View
2
Download
0
Category
Preview:
Citation preview
24.11.2016
1
Veren hyytyminen jasen kliininen merkitys
Elina Armstrong, Riitta LassilaHyytymishäiriöyksikkö, hematologia
ja HUSLABSyksy 2016
Hyytymishäiriöiden opetus
• Tromboosiseminaari
• Ryhmäopetukset: Hemostaasi
• Antitromboottinen hoito – Kliininenfarmakologia
• Kirjallisuus (Veritaudit), Potilasoppaat,Videomateriaali
24.11.2016
2
Hyytymishäiriöyksikkö
Hyytymishäiriöyksikkö, HUS
KLINIKKABedsideSairaudet/lääkitys
LABORATORIOSuora vuorovaikutus –dynaaminen prosessi
MONIALAISUUSTrombofilia-hemofiliaAkuutti sairaus
TUTKIMUSSoveltava perustutkimusKehitystyö, koulutus,jatkuvuus
2000-2002 sisätaudit2002-2006 hematologia2007- hematologia-HUSLAB hybridi2014- syöpäkeskus
24.11.2016
3
Sairauskertomus• Esitiedot: vuotoanamneesi, suku, hyytymishäiriöille altistavat
tilanteet (operaatiot, synnytys, kuukautiset), spontaanitverenvuodot, anemia, allergiat, ruokavalio, alko, tupakka
• Nykytila: oireet ja lääkitys, paino/pituus• Status: löydökset – iho, sklerat, limakalvot, nivelet, lihakset,
aristukset, liikerajoitukset (esim. kyykkyasento), verenpaine,pulssi..
• Lab: perusverenkuva, munuaiset, maksa, hyytymisenseulontakokeet ja suunnatut hyytymistutkimukset
• Differentiaalidiagnostiikka, tulkinta• Suunnitelma ja ohjeet
fibrin
Primaarihemostaasi Hyytymis-
järjestelmäFibrinolyysi
24.11.2016
4
Suonen seinämä
Tulehdus, maligniteettiVerisuonileesio – paikallishoito ”FVI”
endoskopiatembolisaatiotkirurgia
VeriPunasolutTrombosyytit
Plasma: hyytymistekijätKriittiset tasotFXIIIFibrinolyysin säätely
Virchowin triadi v.1856:Hemostaasi ja Tromboosi
Virtausolosuhteet
Vasokonstriktio
Varixet, aneurysmat.angiodysplasiat
Flimmeri
Tyypillistä verenvuodoille vuototaudeissa
• äkillinen alku• voivat alkaa vähäisen vamman seurauksena tai itsestään• ovat poikkeavan runsaita suhteessa vammaan tai toimenpiteeseen• pitkittyminen• toistuminen• uudelleen alkaminen (jälkivuodot)• esiintyminen useissa paikoissa eli yleistynyt vuototaipumus• seurauksena voi olla vähitellen kehittyvä raudanpuute ja anemia• oireita
• kihelmöinti, kipu, kuumotus, turvotus, pinkeys, liikerajoitus, puutuminen,tuntopuutokset
24.11.2016
5
Tyyppikohteet
• iho ja ihonalaiset kudokset: mustelmataipumus –laajat, syvät ja kivuliaat mustelmat
• lihakset ja nivelet• haavat: pitkittynyt vuoto pienestäkin haavasta,
leikkauksen jälkeiset vuodot• limakalvot:
– ikenet, esim. hampaanpoisto– vaikeat nenäverenvuodot ja/tai runsaat kuukautisvuodot,
synnytysvuoto– ruoansulatuskanava– virtsatiet
• intrakraniellit verenvuodot – hypertensio!
www.hus.fi/hyytymishairioyksikko
24.11.2016
6
von Willebrandin tauti
• Yleisin perinnöllinenvuotohäiriö
• Sekä miehillä ettänaisilla
• Yleistynytverenvuototaipumus
• Limakalvovuodot,mustelmataipumus,toimenpiteisiin liittyvätvuodot
Hemofilian oireet• Yleistynyt verenvuototaipumus• Suuret mustelmat vähäisen altisteen seurauksena• Lihas- ja nivelvuodot• Itsestään alkavat verenvuodot• Pitkittyvä tai uudelleen alkava vuoto trauman tai
toimenpiteen jälkeen
• Nivelvuodon oireita– kihelmöinti, kipu, kuumotus, turvotus, pinkeys, liikerajoitus,
puutuminen, tuntopuutokset
24.11.2016
7
Verenvuoto
• Yleisimpiä aiheuttajia ovat– Perussairaudet: verenpainetauti, munuaisten ja maksan vajaatoiminta,
anemia ja verihiutaleiden toimintaviat…– Lääkkeet: veren hyytymisen estäjät, tulehduskipulääkkeet,
masennuslääkkeet…– Suuret vammat -> massiivit verensiirrot…– Kirurgiset/invasiiviset toimenpiteet
• Harvinaisia ovat perinnölliset hyytymistekijävajeet (esim. hemofiliaja von Willebrandin tauti)– tarjoavat mahdollisuuden yksittäisten hyytymistekijöiden merkityksen
ymmärtämiselle -> hyytymistekijävajeiden hoidot kehittyvätVaativat perehtyneisyyttä, keskittämistä, rekisteritietoa:
ohjeita verenvuotojen estoon ja hoitoonerityistilanteisiin: kantajuus ja raskaus, perinnöllisyys, operaatiot jakuntoutus
Verenvuoto
Hyytymistutkimukset laboratoriossa
GPIb
GPIa/IIa, VI
Tromboelastometria (ROTEM) ja Calibrated Automated Thrombogram (CAT)
Trombosyytit, LeukosyytitPunasolut
TT, APTT, trombiiniaika,Fg, VWF:Ag, VWF:Akt,FVIII, FIX, muut faktorit
D-dimeeri = FiDD=FDP fibrin degradation productt
24.11.2016
8
PVK + P-TT + P-APTT
PVK: Hematokriitti 30% usein kriittinenTrombosyytit 50 -100 -150 x 109/l
TT ja APTTNormaalit
VWF?FXIII?
TT %- K-vitamiinistatus- varfariini- Maksa? FVII? FX? FII?- DIC, DOAC?
APTT s- Hepariini, DOAC?- FV, X, II, VIII, IX, XI- FXII- Lupus antikoagulantti
TT ja APTT- Vaikea maksan vajaatoiminta- Vaikea DIC- Vaikea AK:n kumulaatio- Massiivi verensiirto -
koagulopatia
DOAC = suora oraalinen antikoagulantti
fibrin
AsetyylisalisyylihappoDipyridamoli (Persantin®)Klopidogreeli (Plavix®)Prasugreeli (Efient®)Tikagrelori (Brilique®)
Varfariini (Marevan®)UFH ja LMWH (Fragmin®, Innohep®, Klexane®)Bivalirudiini (Angiox®), argatrobaani (Novastan®)Fondaparinuksi (Arixtra®)Dabigatraani (Pradaxa®)Rivaroksabaani (Xarelto®), Apiksabaani (Eliquis®)Edoksabaani (Lixiana®)…
Antitromboottiset lääkkeetVerihiutaleiden estäjät ja Antikoagulantit
NSAID, SSRI,omega3…
24.11.2016
9
Potilasvahinko• 35-vuotias diabeetikko nainen, useita taudin
komplikaatioita, ei aterotromboosin ilmentymiä• ASA 100 mg primaaripreventiona, tromb 90 x109/l• Tehtiin gastroskopia ylävatsavaivojen vuoksi• ASA:a ei tauotettu• Useita biopsioita• Hallitsematon verenvuoto
• Viesti:– Toimenpide ASA:n aikana vaatii
muutoin intaktin hemostaasin
Hoidon aloitusAnnostusSeuranta
Verenvuoto-KomplikaatiotTraumat
TromboosiAKstahuolimatta
TURVALLISUUS
TEHO
Antidootti
Invasiivisettoimenpiteet
Muut vaikeatsairaudetsyöpä ja infektio
24.11.2016
10
Sydänliitto / Terveysportti
www.fincardio.fi > Toiminta > Julkaisut lausunnot kannanotot > EHRA_opaswww.hematology.fi -> Hyytymishäiriöt -> Antitromboottinen hoito
24.11.2016
11
EI DOAC• Kontraindikaatiot AK-hoidolle• Anemia (< 100 g/dl poissulku tutkimusasetelmissa, vuotoriski alkaa < viitealueen) –
diagnosoi anemian syy ja korjaa se – aiheuttaa sekä tukos- että vuotoriskin• Trombosytopenia (100 x 109/l, hematologiset sairaudet• Yleistynyt vuototaipumus -> korvaushoidon ja monitoroinnin myötä AK mahdollinen• Munuaisten ja maksan (alb, TT, APTT, fibrinogeeni, FV, AT) merkittävä vajaatoiminta• Hypertensio – hoida tavoitteeseen• Useita perussairauksia ja lääkehoitoja, joilla merkittäviä interaktioita• Hiljattainen (10 - 30 vrk? fibrinolyyttinen hoito)• Aktiivi maligniteetti (interaktiot onkologisten hoitojen kanssa), metastaasit, sytopeniat• Sydämen tekoläppä• Aktiivi inflammatorinen sairaus, IBD, endokardiitti• Lapset, raskaana olevat• Akuutti sairaalapotilas – siirto LMWH• Trombofiliat
DOAC = direct oral anticoagulants
Kliinisiä ohjeitapäivystystilanteisiin
• Tukos DOAC:n aikana• DOAC:n yliannos tai kumuloituminen ilman
vuodon merkkejä• Kliinisesti merkittävä anemisoiva vuoto
tai puolikiireellinen toimenpide• Vakava henkeä uhkaava verenvuoto ja/tai
leikkaukseen valmistautuminen– www. hematology.fi
24.11.2016
12
Antidootti• Vakava verenvuoto• Suuri trauma• Päivystysleikkaus tai –toimenpide
• PCC valmisteet (Cofact, Octaplex) ja K-vitamiini (Konakion)varfariinille (Marevan)
• Dabigatraani (Pradaxa)- Idarusitsumabi – IgG- vasta-aineenFab fragmentti (Praxbind, kansalliset ohjeet käytöstä,ks www.hematology.fi)
• Reverse –tutkimus: kuolleisuus 25% antidootista huolimatta• Bauer K. Targeted Anti-Anticoagulants (NEJM 2015, Jun 22)
Primaari hemostaasi• Mekaaninen kompressio ja kirurginen hemostaasi• Lääkkeellinen hemostaasi:
– Systeeminen• Spesifiset korvaushoitovalmisteet vuototaudeissa• Trombosyyttisiirrot
– ITP:ssä ei siirtovastetta, hoidetaan ennakkoon steroidilla ja IVimmunoglobuliini,
– Trombosyyttiestäjän kumoaminen• Protrombiinikompleksikonsentraatti (PCC) maksapotilas tai
varfariini– INR > turvallisen rajan (tähtäin1.5 suuressa toimenpiteessä)– vakava verenvuoto– K-vitamiini
– Paikalliset keinot:• Traneksaamihappo: 2 tabl pureskellen ja 2min purskuttaen• Kollageeni+ trombiini valmisteet• Fibriiniliima (spray)• Embolisaatio
24.11.2016
13
Veren hyytyminen ja vuototaudit• Hyytymä muodostuu
trombosyyttien kiinnittyessäsuonivaurion pintaan
• VWF sitoutuu vauriokohtaan jasitoo trombosyyttejä toisiinsa
• Hyytymistekijät (esim. VIII ja IX)aktivoituvat johtaen fibriininmuodostukseen
• Fibriiniverkko lujittaa tulppaa• Jonkin osatekijän vaje tai
toimintahäiriö johtaaverenvuototaipumukseen
Mikä on pysyväverenvuototauti/vuototaipumus?
• Pysyvän verenvuototaipumuksen aiheuttavathyytymistekijöiden vajaukset ja toimintahäiriöt,sekä toisaalta verihiutaleiden vähyys(trombosytopenia) ja toimintahäiriöt
• Perinnöllisiä vuototauteja ovat– von Willebrandin tauti– A- ja B-hemofilia (hyytymistekijöiden VIII ja IX vajeet)– muut harvinaiset hyytymistekijävajaukset– verihiutaleiden poikkeavuudet
• Kudostaso voi olla ongelmallinen tulehduksissa,maligniteeteissa tai vaskulaarisesti (esim.kollageenin synteesiviat: Ehlers-Danlos, Mb Osler)
24.11.2016
14
Perinnölliset verenvuototaudit• Von Willebrandin tauti, VWD, (tyyppi 1, 2 ja 3)
• A-hemofilia FVIII-vaje
• B-hemofilia FIX-vaje
• Harvinaiset hyytymistekijävajeet– FXIII– FXI (C-hemofilia)– FVII, FV, FII
– Verihiutaleiden poikkeavuudet
Epidemiologiaa
Esiintyvyys Vallitsevuus
• von Willebrand 1:100• 1:10 000 oireita• tyyppi 3 hyvin harvinainen
• A-hemofilia 1:5000 1:10 000• B-hemofilia 1:20 000 1:100 000
• Suomessa n. 2500 henkilöä sairastaa verenvuototautia, n. 80%von Willebrandin tauti
• Maailmassa n. 400 000 henkilöllä on hemofilia
24.11.2016
15
Hemofilian periytyminen
Hemofilian periytyvyys• äiti kantaja – isä terve:
– 50:50 hemofiliapoika– 50:50 kantajatyttö
• äiti terve – isä hemofiliapotilas:– 100% tytöt kantajia: obligate carriers– 100% pojat terveitä
• yleensä lievä hemofilia (FVIII tai FIX tasot >5%) siirtyylievänä - vaikea vaikeana (FVIII tai FIX <1%), muttavuototaipumus ja vaste korvaushoitoon ovat yksilöllisiä
• vasta-aineiden muodostuminen on hoidon vaikeakomplikaatio (n.25%) ja sen tunnistaminen ja hoitovaativat valveutuneisuutta – hoidon teho katoaa
24.11.2016
16
von Willebrandin taudin periytyminen
Lievässä vuototaudissa ja vuototaudinkantajilla huomioitavaa
• Aikaisemmin oireeton tauti voi tulla esiinvammojen ja leikkaustoimenpiteiden yhteydessä
• Nimestään huolimatta lievä vuototauti taivuototaudin kantajuus voivat aiheuttaavakaviakin vuotokomplikaatioita vuodoillealtistavissa tilanteissa
• Valmistautuminen raskauteen hyvissä ajoin,monialaisuus – perinnöllisyyslääketiede,obstetrikko, hyytymiseen perehtynyt lääkäri
24.11.2016
17
Naisilla (VWD ja hemofilian kantajat)huomioonotettavaa
• Kuukautisvuodot ja synnytys, obstetriset toimenpiteet– Runsaisiin kuukautisvuotoihin suositellaan
traneksaamihappoa (Cyklokapron® tai Caprilon®) ja/taidesmopressiiniä (DDAVP, Octostim®)- taihyytymistekijävalmistetta
– Estrogeenivalmisteet ja hormonikierukka vähentävätvuototaipumusta
– Tulehduskipulääkkeitä ei tule käyttää, paitsi COX-2-estäjiä(esim. Arcoxia®, Celebra®) ja parasetamolia (esim.Panadol®)
– Vaikeissa hyytymistekijävajeissa suunnitellaan spesifikorvaushoito: toistuvat verenvuodot, raskaus ja synnytys,toimenpiteet
Potilastapaus perjantailta
• 50-vuotias lievää A-hemofiliaa poteva mies• Ei säännöllisiä kontrolleja• 2 %o humalatila, joutuu auton
töytäisemäksi, lyö päänsä tuulilasiin,haavan suturaatiota varten päivystykseen,hetkellinen tajuttomuus
• Päivystävä lääkäri soittaa, mitenmenetellään?
24.11.2016
18
Potilastapaus perjantailta
• Selvitetään edelliset korvaushoidot,hampaanpoistossa Amofil
• FVIII 40 IU/kg eli 3000 IU Amofilia• Hb 100, Hkr 27%, APTT 34s (<33s), TT 70%• FVIII taso 26% (normaali 52-148%) - > 98%• 8 t välein pari annosta• Potilas kotiutetaan: Hb 100…
VERENVUOTOPOTILAANSEURANTA
• Tarkista vuoto- ja tukosanamneesi• Mittaa verenpaine ja hoida tavoitteeseen• Tauota tilapäisesti toimenpiteen kannalta epäolennaiset
lääkkeet (NSAID, SSRI, omega3, E-vitamiini,pellavansiemenet, ym..)
• PVK, INR (varfariini), P-TT ja P-APTT• Korjaa mahdollinen K-vitamiinin vajaustila (varfariinia
käyttämättömällä): KonakionR po/iv• Korjaa anemia ja trombosytopenia (konsultaatio)• Korvaushoito, sen tavoitteet ja laboratorioseuranta
verenvuototaudissa• Traneksaamihappo – paikallisesti turvallinen,
systeemisesti vuototaudissa hyvä toistoannoksin,tukosriskissä yksittäisannos voi olla mahdollinen
24.11.2016
19
Terve kudosPuhtaat haavapinnatKirurginen hemostaasi
HyytymistekijätP-TT ja APTT
pH, lämpötilaCa2+, Mg2+
Fibrinolyysinkontrolli
punasoluttrombosyytit Hb 100 g/l, tromb 100x109/l
Fe
HEMOSTAASIN TASAPAINO
24.11.2016
20
www.huslab.fi/hyytymishairiotp. 471 73841
Viitteet:• Colvin ym: European principles of haemophilia care.Haemophilia 2008• SPR Veripalvelu ja Suomen Hemofiliayhdistys ry:Verenvuototaudit, tietopaketti potilaille, 2006 (päivitys)• Armstrong E ym. Pysyvä verenvuototaipumus.Suomen Lääkärilehti 2010
www.haemophiliacentral.orgwww.hematology.fi
Recommended