UROGINECOLOGIA

Acd: Adrianna Amaral de Aragão

Preceptor: Dr. José Slaibi

UROGINECOLOGIA

UNIVERSIDADE ESTADUAL DE SANTA CRUZDEPARTAMENTO DE CIECIAS DA SAUDE

COLEGIADO DE MEDICINAESTAGIO CURRICULAR SUPERVISIONADO – SAUDE DA MULHER I

Distopias Genitais, Incontinência Urinária e Infecção Urinária

Ilhéus – Bahia2010

DISTOPIAS GENITAIS

Modificações não-fisiológicas da topografia dos órgãos pélvicos: deslocamento parcial ou total

CONCEITO

Aparelho de Sustentação: assoallho pélvico

Diafragma pélvico: músculos elevadores do ânus e músculos coccígeo

Fáscia pélvica

Diafragma urogenital: músculos transversos do períneo

ANATOMIA

Aparelho de Sustentação: diafragma pélvico

ANATOMIA

Aparelho de Sustentação: fáscia pélvica

ANATOMIA

Aparelho de Sustentação: diafragma urogenital

ANATOMIA

Aparelho de Suspensão: Retinaculum uteri

ANATOMIA

Ligamentos de Fixação

ANATOMIA

Ligamentos de Fixação

ANATOMIA

INVERSÃO UTERINA

RETROVERSÃO UTERINA

PROLAPSO GENITAL

DISTOPIAS GENITAIS

Prolapso do fundo uterino em direção ao colo

Pós-parto e não-puerperal

Aguda: colo abertoSubaguda: colo fechadoCrônica: mais de 4 semanas após o parto

Etiologia: espontânea; malcondução do secundamento; fatores de risco

INVERSÃO UTERINA

INVERSÃO UTERINA

Quadro Clinico:

Dor + hemorragia

Choque hipovolêmicoChoque neurogênico

Crônica: corrimento vaginal e metrorragia

INVERSÃO UTERINA

Tratamento:Boa assistência obstétircaControle da volemiaAntibioticoprofilaxia

Manobra de taxe manualManobra de taxe com relaxante uterino

Rreposicionamento cirúrgicovia abdominal: técnica de Huntingtonvia vaginal: cirurgia de Kustner-Piccoli (posterior) e

Spinelli (anterior)

INVERSÃO UTERINA

INVERSÃO UTERINA

Manobra de taxe manual

Tratamento:Boa assistência obstétircaControle da volemiaAntibioticoprofilaxia

Manobra de taxe manualManobra de taxe com relaxante uterino

Rreposicionamento cirúrgicovia abdominal: técnica de Huntingtonvia vaginal: cirurgia de Kustner-Piccoli (posterior) e

Spinelli (anterior)

INVERSÃO UTERINA

INVERSÃO UTERINA

Técnica de Huntington

Tratamento:Boa assistência obstétircaControle da volemiaAntibioticoprofilaxia

Manobra de taxe manualManobra de taxe com relaxante uterino

Rreposicionamento cirúrgicovia abdominal: técnica de Huntingtonvia vaginal: cirurgia de Kustner-Piccoli (posterior) e

Spinelli (anterior)

INVERSÃO UTERINA

Desvio do útero para a região sacraEtiologia

Distensão dos ligamentos uterossacros deslocamento anterior do colo

Aderências: endometriose e DIP (fixa)Tumores anterioresAlteração da involução uterina no pós-parto

RETROVERSÃO UTERINA

Quadro Clínico:

Assintomático

LombalgiaDismenorréia dificuldade de contração

uterinaAumento do fluxo menstrual congestãoEncarceramento uterino na gravidez dor e

abortamento

RETROVERSÃO UTERINA

Tratamento: apenas quando sintomático

Lise de aderências

Tração dos ligamentos redondos

Histerectomia

RETROVERSÃO UTERINA

Deslocamento caudal dos órgãos pélvicos

PROLAPSO GENITAL

Classificação: Febrasgo

Primeiro grau: não atinge o intróito vaginal

Segundo grau: exterioriza parcialmento através do intróito

Terceiro grau: exterioriza totalmente através do intróito

PROLAPSO GENITAL

Classificação: ICS

Carúncula himenal = ponto zero, acima (-) e abaixo (+)

Estágio 0: ausência de prolapsoEstágio I: porção mais distal está acima do

ponto -1Estágio II: porção mais distal está entre -1 e +1Estágio III: porção mais distal está entre +1 e

o comprimento vaginal totalEstágio IV: eversão completa do trato genital

inferior

PROLAPSO GENITAL

Fisiopatologia

PROLAPSO GENITAL

Fatores mecânicos

Fatores dinâmicos

Fatores endócrinos

Fisiopatologia

PROLAPSO GENITAL

pressão intra-abdominal

aparelhos de sustentação e de

suspensão

obesidade DPOCtosse

espirro

multiparidade nutriçãodoenças

neurológicas idade

SintomasSensação de abaulamento na vagina, sensação

de peso ou pressão na região genital, dispareunia, disfunção sexual, incontinência urinária de esforço, dificuldade de micção e/ou evacuação, sangramento

Exame físicoInspeção estática e dinâmica

PROLAPSO GENITAL

MANOBRA DE VALSALVA

PAREDE ANTERIOR: CISTOCELE E URETROCELEDescida da parede vaginal anterior

J. uretrovesical: < 3 cm do hímenHipermotilidade uretral IUEGrandes deslocamentos dificuldade na

micção

PROLAPSO GENITAL

PAREDE ANTERIOR: CISTOCELE E URETROCELE

Lateral (defeito paravaginal): arco tendíneo (80%)Reinserção da fáscia no arco tendíneo da

fáscia pélvica

Central: fáscia pubovesicocervical Colporrafia anterior

PROLAPSO GENITAL

PROLAPSO UTERINOLesão ou adelgaçamento dos ligamentos

cardinais e uterossacrosCistocele, retocele e enteroceleCongestão edema fibrose hipertrofia do

colo

PROLAPSO GENITAL

PROLAPSO UTERINO

Tratamento:Cirurgia de Manchester: estágios I e II,

preservação da capacidade reprodutiva

Histerectomia vaginal com anconragem da cúpula vaginal aos paramétrios ou lig. Sacorespinhosos

Colpocleise (Cirurgia de Le Fort)

PROLAPSO GENITAL

Métodos não-cirúrgicos

Terapia hormonal

Técnica de Kegel: 20-30 contrações de 3 seg, 2-3x/dia

Biofeedback

Cone vaginal

Eletroestimulacão

PROLAPSO GENITAL

PROLAPSO DE CÚPULA VAGINALPós-histerectomia por prolapso uterino

PROLAPSO GENITAL

PROLAPSO DE CÚPULA VAGINALAncoragem da cúpula

Colpocleise

PROLAPSO GENITAL

ENTEROCELE

Herniação do intestino delgado

Fáscia pélvica peritôneo em contato com parede vaginalApicalAnteriorPosterior

PROLAPSO GENITAL

ENTEROCELE

PROLAPSO GENITAL

ENTEROCELE

Tratamento:

Ressecção do saco herniário

Obliteração do fundo de saco com incorporação dos paramétrios laterais e uterossacros

Colporrafia posterior

PROLAPSO GENITAL

PAREDE VAGINAL POSTERIOR: RETOCELE

Adelgaçamento da fáscia retovaginal e dos seus pontos de fixação ás margens laterais dos elevadores do ânus

Lesão do corpo do períneo

Dificuldade de evacuação

PROLAPSO GENITAL

PAREDE VAGINAL POSTERIOR: RETOCELE

Tratamento:

Colporrafia posteriorplicatura da fáscia retovaginal na linha média

Perineoplastiasutura os m. Bulboesponjosos e o transverso do

períneo corpo perineal

PROLAPSO GENITAL

INCONTINÊNCIA URINÁRIA

“Perda involuntária de urina objetivamente demonstrável, que constitui um problema

social ou higiênico para o paciente”

SintomaSinalCondição urodinâmica

CONCEITO

Estudos estrangeiros: prevalência 20-40%50% IUE30-40% mista10-20% urge-incontinência

Brasil: prevalência 37,5% nas mulheres maiores de 30 anos41-50 anos de idade3-5 partos vaginais

EPIDEMIOLOGIA

Bexiga:Função: converter o processo excretório

contínuo dos rins em um processo mais conveniente de eliminação

Detrusor: massa sincicialJunção ureterovesical: camada interna do

trígono da bexiga – ureter

TRATO URINÁRIO INFERIOR

Uretra1. Mucosa uretral2. Plexo vascular3. Musculatura lisa: colo vesical4. Esfíncter externo da uretra

TRATO URINÁRIO INFERIOR

Mecanismo passivo

1

2

3

4

Tecido conjutivo pélvicoM. elevadores do ânus

InervaçãoSimpática: T10-L2Parassimpática: S2-S4 (centro sacral da

micção)Somática: S2-S4 n. Pudendos reforçar o

esfíncter uretral externo

TRATO URINÁRIO INFERIOR

Mecanismo ativo

Inervação

TRATO URINÁRIO INFERIOR

1. Fase de Enchimento

FISIOLOGIA DA MICÇÃO

1. Fase de Enchimento

Aferentes proprioceptivos dos recptores de tensão da parede vescial raízes dorsais S2-S4 medula centro de controle da micção (ponte) inibir resposta do detrusor

200-300ml: córtex = sensação de enchimento veiscal = primeiro desejo miccional

Inibição cortical

Maior enchimento vesical estímulos das raízes T10-L2 córtex desejo miccional mais intenso inibição cortical + contração voluntária do assoalho pélvico manter o fechamento uretral

FISIOLOGIA DA MICÇÃO

2. Fase de Esvaziamento

Relaxamento do assoalho e do m. estriado uretral diminuição da pressão uretral

Suprimida a inibição cortical do centro da micção descarga parassimpática contração do detrusor pressão vesical = pressão de abertura inicia o fluxo urinário

FISIOLOGIA DA MICÇÃO

2. Fase de Esvaziamento

FISIOLOGIA DA MICÇÃO

AnamneseIdade

Incontinência de esforçoFrequênciaUrgênciaUrge-incontinênciaNoctúriaEnurese noturna

Antecedentes patolágicos, cirúrgicos; uso de drogas (anticolinérgicos, diuréticos, alfa-bloqueadores); estado hormonal; paridade

PROPEDÊUTICA

Exame físico

Comprovação clínica da perda urináriaLesões do assoalho pélvico: prolapsos e rotura

perinealTeste do contonete

Calendário miccional

UrinoculturaSumário de Urina tipo I

PROPEDÊUTICA

Estudo Urodinâmico

Perfil Pressórico uretral

Cistometria: avalia o enchimento# Se pressão vesical < 60cmH2O quando ocorre

perda urinária defeito esfincteriano grave incontinência de esforço

Urofluxometria: avaliar o esvaziamento

Eletromiografia: assoalho pélvico

PROPEDÊUTICA

Videourodinâmica: visualizar o colo vesical aberto, quando defeito esfincteriano

Uretocistoscopia: fístulas, hematúria persistente*, infecção de repetição e ausência de resposta dos sintomas com o tratamento anticolinérgico*

*tumor vesical

PROPEDÊUTICA

INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE ESFORÇO

BEXIGA HIPERATIVA

INCONTINÊNCIA URINÁRIA MISTA

RETENÇÃO COM TRANSBORDAMENTO

CLASSIFICAÇÃO

Perda de urina aos esforços

IUE Urodinâmica (confirmação): perda de urina sincrônica ao primeiro acesso de tosse e para quando este termina

INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE ESFORÇO

Lesão das estruturas de suporte do colo vesical hipermotilidade da uretra (abertura)

Teoria integral: Predomínio da ação em direção posterior impede

o fechamento da uretra

INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE ESFORÇO

Tônus uretral diminuído não compensado por outras estruturas

Distúrbios do tecido conjuntivo (remodelamento)

Fatores de RiscoGestação e partoPredisposição genéticaDeficiência estrogênicaDenervação

INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE ESFORÇO

DiagnósticoEstudo urodinâmico: perda urinária com aumento da

pressão abdominal na ausência de contração do detrusor

TratamentoClínico

Terapia Hormonal na pós-menopausaDroga inibidora da recaptação de serotonina e

noradrenalina: duloxetinaEletroestimulaçãoExercícios perineaisInjeções periuretrais

Cirúrgico: suspensão do colo vesical

INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE ESFORÇO

Síndrome da bexiga hiperativa, síndrome de urgência ou síndrome de urgênicia-frequência: sintomas de urgência, com ou sem urge-incontinência + frequência + noctúria

BEXIGA HIPERATIVA

Hiperatividade do detrusor = observação urodinâmica de contrações involuntárias do detrusor durante a fase de enchimento-neurogênica (hiperreflexia)

Esclerose múltipla, lesões medulares, meningomielocele, hérnia de disco e doença cerebrovascular

-idiopática (instabilidade)

3-43% na população: discordância de conceito

Prevalência aumenta com a idade

BEXIGA HIPERATIVA

Diagnóstico Diferencial

Infecção urináriaCálculos vesicaisTumores de bexiga (idosas com início súbito do

quadro)Compressão vesical por estruturas subjacentes

(mioma, TU ovário)

BEXIGA HIPERATIVA

Tratamento

Clínico: farmacológico e fisioterapêutico

FisioterapiaTreinamento vesical e eletroestimulação

FarmacológicoDrogas anticolinérgicas: oxibutinina (efeito

intrínseco) ou tolterodina (menos efeitos colaterais)

BEXIGA HIPERATIVA

IUE + Hiperatividade do detrusor

Sintomas de urgência na IUE (reflexo de micção pela presença de urina na uretra)

IUM = demonstração urodinâmica da perda sincrônica aos esforços e da presença de contrações não inibidas do detrusor

INCONTINÊNCIA URINÁRIA MISTA

Tratamento

Hiperatividade

Cirúrgico: se persistir perda aos esforços

INCONTINÊNCIA URINÁRIA MISTA

Pressão intravesical excede a pressão uretral perda urinária

Distensão vesical sem atividade do detrusor (hipocontratilidade)

Aumento do volume residual

Lesão neurológica Cateterismo

Obstruções cirurgias

RETENÇÃO COM TRANSBORDAMENTO

INFECÇÃO URINÁRIA

Presença de microarganismos patogênicos nos tecidos do trato urinário acompanhada de sintomas

Bacteriúria assintomática

“Síndrome uretral aguda”

CONCEITO

EPIDEMIOLOGIA40% das mulheres adultas têm pelo menos

um episódio

Bacilos gram-negativos: E. coli (80%)Proteus, Klebsiella, EnterobacterLitíase: Proteus e Klebsiella

Cocos gram-positivos: Staphylococcus saprophyticus (10-15% em mulheres jovens)

Recorrentes e hospitalares: Serratia e Pseudomonas

Enterococos: cistite

ETIOLOGIA

Via ascendente e via hematogênica

PATOGENIA

Fatores de virulência bacterianaSubgrupos O, K e HAderências ás células uroepiteliais: E. coli e

Proteus: fímbrias P

Fatores ProtetoresFluxo urinárioPropriedade antibacterianas: uréia e osmolaridadePMNAnticorpos?Receptores específicos na célula uroepitelial IL-6

e IL-8 PMN apoptose e descamação

PATOGENIA

 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

GESTANTES

2-8% das gestantes: bacteriúria assintomática

20-30% desenvolvem pielonefrite

Diminuição do tônus ureteral, peristalse ureteral reduzida e incompetência das valvas vesicoureterais

PATOGENIA

Sumário de Urina tipo I: aspecto da urina: truvo, avermelhado; piúria, hematúria e bacteriúria

UroculturaJato médio: Com sintomas: 100 UFC/ml Sem sintomas: 100.000 UFC/mlCateterismo vesical: 100 UFC/mlPunção suprapúbica: qualquer número

Antibiograma

Hemocultura

Exames de imagem

DIAGNÓSTICO

CISTITE

TRATAMENTO

DOSE ÚNICA TRÊS DIAS

SMX-TMP 1600/320mg Nitrofurantoína 100mg 6/6h

Trimetoprim 400mg SMX-TMP 800/160mg 12/12h

Nitrofurantoína 200mg TMP 100mg 12/12h

Fosfomicina trometamol 3g Cefalexina 500mg 6/6h

Ciprofloxacina 500mg Norfloxacin 400mg 12/12h

Ciprofloxacina 250-500mg 12/12h

Amoxicilina + ac. Clavulânico 500mg 8/8Levofloxacina 250mg

Lomefloxacina 400mg

PIELONEFRITE

TRATAMENTO

NÃO-COMPLICADA (7-14 dias) COMPLICADA (10-21 dias)

Fluoroquinolona Imipenem

Aminoglicosídeo Penicilina ou cefalosporina + aminoglicosídeo

Cefalosporina de terceira geração Ceftriaxona

Ciprofloxacino por 14 dias (primeira dose IV)

Dose única de ceftraxona 1g EVSMX-TMP por 14 dias

GESTANTES

TRATAMENTO

BACTERIÚRIA ASSINTOMÁTICA

7 dias

CISTITE

7 dias

PIELONEFRITE

10 dias

QUIMIOPROFILAXIA

Terceiro trimestre

Cefalexina 500mg 6/6h

Cefalexina 500mg 6/6h

Cefuroxima 750mg 8/8h

Nitrofurantoína 100mg

Ampicilina 500mg 6/6h

Clindamicina 600mg 8/8h

Cefalotina 1g 6/6h Clotrimazol – Trimetoprim 400mg

Ácido Pipemídico 400mg 12/12h

Cefuroxima 250mg 8/8h

Ceftriaxone 1g/dia Norfloxacina 400mg

Nitrofurantoína 100mg 12/12h

Ácido Pipemídico 400mg 12/12h

Norfloxacina 400mg 12/12h VO

Norfloxacin 400mg*12/12h

ITU >= 3x/ano

Medidas comportamentais

SMX-TMP 800/40mg 1x/dia ou 3x/semanaNitrofurantoína 150mg 1x/diaCiprofloxacina 250mg 1x/dia

QUIMIOPROFILAXIA

Muito Obrigada!