View
3
Download
0
Category
Preview:
Citation preview
NGƯỜI DỊCH: NGUYỄN DUY NGHĨA | BACSINOITRU.VN
1 | X U Ấ T H U Y Ế T T I Ê U H Ó A D Ư Ớ I C Ấ P T Í N H
Clinical Practice
Caren G. Solomon, M.D., M.P.H., Editor
XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA DƯỚI CẤP TÍNH
Ian M. Gralnek, M.D., M.S.H.S., Ziv Neeman, M.D., and Lisa L. Strate, M.D., M.P.H.
N Engl J Med 2017; 376:1054-1063March 16, 2017DOI: 10.1056/NEJMcp1603455
Bệnh nhân nữ 71 tuổi có cao huyết áp, tăng cholesterol máu và bệnh tim thiếu
máu cục bộ, đã được đặt stent 4 tháng trước, vào khoa cấp cứu do đại tiện ra
phân màu đỏ hoặc đỏ sậm có lẫn máu cục trong 24 giờ trước đó. Bệnh nhân
đang dùng các thuốc atenolol, atorvastatin, aspirin (81 mg/ngày), và clopidogrel.
Quan thăm khám lâm sàng thấy bệnh nhân vã mồ hôi nhiều. Khi nằm ngửa,
nhịp tim bệnh nhân là 91 nhịp/phút, huyết áp 106/61 mmHg; khi ngồi, nhịp tim
bệnh nhân là 107 nhịp/phút và huyết áp 92/52 mmHg. Các thăm khám còn lại
không có gì đáng chú ý, ngoại trừ thăm trực tràng thấy có phân màu đỏ sậm.
Bệnh nhân có hemoglobin 9,3 g/dL, tiểu cầu 235.000/mm3, và chỉ số bình
thường hóa quốc tế 1,1. Trường hợp bệnh nhân này cần đánh giá thêm và xử trí
như thế nào?
VẤN ĐỀ LÂM SÀNG
Tại Mỹ, xuất huyết tiêu hóa là nguyên nhân thường gặp nhất khi nhập viện của các
bệnh tiêu hóa; khoảng 30 tới 40% tổng số các ca xuất huyết tiêu hóa là từ đường
tiêu hóa dưới.1 Ở phần lớn các bệnh nhân có xuất huyết tiêu hóa dưới cấp tính, xuất
huyết tự ngừng mà không cần can thiệp, và không có biến chứng. Tuy nhiên, tuổi
cao và mắc các bệnh lý ảnh hưởng rõ rệt trên lâm sàng có tương quan làm tăng tỉ lệ
mắc mới và tỉ lệ tử vong của bệnh.2 Xuất huyết tiêu hóa dưới cấp tính có triệu
chứng cổ điển là đi ngoài ra máu (có máu đỏ tươi hoặc đỏ thẫm thải qua trực
tràng). Tuy ít gặp nhưng xuất huyết tiêu hóa dưới có thể biểu hiện đi ngoài phân
đen, hoặc ngược lại, xuất huyết tiêu hóa trên ồ ạt (nhanh) cũng có thể gây đi ngoài
ra máu. Trước đây, xuất huyết tiêu hóa dưới được định nghĩa là nơi xảy ra xuất
huyết nằm từ vị trí dây chằng Treitz trở đi. Tuy nhiên, do có sự khác biệt tự nhiên
của xuất huyết ở ruột non (được định nghĩa là xuất huyết bắt nguồn từ dây chằng
Treitz tới van hồi manh tràng và hiện giờ được đề cập tới bằng khái niệm xuất
huyết tiêu hóa giữa), xuất huyết tiêu hóa dưới cấp tính được định nghĩa là đi ngoài
NGƯỜI DỊCH: NGUYỄN DUY NGHĨA | BACSINOITRU.VN
2 | X U Ấ T H U Y Ế T T I Ê U H Ó A D Ư Ớ I C Ấ P T Í N H
ra máu có bắt nguồn từ đại tràng hoặc trực tràng.3,4
Bài tổng quan này tập trung
vào xử trí của xuất huyết đại trực tràng.
MỘT SỐ LƯU Ý QUAN TRỌNG TRÊN LÂM SÀNG
XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA DƯỚI CẤP TÍNH
Nội soi đại tràng nên là thủ thuật ban đầu đối với hầu hết các bệnh nhân
nhập viện do xuất huyết tiêu hóa dưới cấp tính. Nội soi nên được thực hiện
trong vòng 24 giờ sau nhập viện, sau khi phục hồi huyết động và tẩy ruột.
Đi ngoài ra máu trong trường hợp huyết động không ổn định có thể gợi ý
một xuất huyết tiêu hóa trên; khi đó, cần phải xem xét nội soi đường tiêu
hóa trên.
Khi tìm thấy điểm đang chảy máu, mạch máu nổi rõ chưa xuất huyết, hoặc
máu đông thì cần xử lý ngay khi tìm thấy trong lúc nội soi đại tràng.
Khi bệnh nhân có chảy máu liên tục hoặc huyết động không ổn định ngay
cả khi đã cố gắng hồi sức, nên xem xét chụp X-quang và chụp mạch.
Các bệnh nhân dùng aspirin liều thấp để phòng ngừa tiên phát biến cố tim
mạch nên ngừng thuốc khi phát hiện xuất huyết tiêu hóa dưới và thường
không dùng trở lại. Các bệnh nhân dùng aspirin liều thấp để dự phòng thứ
phát bệnh tim mạch nên tiếp tục dùng không gián đoạn.
Ở các bệnh nhân điều trị liệu pháp chống kết tập tiểu cầu kép, aspirin nên
được dùng tiếp không bị gián đoạn; ngoại trừ các bệnh nhân có nguy cơ
tim mạch cao, thuốc chống kết tập tiểu cầu không aspirin nên được ngừng
từ 1 tới 7 ngày.
CHIẾN LƯỢC VÀ BẰNG CHỨNG
ĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂN BAN ĐẦU
Việc hỏi bệnh, thăm khám trực tiếp và chỉ định xét nghiệm nên được thực hiện
ngày tại thời điểm bệnh nhân nhập viện. Đánh giá bệnh nhân và hồi phục huyết
động cần được thực hiện đồng thời.3,4
Bệnh nhân cần được hỏi về màu sắc, số
lượng, tần số, và khoảng thời gian chảy máu và về bất cứ triệu chứng nào gợi ý tới
nguyên nhân định khu xuất huyết tiêu hóa dưới. Ví dụ, đau bụng cùng với tiêu
chảy có thể gợi ý viêm, thiếu máu cục bộ, hoặc viêm đại tràng kiểu nhiễm khuẩn,
trong khi thay đổi nhu động ruột, thiếu máu thiếu sắt, hoặc sụt cân không rõ
NGƯỜI DỊCH: NGUYỄN DUY NGHĨA | BACSINOITRU.VN
3 | X U Ấ T H U Y Ế T T I Ê U H Ó A D Ư Ớ I C Ấ P T Í N H
nguyên nhân có thể gợi ý tới ung thư đại trực tràng. Bệnh nhân cũng cần được hỏi
về các triệu chứng ở đường tiêu hóa trên, các lần xuất huyết tiêu hóa trước đây,
phẫu thuật ổ bụng hoặc tim mạch, bệnh viêm loét dạ dày, viêm loét đại tràng, hoặc
có xạ trị tại ổ bụng - hố chậu trước đây không. Các bệnh lý kèm theo như tim
mạch, thận tiết niệu, hoặc bệnh về gan cũng cần chú ý, vì chúng có liên quan tới
tăng nguy cơ làm giảm sút kết quả điều trị và có thể ảnh hưởng tới xử trí bệnh
nhân.5 Các thuốc có thể gây nên nguy cơ chảy máu, như thuốc chống viêm không
steroid, chất chống kết tập tiểu cầu, và các chất chống đông, cũng cần được chú ý.
Các phần quan trọng của phần thăm khám lâm sàng bao gồm dấu hiệu sinh tồn
(bao gồm các chỉ số đo được khi thay đổi tư thế), khám tim mạch, hô hấp, tim
mạch và thăm trực tràng. Soi hậu môn có ích với các bệnh nhân nghi ngờ chảy máu
do trĩ (≤ 20% các ca xuất huyết tiêu hóa dưới cấp tính). Tuy nhiên, nếu các dấu vết
của xuất huyết gần đây không rõ ràng thì nên tiếp cận thêm bằng nội soi. Xét
nghiệm tổng phân tích tế bào máu, đông máu, và định lượng nhóm máu và sàng lọc
được đề nghị là các xét nghiệm đầu tiên. Định lượng creatinin huyết thanh và nitơ
urê máu có thể có ích; tỉ lệ nitơ urê máu trên creatinin tăng (>30:1) gợi ý một
nguyên nhân xuất huyết tiêu hóa trên.6
Các yếu tố nguy cơ gây ra kết quả bất lợi (chảy máu tái phát, cần phải can
thiệp, hoặc tử vong) ở các bệnh nhân nhập viện được nhận định có xuất huyết tiêu
hóa dưới cấp tính bao gồm huyết áp thấp, nhịp tim nhanh, đang đi ngoài ra máu,
tuổi cao hơn 60, creatinine cao hơn 1,7 mg/dL, và tình trạng không ổn định hoặc có
các bệnh lý kèm theo gây ảnh hưởng trên lâm sàng.7 Nói chung, biến chứng bất lợi
xảy ra tỉ lệ thuận với số lượng các yếu tố nguy cơ hiện có.5,7
Tuy nhiên, mô hình
yếu tố nguy cơ dựa trên các phỏng đoán này chưa được nghiên cứu kĩ bằng các mô
hình yếu tố nguy cơ của xuất huyết tiêu hóa trên, và không được phát triển để tìm
lọc bệnh nhân chỉ cần điều trị ngoại trú, và chúng cho thấy khả năng hạn chế trong
việc dự đoán bệnh nhân nào sẽ có kết quả điều trị tốt và bệnh nhân nào không (diện
tích dưới đường cong R.O.C, 0,72 tới 0,79).5,7-12
(Về các mô hình yếu tố nguy cơ,
xem Bảng S1 trong phần Phụ lục bổ sung)
XỬ TRÍ BAN ĐẦU
Hồi sức bằng bồi phụ dịch đường tĩnh mạch với ngay khi nhập viện.3,4,13
Một
hướng dẫn gần đây về xử trí bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa dưới cấp tính có
khuyến nghị một phương pháp tiếp cận truyền máu với lượng máu cần dùng tối
thiểu – tương tự với hướng dẫn cho xuất huyết tiêu hóa trên.4,14
Mặc dù các nghiên
cứu thử nghiệm ngẫu nhiên về ngưỡng truyền máu không bao gồm các bệnh nhân
NGƯỜI DỊCH: NGUYỄN DUY NGHĨA | BACSINOITRU.VN
4 | X U Ấ T H U Y Ế T T I Ê U H Ó A D Ư Ớ I C Ấ P T Í N H
xuất huyết tiêu hóa dưới, nhưng các khuyến cáo xử trí xuất huyết tiêu hóa dưới cấp
tính được dựa trên một nghiên cứu thử nghiệm ngẫu nhiên lớn và một nghiên cứu
meta-analysis bao gồm các bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa trên cấp tính và đã thấy
giảm cả tỉ lệ tái xuất huyết và cải thiện tỉ lệ tử vong.15,16
Hướng dẫn khuyến cáo
nên truyền khối hồng cầu để duy trì mức hemoglobin hơn 7g/dL ở phần lớn bệnh
nhân, và xem xét truyền máu với ngưỡng 9g/dL ở các bệnh nhân có tình trạng bệnh
lý nghiêm trọng kèm theo (đặc biệt là bệnh lý tim mạch thiếu máu cục bộ) hoặc
trong hoàn cảnh áp dụng các biện pháp can thiệp muộn.
LƯỢNG GIÁ CHẨN ĐOÁN BAN ĐẦU
Nội soi
Nội soi đại tràng là thủ thuật ban đầu được áp dụng cho gần như tất cả các bệnh
nhân nhập viện vì xuất huyết tiêu hóa dưới vì nó phục vụ mục đích chẩn đoán và
định hướng điều trị.3,4
Các nguyên nhân của xuất huyết tiêu hóa dưới cấp tính được
liệt kê trong Bảng 1. Tuy nhiên, đi ngoài ra máu trong hoàn cảnh huyết động
không ổn định (nhịp tim nhanh và huyết áp thấp) có thể là triệu chứng của một
xuất huyết tiêu hóa trên nhanh; vì thế nên nội soi đường tiêu hóa trên cũng cần
được xem xét ở các bệnh nhân này và có thể phải làm ngay sau nội soi đại tràng.3,4
Nội soi đại tràng nên được thực hiện trong vòng 24 giờ từ khi nhập viện, sau khi đã
phục hồi huyết động và chuẩn bị đại tràng đầy đủ.4 Các nghiên cứu quan sát đã cho
thấy các chẩn đoán xác định và thời gian nằm viện ngắn thường gặp hơn ở các
bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa dưới được thực hiện nội soi đại tràng sớm (trong
vòng 12 hoặc 24 giờ sau nhập viện) so với các bệnh nhân được nội soi muộn
hơn,18-20
cho dù 2 nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng đối chứng ngẫu nhiên nhỏ so
sánh các bệnh nhân thuộc nhóm nội soi muộn với nhóm nội soi sớm và không thấy
sự khác biệt lớn trong thời gian nằm viện, trong tỉ lệ tái xuất huyết hoặc phẫu
thuật.21,22
Chuẩn bị đầy đủ trạng thái đại tràng cho nội soi rất quan trọng đối với
hình ảnh thu được, chẩn đoán, và điều trị; chuẩn bị bao gồm ít nhất 4 lít dung dịch
polyethylene glycol hoặc tương đương, được cho bệnh nhân uống trong vòng
khoảng thời gian 4 giờ.3,4
Nên tránh nội soi đại tràng hoặc đại tràng sigma không
chuẩn bị, nhưng có thể xem xét trong một số trường hợp (ví dụ, nghi ngờ xuất
huyết từ đoạn xa đại tràng trái), cần phải làm sạch đại tràng và quan sát cẩn thận
trong khi làm thủ thuật.4,23
Ở các bệnh nhân đang xuất huyết và không thể uống
dung dịch chuẩn bị, có thể xem xét đặt ống thông dạ dày qua đường mũi nếu nguy
cơ nôn ra không cao. Bệnh nhân cần ngừng ăn các thức ăn dạng đặc trước nội soi ít
NGƯỜI DỊCH: NGUYỄN DUY NGHĨA | BACSINOITRU.VN
5 | X U Ấ T H U Y Ế T T I Ê U H Ó A D Ư Ớ I C Ấ P T Í N H
nhất 8 tiếng; các dung dịch làm sạch, bao gồm cả dung dịch dùng lúc chuẩn bị,
được tiếp tục dùng tới 2 giờ sau nội soi đại tràng.
Bảng 1. Các nguyên nhân của xuất huyết tiêu hóa trên cấp tính ở người
trưởng thành*
Nguyên nhân Phần trăm các trường hợp
Bệnh lý túi thừa 30-65
Viêm đại tràng thiếu máu 5-20
Trĩ 5-20
Polyp đại trực tràng hoặc tân sản 2-15
Dị dạng mạch máu 5-10
Chảy máu sau cắt polyp 2-7
Viêm loét đại tràng 3-5
Viêm đại tràng nhiễm khuẩn 2-5
Loét đại tràng do phân 0-5
Dãn đại trực tràng 0-3
Bệnh lý trực tràng do xạ trị 0-2
Bệnh lý đại tràng do dùng NSAID 0-2
Loét Dieulafoy Hiếm
* NSAID viết tắt cho thuốc chống viêm không steroid. Từ Strate và Naumann.17
Chẩn đoán hình ảnh
Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh không xâm lấn (ví dụ, chụp CT mạch đa cảm
biến và chụp xạ hình tế bào hồng cầu gắn technetium-99m) có thể được sử dụng
trước nội soi đại tràng ở các bệnh nhân đang có xuất huyết nhanh và huyết động
không ổn định ngay cả khi đã hồi sức, hoặc ở các bệnh nhân nội soi đại tràng
không ra chẩn đoán hoặc nội soi cầm máu không thành công.4,24
Mặc dù chụp xạ
hình tế bào hồng cầu gắn Technetium-99m có thể phát hiện xuất huyết ở mức nhỏ
cỡ 0,1 ml/phút, nhưng sự hữu ích của nó trong xuất huyết tiêu hóa dưới cấp tính
vẫn còn đang gây ra nhiều tranh luận. Một nghiên cứu hồi cứu đề xuất thực hiện
chụp xạ hình trước chụp mạch sẽ cho hiệu suất chẩn đoán tốt hơn là chỉ chụp mạch
mà không có xạ hình, và có thể sử dụng thêm các thuốc cản quang chọn lọc.25
Tuy
nhiên các nghiên cứu khác không xác nhận đề nghị này và đề xuất sử dụng CT
mạch đa cảm biến sẽ có ích hơn nhiều.26
CT mạch đa cảm biến có ngưỡng phát
hiện đối với tốc độ xuất huyết (0,3 ml/phút) và cũng như chụp xạ hình, rất chính
xác trong việc xác định cụ thể nơi xuất huyết (gần 100%), và có thể được sử dụng
ngay trước chụp mạch để dẫn đường cho việc sử dụng các thuốc cản quang chọn
lọc hoặc siêu chọn lọc khi chụp mạch.24,27
Điểm yếu của phương pháp này là việc
NGƯỜI DỊCH: NGUYỄN DUY NGHĨA | BACSINOITRU.VN
6 | X U Ấ T H U Y Ế T T I Ê U H Ó A D Ư Ớ I C Ấ P T Í N H
cần phải sử dụng thuốc cản quang đường tĩnh mạch, với các nguy cơ gây độc trên
thận, đặc biệt là các bệnh nhân có tình trạng suy giảm chức năng thận từ trước
đó.24,27
Nếu chụp xạ hình hoặc CT mạch đa cảm biến cho kết quả dương tính với
xuất huyết, thì nên thực hiện tiếp chụp mạch càng sớm càng tốt để xác định chính
xác vị trí xuất huyết và quyết định phương pháp can thiệp mạch, vì các xuất huyết
tiêu hóa dưới đang tiến triển trong tự nhiên thường biểu hiện ngắt quãng (Hình 1).
ĐIỀU TRỊ
Phương pháp nội soi
Các phương pháp nội soi cầm máu cho xuất huyết tiêu hóa bao gồm tiêm (thường
là epinephrine loãng), thiết bị nhiệt tiếp xúc hoặc không tiếp xúc (điện đông
bipolar, cầm máu bằng nhiệt, đông máu bằng plasma argon) và các thiết bị cơ học
(kẹp nội soi và băng nối).3,4
Tiêm epinephrine loãng (pha loãng tỉ lệ 1:10.000 tới
1:20.000) hỗ trợ cầm máu ban đầu nhưng nên được sử dụng kết hợp cùng một
phương pháp thứ hai khác (ví dụ, cơ học hoặc dùng nhiệt tiếp xúc) để đảm bảo cầm
máu hoàn toàn.3,4
Các nghiên cứu thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên đang rất thiếu
trong việc đánh giá tác dụng của nội soi cầm máu trong xuất huyết tiêu hóa dưới
cấp tính. Lựa chọn phương pháp nào để cầm máu nói chung phụ thuộc vào nguyên
nhân và vị trí xuất huyết, khả năng tới được điểm xuất huyết, và kinh nghiệm của
bác sĩ nội soi.
Bệnh lý túi thừa, dị dạng mạch máu, và xuất huyết sau cắt polyp đại tràng là các
nguyên nhân có thể áp dụng nội soi cầm máu tốt nhất.3,4
Bằng chứng cho tính hiệu
quả và an toàn của nội soi cầm máu đối với xuất huyết tiêu hóa dưới được thu thập
phần lớn từ các nghiên cứu quan sát và báo cáo ca bệnh xuất huyết túi thừa.17-19,28
Một bài viết tổng quan chi tiết cho thấy tỉ lệ thành công của nội soi cầm máu ở
92% số bệnh nhân, chảy máu tái phát sớm ở 8% và tái phát muộn ở 12% bệnh
nhân.17
Các biến cố nguy hại (bao gồm thủng ruột, chảy máu nặng hơn, và bệnh
tim thiếu máu cục bộ) xảy ra ở 0,3 tới 1,3% bệnh nhân.17
Các hướng dẫn khuyến
cáo rằng xuất huyết túi thừa cần được xử trí bằng nội soi nếu phát hiện các dấu
hiệu chảy máu gần đây khi nội soi đại tràng (như đang có điểm chảy máu, nhìn
thấy mạch máu nổi rõ dù chưa chảy máu, hoặc cục máu đông) (Hình 2A).3,4
Phương pháp cơ học sử dụng kẹp nội soi được sử dụng nhiều hơn cho xuất huyết
túi thừa do trên lý thuyết chúng làm giảm nguy cơ tổn thương qua thành ruột do
dùng nhiệt tiếp xúc (Hình 2B). Các cải tiến kĩ thuật cho phép xoay toàn diện giúp
kẹp cơ học dễ dùng hơn.28
NGƯỜI DỊCH: NGUYỄN DUY NGHĨA | BACSINOITRU.VN
7 | X U Ấ T H U Y Ế T T I Ê U H Ó A D Ư Ớ I C Ấ P T Í N H
Các dị dạng mạch máu của đại tràng, bao gồm cả biến chứng của trực tràng do xạ
trị, tương đối thường gặp ở người già và chúng thường có triệu chứng như chảy
máu trực tràng nhẹ được phát hiện, nhưng cũng có thể có các triệu chứng đi ngoài
ra máu tươi nặng nề, đặc biệt là ở các bệnh nhân đang sử dụng chất chống đông.29
Phương pháp cầm máu bằng plasma argon được xem như lựa chọn hàng đầu cho
các vết loét này do dễ sử dụng, an toàn, và qua quan sát cho thấy bệnh nhân có
NGƯỜI DỊCH: NGUYỄN DUY NGHĨA | BACSINOITRU.VN
8 | X U Ấ T H U Y Ế T T I Ê U H Ó A D Ư Ớ I C Ấ P T Í N H
tăng hemoglobin và giảm lượng máu cần phải truyền khi áp dụng phương pháp
này.3,4,30
Các phương pháp nội soi để điều trị chảy máu sau cắt polyp đại tràng gồm có các
thiết bị cơ học (kẹp hoặc băng nối) và nhiệt đông tiếp xúc, có thể dùng thêm
epinephrine loãng hoặc không.3,4
Kẹp cơ học thích hợp hơn khi cần giảm tối thiểu
tổn thương mô.4
Ở các bệnh nhân có tiền sử xuất huyết tiêu hóa dưới tái phát nhiều lần, làm lại nội
soi đại tràng (cùng với nội soi cầm máu, nếu có chỉ định) cần được xem xét.3,4
Xuất
huyết tiêu hóa dưới cấp tính do nguyên nhân viêm đại tràng thiếu máu, viêm loét
đại tràng, hoặc tân sản mô đại trực tràng nói chung không có kết quả lâu dài khi
nội soi cầm máu và thường được điều trị nội khoa hỗ trợ, phẫu thuật, hoặc cả hai.
NGƯỜI DỊCH: NGUYỄN DUY NGHĨA | BACSINOITRU.VN
9 | X U Ấ T H U Y Ế T T I Ê U H Ó A D Ư Ớ I C Ấ P T Í N H
Chụp mạch và can thiệp nội mạch
Chụp mạch giúp xác định cả điểm chảy máu (Hình 3A) và cho phép can thiệp để
điều trị.24,31,32
Tuy nhiên, chụp mạch có thể cho kết quả âm tính nếu xuất huyết tốc
độ chậm (<0,5ml/phút) hoặc xuất huyết thành đợt. Sử dụng chụp mạch kích thích
(ví dụ, dùng các chất heparin, nitroglycerin, urokinase, hoặc yếu tố kích hoạt
plasminogen mô) có thể tăng tỉ lệ phát hiện điểm xuất huyết33
nhưng có thể gặp
nguy cơ xuất huyết không kiểm soát, và do đó thủ thuật này chỉ được thực hiện ở
các cơ sở có kinh nghiệm.
Mục tiêu của liệu pháp can thiệp nội mạch chọn lọc qua catheter là giảm tưới máu
các động mạch cấp máu cho điểm xuất huyết, từ đó hỗ trợ lành mạch máu nhanh
hơn. Catheter cực nhỏ (1,9 tới 3,0 French) cho phép nút mạch cực kì chọn lọc ở
các động mạch có đường kính nhỏ hơn 1mm, bằng cách dùng các cuộn dây siêu
nhỏ (Hình 3B), xốp gelatin tự tiêu, keo cyanoacrylate, hoặc rượu ethylene vinyl
hoặc rượu polyvinyl. Các báo cáo ca bệnh cho thấy tỉ lệ nút mạch thành công cao
(không còn thấy thuốc cản quang thấm ra ngoài mô) ở các bệnh nhân xuất huyết
tiêu hóa dưới (73 tới 100%); tỉ lệ thành công trên lâm sàng (ngừng xuất huyết) từ
63 tới 96%, với tỉ lệ tái xuất huyết từ 11 tới 50%.24
Do thiếu các nghiên cứu so
sánh trực tiếp các phương tiện dùng để nút mạch, nên việc chọn lựa dùng cách nào
nào thường phụ thuộc vào người thực hiện và mức độ sẵn có của chúng. Chụp
mạch và nút mạch qua catheter có nguy cơ gây thiếu máu đại tràng cục bộ (ngẫu
nhiên, 1 tới 4%) và nên được để dành cho các bệnh nhân đang có xuất huyết tiêu
hóa nhanh mà không đáp ứng hoặc không có hiệu quả khi điều trị bằng nội soi.24
Yếu tố nguy cơ của thiếu máu đại tràng cục bộ bao gồm
Phẫu thuật
Hội chẩn ngoại khoa được chỉ định khi bệnh nhân đang có xuất huyết tiêu hóa dưới
cấp tính và các biện pháp điều trị nội soi, chẩn đoán hình ảnh khác đã thất bại.4
Định khu được vết loét chảy máu trước khi phẫu thuật là tối quan trọng, mục đích
nhằm tránh phải cắt phần lớn đại tràng và tránh tái chảy máu sau mổ, do đánh giá
nhầm hoặc thiếu các điểm chảy máu. Nếu các đoạn ruột non và ruột trung đã được
xác nhận không phải là nơi có các điểm chảy máu nhưng vị trí của điểm chảy máu
trên đường tiêu hóa dưới vẫn chưa tìm thấy, thì cắt đại tràng toàn bộ là cần thiết.
Tuy nhiên, cắt đại tràng toàn bộ có tương quan với tỉ lệ tử vong và tỉ lệ mắc mới
cao hơn cắt đại tràng một phần.34,35
NGƯỜI DỊCH: NGUYỄN DUY NGHĨA | BACSINOITRU.VN
10 | X U Ấ T H U Y Ế T T I Ê U H Ó A D Ư Ớ I C Ấ P T Í N H
CHẤT CHỐNG KẾT TẬP TIỂU CẦU VÀ XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA DƯỚI
CẤP TÍNH
Các chất chống kết tập tiểu cầu làm tăng nguy cơ xuất huyết tiêu hóa; nguy cơ của
xuất huyết tiêu hóa dưới cao gấp khoảng 3 lần xuất huyết tiêu hóa trên.36,37
Các dữ
liệu về việc sử dụng đồng thời aspirin ở bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa phần lớn chỉ
được lấy từ các nghiên cứu về xuất huyết tại ổ loét dạ dày. Trong một nghiên cứu
thử nghiệm lâm sàng đối chứng ngẫu nhiên tương đối nhỏ đánh giá quá trình sử
dụng kéo dài aspirin liều thấp sau điều trị xuất huyết ổ loét dạ dày bằng nội soi ở
các bệnh nhân mắc bệnh tim mạch, tỉ lệ tử vong cao hơn rõ rệt ở các bệnh nhân
ngừng aspirin so với các bệnh nhân tiếp tục dùng thuốc; tỉ lệ tái xuất huyết không
có sự khác biệt rõ rệt giữa các nhóm.38
Một nghiên cứu hồi cứu về các bệnh nhân
xuất huyết tiêu hóa dưới cho thấy tỉ lệ tái xuất huyết tiêu hóa dưới trong quãng thời
gian 5 năm ở các bệnh nhân dùng aspirin cao hơn hẳn nhóm không dùng aspirin
(18,9% so với 6,9%) nhưng lại có tỉ lệ biến chứng tim mạch nghiêm trọng và tử
vong thấp hơn rõ rệt.39
Để giảm thiểu nguy cơ xảy ra các biến chứng tim mạch,
aspirin dự phòng thứ phát nên được dùng không ngắt quãng bởi các bệnh nhân xuất
huyết tiêu hóa dưới cấp tính.4,39
Tuy nhiên, aspirin liều thấp dự phòng tiên phát các
biến chứng tim mạch đã được chứng minh chỉ mang lại kết quả giới hạn trong việc
giảm tỉ lệ tuyệt đối các biến chứng tim mạch hoặc tử vong, và nói chung các bệnh
nhân có tiền sử xuất huyết tiêu hóa dưới nên tránh dùng.40
Bảng 2. Các phương tiện để Đánh giá và Điều trị Xuất huyết tiêu hóa dưới
cấp tính.*
Phương
tiện
Ưu điểm Nhược điểm
Chẩn đoán và điều trị
Nội soi đại
tràng
Rất an toàn; hiệu suất cao trong
chẩn đoán và điều trị, nên có thể
chẩn đoán xác định ngay cả khi
điểm xuất huyết đã ngừng(+)
Yêu cầu phải chuẩn bị đại tràng
nhanh và với thể tích lớn trước
khi làm thủ thuật
Chụp mạch Thích hợp với các bệnh nhân
xuất huyết tiêu hóa nhanh và
không thể ổn định huyết động
để nội soi đại tràng hoặc các
bệnh nhân đang có xuất huyết
nhanh hoặc tái xuất huyết nhanh
sau nội soi đại tràng; có thể
chẩn đoán và áp dụng điều trị
Bị phụ thuộc vào tốc độ xuất
huyết tiêu hóa ồ ạt tại thời điểm
chụp mạch; tỉ lệ biến chứng có
hại cao hơn nội soi đại tràng;
thường phải xác nhận chẩn
đoán bằng nội soi đại tràng
NGƯỜI DỊCH: NGUYỄN DUY NGHĨA | BACSINOITRU.VN
11 | X U Ấ T H U Y Ế T T I Ê U H Ó A D Ư Ớ I C Ấ P T Í N H
với tất cả các vị trí xuất huyết
tiêu hóa
Chỉ chẩn đoán
Chụp CT
mạch đa
cảm biến
Độ nhạy cao với xuất huyết tốc
độ thấp; khu trú điểm xuất
huyết với độ chính xác cao;
cung cấp “bản đồ” cho các can
thiệp điều trị về sau; sẵn có
Phụ thuộc vào xuất huyết có
đang chảy máu tại thời điểm
chụp hay không; chỉ phục vụ
chẩn đoán, không điều trị; cần
phải tiêm chất cản quang
đường tĩnh mạch, làm tăng
nguy cơ cho các bệnh nhân đã
có suy giảm chức năng thận từ
trước
Chụp xạ
hình hạt
nhân phóng
xạ
Độ nhạy cao với xuất huyết tốc
độ chậm; có thể trợ giúp hiệu
năng chẩn đoán của chụp mạch
và hướng dẫn chọn chất cản
quang phù hợp
Phụ thuộc vào xuất huyết có
đang chảy máu tại thời điểm
chụp hay không; không phổ
biến bằng chụp CT mạch đa
cảm biến; phát hiện vị trí điểm
xuất huyết không chính xác
bằng các phương pháp khác;
chỉ phục vụ chẩn đoán, không
điều trị; có thể làm trì hoãn các
can thiệp điều trị
(*) CT viết tắt cho Chụp cắt lớp vi tính.
(+) Bởi vì rất ít khi bắt gặp các bằng chứng rõ ràng của xuất huyết túi thừa đơn
thuần tại thời điểm nội soi đại tràng, nên chẩn đoán xuất huyết túi thừa thường
được coi là chẩn đoán sơ bộ hơn là một chẩn đoán xác định. Chẩn đoán sơ bộ xuất
huyết túi thừa chỉ đòi hỏi phát hiện thấy túi thừa đại tràng, và không tìm thấy các
nguyên nhân gây xuất huyết tiêu hóa dưới khác trên nội soi
Còn thiếu những dữ liệu để hướng dẫn điều trị cho các bệnh nhân xuất huyết tiêu
hóa dưới trong khi sử dụng liệu pháp kháng tiểu cầu kép.41
Bệnh nhân được đặt
stent trong vòng 30 ngày hoặc hội chứng vành cấp trong vòng 90 ngày thuộc nhóm
có nguy cơ nhồi máu cơ tim và tử vong cao nếu ngừng sử dụng liệu pháp kháng
tiểu cầu kép, và vì vậy thường được khuyên dùng liên tục cả hai loại thuốc.42
Trên
các bệnh nhân được đặt stent mạch vành hoặc có hội chứng vành cấp không quá
gần đây, chất chống kết tập tiểu cầu thứ hai nên được ngừng từ 1 tới 7 ngày, do
việc ngưng dùng các chất chống kết tập tiểu cầu thứ hai không phải aspirin có liên
quan tới việc giảm nguy cơ tương đối miễn là liệu trình aspirin được giữ nguyên.43
NGƯỜI DỊCH: NGUYỄN DUY NGHĨA | BACSINOITRU.VN
12 | X U Ấ T H U Y Ế T T I Ê U H Ó A D Ư Ớ I C Ấ P T Í N H
NHỮNG VÙNG CHƯA SÁNG TỎ
Chúng ta cần thêm các nghiên cứu thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên để tìm ra
khoảng thời gian tối ưu cho nội soi đại tràng, vai trò của nội soi đại tràng so với
hình ảnh X-quang trong chẩn đoán ban đầu, lựa chọn giữa các phương pháp chụp
X-quang, và tính hiệu quả cũng như an toàn của phương pháp điều trị bằng nội soi
cầm máu (bao gồm bột dùng cục bộ, băng nối, kẹp đầu ống nội soi, và siêu âm
Doppler bổ sung cho nội soi cầm máu) ở các bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa dưới.44-
47 Tính hiệu quả của công nghệ chụp CT chùm tia hình nón với vai trò bổ sung
chẩn đoán trong chụp mạch chọn lọc và lựa chọn chất nút mạch nào là tối ưu trong
can thiệp nội mạch vẫn còn chưa rõ ràng.48
Thêm nữa, cần có các công cụ phân
loại nguy cơ tốt hơn để cải thiện việc đánh giá phân loại bệnh nhân xuất huyết tiêu
hóa dưới.
HƯỚNG DẪN
Các hướng dẫn đánh giá và điều trị tình trạng xuất huyết tiêu hóa dưới cấp tính và
đi ngoài ra máu nghiêm trọng đã được xuất bản bởi các hội chuyên ngành tiêu hóa
và chẩn đoán hình ảnh của Hoa Kì.3,4,24
Nói chung, các khuyến nghị trong bài báo
này phù hợp với các hướng dẫn nói trên.
KẾT LUẬN VÀ KHUYẾN NGHỊ
Xuất huyết túi thừa phúc mạc là nguyên nhân khả dĩ nhất của xuất huyết tiêu hóa
dưới cấp tính ở bệnh nhân được miêu tả trên đầu bài viết. Bệnh nhân có nguy cơ
cao về kết quả điều trị không tốt vì tuổi cao, mắc thêm các bệnh lý khác, nhập viện
trong tình trạng huyết động không ổn định, thăm trực tràng thấy máu tươi, và đang
dùng liệu pháp kháng tiểu cầu kép. Bồi phụ thể tích tuần hoàn bằng truyền dịch cần
được thực hiện ngay lập tức. Lượng hemoglobin cần được đánh giá lại ngay sau
khi hồi phục tuần hoàn để quyết định truyền máu cho bệnh nhân. Nếu huyết động
ổn định, bệnh nhân nên được làm nội soi đại tràng trong vòng 24 giờ từ khi nhập
viện, sau khi đã chuẩn bị trạng thái đại tràng đầy đủ. Do ban đầu bệnh nhân có tình
trạng huyết động không ổn định và đang dùng liệu pháp kháng tiểu cầu kép, nội soi
đường tiêu hóa trên phải được thực hiện ngay trước khi nội soi đại tràng để loại trừ
nguyên nhân xuất huyết ở đường tiêu hóa trên. Nội soi cầm máu nên được thực
NGƯỜI DỊCH: NGUYỄN DUY NGHĨA | BACSINOITRU.VN
13 | X U Ấ T H U Y Ế T T I Ê U H Ó A D Ư Ớ I C Ấ P T Í N H
hiện nếu phát hiện ổ loét đang chảy máu. Nếu bệnh nhân đang có xuất huyết tiến
triển hoặc huyết động không có đáp ứng đủ với bồi phụ dịch và không thể làm
được nội soi đại tràng, cần phải đánh giá qua chẩn đoán hình ảnh học, bắt đầu với
chụp CT mạch đa cảm biến và sau đó là chụp mạch và nút mạch nếu phát hiện
thấy. Bệnh nhân nên tiếp tục dùng aspirin liều thấp và không ngắt quãng. Vì bệnh
nhân được đặt stent mạch vành hơn 30 ngày trước nên có thể ngừng clopidogrel
tạm thời và dùng lại sau 1 tới 7 ngày sau khi ngừng xuất huyết.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
01. Peery AF, Crockett SD, Barritt AS, et al. Burden of gastrointestinal, liver, and
pancreatic diseases in the United States. Gastroenterology 2015;149:1731-1741.e3
02. Strate LL, Ayanian JZ, Kotler G, Syngal S. Risk factors for mortality in lower
intestinal bleeding. Clin Gastroenterol Hepatol 2008;6:1004-1010
03. Pasha SF, Shergill A, Acosta RD, et al. The role of endoscopy in the patient
with lower GI bleeding. Gastrointest Endosc 2014;79:875-885
04. Strate LL, Gralnek IM. ACG clinical guideline: management of patients with
acute lower gastrointestinal bleeding. Am J Gastroenterol 2016;111:459-474
05. Newman J, Fitzgerald JE, Gupta S, von Roon AC, Sigurdsson HH, Allen-
Mersh TG. Outcome predictors in acute surgical admissions for lower
gastrointestinal bleeding. Colorectal Dis 2012;14:1020-1026
06. Srygley FD, Gerardo CJ, Tran T, Fisher DA. Does this patient have a severe
upper gastrointestinal bleed? JAMA 2012;307:1072-1079
07. Aoki T, Nagata N, Shimbo T, et al. Development and validation of a risk
scoring system for severe acute lower gastrointestinal bleeding. Clin Gastroenterol
Hepatol 2016;14:1562-1570.e2
08. Kollef MH, O’Brien JD, Zuckerman GR, Shannon W. BLEED: a classification
tool to predict outcomes in patients with acute upper and lower gastrointestinal
hemorrhage. Crit Care Med 1997;25:1125-1132
09. Das A, Ben-Menachem T, Cooper GS, et al. Prediction of outcome in acute
lower-gastrointestinal haemorrhage based on an artificial neural network: internal
and external validation of a predictive model. Lancet 2003;362:1261-1266
10. Strate LL, Orav EJ, Syngal S. Early predictors of severity in acute lower
intestinal tract bleeding. Arch Intern Med 2003;163:838-843
NGƯỜI DỊCH: NGUYỄN DUY NGHĨA | BACSINOITRU.VN
14 | X U Ấ T H U Y Ế T T I Ê U H Ó A D Ư Ớ I C Ấ P T Í N H
11. Strate LL, Saltzman JR, Ookubo R, Mutinga ML, Syngal S. Validation of a
clinical prediction rule for severe acute lower intestinal bleeding. Am J
Gastroenterol 2005;100:1821-1827
12. Velayos FS, Williamson A, Sousa KH, et al. Early predictors of severe lower
gastrointestinal bleeding and adverse outcomes: a prospective study. Clin
Gastroenterol Hepatol 2004;2:485-490
13. Baradarian R, Ramdhaney S, Chapalamadugu R, et al. Early intensive
resuscitation of patients with upper gastrointestinal bleeding decreases mortality.
Am J Gastroenterol 2004;99:619-622
14. Gralnek IM, Dumonceau JM, Kuipers EJ, et al. Diagnosis and management of
nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage: European Society of
Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) guideline. Endoscopy 2015;47:a1-a46
15. Villanueva C, Colomo A, Bosch A. Transfusion for acute upper gastrointestinal
bleeding. N Engl J Med 2013;368:1362-1363
16. Wang J, Bao YX, Bai M, Zhang YG, Xu WD, Qi XS. Restrictive vs liberal
transfusion for upper gastrointestinal bleeding: a meta-analysis of randomized
controlled trials. World J Gastroenterol 2013;19:6919-6927
17. Strate LL, Naumann CR. The role of colonoscopy and radiological procedures
in the management of acute lower intestinal bleeding. Clin Gastroenterol Hepatol
2010;8:333-343
18. Jensen DM, Machicado GA. Diagnosis and treatment of severe hematochezia:
the role of urgent colonoscopy after purge. Gastroenterology 1988;95:1569-1574
19. Jensen DM, Machicado GA, Jutabha R, Kovacs TOG. Urgent colonoscopy for
the diagnosis and treatment of severe diverticular hemorrhage. N Engl J Med
2000;342:78-82
20. Strate LL, Syngal S. Timing of colonoscopy: impact on length of hospital stay
in patients with acute lower intestinal bleeding. Am J Gastroenterol 2003;98:317-
322
21. Green BT, Rockey DC, Portwood G, et al. Urgent colonoscopy for evaluation
and management of acute lower gastrointestinal hemorrhage: a randomized
controlled trial. Am J Gastroenterol 2005;100:2395-2402
NGƯỜI DỊCH: NGUYỄN DUY NGHĨA | BACSINOITRU.VN
15 | X U Ấ T H U Y Ế T T I Ê U H Ó A D Ư Ớ I C Ấ P T Í N H
22. Laine L, Shah A. Randomized trial of urgent vs. elective colonoscopy in
patients hospitalized with lower GI bleeding. Am J Gastroenterol 2010;105:2636-
2642
23. Lhewa DY, Strate LL. Pros and cons of colonoscopy in management of acute
lower gastrointestinal bleeding. World J Gastroenterol 2012;18:1185-1190
24. American College of Radiology (ACR) Appropriateness Criteria: radiologic
management of lower gastrointestinal tract bleeding (updated 2014)
(https://acsearch.acr.org/docs/69457/Narrative/).
25. Gunderman R, Leef J, Ong K, Reba R, Metz C. Scintigraphic screening prior to
visceral arteriography in acute lower gastrointestinal bleeding. J Nucl Med
1998;39:1081-1083
26. Zink SI, Ohki SK, Stein B, et al. Noninvasive evaluation of active lower
gastrointestinal bleeding: comparison between contrast-enhanced MDCT and
99mTc-labeled RBC scintigraphy. AJR Am J Roentgenol 2008;191:1107-1114
27. Jacovides CL, Nadolski G, Allen SR, et al. Arteriography for lower
gastrointestinal hemorrhage: role of preceding abdominal computed tomographic
angiogram in diagnosis and localization. JAMA Surg 2015;150:650-656
28. Kaltenbach T, Watson R, Shah J, et al. Colonoscopy with clipping is useful in
the diagnosis and treatment of diverticular bleeding. Clin Gastroenterol Hepatol
2012;10:131-137
29. Diggs NG, Holub JL, Lieberman DA, Eisen GM, Strate LL. Factors that
contribute to blood loss in patients with colonic angiodysplasia from a population-
based study. Clin Gastroenterol Hepatol 2011;9:415-420
30. Olmos JA, Marcolongo M, Pogorelsky V, Herrera L, Tobal F, Dávolos JR.
Long-term outcome of argon plasma ablation therapy for bleeding in 100
consecutive patients with colonic angiodysplasia. Dis Colon Rectum
2006;49:1507-1516
31. Koh DC, Luchtefeld MA, Kim DG, et al. Efficacy of transarterial embolization
as definitive treatment in lower gastrointestinal bleeding. Colorectal Dis
2009;11:53-59
NGƯỜI DỊCH: NGUYỄN DUY NGHĨA | BACSINOITRU.VN
16 | X U Ấ T H U Y Ế T T I Ê U H Ó A D Ư Ớ I C Ấ P T Í N H
32. Yi WS, Garg G, Sava JA. Localization and definitive control of lower
gastrointestinal bleeding with angiography and embolization. Am Surg
2013;79:375-380
33. Kim CY, Suhocki PV, Miller MJ Jr, Khan M, Janus G, Smith TP. Provocative
mesenteric angiography for lower gastrointestinal hemorrhage: results from a
single-institution study. J Vasc Interv Radiol 2010;21:477-483
34. Farner R, Lichliter W, Kuhn J, Fisher T. Total colectomy versus limited
colonic resection for acute lower gastrointestinal bleeding. Am J Surg
1999;178:587-591
35. Bender JS, Wiencek RG, Bouwman DL. Morbidity and mortality following
total abdominal colectomy for massive lower gastrointestinal bleeding. Am Surg
1991;57:536-541
36. Casado Arroyo R, Polo-Tomas M, Roncalés MP, Scheiman J, Lanas A. Lower
GI bleeding is more common than upper among patients on dual antiplatelet
therapy: long-term follow-up of a cohort of patients commonly using PPI co-
therapy. Heart 2012;98:718-723
37. Abraham NS, Hartman C, Richardson P, Castillo D, Street RL Jr, Naik AD.
Risk of lower and upper gastrointestinal bleeding, transfusions, and
hospitalizations with complex antithrombotic therapy in elderly patients.
Circulation 2013;128:1869-1877
38. Sung JJ, Lau JY, Ching JY, et al. Continuation of low-dose aspirin therapy in
peptic ulcer bleeding: a randomized trial. Ann Intern Med 2010;152:1-9
39. Chan FKL, Leung Ki EL, Wong GLH, et al. Risks of bleeding recurrence and
cardiovascular events with continued aspirin use after lower gastrointestinal
hemorrhage. Gastroenterology 2016;151:271-277
40. Baigent C, Blackwell L, Collins R, et al. Aspirin in the primary and secondary
prevention of vascular disease: collaborative meta-analysis of individual
participant data from randomised trials. Lancet 2009;373:1849-1860
41. Bhatt DL, Scheiman J, Abraham NS, et al. ACCF/ACG/AHA 2008 expert
consensus document on reducing the gastrointestinal risks of antiplatelet therapy
and NSAID use. Am J Gastroenterol 2008;103:2890-2907
NGƯỜI DỊCH: NGUYỄN DUY NGHĨA | BACSINOITRU.VN
17 | X U Ấ T H U Y Ế T T I Ê U H Ó A D Ư Ớ I C Ấ P T Í N H
42. Ho PM, Peterson ED, Wang L, et al. Incidence of death and acute myocardial
infarction associated with stopping clopidogrel after acute coronary syndrome.
JAMA 2008;299:532-539
43. Eisenberg MJ, Richard PR, Libersan D, Filion KB. Safety of short-term
discontinuation of antiplatelet therapy in patients with drug-eluting stents.
Circulation 2009;119:1634-1642
44. Barkun AN, Moosavi S, Martel M. Topical hemostatic agents: a systematic
review with particular emphasis on endoscopic application in GI bleeding.
Gastrointest Endosc 2013;77:692-700
45. Ishii N, Setoyama T, Deshpande GA, et al. Endoscopic band ligation for
colonic diverticular hemorrhage. Gastrointest Endosc 2012;75:382-387
46. Manta R, Galloro G, Mangiavillano B, et al. Over-the-scope clip (OTSC)
represents an effective endoscopic treatment for acute GI bleeding after failure of
conventional techniques. Surg Endosc 2013;27:3162-3164
47. Jensen DM, Ohning GV, Kovacs TO, et al. Natural history of definitive
diverticular hemorrhage based on stigmata of recent hemorrhage and colonoscopic
Doppler blood flow monitoring for risk stratification and definitive hemostasis.
Gastrointest Endosc 2016;83:416-423
48. Ierardi AM, Urbano J, De Marchi G, et al. New advances in lower
gastrointestinal bleeding management with embolotherapy. Br J Radiol 2016
February 4 (Epub ahead of print)
Recommended