View
224
Download
0
Category
Preview:
Citation preview
8/11/2019 Wrap Up Skenario 1 Neoplasia a7
1/41
1
SKENARIO
Benjolan Di Payudara
Seorang perempuan berumur 55 tahun, ibu rumah tangga, datang ke poliklinik bedah karena
adanya benjolan di payudara sebelah kanan sudah setahun ini. Mula-mula sebesar biji rambutan,
kemudian sekarang sebesar bola tenis. Tidak terasa sakit, hanya kadang terasa pegal. Pasien
merasa berat badannya menurun drastis dalam empat bulan terakhir ini. Pada keluarga terdapat
riwayat penderita tumor ganas payudara, yaitu bibi pasien (adik kandung dari ibu pasien). Bibi
pasien meninggal karena penyakitnya ini. Pasien tidak mempunyai anak. Sebulan ini timbul luka
koreng berbau di kulit di atas benjolan payudara. Pasien juga merasa sesak sebulan terakhir yang
bertambah dengan aktifitas tapi tidak berkurang dengan istirahat.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum baik, BB 40 kg, vital sign lain dalam batas
normal. Status lokalis pada payudara kanan didapatkan massa oval lebih kurang 8x7x7cm3 di
kwadran medial atas, keras, berbenjol, melekat ke dinding dada, peau de orange, ulkus, retraksi
papilla mammae, dan nipple discharge. Teraba limfonodi aksilla 2 buah, ukuran 1cm, saling
melekat satu dengan yang lain. Pada pemeriksaan Rontgen thoraks didapatkan coin lesion di
lobus superior paru kanan disertai efusi pleura. USG abdomen tidak didapatkan nodul. Biopsy
insisi memastikan pasien menderita kanker payudara (stadium terminal) kemudian menjalani
operasi simple mastectomy dilanjutkan kemoterapi dan radioterapi. Bagaimanakah seharusnya
pasien menghadapi penyakit berat dan terminal yang dideritanya dari sisi agama Islam?
8/11/2019 Wrap Up Skenario 1 Neoplasia a7
2/41
2
STEP 1
Kata-kata sulit
1. Peau de orange : Tanda kanker payudara dengan gambaran seperti kulit jeruk
karena metastasis sel tumor pada saluran limfe, kulit, yang
menyebabkan bendungan sehingga terlihat menonjol
2. Coin lesion : Lesi dengan ukuran sebesar koin
3. Nipple discharge : Cairan atau secret yang keluar dari putting susu
4. Simple masectomy : Pengangkatan seluruh payudara
5. Kemoterapi : Terapi kanker yang menggunakan zat kimia/ obat-obatan untuk
membunuh sel kanker
6. Radioterapi : Metode pengobatan maligna dengan menggunakan sinar atau ion
untuk menghancurkan sel kanker
Pertanyaan
1. Mengapa ukuran benjolan bisa membesar?
2. Mengapa benjolan tidak terasa sakit?
3. Apakah hubungan antara efusi pleura dengan kanker payudara?
4. Mengapa bisa timbul koreng dan berbau di kulit atas benjolan payudara?
5. Bagaimana prognosis dari penyakit tersebut?
6. Apa saja standart pemeriksaan untuk penyakit tersebut?
7. Mengapa berat badan pasien menurun drastis?
8. Apakah penyakit ini merupakan penyakit yang berhubungan dengan genetik?
9. Apakah ada hubungannya penyakit yang diderita dengan tidak mempunyai anak?
10.Mengapa ada coin lesion? Apakah ada hubungannya dengan penyakit yang diderita?
11.Apakah diagnosis banding dari penyakit tersebut?
12.Bagaimana kemoterapi dan radioterapi yang diberikan?
13.Bagaimana sikap pasien dalam menerima penyakit tersebut dalam agama islam?
Jawaban
1. Karena terjadi proliferasi yang tidak terkontrol
2.
Karena pada benjolan tidak ada saraf yang mempersarafi sehingga tidak terasa sakit
3. Karena telah bermetastasis ke jaringan sekitar (paru-paru)
4. Koreng timbul dikarenakan adanya infeksi pada benjolan sedangkan timbulnya bau
karena adanya luka yang disebabkan nekrosis jaringan yang tidak mendapat nutrisi
5. Prognosis penyakit ini adalah buruk
6. Biopsy pada benjolan tersebut
8/11/2019 Wrap Up Skenario 1 Neoplasia a7
3/41
3
7. Karena sel kanker membutuhkan nutrisi maka asupan nutrisi untuk tubuh diambil oleh sel
kanker
8. Ya
9. Tidak
10.Merupakan ciri salah satu dari metastasis kanker payudara
11.
12.Kemoterapi dengan menggunakan obat anti cancer (sitostatik) dalam beberapa tahap dan
untuk radiotapi dengan terapi radiasi
13.Sabar, ikhtiar dan tawakal
Hipotesis
Wanita 55 tahun Proteliferasi tidak terkontrol Timbul benjolan yang tidak sakit
(Berat badan menurun drastis)
Adanya infeksi dan nekrosis Benjolan menjadi koreng dan berbau metastasis ke paru
*efusi pleura
*coin lesion
Biopsi benjolan Ca mammae Radioterapi dan kemoterapi dengan obat anti cancer
8/11/2019 Wrap Up Skenario 1 Neoplasia a7
4/41
4
Sasaran Belajar
1. Memahami dan menjelaskan karsinoma mammae
1.1. Definisi karsinoma mammae
1.2. Epidemiologi karsinoma mammae1.3. Etiologi dan faktor resiko karsinoma mammae
1.4. Klasifikasi karsinoma mammae
1.5. Patogenesis karsinoma mammae
1.6. Manifestasi klinis karsinoma mammae
1.7. Diagnosis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang karsinoma mammae
1.9. Diagnosis banding karsinoma mammae
1.10. Penatalaksanaan karsinoma mammae
1.11 Komplikasi karsinoma mammae
1.12. Prognosis karsinoma mammae
1.13. Pencegahan karsinoma mammae
2. Memahami dan menjelaskan menghadapi penyakit terminal dari sisi agama Islam
2.1 Tawakal
2.2 Taubat
8/11/2019 Wrap Up Skenario 1 Neoplasia a7
5/41
5
STEP 3
1. Memahami dan menjelaskan karsinoma mammae
1.1Definisi karsinoma mammae
Kanker adalah suatu kondisi dimana sel telah kehilangan pengendalian dan mekanismenormalnya, sehingga mengalami pertumbuhan yang tidak normal, cepat dan tidak terkendali.
Selain itu, kanker payudara (Carcinoma mammae) didefinisikan sebagai suatu penyakit
neoplasma yang ganas yang berasal dari parenkim.
Kanker payudara adalah sekelompok sel tidak normal pada payudara yang terus tumbuh
berupa ganda. Pada akhirnya sel-sel ini menjadi bentuk bejolan di payudara. Jika benjolan
kanker itu tidak dibuang atau terkontrol, sel-sel kanker bisa menyebar (metastase) pada bagian-
bagian tubuh lain. Metastase bisa terjadi pada kelenjar getah bening (limfe) ketiak ataupun di
atas tulang belikat. Selain itu sel-sel kanker bisa bersarang di tulang, paru-paru, hati, kulit, dan
bawah kulit.
1.2Epidemiologi karsinoma mammae
Jumlah penderita kanker payudara di seluruh dunia terus mengalami peningkatan, baik
pada daerah dengan insiden tinggi di negara barat maupun pada insiden rendah seperti di banyak
daerah di Asia. Angka insiden tertinggi dapat ditemukan pada beberapa daerah di Amerika
Serikat ( di atas 100/100.000 ). Angka di bawah itu terlihat pada beberapa negara Eropa Barat (
Swiss 73,5/100.000 ). Untuk Asia, masih berkisar antara ( 10-20/100.000 ). Yang menarik,
angka ini ternyata akan berubah bila populasi dari daerah dengan insiden rendah melakukan
migrasi ke daerah yang insidennya lebih tinggi, suatu bukti adanya peran faktor lingkungan pada
proses terjadinya kanker payudara.Faktor insiden usia bergerak naik terus sejak usia 30 tahun.
Berdasarkan penelitian (Haagensen) kanker payudara lebih sering terjadi di kuadran
lateral atas, kemudian sentral (subareolar) dan payudara kiri lebih sering terkena dibandingkan
dengan payudara kanan. American Cancer Society memperkirakan sekitar 1,4 juta kasus baru
kanker payudara di tahun 2008. Insidens kanker payudara pada wanita bervariasi secara global
dengan peningkatan sebesar 2,5 kali. Kisarannya antara 3,9 kasus per 100.000 di Mozambique
sampai 101,1 kasus per 100.000 di Amerika Serikat. Dalam jangka waktu 25 tahun terakhir,
insidens kanker payudara meningkat secara global dengan peningkatan tertinggi terjadi pada
Negara-negara barat. Hal ini terjadi diakibatkan terjadinya perubahan pada pola reproduksi,
http://id.wikipedia.org/wiki/Selhttp://id.wikipedia.org/wiki/Sel8/11/2019 Wrap Up Skenario 1 Neoplasia a7
6/41
6
peningkatan skrining, perubahan pola makan dan penurunan aktivitas. Walaupun insidensnya
cenderung meningkat secara global, mortalitasnya cenderung menurun, terutama pada Negara
maju.
Di Amerika Serikat, diperkirakan 192.370 kasus baru dari kanker payudara invasive
akan terjadi pada wanita ditahun 2009. Setelah dua decade terakhirterjadi peningkatan insidens
kanker payudara, justru dari tahun 1999 sampai ke 2005 terjadi penurunan kasus kanker
payudara baru pada wanita sebesar 2,2% per tahun. Hal ini terjadi akibat menurunnya
penggunaan hormone replacement therapy (HRT) yang dipublikasikan oleh Womens Health
Initiative pada tahun 2002. Diperkirakan akan terjadi 62.280 kasus baru berupa kanker payudara
in situ pada wanita di tahun 2009. Diperkirakan 85% kasus yang terjadi merupakan ductal
carcinoma in situ. Jumlah penderita kanker payudara di seluruh dunia terus mengalami
peningkatan, baik pada daerah dengan insiden tinggi di negara barat maupun pada insiden rendah
seperti di banyak daerah di Asia. Angka insiden tertinggi dapat ditemukan pada beberapa daerah
di Amerika Serikat (di atas 100/100.000). Angka di bawah itu terlihat pada beberapa negara
Eropa Barat (Swiss 73,5/100.000). Untuk Asia, masih berkisar antara (10-20/100.000). Yang
menarik, angka ini ternyata akan berubah bila populasi dari daerah dengan insiden rendah
melakukan migrasi ke daerah yang insidennya lebih tinggi, suatu bukti adanya peran faktor
lingkungan pada proses terjadinya kanker payudara.Faktor insiden usia bergerak naik terus sejak
usia 30 tahun.
Berdasarkan penelitian (Haagensen) kanker payudara lebih sering terjadi di kuadran
lateral atas, kemudian sentral (subareolar) dan payudara kiri lebih sering terkena dibandingkan
dengan payudara kanan.
1.3Etiologi dan faktor resiko karsinoma mammae
Penyebabnya tidak diketahui, tetapi ada beberapa faktor risiko yang menyebabkan seorang wanita
menjadi lebih mungkin menderita kanker payudara.
Faktor Risiko
a. Usia
Sekitar 60% kanker payudara terjadi pada usia diatas 60 tahun. Risiko terbesar ditemukan pada
wanita berusia diatas 75 tahun.
b. Pernah menderita kanker payudara
8/11/2019 Wrap Up Skenario 1 Neoplasia a7
7/41
7
Setelah payudara yang terkena diangkat, maka risiko terjadinya kanker pada payudara yang sehat
meningkat sebesar 0,5-1%/tahun.
c. Riwayat keluarga yang menderita kanker payudara
Wanita yang ibu, saudara perempuan atau anaknya menderita kanker, memiliki risiko 3 kali lebih
besar untuk menderita kanker payudara.
d. Faktor genetik dan hormonal
e. Pernah menderita penyakit payudara non-kanker
f. Menarke (menstruasi pertama) sebelum usia 12 tahun, menopause setelah usia 55 tahun, kehamilan
pertama setelah usia 30 tahun atau belum pernah hamil.
g. Pemakaian pil kb atau terapi sulih estrogen
h. Obesitas dan diet tinggi lemak
Obesitas juga menunjukan peningkatan resiko kanker payudara pada wanita post menopause.
Diperkirakan wanita dengan obesitas mengalami peningkatan sirkulasi estrogen yang dapat
mengakibatkan sel kanker mengalami ketergantungan hormon.Selain itu, obesitas dapat
menghambat diagnosa dari penyakit kanker payudara sehingga diagnosa pada wanita dengan
obesitas cenderung lebih lambat.
i. Pemakaian alkohol
j. Pemakaian alkohol lebih dari 1-2 gelas/hari bisa meningkatkan risiko terjadinya kanker payudara.
k. Bahan kimia
Beberapa penelitian telah menyebutkan pemaparan bahan kimia yang menyerupai estrogen
(yang terdapat di dalam pestisida dan produk industri lainnya) mungkin meningkatkan risiko
terjadinya kanker payudara. Pemajanan terhadap radiasi ionisasi setelah pubertas dan sebelum usia
30 tahun beresiko meningkatkan kemungkinan terkena kanker payudara sampai 2 kali lipat.
Pada saat berusia 10-14 tahun, jaringan-jaringan pada payudara sangat sensitif sehinga efek
pengrusakan dari radiasi meningkat.
l. DES (dietilstilbestrol)
Wanita yang mengkonsumsi DES untuk mencegah keguguran memiliki risiko tinggi menderita
kanker payudara.
1.4 Klasifikasi karsinoma mammae
8/11/2019 Wrap Up Skenario 1 Neoplasia a7
8/41
8
Berikut ini adalah klasifikasi histologi kanker payudara, bentuk histologi infiltrasi atau invasif adalah
bentuk yang paling umum mencakup 7080 % kasus. Klasifikasi berdasarkanAmerican Cancer Society,
dibagi menjadi :
1.
Karsinoma Ductal In Situ (DCIS)
Merupakan tipe paling sering dari noninvasive breast cancer,berkisar 15% dari semua kasus
baru kanker payudara di USA.In situ berarti di tempat,sehingga duktal karsinoma in situ berarti
pertumbuhan sel tak terkontrol yang masih dalam duktus. Oleh karena itu para pakar meyakini DCIS
merupakan lesi pra cancer umumnya lesi tunggal,terjadi dalam satu payudara tapi pasien dengan
resiko DCIS resiko juga lebih tinggi untuk menderita kanker kontralateral.
2. Karsinoma Lobular In Situ (LCIS)
Ditandai oleh adanya perubahan sel dalam lobulus atau lobus. Saat ini kebanyakan pakar
meyakini LCIS bukan lesi pramaligna. Tapi merupakan marker untuk peningkatan resiko payudara.
Yang khas pada LCIS adalah lesi multipla dan sering bilateral, sering ditemukan insidental dari biopsi
payudara. Jarang ditemukan secara klinis ataupun mammografi (tidak ada tanda khas).
3. Karsinoma Invasif
Karsinoma payudara invasif merupakan tumor yang secara histologik heterogen. Mayoritas
tumor ini adalah adenokarsinoma yang tumbuh dari terminal duktus. Terdapat lima varian histologik
yang sering dari adenokarsinoma payudara, yaitu :
a. Karsinoma duktal invasivesel tumor tersebar dalam reaksi stroma padat, maksroskopisnya
nodul keras, batas tidak beraturan, kalsifikasi atau chalky streak
Mikroskopissel tumor tersusun dalam bentuk tali, sarang sel padat, tubulus
b. Karsinoma lobular invasivebilateral, kebanyakan pada wanita postmenopause dgn terapi sulih
hormonMakropadat, batas tidak tegas
Mikrosignet ring cell
Karsinoma tubular
Karsinoma medullar
Karsinoma mucinous atau koloid
8/11/2019 Wrap Up Skenario 1 Neoplasia a7
9/41
9
Berdasarkan WHOHistological Classification of breast tumor, kanker payudara
diklasifikasikan sebagai berikut:
1.Non-invasif karsinoma
Non-invasif duktal karsinoma
Lobular karsinoma in situ
2. Invasif karsinoma
Invasif duktal karsinoma
Papilobular karsinoma
Solid-tubular karsinoma
Scirrhous karsinoma
Special types
Mucinous karsinoma
Medulare karsinoma
Invasif lobular karsinoma
Adenoid cystic karsinoma
karsinoma sel squamos
karsinoma sel spindel
Apocrin karsinoma
Karsinoma dengan metaplasia kartilago atau osseus metaplasia
Tubular karsinoma
Sekretori karsinoma
Lainnya
8/11/2019 Wrap Up Skenario 1 Neoplasia a7
10/41
10
Stadium kanker payudara
Stadium T N M 5 year survival rate
0 Tis (LCIS/DCIS) - -
I T1 N0 M0 93%
IIA T1
T2
N1
N0
M0
M0
72%
IIB T2
T3
N1
N0
M0
M0
72%
IIIA T1/T2
T3
N2
N1/N2
M0
M0
41%
IIIB T4 Any N M0 41%
IV Any T Any N M1 18%
Keterangan:
TX : Lokasi tumor ganas tidak dapat dinilai
Tis : Tumor in situ (pre invasive carcinoma)
T1 : Tumor diameter 2 cm
T2 : Tumor diameter lebih besar dari 2 cm tapi kurang dari 5 cm
T3 : Tumor diameter > 5 cm
T4 : Tumor ukuran apapun invasi ke daerah sekitar (otot, kulit)
Nx : Penyebaran pada KGB tidak dapat dinilai
N0 : KGB tidak terlibat
N1 : Metastasis KGB ipsilateral aksila dapat digerakkan
8/11/2019 Wrap Up Skenario 1 Neoplasia a7
11/41
11
N2 : Metastasis KGB ipsilateral terfiksasi dengan jaringan sekitar
N3 : Metastasis KGB ipsilatral KGB mammae atau ipsilateral KGB supraklavikuler
Mx : Metastasis tidak dapat dinilai
M0 : Tidak ada metastasis
M1 : Metastasis pada organ - organ lainnya
Stadium I : tumor kurang dari 2 cm, tidak ada limfonodus terkena (LN) atau penyebaran luas.
Stadium IIa : tumor kurang dari 5 cm, tanpa keterlibatan LN, tidak ada penyebaran jauh. Tumor kurang dari
2 cm dengan keterlibatan LN
Stadium IIb : tumor kurang dari 5 cm, dengan keterlibatan LN. Tumor lebih besar dari 5 cm tanpa
keterlibatan LN
Stadium IIIa : tumor lebih besar dari 5 cm, dengan keterlibatan LN. semua tumor dengan LN terkena, tidak
ada penyebaran jauh
Stadium IIIb : semua tumor dengan penyebaran langsung ke dinding dada atau kulit semua tumor dengan
edema pada tangan atau keterlibatan LN supraklavikular.
Stadium IV : semua tumor dengan metastasis jauh.
1.5. Patogenesis karsinoma mammae
Tumor atau neoplasma merupakan kelompok sel yang berubah dengan ciri-ciri proliferasi sel yang
berlebihan dan tidak berguna yang tidak mengikuti pengaruh struktur jaringan sekitarnya. Neoplasma yang
maligna terdiri dari sel-sel kanker yang menunjukkan proliferasi yang tidak terkendali yang mengganggu
fungsi jaringan normal dengan menginfiltrasi dan memasukinya dengan cara menyebarkan anak sebar ke
organ-organ yang jauh. Di dalam sel tersebut terjadi perubahan secara biokimia terutama dalam intinya.
Hampir semua tumor ganas tumbuh dari suatu sel di mana telah terjadi transformasi maligna dan berubah
menjadi sekelompok sel-sel ganas di antar sel-sel normal. Carsinoma mammae berasal dari jaringan epitel
dan paling sering terjadi pada sistem duktal. Mula mula terjadi hiperplasia selsel dengan perkembangan
8/11/2019 Wrap Up Skenario 1 Neoplasia a7
12/41
12
sel sel atipik. Sel sel ini akan berlanjut menjadi carsinoma insitu dan menginvasi stroma. Carsinoma
membutuhkan waktu 7 tahun untuk bertumbuh dari sel tunggal sampai menjadi massa yang cukup besar
untuk dapat diraba ( kira kira berdiameter 1 cm). Pada ukuran itu kira kira seperempat dari carsinoma
mammae telah bermetastasis. Carsinoma mammae bermetastasis dengan penyebaran langsung ke jaringan
sekitarnya dan juga melalui saluran limfe dan aliran darah.
Pada keluarga dengan riwayat kanker payudara yang kuat, banyak perempuan memiliki mutasi dalam
gen kanker payudara, yang disebut BRCA-1 (di kromosom 17q21.3). Pola keturunan adalah dominan
autosomal dan dapat diturunkan melalui garis maternal maupun paternal. Sindrom kanker payudara familial
lainnya berkaitan dengan gen pada kromosom 13, yang disebut BRCA-2 (di kromosom 13q12-13). Kedua
gen ini diperkirakan berperan penting dalam perbaikan DNA. Keduanya bekerja sebagai gen penekan tumor,
karena kanker muncul jika kedua alel inaktif atau cacat pertama disebabkan oleh mutasi sel germinativum
dan kedua oleh sel somatik berikutnya. Kanker payudara dibagi menjadi kanker yang belum menembus
membran basal (noninvasif) dan kanker yang sudah menembus membran basal (invasif).
Proses jangka panjang terjadinya kanker ada 4 fase:
a. Fase induksi: 15-30 tahun
Sampai saat ini belum dipastikan sebab terjadinya kanker, tapi bourgeois lingkungan mungkin
memegang peranan besar dalam terjadinya kanker pada manusia. Kontak dengan karsinogen membutuhkan
waktu bertahun-tahun samapi bisa merubah jaringan displasi menjadi tumor ganas. Hal ini tergantung dari
sifat, jumlah, dan konsentrasi zat karsinogen tersebut, tempat yang dikenai karsinogen, lamanya terkena,
adanya zat-zat karsinogen atau ko-karsinogen lain, kerentanan jaringan dan individu.
b. Fase in situ: 1-5 tahun
Pada fase ini perubahan jaringan muncul menjadi suatu lesi pre-cancerous yang bisa ditemukan di
serviks uteri, rongga mulut, paru-paru, saluran cerna, kandung kemih, kulit dan akhirnya ditemukan di
payudara.
c. Fase invasi
8/11/2019 Wrap Up Skenario 1 Neoplasia a7
13/41
13
Sel-sel menjadi ganas, berkembang biak dan menginfiltrasi meleui membrane sel ke jaringan
sekitarnya ke pembuluh darah serta limfe. Waktu antara fase ke 3 dan ke 4 berlangsung antara beberpa
minggu sampai beberapa tahun.
d.
Fase diseminasi: 1-5 tahun
Bila tumor makin membesar maka kemungkinan penyebaran ke tempat-tempat lain bertambah.
Metastasis tumor ganas payudara dapat terjadi melalui dua jalan :
a. Metastasis melalui sistem vena
Metastasis tumor ganas payudara melalui sistem vena akan menyebabkan terjadinya
metastasis ke paru-paru dan organ-organ lain. Akan tetapi dapat pula terjadi metastasis ke
vertebra secara langsung melalui vena-vena kecil yang bermuara ke v. Interkostalis dimana v.
Interkostalis ini akan bermuara ke dalam v. Vertebralis. V. Mammaria interna merupakan
jalan utama metastasis tumor ganas payudara ke paru-paru melalui sistem vena,
b. Metastasis melalui sistem limfe
Metastasis tumor ganas payudara melalui sistem limfe adalah ke kelenjar getah
bening aksila. Pada stadium tertentu, biasanya hanya kelenjar aksila inilah yang terkena.
Metastasis ke kelenjar getah bening sentral. Kelenjar getah bening sentral ini merupakan
kelenjar getah bening yang tersering terkena metastasis. Menurut beberapa penyelidikanhampir 90% metastasis ke kelenjar aksila adalah ke kelenjar getah bening sentral.
Metastasis ke kelenjar getah bening interpektoral.
Metastasis ke kelenjar getah bening subklavicula.
Metastasis ke kelenjar getah bening mammaria eksterna. Metastasis ini adalah paling
jarang terjadi dibanding dengan kelenjar-kelenjar getah bening aksila lainnya.
Metastasis ke kelenjar getah bening aksila kontralateral. Jalan metastase ke kelenjar getah
bening kontralateral sampai saat ini masih belum jelas. Bila metastase tersebut melalui
saluran limfe kulit, sebelum sampai ke aksila akan mengenai payudara kontralateral
terlebih dahulu. Padahal pernah ditemukan kasus dengan metastasis ke kelenjar getah
bening aksila kontralateral tanpa metastasis ke payudara kontralateral. Diduga jalan
metastasis tersebut melalui deep lymphatic fascial plexus di bawah payudara kontralateral
melalui kolateral limfatik.
8/11/2019 Wrap Up Skenario 1 Neoplasia a7
14/41
14
Metastasis ke kelenjar getah bening supraklavicula. Bila metastasis karsinoma mammae
telah sampai ke kelnjar getah bening subklavicula, ini berarti bahw metastasis tinggal 3-4
cm dari grand central limfatik terminus yang terletak dekat pertemuan v. Subklavicula
dan v. Jugularis interna. Bila sentinel nodes yang terletak di sekitar grand central limfatik
terminus telah terkena metastasis, dapat terjadi stasis aliran limfe. Sehingga bisa terjadi
aliran membalik, menuju ke kelenjar getah bening supraklavicula dan terjadi metastasis
ke kelenjar tersebut. Penyebaran ini disebut sebagai penyebaran tidak langsung. Dapat
pula terjadi penyebaran ke kelanjar supraklavicula secara langsung dari kelenjar
subklavicula tanpa melalui sentinel nodes.
Metastasis ke kelenjar getah bening mammaria interna ternyata lebih sering dari yang
diduga. Biasanya terjadi pada karsinoma mamma di sentral dan kuadran medial. Dan
biasanya terjadi setelah metastasis ke aksila.
Metastasis ke hepar. Selain melalui sistem vena, ternyata dapat terjadi metastasis
karsinoma mammae ke hepar melalui sistem limfe. Keadaan ini terjadi bila tumor primer
terletak di tepi medial bagian bawah payudara. Metastasis melalui sistem limfe yang jalan
bersama-sama vasa epigastrika superior. Bila terjadi metastasis ke kelenjar preperikardial
akan terjadi stasis aliran limfe dan bisa terjadi aliran balik limfe ke hepar dan terjadi
metastasis hepar.
Metastasis ke tulang belakang. Jika metastase tulang yaitu ke tulang belakang mungkin
terjadi kompresi medula spinalis, metastase otak, limfedema kronis jika tumor kambuh
lagi pada aksila.
Metastasis ke otak. Metastasis jenis ini mempunyai gejala yaitu, nyeri kepala dan tidak
ditemukan adanya rasa mual.
Sel, gen-gen atau produk-produk yang berperan dalam pertumbuhan tumor pada ca
mammae diantaranya (Brashers, 2008) :
Lob 1
Lob 1 mengandung banyak ssel tidak berdiferensiasi dengan tingkat proliferasi tinggi dan
sangat sensitif terhadap karsinogen
Kehamilan dan menyusui mengurangi jumlah Lob 1 di payudara
BRCA 1
8/11/2019 Wrap Up Skenario 1 Neoplasia a7
15/41
15
Normalnya gen BRCA1 menghasilkan produk sebagai inhibitor pertumbuhan yang
mengontrol proliferasi sel payudara
Produk gen ini hilang ketika gen mengalami mutasi, lokasi mutasi biasanya pada
kromosom 17 lengan panjmutasi pada gen ini menyebabkan kanker payudara pada 54%
wanita usia 60tahun
Mutasi p53
Normalnya, gen ini merupakan regulator transkripsi, penstabil genom, berperan dalam
repair DNA dan fasilitatorapoptosis sel yang rusak
Mutasi sel ini sering menyebabkan ca mammae
Reseptor estrogen (ER)
Normalnya, ER terdapat dalam nukleus sel payudara normal, diperlukan dalam fungsi sel
payudara normal
Penurunan estrogen pada orang menopause misalnya dapat mengakibatkan apoptosis sel
payudara
Pada sel neoplastik, stimulasi ER menyebabkan over ekspresi produksi faktor
pertumbuhan dan ataureseptor mengakibatkan proliferasi sel tidak terkontrol
60% tumor primer dianggap ER positif
Tumor ER negatif terjadi akibat metilasi (penambahan radikal metil) DNA (secara
ekperimental penghambatan metilasi DNA dapat mengembalikan reseptor ER) dan
mampu menstimulasi autokrin estrogen secara mandiri, sehingga resisten terhadap terapi
endokrin dan cenderung menjadi tumr yang lebih agresif
Faktor pertumbuhan epidermal peningkatan mitposis dan resistensi terhadap tamoksifen
Molekul adhesi
Sel tumor melepaskan diri dari molekul adhesi di membran basal sel normal sehingga
dapat menginvasi
Untuk di payudara molekul adhesi yang penting adalah E-cadherin yang diatur secara
lambat di dalam kanker payudara
8/11/2019 Wrap Up Skenario 1 Neoplasia a7
16/41
16
Gen resistensi obat ganda / multidrug resistance gene, MDR1menurunkan konsentrasi
agen anti kanker intrasel
Metaloproteinase matriks dan cathepsin kanker payudara mengandung proteinase ekstra
sel yang mengatur interaksi membran basal sel dan dapat menghancurkan membran
sehingga memungkinkan invasi dan metastasis.
8/11/2019 Wrap Up Skenario 1 Neoplasia a7
17/41
17
1.6 Manifestasi klinis karsinoma mammae
Massa tumor
Sebagian besar bermanifestasi sebagai massa mammae yang tidak nyeri.Sering kali ditemukan secara
tidak sengaja.Lokasi bias di kuadran mana saja dengan konsistensi agak keras,batas tidak tegas,permukaan
tidak licin,mobilitas kurang.
Perubahan kulit
Tanda lesung : ketika tumor mengenai ligament glandula mammae,ligament itu memendek hingga
kulit setempat menjadi cekung disebut tanda cekung
Perubahan kulit jeruk (peau dorange) : ketika vasa limfatik subkutis tersumbat sel kanker,hambatan
drainase limfe menyebabkan udem kulit,folikel rambut tenggelam ke bawah tampak sebagai tanda
kulit jeruk.
Nodul satelit kulit : ketika sel kanker didalam vasa limfatik subkutis masing masing membentuk
nodul metastasis,disekitar lesi primer dapat muncul banyak nodul tersebar,secara klinis disebut tanda
satelit.
Invasi,ulserasi kulit : ketika tumor menginvasi kulit,yerlihat tanda berwarna kemerahan atau
gelap.lokasi dapat berubah menjadi iskemik,ulserasi membentuk bunga terbalik.
Perubahan inflamatorik : tampil sebagai keseluruhan kulit mammae berwarna merah bengkak,mirip
peradangan,dapat disebut juga tanda peradangan.Tipe ini sering pada kanker mammae waktu
hamil atau laktasi.
Perubahan papilla mammae
Retraksi,distorsi papilla mammae : umumnya akibat tumor menginvasi jaringan sub papilar
Secret papilar : sering karna karsinoma dalam duktus besar atau tumor mengenai duktus besar.
Perubahan eksematoid : merupakan manifestasi spesifik (paget) klinis tampak aerola,papilla
mammae tererosi,berkusta,secret,deskuamasi sangat mirip eksim.
Perubahan kelenjar limfe regional
Pembesaran kelenjar limf yg biasa disebut sebagai karsinoma mammae tipe tersembunyi.
8/11/2019 Wrap Up Skenario 1 Neoplasia a7
18/41
18
1.7 Diagnosis, Pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang karsinoma mammae
A. Anamnesis
Riwayat keluarga
Adakah faktor-faktor resiko dan faktor-faktor etiolgi
Keluhan-keluhan, gejala klinis
B. Pemeriksaan fisik
Tujuannya adalah untuk mencari benjolan, dilakukan pada kurang lebih 1 minggu dari siklus
menstruasi
a) Inspeksi
Menurut Muchlis (2002) baiknya dilakukan pada posisi duduk
Perhatikan tanda-tanda perubahan pada kulit seperti retraksi dan warna
Ada atau tidaknya retraksi papil, skin dimpling (tarikan berupa cekungan kulit akibat
terperangkapnya ligamentum Cooper segmental), peau dorange (terjadinya
oenyumbatan aliran limf sehingga kulit menjadi smebab dan menebal) kemerahan,
ulser,
b) Palpasi mamae
Dilakukan pada posisi berbaring
Menggunakan falang medial dan distal jari II.III. IV
8/11/2019 Wrap Up Skenario 1 Neoplasia a7
19/41
19
Dipalpasi 3 macam tekanan sesuai dengan kedalaman (superfisial, tengah dan
profunda)
Dilakukan dengan vertikal (dari kranial iga 2 sampai distal iga 6) atau sirkuler (dari
papilla ke puncak axilla atau sebaliknya)
.Palpasi Vertikal pada Payudara (WHO-IARC, 2012)
.Palpasi sirkular pada payudara (oxford, 2010)
c)
Palpasi KGB
Dilakukan pada posisi duduk
Tangan pasien dilemaskan, disanggah oleh tangan yang sama pada tangan pemeriksa
dan dipalpasi oleh jari tangan yang satunya
Palpasi Limfonodus pada Puncak Axilla (Oxfrd, 2010)
8/11/2019 Wrap Up Skenario 1 Neoplasia a7
20/41
20
d) Lokalisasi benjolan
.Pembagian Kuadran Payudara
Menurut Haagensen (2002), lokalisasi benjolan karsinoma ppayudara kebanyakan terdapat pada
upper outer quadrant / lateral atas
C. Pemeriksaan penunjang
1)Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan laboratorium rutin untuk menunjang diagnosis tumor padat penting
dilakukan dengan tujuan untuk mengetahui keadaan pasien apakah ada penyulit kanker
atau penyakit sekunder, dan juga untuk persiapan terapi yang akan dilakukan baik itu
tindakan bedah maupun tindakan medik. Beberapa pemeriksaan yang perlu dilakukan,
antara lain :
a. Darah lengkap
b. Urin lengkap imunoglobulin
c. Tes fungsi hatiSGOT SGPT jika tinggi berarti ada metastase ke liver
d. Tes fungsi ginjal
e. Gula darah
f. Faal hemostatik
g.
Protein serumh. Alkali fosfatase jika tinggi dalam darah mengindikasikan adanya metastasis ke
liver, saluran empedu dan tulang
i. Elektrolit serum
j. LDH
k. Asam urat
8/11/2019 Wrap Up Skenario 1 Neoplasia a7
21/41
21
l. Serum
m. Tumor marker ca mammae Carsinoembrionik antigen (CEA), cancer antigen (CA)
15-3, dan CA 27-29, sensitif tapi tidak spesifik
2)Sitologi
Pemeriksaannya meliputi : Aspirasi jarum halus, needle core biopsy dengan jarum
silverman, biopsi eksisi, dan pemeriksaan frozen section saat operasi. Pada umumnya
pungsi dengan jarum halus (FNAB/Fine Needle Aspiration Biopsy) sering dipakai.
Pemeriksaan ini juga dapat menentukan perlu tidaknya segera pembedahan dengan sediaan
beku atau dilanjutkan dengan pemeriksaan lain ataupun langsung dilakukan ekstirpasi.
Penentuan derajat differensiasi histologis :
- G1 : Derajat keganasan rendah.
- G2 : Derajat keganasan sedang.
- G3 : Derajat keganasan tinggi.
Hasil positif pada pemeriksaan sitologi bukan indikasi untuk bedah radikal, sebab hasil
negatif palsu sering terjadi, sedangkan hasil pemeriksaan positif palsu selalu dapat terjadi.
3)Mammografi
Merupakan teknik pemeriksaan soft tissue, menggunakan X-ray dosis rendah
Tanda keganasan primer fibrosis reaktif, cornet sign, dan mikrokalsifikasi
Tanda keganasan sekunder retraksi, perubahan kulit, bertambahan vaskularisasi
perubahan posisi papilla
Dapat untuk mendeteksi tumor yang secara tidak teraba
Cukup mahal
Ketepatan 83% - 95% tergantung teknisi dan radiologist. Terkadang terjadi negatif
palsu dikarenakan jaringan payudara mirip dengan jaringan kanker, tapi harus
perhatikan tanda-tanda klinisinya
Mammografi dapat direkomendasikan untuk skrening maupun untuk diagnosis
Untuk skreningdilakukan minimal usia 40tahun , dilakukan tiap 1-2 tahun
Untuk diagnosis apabila ditemukan abnormalitas payudara baik melalui SADARI maupun
melalui pemeriksaan oleh dokter
8/11/2019 Wrap Up Skenario 1 Neoplasia a7
22/41
22
4)Termografi
Suhu karsinoma mammae meningkat dari jaringan sekitarnya
Darah vena yang keluar yang memperdarahi karsinoma mammae lebih panas dari darah
arteri
5)Xerografiketepatan diagnosis 95,3%
6)Scintimammografi
Teknik radionuklir menggunakan TC 99m sestambi
Sensitifitas tingkat
Untuk menilai aktifitas dari karsinoma
Mendeteksi lesi multiple dan keterlibatan KGB regional
Tanda-tanda resiko karsinoma mammae yag segera memerlukan eksisional bipsy / jarum
halus FNAB :
1. Keluarnya darah segar hitam dari papilla
2. Kista mengeluarkan cairan darah
3. Pada mammogram terlihat bayangan batas tidak tegas, bentuk stellata, spikula dengan
distorsi struktur arsitektur payudara dan mikrokalsifikasi
8/11/2019 Wrap Up Skenario 1 Neoplasia a7
23/41
23
Diagnosis pasti
a. Eksisional biopsi
Untuk stadium dini
Dilakukan pemeriksaan PA
Keakuratan 97,65% (Muchlis, 2002)
Tidak adafalse positive
b. Insisional biopsiuntuk stadium ganas atau lanjut
c. FNAB
d. Needle-Guided Biopsy (NGB)
Skrinning mammografi bisa digunakan untuk melihat lesi yang mencurigakan sebelum
muncul secara klinis. Dan haltersebut bisa dijadikan patokan dalam melakukan biopsy jarum
dengan bantuan mammografi. Tehnik ini dilakukan atas dasar prinsip menghilangkan lesi secara
presisi tanpa mengorbankan jaringan sehat sekitarnya. Pasien dilakukan mammografi yang
disesuaikan dengan film aslinya dan dilakukan introduksi berdasarkan gambaran film tersebut.
Jadi bisa disimpulkan NGB merupakan biopsy dengan bantuan mammografi
Ultrasound-Guided Biopsy (UGB)
Untuk lesi yang tidak teraba namun, terlihat gambarannya melalui ultrasound.
Bisa dilakukan biopsy dengan bantuan ultrasound. UGB dilakukan dengan pasien padaposisi supine, dan payudara discan menggunakan transducer. Lalu kulitnya ditandai
dengan pensil; lalu dilakukan biopsy secara standard. Aspirasi kista juga bisa dilakukan
dengan bantuan ultrasound
Nipple Discharge Smear (NDS)
Setelah menekan daerah putting maka akan keluar cairan. Cairan yag keluar bisa
diusap pada gelas kaca difiksasi dan dilihat untuk dievaluasi secara sitologi. Dilaporkan,
sitologi dari NDS memiliki hasil negative palsu sebesar 18% dan positif palsu sebesar
2,5% jadi dibutuhkan ketelitian dan kehati-hatian dalam menginterpretasi hasil tersebut.
Nipple Biopsy
Perubahan epithelium dari putting sering terkait dengan gatal atau nipple
discharge biasa diperbolehkan untuk dilakukan biopsi puting. Sebuah potongan nipple
atau areola complex bisa dieksisi dalam local anstesia dengan tepi yang minimal.
8/11/2019 Wrap Up Skenario 1 Neoplasia a7
24/41
24
Bila pada pemeriksaan klinis maupun penunjang tidak ada kelainan di payudara
dianjurkan untuk mengadakan pemeriksaan ulang 1 tahun lagi. bila hanya termogram dan USG
yang mencurigakan, lakukan pemeriksaan ulang 6 bulan lagi.
1.9. Diagnosis banding karsinoma mammae
a. Galaktokel
Merupakan massa tumor kistik yang timbul akibat tersumbatnya saluran atau duktus
laktiferus. Tumor ini terdapat pada ibu yang baru atau sedang menyusui.
b. Mastitis
Merupakan infeksi pada payudara dengan tanda radang lengkap, bahkan dapat
berkembang menjadi abses. Biasanya terdapat pada ibu yang menyusui.
Konsistensi Batas Nyeri Mobile Terapi
FAM padat-kenyal tegas tidak ya eksisi
Fibrokistikpadat-kenyal
kistikdifus saat haid
medika mentosa
simptomatis
Kistosarkoma
foloides
padat-kenyal
>> FAMtegas tidak ya mastektomi simple
8/11/2019 Wrap Up Skenario 1 Neoplasia a7
25/41
25
1.10 Penatalaksanaan karsinoma mammae
Pengobatan stadium dini akan memberikan harapan kesembuhan dan harapan hidup yang
baik. Secara umum, pengobatan pada penderita kanker meliputi 2 tujuan, yaitu :
a. Terapi Kuratif
Terapi kuratif adalah tujuan utama terapi pada pasien kanker untuk menghilangkan
kanker tersebut. Dalam pelaksanaannya, terapi pada pasien kanker tidak dapat mempertahankan
asas primum non nocere karena dalam pemberian terapi kuratif, akan diberikan sejumlah
terrtentu zat kemoterapi atau radiasi yang bersifat toksik terhadap bagian tubuh lain yang tidak
terkena kanker. Terapi kuratif dapat berupa bedah radikal, kemoterapi, radiasi, imunoterapi atau
kombinasi dari keempat modalitas tersebut.
b. Terapi Paliatif
Terapi paliatif diberikan jika tujuan utama terapi kuratif tidak tercapai, Tujuan terapi
paliatif adalah untuk mengurangi gejala, dan meningkatkan kualitas hidup pasien dengan kanker
8/11/2019 Wrap Up Skenario 1 Neoplasia a7
26/41
26
pada pasien yang tidak mungkin sembuh. Ketika tujuan terapi adalah sebagai paliatif, maka efek
toksisitas kemoterapi atau radiasi harus diminimalisir.
Terapi pada kanker payudara tergantung dari stadiumnya. Adapun jenis-jenis terapinya
adalah:
1. Pembedahan
Pada stadium I, II dan III terapi bersifat kuratif. Semakin dini terapi dimulai, semakin
tinggi akurasinya. Pengobatan pada stadium I, II, dan III adalah operasi primer, sedangkan terapi
lain bersifat adjuvant.
Untuk stadium I dan II, pengobatan adalah radikal mastektomi atau radikal mastektomi
modifikasi dengan atau tanpa radiasi dan sitostatika adjuvant. Terapi radiasi dan sitostatika
adjuvant diberikan jika kelenjar getah bening aksila mengandung metastasis.
Mastektomi Radikal
Pengangkatan puting dan areola, serta kulit diatas tumor dan 2 cm di sekitarnya,
glandula mammae (seluruh payudara), fasia M. pectoralis mayor, M. pectoralis mayor,
M. pectoralis minor disertai dengan diseksi aksila. Diseksi aksila adalah pengangkatan
semua isi rongga aksila kecuali arteri, vena dan saraf yang bermakna. Teknik operasi ini
dapat pula di modifikasi menjadi mastektomi radikal modifikasi Madden, dimana M.
pektoralis mayor tidak diangkat.
Operasi ini bersifat kuratif dan dilakukan untuk tumor yang berada pada stadiumoperable yaitu stadium I, II dan III awal. Mastektomi radikal dapat diikuti dengan atau
tanpa radiasi dan sitostatika adjuvant tergantung dari keadaan KGB aksila (berdasarkan
protokol di RSCM atau FKUI)
Mastektomi Sederhana atau Simple Mastectomy
Pengangkatan puting dan areola, serta kulit di atas tumor dan 2 cm di sekitarnya, dan
glandula mammae. Pada stadium IIIa, operasi berupa mastektomi sederhana. Teknik
operasi ini hampir sama dengan teknik pada operasi mastektomi radikal, namun pada
teknik ini tidak dilakukan diseksi aksila. Setiap mastektomi sederhana harus diikuti oleh
radiasi (radioterapi) untuk mengatasi mikrometastasis atau metastasis ke kelenjar getah
bening. Kombinasi mastektomi sederhana dengan radiasi mempunyai efektivitas yang
sama dengan mastektomi radikal.
2. Breast Conservating Treatment
8/11/2019 Wrap Up Skenario 1 Neoplasia a7
27/41
27
Pengangkatan tumor dengan batas sayatan bebas (tumorektomi, segmentektomi, atau
kwadrantektomi) dan diseksi aksila diikuti dengan radiasi kuratif. Operasi ini dilakukan untuk
tumor stadium dini yaitu stadium I dan II dengan ukuran tumor 3 cm; untuk yang lebih besar
belum dikerjakan dan mempunyai prognosis lebih buruk dari terapi radikal.
3. Kemoterapi
Terapi ini bersifat sistemik dan bekerja pada tingkat sel. Terutama diberikan pada kanker
payudara yang sudah lanjut, bersifat paliatif, tapi dapat pula diberikan pada kanker payudara
yang sudah dilakukan operasi mastektomi, yang bersifat adjuvant. Kanker payudara stadium IV,
pengobatan yang primer adalah bersifat sistemik. Terapi ini berupa kemoterapi dan terapi
hormonal. Radiasi kadang diperlukan untuk paliatif pada daerah-daerah tulang yang
mengandung metastasis.
Pilihan terapi sistemik dipengaruhi pula oleh terapi lokal yang dapat dilakukan, keadaan
umum pasien, reseptor hormon dan penilaian klinis. Karena terapi sistemik bersifat paliatif,
maka harus dipikirkan toksisitas yang potensial terjadi. Kanker payudara dapat berespons
terhadap agen kemoterapi, antara lain anthrasikin, agen alkilasi, taxane, dan antimetabolit.
Kombinasi dari agen tersebut dapat memperbaiki respon namun hanya memilki efek yang sedikit
untuk meningkatkan survival rate. Pemilihan kombinasi agen kemoterapi tergantung pada
kemoterapi adjuvant yang telah diberikan dan jenisnya. Jika pasien telah mendapat kemoterapi
adjuvant dengan agen Cyclophosphamide, Methotrexat dan 5-Fluorouracil (CMF), maka pasien
ini tidak mendapat agen yang sama dengan yang didapat sebelumnya.
Untuk pasien dengan kanker payudara dapat diberikan kemoterapi intravena (IV). Cara
pemberian kemoterapi IV bervariasi, tergantung pada jenis obat.
Adapun jenis-jenis kombinasi kemoterapi yang diberikan adalah :
FEC (Fluorourasil, Eprubisin, Cyclophosphamide)
o Indikasi
Terapi adjuvant, neoadjuvant maupun pada kanker payudara yang sudah
metastasis.
o Hal-hal yang perlu diperhatikan :
- Pasien dengan usia di atas 60 tahun atau ada riwayat penyakit jantung,
sebelum kemoterapi harus dilakukan pemeriksaan echocardiogram atau
8/11/2019 Wrap Up Skenario 1 Neoplasia a7
28/41
28
multiple gated acquisition test of cardiac output (MUGA) untuk menjamin
bahwa fungsi ventrikel kiri masih baik.
- Periksa fungsi hati. Jika ada insufisiensi hati, maka dosis 5-FU di kurangi.
- Periksa fungsi ginjal. Jika ada insufisiensi ginjal, dosis epirubisin dikurangi.
- Periksa darah rutin lengkap. Jika netrofil < 1500/mm3, atau AT 900 mg/m2
- Beritahu pasien tentang kemungkinan rambut dapat rontok akibat kemoterapi.
o Dosis
-
5-FU 500 mg/m2pada hari 1.
- Epirubisin 60 mg/m2pada hari 1
- Siklofosfamid 500 mg/m2
o Cara Pemberian
- 5-FU dan siklofosfamid disuntikan secara IV pelan-pelan atau dilarutkan
dalam NaCl 0,9% 100 ml dan diinfuskan dalam 10-20 menit.
- Epirubisin disuntikan lewat selang infus salin.
o Siklus dan Jumlah siklus
- Lama siklus 21 hari
- Jumlah siklus 6
o Efek Samping
- Mielosupresi
- Alopesia
- Mual dan muntah
- Mukositis
-
Kardiomiopati
- Sistitis hemoragik, bila dosis siklofosfamid tinggi
4. Radioterapi
Radioterapi murni kuratif
8/11/2019 Wrap Up Skenario 1 Neoplasia a7
29/41
29
Radioterapi murni terhadap kanker mammae terutama digunakan untuk pasien dengan
kontraindikasi atau menolak operasi.
Radioterapi adjuvan
Menurut pengaturan waktu radioterapi dapat dibagi menjadi radioterapi praoperasi dan
pasca operasi. Radioterapi praoperasi terutama untuk pasien stadium lanjut lokalisasi, dapat
membuat sebagian kanker mammae non-operabel menjadi operabel. Radioterapi pasca operasi
adalah radioterapi seluruh mammae pasca operasi konservasi mammae.
Radioterapi paliatif
Terutama untuk terapi paliatif kasus stadium lanjut dengan rekurensi dan metastasis.
5. Terapi hormonal
Obat Antiesterogen
Tamoksifen. Merupakan penyekat reseptor estrogen, mekanisme utamanya adalah
berikatan dengan reseptor esterogen secara kompetitif. Efek samping trombosis vena dalam,
karsinoma endometrium.
Inhibitor Aromatase
Menghambat kerja enzim aromatase, sehingga menghambat atau mengurangi atau
mengurang perubahan androgen menjadi esterogen.
Golongan obat : anastrozol, Letrozol, dan golongan steroid.
Obat sejenis progestrogenMedroksiprogesterogen asetat dan megosterol. Mekanisme obat ini adalah melalui umpan
balik hormon progestin menyebabkan inhibisi aksis hipotalamus-hipofisis-adrenal, andrgen
menurun, sehingga mengurangi sumber perubahan manjadi estrogen dengan hasil turunya kadar
estrogen.
8/11/2019 Wrap Up Skenario 1 Neoplasia a7
30/41
30
1.11Komplikasi karsinoma mammae
a. Sindroma Paraneoplastik
Sindroma Paraneoplastik adalah sekumpulan gejala yang bukan disebabkan oleh
tumornya sendiri, tetapi oleh zat-zat yang dihasilkan oleh kanker. Beberapa zat yang dapat
dihasilkan oleh tumor adalah hormone, sitokinese, dan berbagai protein lainnya. Zat-zat tersebut
mempengerahui organ atau jaringan melalui efek kimianya. Bagaimana tepatnya kanker
mengenai sisi yang jauh belum sepenuhnya dimengerti. Beberapa kanker mengeluarkan zat ke
dalam aliran darah yang merusak jaringan yang jauh melalui suatu reaksi autoimun. Kanker
lainnya mengeluarkan zat yang secara langsung mempengaruhi fungsi dari organ yang berbeda
atau merusak jaringan. Bisa terjadi kadar gula darah yang rendah, diare, dan tekanan darah
tinggi.
8/11/2019 Wrap Up Skenario 1 Neoplasia a7
31/41
31
Beberapa gejala dapat diobati secara langsung tetapi untuk mengobati sindroma
paraneoplastik biasanya harus dilakukan pengendalian terhadap kanker penyebabnya.
Kedaruratan
Yang termasuk dalam kedaruratan kanker adalah :
Tamponade jantung
Efusi pleura
Sindroma vena kava superior
Sindroma penekanan tulang belakang
Sindroma hiperkalemik
1.12. Prognosis karsinoma mammae
Prognosis kanker payudara ditentukan oleh :
a. Staging (TNM)
Semakin dini semakin baik prognosisnya
Stadium I : 5-10 thn 90-80%
Stadium II : 70-50%
Stadium III : 20-11%
Stadium IV : 0%
Stadium 0 / in situ : 96,2%
b. Jenis histopatologi keganasan
Karsinoma in situ mempunyai prognosis yang baik dibandingkan dengan karsinoma yang
sudah invasif. Suatu kanker payudara yang disertai oleh gambaran peradangan yang dinamakan
mastitis karsinomatosa ini mempunyai prognosis yang sangat buruk. Harapan hidup kurang lebih 2
tahun hanya 5%. Tepat tidaknya tindakan terapi yang diambil berdasarkan staging sangat
mempengaruhi prognosis.
1.13 Pencegahan karsinoma mammae
Pada prinsipnya, strategi pencegahan dikelompokkan dalam tiga kelompok besar, yaitu
pencegahan pada lingkungan,pada pejamu, dan milestone. Hampir setiap epidemiolog sepakat
bahwa pencegahan yang paling efektif bagi kejadian penyakit tidak menular adalah promosi
http://id.wikipedia.org/wiki/Lingkunganhttp://id.wikipedia.org/wiki/Lingkungan8/11/2019 Wrap Up Skenario 1 Neoplasia a7
32/41
32
kesehatan dan deteksi dini. Begitu pula pada kanker payudara, pencegahan yang dilakukan antara
lain berupa:
a. Pencegahan primer
Pencegahan primer pada kanker payudara merupakan salah satu bentuk promosi
kesehatan karena dilakukan pada orang yang "sehat" melalui upaya menghindarkan diri dari
keterpaparan pada berbagai faktor risiko dan melaksanakan pola hidup sehat. Pencagahan primer
ini juga bisa berupa pemeriksaan SADARI (pemeriksaan payudara sendiri) yang dilakukan
secara rutin sehingga bisa memperkecil faktor risiko terkena kanker payudara.[25]
b. Pencegahan sekunder
Pencegahan sekunder dilakukan terhadap individu yang memiliki risiko untuk terkena
kanker payudara. Setiap wanita yang normal dan memiliki siklus haid normal merupakan
populasi at risk dari kanker payudara. Pencegahan sekunder dilakukan dengan melakukan
deteksi dini. Beberapa metode deteksi dini terus mengalami perkembangan. Skrining melalui
mammografi diklaim memiliki akurasi 90% dari semua penderita kanker payudara, tetapi
keterpaparan terus-menerus pada mammografi pada wanita yang sehat merupakan salah satu
faktor risiko terjadinya kanker payudara. Karena itu, skrining dengan mammografi tetap dapat
dilaksanakan dengan beberapa pertimbangan antara lain:
Wanita yang sudah mencapai usia 40 tahun dianjurkan melakukan cancer risk
assessement survey.
Pada wanita dengan faktor risiko mendapat rujukan untuk dilakukan mammografisetiap
tahun.
Wanita normal mendapat rujukan mammografi setiap 2 tahun sampai mencapai usia 50
tahun.
Foster dan Constanta menemukan bahwa kematian oleh kanker payudara lebih sedikit
pada wanita yang melakukan pemeriksaan SADARI (Pemeriksaan Payudara Sendiri)
dibandingkan yang tidak. Walaupun sensitivitas SADARI untuk mendeteksi kanker payudara
hanya 26%, bila dikombinasikan denganmammografi maka sensitivitas mendeteksi secara dini
menjadi 75%.
Deteksi Dini Kanker Payudara Sendiri dengan SADARI
PENGERTIAN SADARI
http://id.wikipedia.org/wiki/Primerhttp://id.wikipedia.org/wiki/Sehathttp://id.wikipedia.org/wiki/Kanker_payudara#cite_note-Pemeriksaan_payudara_sendiri_.28SADARI.29-24http://id.wikipedia.org/wiki/Kanker_payudara#cite_note-Pemeriksaan_payudara_sendiri_.28SADARI.29-24http://id.wikipedia.org/wiki/Kanker_payudara#cite_note-Pemeriksaan_payudara_sendiri_.28SADARI.29-24http://id.wikipedia.org/wiki/Haidhttp://id.wikipedia.org/wiki/Mammografihttp://id.wikipedia.org/wiki/Mammografihttp://id.wikipedia.org/wiki/Haidhttp://id.wikipedia.org/wiki/Kanker_payudara#cite_note-Pemeriksaan_payudara_sendiri_.28SADARI.29-24http://id.wikipedia.org/wiki/Sehathttp://id.wikipedia.org/wiki/Primer8/11/2019 Wrap Up Skenario 1 Neoplasia a7
33/41
33
Usaha atau cara pemeriksaan payudara yang secara teratur dan sistematik oleh wanita itu
sendiri yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari program screening atau deteksi
dini. (Romauli, Suryati, 2009 : 166)
TUJUAN SADARI
Dapat mendeteksi ketidaknormalan atau perubahan yang terjadi pada payudara.
1.Ciri-ciri Tumor Payudara
Adanya benjolan
Keras
Dan mastalgia (rasa sakit) pada payudara (Nugroho, 2010)
2.Ciri-ciri Kanker Payudara
Adanya benjolan di payudara
Adanya borok atau luka yang tidak sembuh (Romauli, Suryati, 2009 : 165)
Keluar cairan yang tidak normal dari putting susu, cairan berupa nanah, darah, cairan
encer atau keluar air susu pada wanita yang tidak hamil dan menyusui
Perubahan bentuk dan besarnya payudara
Kulit putting susu dan areola menekuk ke dalam atau berkerut
Nyeri dipayudara (Setiati, Eni, 2009:51).
3. Penyebab kanker payudara
Pola makan yang tidak baik atau mengkonsumsi lemak terlalu banyak
Merokok
Minum minuman alcohol
Tidak menyusui (ibu menyusui yang ASInya tidak disusukan)
Faktor keturunan
4. Fungsi payudara: Suatu organ tambahan yang ada pada perempuan yang fungsinya sebagai
produksi susu setelah melahirkan
WAKTU MELAKUKAN SADARI
8/11/2019 Wrap Up Skenario 1 Neoplasia a7
34/41
34
Dengan mengikuti cara yang sama setiap bulan, sekitar 1 minggu sesudah menstruasi
terhitung sejak hari pertama pada waktu payudara dalam keadaan tidak membengkak.
Pada wanita yang umurnya lebih dari 20 tahun, melakukan SADARI tiap 3 bulan sekali.
(Saryono, 2009)
Beberapa cara melakukan pijatan payudara
A.Ke atas kebawah (Up and Down)
B.Pijatan menuju puting (Wedge)
C.Pijatan melingkar (Circular)
c. Pencegahan tertier
Pencegahan tertier biasanya diarahkan pada individu yang telah positif menderita kanker
payudara. Penanganan yang tepat penderita kanker payudara sesuai dengan stadiumnya akan
dapat mengurangi kecatatan dan memperpanjang harapan hidup penderita. Pencegahan tertier ini
penting untuk meningkatkan kualitas hidup penderita serta mencegah komplikasi penyakit dan
meneruskan pengobatan. Tindakan pengobatan dapat berupa operasi walaupun tidak berpengaruh
banyak terhadap ketahanan hidup penderita. Bila kanker telah jauh bermetastasis, dilakukan
tindakan kemoterapi dengan sitostatika. Pada stadium tertentu, pengobatan yang diberikan hanya
berupa simptomatik dan dianjurkan untuk mencari pengobatanalternatif.
Banyak faktor resiko yang tidak dapat dikendalikan. Beberapa ahli diet dan ahli kanker
percaya bahwa perubahan diet dan gaya hidup secara umum bisa mengurangi angka kejadian
kanker. Diusahakan untuk melakukan diagnosis dini karena kanker payudara lebih mudah diobati
dan bisa disembhan jika masih pada stadium dini.SADARI, pemeriksan payudara secara klinis
http://id.wikipedia.org/wiki/Hiduphttp://id.wikipedia.org/wiki/Alternatifhttp://id.wikipedia.org/wiki/Alternatifhttp://id.wikipedia.org/wiki/Hidup8/11/2019 Wrap Up Skenario 1 Neoplasia a7
35/41
35
dan mammografi sebagai prosedur penyaringan merupakan 3 alat untuk mendeteksi kanker
secara dini.
Penelitian terakhir telah menyebutkan 2 macam obat yang terbukti bisa mengurangi
resiko kanker payudara, yaitu tamoxifen dan raloksifen.Keduanya adalah anti estrogen di dalam
jaringan payudara.tamoxifen telah banyak digunakan untuk mencegah kekambuhan pada
penderita yang telah menjalani pengobatan untuk kanker payudara. Obat ini bisa digunakan pada
wanita yang memiliki resiko sangat tinggi.
Mastektomi pencegahan adalah pembedahan untuk mengangkat salah satu atau kedua
payudara dan merupakan pilihan untuk mencegah kanker payudara pada wanita yang memiliki
resiko sangat tinggi (misalnya wanita yang salah satu payudaranya telah diangkat karena kanker,
wanita yang memiliki riwayat keluarga yang menderita kanker payudara dan wanita yang
memiliki gen p53, BRCA1 atauk BRCA 2).
2. Memahami dan menjelaskan menghadapi penyakit terminal dari sisi agama Islam
2.1 Tawakal
Kesabaran merupakan pangkal untuk meringankan beban penderitaan seseorang di kala
tertimpa musibah. Sabar adalah akhlak baik yang mencegah manusia berbuat sesuatu yang tidak
pantas atau tidak baik bagi dirinya. Sabar merupakan salah satu potensi kekuatan jiwa yang
membuat jiwa menjadi baik serta terkontrol dalam menghadapi problematika kehidupan.
Sabar bukan hanya ketika tertimpa musibah saja. Dalam hal ini, Ali RA memberikan
penjelasannya: Sabar ada tiga macam, sabar di kala musibah, sabar mentaati perintah Allah dan
sabar dalam menghadapi godaan maksiat. Seseorang yang berlaku sabar dalam menghadapi
musibah, dan beranggapan bahwa musibah itu datangnya dari Allah, maka ia akan memperoleh
pahala. Apabila ia tidak mau berlaku sabar, maka jelas jiwanya akan merana dan tersiksa.
Allah telah menjanjikan bagi orang-orang yang mau bersabar dengan pahala yang agung
di sisi-Nya. Allah telah berfirman :
Sesungguhnya hanya orang-orang yang bersabarlah yang dicukupkan pahala mereka
tanpa batas. (QS. 39: 10).
Dan Allah memberitahu kepada kaum muslimin, bahwa sabar adalah salah satu sarana
untuk memperoleh pertolongan-Nya. Allah telah berfirman dalam ayat berikut ini :
8/11/2019 Wrap Up Skenario 1 Neoplasia a7
36/41
36
Hai orang-orang yang beriman, jadikanlah sabar dan salat sebagai penolongmu,
sesungguhnya Allah beserta orang-orang yang sabar. (QS. 2 : 153).
Orang-orang yang berlaku sabar akan memperoleh kebaikan dunia dan akhirat. Dan
pahala ini tak bisa diraih kecuali oleh para Nabi. Dalam ayat berikut ini Allah memberitakan
kepada kaum muslimin, bahwa terkadang Allah mencoba sebagian hamba-hamba-Nya guna
menguji kadar keimanan mereka.
Dan sesungguhnya Kami benar-benar akan menguji kamu agar Kami mengetahui orang-
orang yang berjihad dan bersabar di antara kamu; dan agar Kami menyatakan (baik
buruknya) hal ikhwalmu. (QS. 47 : 31).
Ada suatu riwayat yang mengatakan bahwa ketika Nabi SAW sedang lewat di sebuah
makam, menjumpai seorang wanita sedang menangis. Beliau bersabda padanya :
Takwalah kepada Allah dan berlaku sabarlah. Wanita itu segera menjawab : Janganlah
kau campuri urusanku; kau tidak merasakan musibah yang menimpa diriku. Ia tidak
mengetahui bahwa yang berkata padanya itu adalah Rasulullah. Ketika diberitahu bahwa
yang berkata tadi adalah Rasulullah SAW, ia bergegas meminta maaf, sambil berkata :
Saya tak mengetahui bahwa yang berkata adalah tuan.
Akhirnya beliau berpesan kepadanya :
Sesungguhnya letak kesabaran itu hanya di awal musibah menimpa( Hadits riwayat
Bukhari).
Musibah yang menimpa seseorang pada mulanya akan membuat jiwa terkejut dan
guncang. Apabila seseorang berlaku sabar dalam menghadapinya, maka seterusnya akan
dirasakan lebih ringan, yang dengan mudah akan dapat mengatasi dirinya. Ada suatu riwayat
yang menceritakan, bahwa anak perempuan Rasulullah mengutus seseorang memberitahukan
kepada beliau, bahwa anak lelaki yang dilahirkannya telah meninggal dunia.
Mendengar berita ini segera Rasulullah menyuruh utusan itu pulang dan membawa pesan
berikut :
8/11/2019 Wrap Up Skenario 1 Neoplasia a7
37/41
37
Allah berhak mengambil dan memberi sesuatu; segala sesuatu telah ditakdirkan oleh-
Nya, maka beritakan padanya agar berlaku sabar dan mengembalikan segalanya kepada
Allah( Hadits riwayat Bukhari).
Makna yang terkandung dalam hadits ini memang sangat dalam. Bagi seseorang yang
bersedia merenungkan hadits tersebut, ia menghadapi segala cobaan itu dengan ringan. Karena,
semua makhluk pada hakikatnya adalah milik Allah, apabila Allah mengambil sesuatu, maka
berarti Allah mengambil hak-Nya yang dititipkan kepada seseorang. Apa yang telah diberikan
Allah kepada seseorang bukanlah hak milik. Oleh karena itu, Allah berbuat sekehendak-Nya.
Semua kejadian sudah ditentukan berdasarkan takdir Tuhan. Jadi, tidak ada musibah yang
dicepatkan atau ditangguhkan, karena semua kejadian yang menimpa manusia telah ditentukan
batasan-batasan waktunya.
Makna Dan Hakekat Tawakal
Dari segi bahasa, tawakal berasal dari kata tawakala yang memiliki arti; menyerahkan,
mempercayakan dan mewakilkan. (Munawir, 1984 : 1687). Seseorang yang bertawakal adalah
seseorang yang menyerahkan, mempercayakan dan mewakilkan segala urusannya hanya kepada
Allah SWT.
Derajat Tawakal
a. Marifat kepada Allah SWT dengan segala sifat-sifat-Nya
b. Memiliki keyakinan akan keharusan melakukan usaha
c. Adanya ketetapan hati dalam mentauhidkan (mengesakan) Dzat yang ditawakali,
yaitu Allah SWT.
d. Menyandarkan hati sepenuhnya hanya kepada Allah SWT, dan menjadikan situasi
bahwa hati yang tenang hanyalah ketika mengingatkan diri kepada-Nya
e. Husnudzan (baca ; berbaik sangka) terhadap Allah SWT
f. Memasrahkan jiwa sepenuhya hanya kepada Allah SWT
g.
Menyerahkan, mewakilkan, mengharapkan, dan memasrahkan segala sesuatu hanya
kepada Allah SWT.
8/11/2019 Wrap Up Skenario 1 Neoplasia a7
38/41
38
Dan aku menyerahkan urusanku kepada Allah. Sesungguhnya Allah Maha Melihat
akan
hamba-hamba-Nya".
Tawakal Dalam Al-Quran
a. Tawakal merupakan perintah Allah SWT.
Allah berfirman dalam Al-Quran (QS. 8 : 61)
b. Larangan bertawakal selain kepada Allah (menjadikan selain Allah sebagai penolong)
Allah berfirman (QS. 17:2)
c. Orang yang beriman; hanya kepada Allah lah ia bertawakal.
Allah berfirman (QS. 3 : 122) :
d. Tawakal harus senantiasa mengiringi suatu azam (baca; keingingan/ ambisi positif
yang kuat)
Allah berfirman (QS. 3 : 159)
e. Allah sebaik-baik tempat untuk menggantungkan tawakal (pelindung)
Allah berfirman (QS. 3: 173)
f. Akan mendapatkan perlindungan, pertolongan dan anugrah dari Allah.
Allah berfirman (QS. 8 : 49)
g. Mendapatkan kebaikan di dunia dan di akhirat (surga)
Allah berfirman (QS. 16: 41-42)
h. Allah akan mencukupkan orang yang bertawakal kepada-Nya.
Allah berfirman (QS. 65:3)
Tawakal Dalam Hadits
a. Orang yang bertawakal hanya kepada Allah, akan masuk ke dalam surga tanpa hisab.
b. Tawakal merupakan sunnah Rasulullah SAW.
c. Allah merupakan sebaik-baik tempat untuk bertawakal.
d. Tawakal akan mendatangkan nasrullah.
e.
Tawakal yang benar tidak akan menjadikan seseorang kelaparan.
f. Tawakal adalah setelah usaha.
2.2 Taubat
Asal makna taubat adalah kembali dari kesalahan dan dosa kepada keta'atan. Orang yang
bertaubat kepada Allah adalah orang yang kembali dari perbuatan maksiat menuju perbuatan
8/11/2019 Wrap Up Skenario 1 Neoplasia a7
39/41
39
ta'at. Seseorang dikatakan bertaubat jika ia mengakui dosa - dosanya, menyesal, berhenti dan
berusaha tidak mengulangi perbuatannya. Taubat merupakan fardhu 'ain yang harus dilakukan
setiap muslim dan muslimah.
Perintah taubat merupakan perintah wajib yang harus segera dilaksanakan sebelum ajal
tiba. Allah berfirman (artinya): "8ertaubatlah Kalian kepada Allah, hai orang-orang yang
beriman supaya kamu beruntung. "(An Nur: 31).
"Hai orang-orang yang beriman, bertaubatlah kamu kepada Allah dengan taubat yang
benar (Ikhlas). "(AtTahrim: 8).
Syarat-syarat Taubat.
Para ulama menjelaskan syarat-syarat taubat yang diterima Allah, sbb:
a. Orang yang berbuat dosa itu harus berhenti dari perbuatan dosa dan maksiat yang
selama ini ia lakukan.
b. Dia harus menyesali perbuatan tersebut.
c. Dia harus berazam (mempunyai tekad bulat) tidak mengulangi perbuatan itu. Jika
perbuatan dosa itu ada hubungannya dengan orang lain maka di samping tiga syarat
terdahulu, ada satu syarat lagi yaitu:
d. Harus ada pernyataan bebas dari hak kawan yang dirugikan. Jika yang dirugikan itu
hartanya maka harta itu harus dikembalikan. Jika berupa tuduhan jahat maka dia
harus minta maaf. Demikian seterusnya. Di samping syarat-syarat tersebut diatas,
orang yang bertaubat dianjurkan melakukan shalat dua raka'at. Shalat ini dikenal
dengan nama shalat taubat.
Dalilnya, lihat hadits hasan riwayat At Tirmidzi, no. 404, Ahmad 1:10, Abu Daud dan
Ibnu Majah )
Janji Allah kepada orang-orang yang bertaubat dan beristiqamah dalam taubatnya
a. Taubat menghapuskan dosa-dosa seolah-olah ia tidak berdosa.
"orang yang bertaubat dari dosa seolah-olah ia tidak berdosa" (HR. Ibnu Majah,
Shahih Jami'us Shaghir 3005)
b. Allah berjanji menerima taubat mereka.
Allah berfirman(artinya): " Tidakkah mereka mengetahui bahwasanya Allah
menerima taubat dari hamba-hambaNya dan menerima zakat, dan bahwasanya Allah
Maha Penerima taubat lagi Maha Penyayang. " (O.S. 9: 104).
8/11/2019 Wrap Up Skenario 1 Neoplasia a7
40/41
40
c. Orang yang istiqamah dalam taubatnya adalah sebaik-baiknya manusia.
Nabi SAW bersabda: "Setiap anak Adam pasti berbuat salah dan sebaik-baik orang
yang berbuat salah adalah yang bertaubat. " (HR. Ahmad 3: 198. Shahih Jami'us
Shaghir 4391).
8/11/2019 Wrap Up Skenario 1 Neoplasia a7
41/41
DAFTAR PUSTAKA
Corwin, Elizabeth J.2009.Buku Saku Patofisiologi.Jakarta:EGC.
Mansjoer, Arif.2008.Kapita Selekta Kedokteran Edisi 3 Jilid II.Jakarta:Media Aesculapius FKUI
Bagian Farmakologi FKUI, 2007.Farmakologi dan Terapi Edisi 5. Jakarta:FKUI
Sudoyo, W aru dkk.2009.Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid 2 Edisi 5.Jakarta:Interna
Publishing
Recommended