

• Trat.: hidratare Trat.: hidratare orală o linguriţă orală o linguriţă sare/un pahar apă.sare/un pahar apă.

Sincopa Sincopa DeshidratareaDeshidratarea

Sincopa ortostatică;Sincopa ortostatică; Hipotensiune Hipotensiune

posturală;posturală; Persoane Persoane

neaclimatizate sau neaclimatizate sau deshidratate;deshidratate;

Trat.: poziţie clino, Trat.: poziţie clino, umplere lichidiană, umplere lichidiană, orală sau i.v.orală sau i.v.

Temp. centrală 38-40,5 C;Temp. centrală 38-40,5 C; Transpiraţii profuze;Transpiraţii profuze; Cefalee, vertij, astenie;Cefalee, vertij, astenie; Greaţă, vărsături;Greaţă, vărsături; Tahicardie, hipotensiune;Tahicardie, hipotensiune; Trat.: lichide i.v. Trat.: lichide i.v.

(glucoză, SF).(glucoză, SF).

Edem cerebral/ AVC datorat Edem cerebral/ AVC datorat căldurii (heatstroke)căldurii (heatstroke)

• Temperatură centrală Temperatură centrală > > 40,5 C;40,5 C;

• Modificări ale statusului mental;Modificări ale statusului mental;

• Mortalitate 10 %;Mortalitate 10 %;

• Leziuni ale tuturor organelor şi Leziuni ale tuturor organelor şi sistemelor;sistemelor;

• Acţiunea endotoxinelor şi Acţiunea endotoxinelor şi citokinelor.citokinelor.

Manifestări clinice Manifestări clinice

Temperatură centrală (esofagiană, Temperatură centrală (esofagiană, rectală, vezicală) rectală, vezicală) > > 40,5 C;40,5 C;

Tahicardie, tahipnee, hipotensiune;Tahicardie, tahipnee, hipotensiune; Iritabilitate, confuzie, obnubilare;Iritabilitate, confuzie, obnubilare; Convulsii, stare de comă,hemiplegie;Convulsii, stare de comă,hemiplegie; Echimoze, epistaxis, hematemeză, Echimoze, epistaxis, hematemeză,

hematurie (CID).hematurie (CID).

Examene paraclinice Examene paraclinice (markeri ai complicaţiilor) (markeri ai complicaţiilor)

Chest x-ray Pulmonary edema, pulmonary congestion, adult respiratory distress syndrome

EKG Conduction abnormalities, nonspecific ST-T wave changes, arrhythmias, myocardial infarction

ABG Respiratory alkalosis, oxygenation status

Cardiac isoenzymes Myocardial injury

CBC Leukocytosis, elevated hematocrit

Fibrinogin, fibrin split products Coagulopathy, disseminated intravascular coagulation

LDH, AST, ALT, CK, potassium, BUN

Elevated in renal or hepatic injury

Lactate Commonly elevated in exertional heat stroke, predicts poor prognosis in classic heat stroke

Calcium, phosphorus, glucose Decreased

Urinalysis Myoglobin casts, red blood cells

Tratament: răcire externăTratament: răcire externă

• Metode prin imersie (risc de Metode prin imersie (risc de vasoconstricţie, convulsii) – imersie în vasoconstricţie, convulsii) – imersie în apă rece şi gheaţă;apă rece şi gheaţă;

• Metode prin evaporare (permit Metode prin evaporare (permit resuscitarea): resuscitarea): – îndepărtarea hainelor;îndepărtarea hainelor;– pulverizarea apei;pulverizarea apei;– împachetări reci;împachetări reci;

Tratament: răcire internăTratament: răcire internă

Metode de răcire internă – irigarea Metode de răcire internă – irigarea stomacului sau rectului, lavaj stomacului sau rectului, lavaj peritoneal, by-pass cardio-pulmonar;peritoneal, by-pass cardio-pulmonar;

IOT şi ventilaţie mecanică;IOT şi ventilaţie mecanică; RCP la pacienţii cu stop cardio-RCP la pacienţii cu stop cardio-

respirator;respirator; Lichide i.v. (glucoză, SF) cu Lichide i.v. (glucoză, SF) cu

monitorizare funcţii vitale.monitorizare funcţii vitale.

Complicaţii Complicaţii

Leziuni hepatice cu icter şi coagulopatie,Leziuni hepatice cu icter şi coagulopatie, Purpura, hemoragii diseminate, CIDPurpura, hemoragii diseminate, CID Afectare pulmonară cu edem pulmonar Afectare pulmonară cu edem pulmonar

acut acut

sau sindrom de detresă respiratorie, sau sindrom de detresă respiratorie, Tulburări cardiace (insuficienţă cardiacă, Tulburări cardiace (insuficienţă cardiacă,

aritmii sau chiar aspect IMA), aritmii sau chiar aspect IMA), Mioglobinurie, insuficienţă renală şi Mioglobinurie, insuficienţă renală şi

rabdomioliză.rabdomioliză.

Prognostic- rezervat (2 Prognostic- rezervat (2 luni) luni)

întârzierea în începerea tratamentului, întârzierea în începerea tratamentului, coma instalată în primele 2 ore de la coma instalată în primele 2 ore de la

expunere, expunere, hipotensiune, hipotensiune, CK, LDH fosfataza alcalină crescute, CK, LDH fosfataza alcalină crescute, nivel TGP (AST) > 1.000 U/în primele 24 ore, nivel TGP (AST) > 1.000 U/în primele 24 ore, alungirea timpului de protrombină.alungirea timpului de protrombină.

Înecul şi accidentele de Înecul şi accidentele de scufundarescufundare• Înecul: definiţie, epidemiologieÎnecul: definiţie, epidemiologie• FiziopatologieFiziopatologie• DiagnosticDiagnostic• ComplicaţiiComplicaţii• Tratament de urgenţă:Tratament de urgenţă:

– prespitalprespital– departamentul de urgenţădepartamentul de urgenţă– SpitalSpital

• Accidente de scufundare (submersie)Accidente de scufundare (submersie)

ÎÎnecul: dnecul: definiţieefiniţie

• ÎnÎneecat (drowning) - decesul datorat cat (drowning) - decesul datorat asfixiei asfixiei < 24 h de la < 24 h de la iimersia mersia în apăîn apă

• Aproape înecat (near drowning) - situaţia Aproape înecat (near drowning) - situaţia de supravieţuire după imersia în apăde supravieţuire după imersia în apă

• Hipotermie asociată – imersie în apă rece Hipotermie asociată – imersie în apă rece ((<<20 C) sau f. rece (20 C) sau f. rece (<<55 C)C)

• Mai frecvent la copii Mai frecvent la copii << 44 ani ani şi 15-19 anişi 15-19 ani

• SUA – 1500 decese/an la copiiSUA – 1500 decese/an la copii

FiziopatologieFiziopatologie

• Aspirarea apeiAspirarea apei (“înec umed”); (“înec umed”);

• LaringospasmLaringospasm (“înec uscat”) – 10 % dintre (“înec uscat”) – 10 % dintre victime;victime;

• Ambele situaţii determină hipoxie cu efecte Ambele situaţii determină hipoxie cu efecte asupra tuturor organelor (SNC);asupra tuturor organelor (SNC);

• Nu există diferenţe între înecul în apă dulce Nu există diferenţe între înecul în apă dulce sau sărată - ar fi necesari 11 ml/kg pentru a sau sărată - ar fi necesari 11 ml/kg pentru a modifica volumul şi 22 ml/kg pentru a modifica volumul şi 22 ml/kg pentru a modifica electroliţii;modifica electroliţii;

• Hipovolemie - modif. permeabilităţii capilare;Hipovolemie - modif. permeabilităţii capilare;

• Tulb. electrolitice (hipoNa) de alte cauzeTulb. electrolitice (hipoNa) de alte cauze

Complianţă Producţie Complianţă Producţie DifuzieDifuzie pulmonarăpulmonară surfactant surfactant

AtelectazieAtelectazie

Şunt intrapulmonarŞunt intrapulmonar

HipoxemieHipoxemie

Efecte pulmonareEfecte pulmonare

Efecte pulmonareEfecte pulmonare

• Leziuni alveolareLeziuni alveolare

• Scăderea capacităţii Scăderea capacităţii funcţionale pulmonarefuncţionale pulmonare

• Edem pulmonar Edem pulmonar noncardiogenicnoncardiogenic

• Mediatori ai inflamaţieiMediatori ai inflamaţiei

• VasoconstricţieVasoconstricţie

• Sindrom de detresă Sindrom de detresă respiratorierespiratorie

Alte efecte ale îneculuiAlte efecte ale înecului Efecte Efecte

cardiovasculare:cardiovasculare:• Creşterea Creşterea

permeabilităţii permeabilităţii capilarecapilare

• HipovolemieHipovolemie• Disfuncţie contractilă Disfuncţie contractilă

miocardicămiocardică• Hipotensiune severăHipotensiune severă• Tulburări de ritmTulburări de ritm

Efecte SNC: Efecte SNC: leziuni de hipoxie- în leziuni de hipoxie- în

relaţie cu prognosticul relaţie cu prognosticul pe termen lung pe termen lung

Alte efecte:Alte efecte:• CIDCID• Insuficienţă renalăInsuficienţă renală• Insuficienţă hepaticăInsuficienţă hepatică• Acidoză metabolicăAcidoză metabolică• Disfuncţie multiplă de Disfuncţie multiplă de

organ (MSOF)organ (MSOF)

DiagnosticDiagnostic

• Contextul anamnestic,Contextul anamnestic,• Durata imersiei în apă, Durata imersiei în apă, • Posibile traumatisme asociate,Posibile traumatisme asociate,• Posibila intoxicaţie cu alcool sau droguri,Posibila intoxicaţie cu alcool sau droguri,• Temperatura apei,Temperatura apei,• Gradul de contaminare al apei,Gradul de contaminare al apei,• Antecedente: convulsii, afecţiuni cronice, Antecedente: convulsii, afecţiuni cronice, tentativă de suicid etc.tentativă de suicid etc.

Examen fizicExamen fizic

• Asimptomatic;Asimptomatic;

• Simptomatic: tuse, Simptomatic: tuse, dispnee, wheezing, dispnee, wheezing, bradicardie/tahicardie, bradicardie/tahicardie, tulb. digestive, tulb. digestive, anxietate, alterarea anxietate, alterarea stării de conştienţă;stării de conştienţă;

• Stop cardio-respirator;Stop cardio-respirator;

• Decedat.Decedat.

GraGradd

DefiniţieDefiniţie MortMort. %. %

11 Pulmonar N, Pulmonar N, tusetuse 00

22 RaluriRaluri 0,60,6

33 EPA, fără hTAEPA, fără hTA 5,25,2

44 EPA, cu hTAEPA, cu hTA 19,419,4

55 Stop respiratorStop respirator 4444

66 SCRSCR 9393

Explorări paracliniceExplorări paraclinice

• Analiza gazelor arteriale;Analiza gazelor arteriale;• Hemoleucogramă;Hemoleucogramă;• Electroliţi în sânge;Electroliţi în sânge;• Enzime hepatice;Enzime hepatice;• Dozări toxicologice (alcool, droguri);Dozări toxicologice (alcool, droguri);• Monitorizare continuă a saturaţiei de O2;Monitorizare continuă a saturaţiei de O2;• Radiografie toracică;Radiografie toracică;• Radiografie de coloană cervicală;Radiografie de coloană cervicală;• Computertomografie craniană;Computertomografie craniană;• Electrocardiogramă;Electrocardiogramă;

Tratament în prespitalTratament în prespital

• Resuscitare cardio-respiratorie de bază;Resuscitare cardio-respiratorie de bază;• Salvarea efectuată de către echipe Salvarea efectuată de către echipe

specializate;specializate;• Manevra Heimlich Manevra Heimlich controversatcontroversată în prezent;ă în prezent;• Eliberarea căilor aeriene – extracţia corpilor Eliberarea căilor aeriene – extracţia corpilor

străini vizibili;străini vizibili;• Ventilaţie cu mască şi balon cu O2 100 %;Ventilaţie cu mască şi balon cu O2 100 %;• Transport la spital.Transport la spital.

Intervenţia în Intervenţia în departamentul de urgenţădepartamentul de urgenţă

• Imobilizarea coloanei cervicale – control radiologic;Imobilizarea coloanei cervicale – control radiologic;• Monitorizare FR, Sa O2, TA, FC, diureză, temp.;Monitorizare FR, Sa O2, TA, FC, diureză, temp.;• Pacienţi asimptomatici - observaţie 6 ore;Pacienţi asimptomatici - observaţie 6 ore;• Oxigenoterapie pentru hipoxie şi acidoză;Oxigenoterapie pentru hipoxie şi acidoză;• IOT şi ventilaţie mecanică;IOT şi ventilaţie mecanică;• Tratamentul tulb. de ritm (bradicardia, TV, FV);Tratamentul tulb. de ritm (bradicardia, TV, FV);• Reechilibrare volemică cu cristaloide şi coloide;Reechilibrare volemică cu cristaloide şi coloide;• Medicaţie inotrop pozitivă;Medicaţie inotrop pozitivă;• Monitorizare gaze arteriale (acidoză– bicarbonat de Monitorizare gaze arteriale (acidoză– bicarbonat de

sodiu);sodiu);• Tratamentul hipotermiei;Tratamentul hipotermiei;

Tratament în spitalTratament în spital

• Obiectiv: menţinerea integrităţii SNC;Obiectiv: menţinerea integrităţii SNC;

• Monitorizarea invazivă a PIC (risc HIC);Monitorizarea invazivă a PIC (risc HIC);

• Tratamentul sdr. de detresă respiratorie;Tratamentul sdr. de detresă respiratorie;

• Ventilaţie cu PEEP;Ventilaţie cu PEEP;

• ATB – terapie profilactică nerecomandată;ATB – terapie profilactică nerecomandată;

• Corticoterapie – opinii divergente;Corticoterapie – opinii divergente;

• Monitorizarea funcţiilor vitaleMonitorizarea funcţiilor vitale

Complicaţii PrognosticComplicaţii Prognostic

• Tulburări de ritm;Tulburări de ritm;

• Pneumonie de Pneumonie de aspiraţie sau aspiraţie sau chimică;chimică;

• Sepsis;Sepsis;

• Sechele neurologice;Sechele neurologice;

• Depinde de durata şi Depinde de durata şi severitatea hipoxiei;severitatea hipoxiei;

• SCR - deces 35 - 60 SCR - deces 35 - 60 %;%;

• Sechele neurologice Sechele neurologice

60 – 100 60 – 100 %;%;• Supravegherea copiilor;Supravegherea copiilor;

• Evitarea consumului de alcool şi Evitarea consumului de alcool şi droguri + sporturi nautice;droguri + sporturi nautice;

• Educaţia populaţiei – BLS;Educaţia populaţiei – BLS;

Prevenţie

Accidente de scufundareAccidente de scufundare

Barotrauma (efect mecanic al presiunii, leziuni Barotrauma (efect mecanic al presiunii, leziuni tisulare):tisulare):

• -la coborâre:-la coborâre: compresia gazelor compresia gazelor în spaţii în spaţii închise la niv urechii, sinusurilor;închise la niv urechii, sinusurilor;

• -la revenire: la niv. urechii, sinusurilor, -la revenire: la niv. urechii, sinusurilor, stomacstomac– Barotrauma pulmonară: pneumomediastin, Barotrauma pulmonară: pneumomediastin,

pneumotorax, emfizem subcutanat, emfizem pneumotorax, emfizem subcutanat, emfizem pulmonar interstiţial,pulmonar interstiţial,

• Embolia gazoasă arterială dat. ruperii Embolia gazoasă arterială dat. ruperii venelor pulmonare: cord, creier, plămânvenelor pulmonare: cord, creier, plămân

Intervenţia rapidă: salvarea victimei, ACLS, Intervenţia rapidă: salvarea victimei, ACLS, oxigenoterapie- transport în poziţie oxigenoterapie- transport în poziţie semişezândă- cameră hiperbară semişezândă- cameră hiperbară (recompresie)(recompresie)

UrgenUrgenţţe legate de altitudinee legate de altitudine

• Hipoxie acutHipoxie acutăă

• Boala acutăBoala acută de de îînnăăllţţimeime

• Edem cerebral de Edem cerebral de îînnăăllţţime ime

• Edem pulmonar de Edem pulmonar de îînnăăllţţimeime

• RetinopatieRetinopatie

• Edem perifericEdem periferic

• Probleme de somn Probleme de somn şşi alte sdr. i alte sdr. neurologiceneurologice

Hipoxie acutHipoxie acutăă

• ScScăăderea PaO2<30mmHg, prin scderea PaO2<30mmHg, prin scăăderea derea presiunii atm. a O2presiunii atm. a O2

• ScScăăderea SaO2<50~60 derea SaO2<50~60 %%

• HiperventilHiperventilaţaţie, scie, scăăderea PaCO2, alcalozderea PaCO2, alcalozăă respiratorie, eliminare de bicarbonat prin respiratorie, eliminare de bicarbonat prin urinurinăă

• Vasoconstricţie periferică- Retenţie de fluide Vasoconstricţie periferică- Retenţie de fluide (renină-(renină- angiotensină-angiotensină- aldosteron)aldosteron)

• Simptome: vertij, cefalee, tulb. de vedere, Simptome: vertij, cefalee, tulb. de vedere, comcomăă

Boala acutBoala acută de înălţime ă de înălţime (Acute Mountain Sickness)(Acute Mountain Sickness)

> > 20002000 m-m- hipoxie hipobarică-hipoxie hipobarică- edem cerebraledem cerebral (citotoxic/vasogenic)(citotoxic/vasogenic)

Formă uşoarăFormă uşoară:: cefalee frontală,cefalee frontală, iritabilitate,iritabilitate, tulbtulb.. de de somn, simptome gastrointestinalesomn, simptome gastrointestinale (anorexie, (anorexie, greţuri, vărsături)greţuri, vărsături)

• TratamentTratament:: ooprirea ascensiunii, reaclimatizare, trat. prirea ascensiunii, reaclimatizare, trat. simptomatic, analgezice, antiemetice, simptomatic, analgezice, antiemetice, acetazolamidacetazolamidăă 125-250 mgx2 125-250 mgx2

Formă medieFormă medie:: cefalee severă, dispnee, oligurie, cefalee severă, dispnee, oligurie, alterarea statusului mentalalterarea statusului mental

• Tratament: Tratament: oxigenoterapie,oxigenoterapie, dexametason dexametasonăă 4mg la 4mg la 6h6h, , acetazolamidă,acetazolamidă, terapie hiperbar terapie hiperbarăă