View
5
Download
0
Category
Preview:
Citation preview
T.C
ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ
TIP FAKÜLTESİ
İÇ HASTALIKLARI ANABİLİM DALI
YOĞUN BAKIMA YATIRILAN SİROZLU OLGULARDA
PROGNOZU BELİRLEYEN
RİSK FAKTÖRLERİ
Dr. Şehmus ÖLMEZ
UZMANLIK TEZİ
TEZ DANIŞMANI
Doç. Dr. Yüksel GÜMÜRDÜLÜ
ADANA-2008
I
TEŞEKKÜR
Tıp fakültesine başladığım ve tanıştığım günden itibaren örnek aldığım, birlikte
çalışma fırsatı ile onurlandığım, hayatım boyunca saygıyla hatırlayıp örnek alacağım
sayın tez hocam Prof. Dr. Salih ÇOLAKOĞLU’na; tezimin hazırlamasındaki
desteğinden ve güveninden dolayı saygılarımı sunar, teşekkür ederim. Tez hocamın
emekli olması nedeniyle tez danışmanım olan Doç. Dr. Yüksel GÜMÜRDÜLÜ’ye,
hekimliğim boyunca bana destek ve hayatıma yön veren, ufkumu genişleten İç
Hastalıkları Anabilim Dalı Başkanı Prof. Dr. Hikmet AKKIZ’a, yetişmemde emeği
geçen tüm İç Hastalıkları Anabilim Dalı üyelerine ve hiç unutmayacağım değerli
çalışma arkadaşlarıma teşekkür ederim.
Dr. Şehmus Ölmez
II
İÇİNDEKİLER
Sayfa No:
TEŞEKKÜR ................................................................................................................. I İÇİNDEKİLER ............................................................................................................ II TABLO LİSTESİ ........................................................................................................ III ŞEKİL LİSTESİ .......................................................................................................... IV KISALTMALAR LİSTESİ .......................................................................................... V ÖZET .......................................................................................................................... VI ABSTRACT ............................................................................................................. VII 1. GİRİŞ........................................................................................................................ 1 2. GENEL BİLGİLER................................................................................................... 2
2.1. Karaciğerin Fonksiyonları ................................................................................. 2 2.2. Siroz ................................................................................................................... 3
2.2.1. Epidemiyoloji .............................................................................................. 5 2.2.2. Siroz Patoloji-Patogenez .............................................................................. 5 2.2.3. Klinik ......................................................................................................... 6 2.2.4. Laboratuar ................................................................................................... 6 2.2.5. Tanı ............................................................................................................. 6 2.2.6. Sirozun Komplikasyonları ........................................................................... 7
2.2.6.1. Varis Kanamaları .................................................................................. 7 2.2.6.2. Asit ....................................................................................................... 8 2.2.6.3. Spontan Bakteriyel Peritonit (SBP) ....................................................... 9 2.2.6.4. Hepatorenal Sendrom (HRS) ............................................................... 10 2.2.6.5. Hepatik Ensefalopati (HE) .................................................................. 12 2.2.6.6. Hepatoselüler Karsinom (HCC)........................................................... 13
2.2.7. Sirozda Prognoz ........................................................................................ 14 2.2.8. Siroz Tedavi .............................................................................................. 15
2.3. Skorlama Sistemleri .......................................................................................... 16 2.3.1. Child-Turcotte-Pugh Skoru ........................................................................ 16 2.3.2. Model for End-stage Liver Disease (MELD) Skoru.................................... 17 2.3.3 Akut Fizyolojik ve Kronik Sağlık Değerlendirilmesi (Acute Pysiology And Chronic Health Evaluation-APACHE) II skoru.................................................... 17 2.3.4. Ardışık Organ Yetersizliği Değerlendirmesi (Sequential Organ Failure Assesment- SOFA) Skorlama Sistemi.................................................................. 20
3. GEREÇ VE YÖNTEM............................................................................................ 22 4. BULGULAR ........................................................................................................... 24 5. TARTIŞMA ............................................................................................................ 39 6.SONUÇLAR ............................................................................................................ 48 KAYNAKLAR............................................................................................................. 49 ÖZGEÇMİŞ ................................................................................................................ 57
III
TABLO LİSTESİ
Tablo no Sayfa no
Tablo 1. Child-Turcotte-Pugh sınıflaması .................................................................................... 16 Tablo 2. Total Fizyolojik Skor ...................................................................................................... 19 Tablo 3. SOFA skoru ................................................................................................................... 21 Tablo 4. Sirozlu olguların alt gruplarına göre yaş ve cinsiyet özellikleri ..................................... 24 Tablo 5. Hastaların skorlama sistemi puanları ve laboratuar özellikleri .................................... 25 Tablo 6. Yoğun bakıma yatan hastalarda siroz etyolojisi ............................................................ 26 Tablo 7. Sirozlu olguların alt grublarına göre skorlama sistemlerinin karşılaştırılması .......... 28 Tablo 8. Skorlama sistemlerinin ROC değerleri .......................................................................... 31 Tablo 9. ROC Eğrisinden elde edilen kesim noktasına göre prognostik skorların
duyarlılık seçicilik ve doğruluk değerleri ........................................................................... 31 Tablo 10. Hastaların skorlama puanlarına göre gruplandırılması .............................................. 32 Tablo 11. Sirozlu olguların alt gruplarına göre prognostik laboratuar parametrelerinin
karşılaştırılması .................................................................................................................. 33 Tablo 12. Yoğun bakıma yatırılan hastalarda oluşan komplikasyonlar ile prognoz
arasındaki ilişki .................................................................................................................. 35 Tablo 13. Hepatik ensefalopatiye eşlik eden hastalıkların sıklığı ................................................ 36 Tablo 14. Tüm hastalarda komplikasyon sayısı ve prognoz arasındaki ilişki ............................. 36 Tablo 15. Hastaların yatış süresi .................................................................................................. 38
IV
ŞEKİL LİSTESİ
Şekil no Sayfa no
Şekil 1. Hastaların Child-Turcotte-Pugh sınıflamasına göre dağılımı ......................................... 27 Şekil 2. Child-Turcotte-Pugh evresi ile ölüm oranları ................................................................. 27 Şekil 3. Yaşayan ve eksitus hastaların CTP, MELD, APACHE II ve SOFA skorlarının
karşılaştırmalı şekilsel gösterimi. ....................................................................................... 29 Şekil 4. CTP, MELD, APACHE II ve SOFA skorları için ROC eğrileri ve skorlama
sistemlerinin ROC değerlerinin karşılaştırılması .............................................................. 30 Şekil 5. Hastaların skorlama sisteminlerinin A, B ve C gruplarına göre ölüm oranları ............. 32 Şekil 6. Hastaların komplikasyon sayısına göre ölüm oranları ………………………………….. 37
V
KISALTMALAR LİSTESİ
ABY : Akut böbrek yetmezliği
AFP : Alfa fetoprotein
ALP : Alkalen fosfataz
ALT : Alanin transaminaz
APACHE : Acute Pysiology And Chronic Health Evaluation
AST : Aspartat transaminaz
AUROC : ROC eğrisi altında kalan alan
Bil : Total bilirubin
BUN : Kan Üre Azotu
Cr : Kreatinin
CTP : Child-Turcotte-Pugh
Ç.Ü.T.F. : Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi
GABA : Gama amino butirik asit
GGT : Gamma glutamil transferaz
GİS : Gastro İntestinal Sistem
HBV : Hepatit B virüsü
HCC : Hepatoselüler karsinom (Hepatoma)
HCV : Hepatit C virüsü
HE : Hepatik ensefalopati
HRS : Hepatorenal sendrom
INR : Uluslararası normalizasyon oranı
İYE : İdrar yolu enfeksiyonu
MELD : Model for End-stage Liver Disease
YBU : Yoğun Bakım Ünitesi
PTZ : Protrombin Zamanı
SBP : Spontan bakteriyel peritonit
SOFA : Sequential Organ Failure Assesment
USG : Ultrasonografi
VI
ÖZET
Yoğun Bakıma Yatırılan Sirozlu Olgularda Prognozu Belirleyen Risk Faktörleri
Yoğun bakıma yatan sirozlu hastaların prognozunu değerlendirmek önemlidir.
Sirozlu hastaların prognozu hepatik yetmezliğin derecesi, sirozun komplikasyonları ve eşlik eden karaciğer dışı nedenlere bağlıdır. Sirozlu hastalarda prognozu daha objektif değerlendirmek için çeşitli skorlama sistemleri kullanılmaktadır. Bu çalışmada amaç yoğun bakıma yatan sirozlu hastaların prognozunu tayin etmek için kullanılan Child-Turcotte-Pugh (CTP) skoru ve Model for End-stage Liver Disease (MELD) skoru ile yoğun bakıma yatan hastaların prognozunu tayin etmek için kullanılan prognostik modellerden Acute Pysiology and Chronic Healt Evaluation (APACHE) II ve Sequential Organ Failure Assesment (SOFA) skorunun kullanılabilirliğini göstermek ve birbirine üstünlüklerini karşılaştırmaktır.
Çalışmamıza, Dahiliye yoğun bakım ünitelerine Ocak 2004- Aralık 2006 tarihleri arasında yatırılarak izlenen 130 (% 64,7) erkek, 71 (% 35,3) kadın olmak üzere toplam 201 sirozlu hasta dahil edildi. Hastalarda mortaliteyi etkileyen risk faktörleri kullanılan belirteçler olarak; yaş, cinsiyet, Child-Turcotte-Pugh skoru, Model for End-stage Liver Disease skoru Acute Pysiology and Chronic Healt Evaluation II skoru, Sequential Organ Failure Assesment skoru, serum laktat, kan üre azotu, kreatinin, bilirübin, protrombin zamanı, protein elektroforezi, sirozun etyolojisi, mekanik ventilatör ihtiyacı, yoğun bakımda kalış süresi, sirozun komplikasyonları olan Hepatosellüler kanser, hepatik ensefalopati, gastrointestinal kanama, hepatorenal sendrom, spontan bakteriyel peritonit ve diğer enfeksiyonlar değerlendirildi. Bu belirteçlerin bunların prognoza etkileri araştırıldı.
Sonuç olarak yoğun bakım ünitesine yatan sirozlu hastalar ileri evre hastalığa sahiptir. Bu hastalar genelde sirozun komplikasyonları nedeniyle yoğun bakıma yatırılmaktadır. Mortalite oranı oldukça yüksektir (% 41,8). Prognozu tahmin etmek için Child-Turcotte-Pugh, Model for End-stage Liver Disease, Acute Pysiology and Chronic Healt Evaluation II ve Sequential Organ Failure Assesment skoru kulanılabilir. Prognozu tahmin etmede Sequential Organ Failure Assesment ve Acute Pysiology and Chronic Healt Evaluation II skoru, Model for End-stage Liver Disease ve Child-Turcotte-Pugh skorundan üstündür (AUROC değerleri sırasıyla 0,847, 0,821, 0,790 ve 0,724). Sequential Organ Failure Assesment skoru kolay uygulanan prognozu en iyi tahmin eden skordur. Sirozun prognozunu saptamada en sık kullanılan skorlama sistemi olan Child-Turcotte-Pugh skorunun prognozu değerlendirme gücü düşüktür. Laktat düzeylerinin yüksek olması kötü prognozla ilişkilidir. Laktat prognostik parametre olarak kullanılabilir.
Anahtar kelimeler: Dahiliye Yoğun Bakım, Prognoz, Laktat, Siroz, SOFA
Skoru
VII
ABSTRACT
The Rısk Factors Of Mortalıty In Intensıve Care Unıt For Cırrhotıc Patıents
It is very important to determine the prognosis of cirrhotic patients in intensive
care unit. Prognosis of cirrhotic patients depends on the degree of hepatic failure, complications of cirrhosis and concominant other extrahepatic reasons. Several scoring systems are used to evaluate cirrhotic patient’s prognosis objectively. In this study we aimed to show and compare the usability of scoring systems that are used in cirrhotic patients Child-Turcotte-Pugh (CTP) score and Model for End-stage Liver Disease (MELD) with other scoring systems that used in intensive care unit such as Acute Pysiology and Chronic Healt Evaluation (APACHE ) II and Sequential Organ Failure Assesment (SOFA)
201 patients ,130 (% 64,7) male and 71 (% 35,3) female, were included in this study who are admitted to the internal medicine intensive care unit betweeen january 2004 and december 2006. As a risk factor of mortality age, sex, Child-Turcot-Pugh score, Model for End-stage Liver Disease score, Sequential Organ Failure Assesment II score, Sequential Organ Failure Assesment score, serum lactate, blood urea nitrogen, creatinin, total bilirubin, protrombin time, protein electrophoresis, ethyology of cirrhosis, need for mechanical ventilation, duration of hospitalization in intensive care unit, cirrhosis complications such as hepatocellular cancer, gastronintestinal bleeding, hepatorenal syndrome, spontaneus bacterial peritonitis and other infections were evaluated and investigated their influences on prognosis.
As a result the patients in the intensive care unit cirrhotic patients were in advanced disease. Because of their cirrhotic complications, these patients generally admitted to the intensive care unit. Mortality rate was quite high (% 41,8). Child-Turcotte-Pugh, Model for End-stage Liver Disease, Acute Pysiology and Chronic Healt Evaluation II, Sequential Organ Failure Assesment and score can be used to predict mortality. Sequential Organ Failure Assesment and Acute Pysiology and Chronic Healt Evaluation II score were powerful to predict mortality than Model for End-stage Liver Disease score and Child-Turcotte-Pugh score (AUROC values respectively 0,847, 0,821, 0,790 and 0,7249). Sequential Organ Failure Assesment score can be performed easily and is the best scoring system. Although Child-Turcotte-Pugh score is most used scoring system in cirrhotic patients, its power to determine prognosis is low. Higher lactate values were assosiated with worse prognosis. Lactate values can be used as a prognostic parameter.
Key Words: intensive Care Unit, Prognosis, Laktat, Cirrhosis, SOFA Score
1
1. GİRİŞ
Yoğun bakım ünitelerine yatmanın yüksek maliyeti ve burada yatan hastaların
mortalite oranlarının yüksek oluşu yoğun bakım ünitelerinde (YBU) prognostik
modellerin kullanılmasını gerekli kılmıştır. Bu prognostik modeller objektif verilerin
elde edilmesini sağlar. Sirozlu olguların bilhassa ileri evrelerde oluşturdukları karaciğer
dekompansasyonu ve Gastrointestinal sistem (GİS) kanamaları dolayısıyla Dahiliye
yoğun bakım ünitelerine yatırılmaları gereklidir. Yoğun bakıma yatan sirozlu hastaların
prognozu karaciğer yetersizliğinin ileri evrelerde olması ve bu hastalarda
komplikasyonlar gelişmiş olmasından dolayı kötüdür. Bu hastalarda çoklu organ
yetmezlikleri de mevcuttur. Ölüm oranı karaciğer hastalığının şiddetine ve karaciğer
dışındaki organların fonksiyon bozukluğuna bağlıdır. Etkilenen organ yetmezliği ve
oluşan komplikasyonların sayısı arttıkça mortalitenin artması beklenir.
Çalışmamızda amaç yoğun bakıma yatan sirozlu olguların prognozunu
saptamak için sirozda kullanılan prognostik modeller olan Child-Turcotte-Pugh skoru
ve MELD skoru ile yoğun bakıma yatan hastaların prognozunu saptamak için kullanılan
APACHE II ve SOFA skorunu karşılaştırmaktır.
Çalışmamızda yoğun bakıma yatan sirozlu hastalarının mortalitesini tahmin
etmek için pognostik modellerle birlikte, mekanik ventilatör ihtiyacına, kan üre azotu,
kreatinin, bilirübin, protrombin zamanı, laktat, protein elektroforezine bakıldı ve
bunların prognozu belirlemedeki rolü araştırıldı. Sirozlu hastaların cinsiyet ve yaşı,
karaciğer hastalığının etiyolojisi ve komplikasyonları saptandı, bunların prognozla
ilişkisi değerlendirildi. Komplikasyon sayısı artıkça mortalitenin artışı değerlendirildi.
Ayrıca Dahiliye YBU’de kalış süresi ile prognoz arasındaki ilişki değerlendirildi.
2
2. GENEL BİLGİLER
2.1. Karaciğerin Fonksiyonları
Karaciğer 1200-1500 gram ağırlığında vücudun en büyük parankimatöz
organıdır.1 Karaciğer başlıca 4 ayrı yapı elemanından oluşur.1 Hepatositler, safra
sistemi, damarlar ve bağ dokusu. Hepatositler karaciğer esas hücreleri olup, birçok
sistemin yürütülmesinden sorumludur. Safra sistemi hepatositler arasında safra
kanalikülleri olarak başlar ve duodenumda ampulla vater ile sonlanır. Günde ortalama
600-1600 ml arasında üretilen safra, safra kesesinde depolanarak 10 kat yoğunlaşır.
Karaciğere iki damar sistemi ile kan taşınır. Portal ven ile özefagus dışı bütün
gastrointestinal sistemin, pankreas ve dalağın venöz kanları doğrudan karaciğere
taşınır. Bu yol ile alınan her türlü gıda maddesi, barsak kaynaklı zararlı ve faydalı
maddeler, pankreas hormonları ve dalaktan kanın yıkım ürünleri gelir. Hepatik arter ile
bol oksijenli ve yüksek basınçlı kan karaciğer kapiller damarları olan sinüzoidler ile
karışarak hepatositlerin beslenmesini sağlar. Vücut savunma sisteminin en geniş ağını
teşkil eden kupffer hücreleri sinüzoid duvarlarına yerleşmiş olup kan ile karaciğere
ulaşan zararlı ve gereksiz maddelerin filtrasyonunu sağlar. Karaciğer sindirim kanalı ile
vücudun diğer doku ve organları arasında bir aracı ve koruyucu gibi yerleşmiştir.
Karaciğer birçok önemli fonksiyona sahiptir. Bunlardan başlıcaları şu şekilde
sıralanabilir.2
1. Safra yapımı
2. Karbonhidratların depolanması ve salınması
3. Üre yapımı
4. Yağ ve Kolesterol metabolizmasının düzenlenmesindeki fonksiyonlar
5. Plazma proteinlerinin yapılması
6. Bazı polipeptit hormonların inaktivasyonu
7. Sürrenal korteks ve gonad hormonlarının reduksiyon ve konjugasyonu
8. 25-hidroksikolekalsiferolün sentezi
9. Birçok ilaç ve toksinin detoksifikasyonu
3
2.2. Siroz
Siroz tanım olarak karaciğerde kronik bir hepatoselüler nekroz ve inflamasyon
sürecini takiben diffüz fibrozis ile birlikte normal yapının kaybolarak, anormal
nodüllerin oluşumudur.3 Sadece rejenerasyon nodüllerin ya da fibrozisin olması siroz
varlığı için yeterli olmaz, mutlaka iki patolojik sürecin olması gerekir.3 Siroz terimi ilk
kez 1826 yılında Laennec tarafından ortaya atılmıştır. Eski Yunanca bir terim olan
scirrhus, karaciğerin otopside görülen portakal kabuğu tanımlamak için kullanılmıştır.1
Siroz karaciğerde fibrotik matriks artışı ve bir dizi pato-biyokimyasal olay
sonucu gelişen kompleks bir olaydır.3 Bunlar başlıca parankim hücre hasarı, bunu
takiben inflamasyon, hepatoselüler rejenerasyon ve ekstraselüler matriks oluşumunun
uyarılmasıdır. Karaciğerin bu hasara karşı yanıtı geri dönüşlü olabilirken sirozda bu
yanıt geri dönebilir bir süreç değildir. Bu oluşumda rol alan başlıca hücre
nonparankimal karaciğer hücreleri adı verilen satellite hücrelerdir.
Karaciğer sirozu dünyanın pek çok ülkesinde önemli bir mortalite nedenidir.
ABD’nde yapılan çalışmada 1996 yılında en sık ölüm nedenleri arasında 10. sıradadır.4
Karaciğer sirozunda sınıflama farklı şekillerde yapılabilir.1
1. Morfolojik olarak 3 grupta sınıflandırılır. Mikronodüler, makronodüler ve
mikst tip. Mikronodüler sirozda nodüllerin büyüklüğü 1 cm’nin altındadır. Alkolizm,
malnutrisyon gibi karaciğer rejenerasyon kapasitesinin sınırlı olduğu durumlarda
görülür. Makronodüler sirozda nodüllerin büyüklüğü 1 cm’nin üstünde ve değişen
boyuttadır. Viral hepatit sonrası ve Wilson hastalığı ile oluşan siroz örnek verilebilir.
Mikst tip ise her iki morfolojik görünümün olması durumudur ve siroz olgularının
çoğunluğunu oluşturur. Zaman içinde mikronodüler sirozların makronodüler forma
dönüştüğü bildirilmiştir.
2. Fonksiyonel sınıflama. Aktif siroz ve inaktif siroz seklinde
3. Klinik evreye göre sınıflama. Kompanse siroz, dekompanse siroz
4. Etyolojik sınıflama.
4
Karaciğer sirozunda etyoloji:1
-Kronik hepatitler
Hepatit B
Hepatit C
Oto-immün hepatit
-İlaç ve toksinler
Alkol
İlaçlar (metil dopa, Arsenik, vinil klorür vb)
-Kalıtsal metabolik nedenler
Hemokromatozis
Wilson hastalığı
Alfa 1 antitripsin eksikliği
Glikojen depo hastalığı
Tirozinemi, galaktozemi
Abetalipoprotenemi
-Bilier sirozlar
Primer bilier siroz
Sekonder bilier siroz
Primer sklerozan Kolanjit
Diğer kolestatik hastalıklar (Caroli hastalığı vb)
-Venöz obstrüksiyonlar
Veno-okluzif hastalık
Budd-Chiari sendromu
Konjenital web lezyonu
-Kardiyovaskuler nedenler
Sağ kalp yetmezliği
Konstriktif perikardit
Triküspit yetmeziği
-Diğer nedenler
Nonalkolik yağlı karaciğer hastalığı
Kriptojenik siroz
İntestinal cerrahi, jejunoileal by-pass
5
2.2.1. Epidemiyoloji
Hastalığın nedeni özellikle Batı Avrupa ve Kuzey Amerika’da daha çok aşırı
alkol kullanımı olarak karşımıza çıkmakta iken dünyanın diğer bölgelerinde önemli bir
sağlık problemi olan viral hepatitlerin seyri sırasında ortaya çıkmaktadır.5 Ülkemizde
karaciğer sirozunun en önemli nedenleri hepatit B ve hepatit C virüs enfeksiyonlarıdır.
bunu alkol ve diğer nedenler izlemektedir.5 Non alkolik steatohepatit siroza neden
olabilir.5 Tüm klinik ve laboratuar araştırmalarına rağmen sirozun kesin bir nedeninin
ortaya konulamadığı grub idiopatik yada kriptojenik siroz olarak adlandırabilir.5
2.2.2. Siroz Patoloji-Patogenez
Siroz yaygın bir karaciğer hastalığıdır, ancak lezyonlar simetrik ve homojen
değildir. Erken dönemde yağlanma, inflamatuar eksudasyon ve ödem karaciğeri
büyütebilir. İnflamasyona yanıt olarak bölgeye gelen ve uyarılarak aktif hale geçen
lenfositler, monositler ve kupffer hücrelerinden de kollajen yapımını arttırarak fibrosizin
oluşumuna neden olan maddeler salgılarlar.1 Sonuç olarak artan kollajen yapımı ve
fibroz bantların oluşumu sonucu karaciğerin normal yapısı bozulur. Parankim
hücrelerinin süregen yıkım ve onarımı karaciğerin bozulmuş olan anatomik yapısı
içerisinde değişik büyüklükte nodüller oluşmaya başlar. Nodüller içerisinde adacıklar
halini almış olan hepatositlerin portal venden gelen kanla perfüzyonu, portal venden
gelen kanın sinüzoidleri geçemeyip hepatik vene by-pass olması nedeniyle bozulmuştur.
İşte bu dolaşım bozukluğu da var olan patolojinin daha da artmasına ve hepatosit
hasarının daha da ilerlemesine neden olmaktadır. İleri evlerde akut inflamatuar
reaksiyonun kaybolması ve fibroz dokunun artıp karaciğerin büzüşmesi nedeniyle
karaciğerin boyutu küçülür. Hastalığın ileri ve erken dönemleri arasında ise daha çok
sağ lob küçülürken, sol lob ve kaudat lob büyük kalabilir. Karaciğerin yüzeyi nodüller
nedeniyle düzensiz şekil almıştır. Neticede normal parankimal yapı, fibroz bantlarla
çevrili nodüler bir yapı haline dönüşür.1
6
2.2.3. Klinik
Etyolojisi ne olursa olsun siroz genelde subklinik bir hastalıktır ve ileri evrelere
ulaşmadan klinik belirti ve bulguları fazla değildir. Bazı semptomlar hastalığın
kompansasyon durumuna göre farklılıklar gösterebilir. Hastaların önemli bir bölümünün
tanısı asit ve sarılık ortaya çıktıktan sonra konulabilmektedir. Daha küçük bir bölümde
ise tanı ya tesadüfen başka nedenlerle yapılan muayene ve testler sırasında saptanan
bulguların irdelenmesiyle konur.5 Genel olarak halsizlik, hafif ve sebebi belli olmayan
ateş, iştahsızlık, bulantı, spontan burun ve diş eti kanamaları, ekimozlar, kas krampları,
kaşıntı, dispne, erkekte libido azalması, empotans, kıllanmada azalma ve dağılımında
bozukluk, jinekomasti, kadınlarda menstruasyon değişiklikleri, karında şişlik ve
ödemdir.5 Fizik muayene bulguları ise cheilitis, dil papillarında atrofi, ikter, ekimoz,
pigmentasyon artışı, parotis bezinde büyüme, spider anjiomalar, kas atrofileri, beyaz
tırnak, çomak parmak, tenar-hipotenar atrofi, dupuytren kontraktürü, jinekomasti,
testiküler atrofi, siyanoz, dispneik soluma, ödem, asit splenomegali, karın venlerinde
belirginleşmedir.5 İleri evrelerde hepatik yetmezliğin belirginleşmesiyle mental
fonksiyonlarda bozulma gözlenebilir. Asit ve/veya sarılığın ortaya çıktığı olgular
dekompanse siroz, eğer bu bulgular yoksa kompanse siroz olarak tanımlanır.3
2.2.4. Laboratuar
Hastalığın evresi, etyolojisi, ve aktivitesine göre biokimyasal parametreler
farklılık gösterir.1 Anemi, lökopeni trombositopeni, koagülasyon testlerinde bozulma,
idrar bilirubininde ve ürobilinojende artma, albuminde azalma globülinlerde artma,
bilirubinde artma, bazende AST, ALT, ALP, GGT değişiklikleri olabilir.3
2.2.5. Tanı
Sirozun tanısı karaciğer biyopsisi veya klinik, laboratuar veya görüntüleme
yöntemleri ile konur. Biyopsi en kesin tanı yöntemidir.5 Klinikte biyopsi yoksa, klinik
tanı; Portal hipertansiyon diğer nedenleri olmadan endoskopi ile saptanmış özefagus
varisi, abdominal USG ve fizik muayene ile saptanmış splenomegali, asit ve laboratuar
7
da bozulmuş karaciğer fonksiyon testleri ve pıhtılaşma profili, USG veya Tomografi
kriterlerine göre yapılabilir.6,7
2.2.6. Sirozun Komplikasyonları
Hastalarda hastalık sürecinde çoğu hayatı tehdit eden, hızlı ve hemen müdahale
edilmezse ölümle sonuçlanabilecek komplikasyonlar görülür.5 Karaciğer sirozunda
gorülen komplikasyonlar:5
1. Portal hipertansiyona bağlı varis ve diğer GIS kanamaları
2. Asit ve spontan bakteriyel peritonit
3. Hepatorenal sendrom
4. Hepatik ensefalopati
5. Hepatopulmoner sendrom
6. Hepatosellüler karsinom
7. Karaciğer yetmezliği
8. Splenomegali ve hipersplenizm
9. Hematolojik bozukluklar
10. Endokrin bozuklukları (diabet, hipoglisemi, feminizasyon, hipogonadizm)
11. Enfeksiyonlar
12.Gastrointestinal komplikasyonlar
2.2.6.1. Varis Kanamaları
Portal hipertansiyonun klinikte en sık görülen komplikasyonu özefagus varis
kanamalarıdır. Epidemiyolojik çalışmalarda üst GIS kanamalarının % 9-16 ‘sı özefagus
varis kanamalarıdır.8 Varisial kanamalar sirozun sık ve ciddi komplikasyonlarıdır ve
mortalite oranı yüksektir.9 Portal basınç artıkça mortalite artar. Mortalite oranı diğer
kanamalara göre yüksektir, kanama sıklıkla masiftir ve yoğun bakıma yatış gerektirir.
Kanama sirozlu ve özefagus varisli hastaların % 30-40’ında oluşur.10 Geniş varisi olan
hastalarda kanama riski yaklaşık olarak yılda % 40-45’tir. Her kanamadan sonra ölüm
riski % 50’den fazla artabilir.11 Eğer endoskopi yapılırsa sirozlu hastaların % 60’ında
varisler saptanır12. 10 yıl boyunca takip edilen hastaların % 90’nında özefagus varisleri
8
oluşur.13 Sirozlu hastaların üst GİS kanamalarının % 70 nedeni özefagus varis
kanamalarıdır.14 Yakın zamanda Amerikan Gastroenteroloji Koleji önceden varis
kanaması olmayan sirozlu hastalarda varisi tespit etmek için endoskopi önermektedir.15
Son zamanlarda üst GİS kanamalarında terlipressin kullanımı, profilaktik antibiyotik
uygulamaları, band ligasyonu ve TIPSS (Trans juguler intrahepatik portosistemik şant)
uygulaması gibi hasta yönetimindeki iyileşmeden dolayı mortalite giderek azalmıştır.16
2.2.6.2. Asit
Peritoneal boşlukta sıvı toplanması halidir. En sık asit oluşumuna neden olan
hastalık sirozdur. ABD’de siroz asit oluşumunun % 85 nedenidir.17 Kompanse siroz
tanısı konulan hastalarda 10 yıl içinde % 50 oranında asit gelişir18. Asit oluştuktan sonra
bu hastaların yaklasık % 50’si 2 yıl içinde ölür. Bu yüzden asit gelisen sirozlu hastalar
karaciğer transplantasyonu için yönlendirilmelidir.19 Asit oluşumu kompanse fazdan
dekompanse faza geçişin en önemli işaretidir.20 Asit oluşumunu açıklamak için çeşitli
teoriler öne sürülmektedir.3
1. Klasik teori (underfilly teori): Sirozda artmış olan portal venoz basınç, splanik
vasküler yatağın dilatasyonu, hipoalbuminemi, ve periferik arterivenoz şantların
açılması ile birlikte seyreden vazodilatasyon sonucunda arterial dolaşımdaki sıvı miktarı
azalır. bunun sonucu olarak renin-anjiotensin sisteminin uyarılması ile aldesteron
salgılanması artar. Sempatik sistem aktive edilir ve plazma noradrenalin düzeyi
yükselir. Tam olarak açıklanmalar ile renal prostoglandin E2 ve plazma kalikrein düzeyi
azalır.
2. Dolup taşma teorisi (overflow teori): Bu teoriye göre asıl olay sodyum
retansiyonudur. Sodyum retansiyonu asitin bir sonucu değil sebebidir. Artmiş hepatik
venöz basınç sinüzoidlere yansır. Zengin presinüzoidal innervasyon yardımıyla splanik
baroreseptörler uyarılır.
3. Periferik arterial vazodilatasyon teorisi: Bu teori ilk iki teori birleştirecek şekildedir.
Bu teoride asıl önemli etken olarak periferik arterial vazodilatasyon ve mikroskopik
arteriovenoz fistüller sözkonusudur.
Asit miktarına göre derecelendirilir.21
Grade 1: Fizik muayenede belirlenemeyen amcak USG ile saptanabilen asit
9
Grade 2: Karında simetrik şişkinlik olarak muayenede ile fark edilebilen asit
Grade 3: Karında çok belirgin şişlik ve gerginlik oluşturan asit
Her ne kadar asitin tanısı öykü ve fizik muayene temelinde düşünülürse de kesin
tanı için parasenteze gereksinim vardır.1 Parasentez sadece asitin tanısının
konulmasında değil aynı zamanda asitin nedenlerinin saptanmasında ve bazen tedavi
amaçlı olarak kullanılan faydalı bir yöntemdir.1 Abdominal parasentez asitin
nedenlerinin saptanmasında en hızlı ve maliyeti en uygun metottur. Parasentez şu
durularda yapılmalıdır.1
1. Yeni saptanan asit
2. Asiti bulunan tüm sirozlu olgular
3. Refrakter asiti olan hastalar
4. Asitli açıklanamayan ensefalopatisi olan hastalar
5. Asitli açıklanamayan karın ağrısı, ateş, veya lökositoz yüksekliği saptanan
hastalar
Alınan asit sıvısında hücre sayımı , albumin ve kültür rütin olarak yapılmalıdır.
Gerektğinde Total protein, LDH, glukoz amilaz, gram boyama yapılmalıdır. Nadiren
Tuberküloz smear ve kültür, sitoloji trigliserit ve Bil bakılabilir.1
2.2.6.3. Spontan Bakteriyel Peritonit (SBP)
SBP asiti olan sirozlu olgularda mortalitesi yüksek bir komplikasyondur.
Peritonitin gösterilebilir bir nedeni yoktur. % 90 monobakteriyeldir ve başta E. Coli
olmak üzere streptokoklar (sıklıkla pnömokok) ve klebsiella en sık spontan bakteriyel
peritonit nedenleridir Anaeroblar olguların % 1’inden azını oluşturur1. Tanı için
parasentez esastır. Assit sıvısında PMNL sayısı 250/mm3 veya lökosit sayısı 500
üzerinde veya kültürde üreme varsa tanı konur.22 Spontan Asit enfeksiyonu 3 grupta
incelenebilir:1
a) Spontan bakteriyel peritonit (SBP)
b) Monomikrobiyal non-nötrositik bakterasit
c) Kültür negatif nötrositik asit.
SBP için risk faktörleri:1
1) Karaciğer hastalığının şiddeti (CTP evre C hastalar)
10
2) Asit sıvı protein konsantrasyonu 1gr/dl den küçük ve/veya kompleman 3
düzeyleri 13 mg/dl den küçük olan hastalar
3) GIS kanaması
4) İYE
5) İntestinal aşırı bakteriyel çoğalma
6) İatrojenik faktörler (örn. İdrar sondaları)
7) Daha önce SBP geçiren hastalar
Tanı için parasentez yapılmalı ve antiyotik tedavisi başlandıktan 48 saat sonra
parasentez yapılarak tedaviye yanıt değerlendirilmelidir.1
Klinik özellikler; Asit sıvısının spontan enfeksiyonları ciddi karaciğer hastalığı
olan durumlarda gelişir. Karaciğer hastalığı genellikle kroniktir, ancak akut ya da
subakut durumda da oluşabilir. Önceleri yüksek olan mortalite (% 50) son dönemlerde
enfeksiyonların erken tespit ve tedavisi, nefrotoksik ilaçlardan kaçınma sonucunda
oldukça azalmıştır.1 Bu hastalar genellikle CTP B veya C evresindedir ve
dekompanzedirler. Spontan bakteriyel peritonit tanısı konurken mutlaka sekonder
bakteriyel peritonit tanısı ekarte edilmelidir. Birkez SBP gelişmiş hastalarda 1 yıllık
sürveyi % 30-50, tahmin edilen 2 yıllık sürveyi % 25-30 ve ortalama sürveyi 9 aydır.
SBP oluşması artmış mortalite ile ilişkilidir ve bu hastalar transplantasyon programına
alınmalıdır.2 SBP rekürrensini azaltmak için bu hastalara antibiyotik profilaksisi
verilmektedir.23 Özellikle norfloksasin profilaksisisi çok etkilidir.24
2.2.6.4. Hepatorenal Sendrom (HRS)
Renal yetmezlik ilerlemiş sirozlu olguların önemli ve yaygın bir
komplikasyonudur. HRS genellikle sirotik kaynaklı karaciğer yetmezliği neticesi ortaya
çıkan fonksiyonel böbrek yetmezliği ile karakterizedir. Siroz dışında alkolik hepatit,
akut karaciğer yetmezliğinin diğer tiplerinde de gelişebilir.25,26 HRS tip1 ve tip 2 olarak
sınıflandırılır.27 HRS Tip 1 böbrek fonksiyonlarında hızlı bir azalma ile karakterizedir.
Bu bozulma; 2 haftada kreatininin 2,5 mg/dL’den daha fazla artması veya kreatinin
klirensinin 40 mL/dk’nın altına inmesi şeklindedir. HRS tip 2’de ise böbrek
fonksiyonları daha yavaş bir sürede bozulur. Böbrek fonksiyonlarındaki bozukluk uzun
süre stabil kalır. Yapılan bir çalışmada asitli sirozlu olgularda 1 ve 5 yıl içinde sırasıyla
11
% 18 ve % 39 oranında HRS geliştiği saptanmıştır.28 HRS renal fonksiyonların ve
sirkülasyonun kombine bozukluğu ile karekterizedir.25 Hem renal hemde karaciğer
yetmezliği olduğu için prognoz kötüdür.29 Hızlı progresif renal yetmezlik geliştiği
zaman prognoz çok kötüdür.29 Sürveyi belirleyen en önemli faktör HRS’nin tipidir.
HRS tip 1’de hastane sürveyi % 10’dan azdır ve ortalama sürvey 2 haftadır. Tersine Tip
2’de ortalama sürvey 6 aydır. Diğer prognozu belirleyen neden karaciğer hastalığının
şiddetidir27. Eğer böbrek, karaciğer fonksiyonları normal olan bir hastaya nakledilirse
veya hastaya karaciğer nakli yapılırsa renal fonksiyonlar çoğunlukla normale döner.
Kötüleşmekte olan bir azotemi, hiponatremi, ilerleyici oligüri ve hipotansiyon HRS’nin
belirleyici özellikleridir.30 HRS presipite eden nedenler mevcuttur. En sık görülen
predispozan faktörler, bakteriyel infeksiyon, GIS kanamaları ve yoğun parasentez
uygulamalarıdır.31 Ayrıca şok, cerrahi girişim ve nefrotoksik ilaç uygulamaları da
presipite eden diğer nedenlerdir.26 Şiddetli bakteriyel enfeksiyon, özellikle septisemi,
SBP ve pnömoni sıklıkla major ölüm nedenidir.29 Renal yetmezlik şiddetli renal
sirkülatuar sistemdeki vazokonstriksiyondan dolayı oluşur.29
HRS TANI:27
Esas kriterler
Düşük glomerül filtrasyon hızı, serum kreatinin>1,5 mg/dL veya 24 saatlik
kreatinin klerensi< 40 mL/dk.
Şok, bakteriyel enfeksiyon, sıvı kaybı ve son dönemde nefrotoksik ilaç
kullanımının olmaması
Diüretik kesildikten ve 1,5 L plazma genişleticisi ile plazma hacminde
genişleme sağlandıktan sonra renal fonksiyonlarda düzelme olmaması
< 500mg/gün proteinüri olması ve ultrasonografide obstrüktif üropati veya
parankimal böbrek hastalığının ekarte edilmesi
İlave kriterler :
İdrar hacmi<500ml/gün
İdrar sodyumu<10 mEq/L
İdrar osmolalitesinin, plazma osmalitesinden fazla olması
İdrar eritrositi< 50/yüksek büyütmede
Serum sodyum konsantrasyonu< 130 mEq/L
12
HRS tanısı için tüm major kriterlerlerin bulunması gerekir. İlave kriterler tanı
için gerekli değil ancak tanıyı destekleyen kanıtlardır. Karaciğer transplantasyonu en iyi
şeçenektir.29, fakat kısa yaşam beklentisinden dolayı genelde mümkün olmaz.29 Bunu
önlemek HRS presipite eden durumları önlemekle mümkün olabilir.29
2.2.6.5. Hepatik Ensefalopati (HE)
HE akut, subakut veya kronik karaciğer yetmezliği sonucu gelişen,
portosistemik kolleterallerin de katkıda bulunduğu nöropsikiyatrik semptomlarla
karakterize, reversibl bir metabolik bir ensefalopatidir.5 HE akut veya kronik karaciğer
hastalığında görülebilir. HE ile komplike akut hepatite fulminant hepatit veya fulminant
karaciğer yetmezliği denir Klinik pratikte sık rastlanan dekompanse karaciğer hastalığı
seyrinde görülen hepatik ensefalopatidir. HE’nin sebebi tam olarak bilinmemektedir.
patogenezdeki en önemli faktörler şiddetli hepatocelüler fonksiyon bozukluğu ve
intrahepatik veya extrahepatik şantlar ile portal venöz kanın sistemik dolaşıma
karaciğere uğramadan geçmesidir.29 Bunun bir sonucu olarak barsaklardan absorbe
edilen çeşitli toksik maddeler karaciğerde detoksifiye edilmeden santral sinir sistemine
ulaşır ve burada metabolik bozukluklara sebeb olur.29 Bu konuda çeşitli hipotezler
vardır. Hiperamonyemi ve amonyumun nöral fonksiyonlar üzerine etkileri, değişen
aminoasit ve nörotransmitter fonksiyonları, yüksek merkaptan seviyeleri ve en olarakta
GABA-benzodiazepin kompleksinin değişen fonksiyonları şüphelenilen faktörler
olmuştur.5 ayrıca yapılan çalışmalarda bilinç bozuklugu ile beraber serebral kan akımı
metabolizmasının azaldığı gösterilmiştir. Şonuç olarak hepatik ensefalopatinin
patogenezinin multifaktöryel olması en yakın olasılık gibi gözükmektedir.5
Akut HE genelde presipite eden bir neden ile oluşur. Presipite eden çok sayıda
neden vardır.5 Enfeksiyonlar, GIS kanamaları, kabızlık, diyette aşırı protein alımı,
kusma, ishal, üremi, aşırı diürez, alkol, sedatif ve hipnotik ilaçlar, opiat analjezikler,
metabolik alkakozis, hipokalemi ve diğer elektrolit anomalileri, albümin infüzyonu
olmadan büyük volümlü parasentez, hipoksi, hipoglisemi anemi, aşırı diürez
hipotansiyon, cerahi girişim en sık nedenlerdir. Presipite eden nedenin ortadan
kaldırılması ile genelde düzelir. HE tanısını tanısını koymada karaciğer hastalığının
13
varlığının tesbiti cok önemlidir. Ayrıca ensefalopati nedeni olan organik nedenler ekarte
edilmelidir. HE tanısını koydurucu bir biokimyasal test yoktur.5
HE’ nin klinik değerlendirilmesi:5
Evre 1: Uygunsuz davranış ve uyku paterninde değişme, depresyon veya öfori.
Asterixis mevcuttur, yazma ve ince işleri yapma bozulur.
Evre 2: Konfüzyon ve disoryantasyon, fetör hepaticus ve flapping tremor.
Evre 3: Stupor, belirgin konfüzyon. Ağrılı stimuluslara uyarı vardır. Flapping
tremor mevcut. Klonus, rijitide, extensör cevap olabilir.
Evre 4: Derin koma, genellikle stimulusa cevap yok. Adele tonusu kaybolmuş.
Reflekslerde depresyon, paralizi, vardır. Flapping kaybolur.
HE’de prognoz karaciğer hastalığının ağırlığına komplikasyonların varlığına ve
bazı durumlarda karaciğer nakil olanağına bağlıdır.5 Hepatik ensefalopati oluştuktan
sonra prognoz kötüdür. Klinik hepatik ensefalopati oluştuktan sonra 1 yıllık sürvey %
42 ve 3 yıllık sürvey % 23 bulunmuştur.33 HE gelisen hastalar karaciğer
transplantasyonu için adayı olarak değerlendirilmelidir.33 Rolatif olarak komplike
olmayan HE’nin ilk ataktan sonra düzelmesi beklenir. Ağır HE ölüm veya kalıcı
norolojik defisit açısından önemli bir riske sahiptir. Ayrıca bu hastalarda
hiperbilirubinemi, asit veya kaşeksinin olması olumsuz gidişin göstergesidir.5
2.2.6.6. Hepatoselüler Karsinom (HCC)
HCC agresif bir tümördür ve sıklıkla siroz zemininde gelişir. İnsidansı ve
etiyolojisi ülkeden ülkeye değişir. HCC dünyada en yaygın 5. kanserdir.34 Hastaların
çoğu ileri evrede tanı alır. Tanı konulduktan sonra ortalama sürveyi yaklaşık 20 aydır.35
Tümörün boyutu, vasküler invazyon, kötü fonksiyonel durum ve nodal metastaz
prognozla ilişkilidir.36,37 HCC sirozlu olgularda ölüm nedeni olabilir.38 Sirozlu hastalar
HCC için yüksek risk taşır.39 HCC tanısı semptomlar oluşana kadar konulmamışsa
ortalama sürvey sıklıkla 4 aydan düşüktür.39 Vakaların çoğu HBV ve HCV’ye bağlı
siroz zemininde gelişir.40 HCC siroz zemininde geliştiği için karaciğer fonksiyonları
tümor yüküne bakılmaksızın prognoz üzerine önemli etki yapar.41 Çok sayıda HCC
evreleme sistemleri geliştirilmiştir, fakat hiçbiri yaygın kabul görmemiştir. TNM
stagelemesi, Okuda Stagelemesi, GLİP skoru, Barcelona Stagelemesi ve French
14
skorlama sistemi bunlardan bazılarıdır. Okuda skorlama sisitemine göre hastalar tedavi
edilmezse, evre I, II ve III’de ortalama sürvey sırasıyla 8,3, 2 ve 0,7 aydır.42
HCC’de Okuda evreleme sistemi42
1. Tümörün iki yönlü olarak karaciğer boyutunun % 50’sinden büyük olması
2. Serum albümin değerinin 3gr/dl’den az olması
3. Serum bilirubin değerininin 3mg/dl’den fazla olması
4. Asitin varlığı
Evre I: Yukarıdaki parametrelerin hiçbirinin olmaması
Evre II: 1 veya 2 parametrenin varlığı
Evre III: 3 veya 4 parametrenin varlığı
Düzenli olarak tüm sirozlu olgular HCC yönünden araştırılmalıdır.
HCC tanısı zor olabilir. Serum markırlarından AFP, bir veya birden fazla
görüntüleme yöntemi ve sıklıkla histolojik tanımlama gerektirir. AFP vakaların %70-
80’de yüksektir.43 AFP ve batın USG iki tarama testi olarak önerilmiştir.44 Bunlar
tarama testi olarak cost-efektiftir. Eğer sirozlu hastada artmış AFP ve anormal USG
bulguları varsa Trifazik CT çekilmelidir.45
2.2.7. Sirozda Prognoz
Sirozun prognozu etiyoloji, hastalığın şiddeti, komplikasyonlar ve eşlik eden
hastalıklar gibi çok sayıda faktörden etkilenir. Sirozlu hastaların prognozunu tahmin
eden çok sayıda klinik ve laboratuar verilerini temel alan çalışmalar mevcuttur. Bu
çalışmaların ilk modeli Child sınıflamasıdır.46 Daha sonra bu modifiye edilerek CTP
skorlaması oluşturulmuştur.47 CTP sınıflaması mortalite ile ilişkilidir. 1 yıllık survi
oranı CTP A, B ve C de yaklaşık olarak sırasıyla % 100, % 80 ve % 45 dir.48,49 Child -
Pugh sınıflaması komplikasyon gelişimi ile de ilişkilidir.
Sirozun prognozunu tahmin eden yeni modeller geliştirilmiştir. MELD skoru
bunlardan biridir. MELD skoru artıkça mortalite artmaktadır.50,51 Yapılan bir çalışmada
MELD skoruna göre hastaların 6 ve 12 aylık mortalite oranları MELD skoru<10
olanlarda sırasıyla % 7,4 ve %18,6, MELD skoru 10-14 olanlarda % 11 ve % 21,5
MELD skoru>14 olanlarda ise % 15,6 ve % 23,3 saptanmıştır.51 Gildea TR. ve
arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada52 YBU’ye yatan 420 sirozlu hastada uzun dönem
15
prognoz araştırılmış, mortalite oranları YBU’de % 44, 1 yıllık mortalite oranı % 69 ve 5
yıllık mortalite oranı % 77 bulunmuştur. Yakın zamanda yapılmıs Baveno IV konsesyon
komitesine göre komplikasyonların olup olmamasına göre sirozun dört evreye
ayrılmasına karar verilmiştir.53
Evre I: Özefagus varisi ve asit yoktur. Yıllık mortalite hızı % 1’in altındadır
Evre II: Assit veya kanama yokken özefagusta varislerin olduğu evredir. Yıllık
mortalite hızı % 3,4’tür.
Evre III: Assit oluşumu ile karekterizedir. Kanamayan varis olabilir veya
olmayabilir. Yıllık mortalite hızı % 20’dir
Evre IV: gastrointestinal kanama ile karekterizedir asit olabilir veya olmayabilir
Yıllık mortalite hızı % 57’dir.
Evre I ve II kompanse, Evre III ve IV Dekompanse evre olarak tanımlanır.20
Kompanse evreden dekompanse evreye geçiş hızı yılda % 5-7 arasındadır.20
Dekompanse sirozda proznoz kotüdür ve 6 aylık surveyi sadece % 21’dir.54
2.2.8. Siroz Tedavi
Günümüzde karaciğer sirozunun irreversibl bir hastalık olduğuna inanılır.5 Siroz
hastalığının kendisine yönelik tedavi ne yazık ki kısıtlıdır ve sirozun spesifik bir ilaç
tedavisi yoktur, ancak Wilson hastalığı ve Hemokromatozisin spesifik tedavisi ile bu
olgularda mevcut olan fibrozis yavaşlatılabilir ve hatta geriletilebilir.5 Uzun vadede en
etkili tedavi yöntemi karaciğer transplantasyonudur5. Kompanse karaciğer sirozunun
tedavisinde hepatoselüler yetmezliğin erken saptanması ve doğru zamanda karaciğer
nakli kararı verilmesi önemlidir, ancak ülkemizde Sirozlu hastaların büyük bir kısmına
karaciğer nakli uygulanamamaktadır.5 Tedavi genellikle semptomatik ve
komplikasyonlara yönelik olarak yapılmaktadır.1 İstirahat, diyet, sıvı ve tuz kısıtlaması
bazı olgulara önerilebilir. Tüm hastalarda alkol kesin olarak yasaklanmalıdır.1
16
2.3. Skorlama Sistemleri
2.3.1. Child-Turcotte-Pugh Skoru
Child ve Turcotte 1964 yılında sirotik hastaların cerrahi riskini değerlendirmek
için karaciğere spesifik prognostik bir sistem tanımlanmıştır.46 Bu sonradan Pugh
tarafından modifiye edilmiştir.47 CTP skoru sirozlu hastaların risk derecelendirilmesi ve
bu hastalara uygulanmış terapatik işlemlerin etkinliğini değerlendirmek için yaygın
şekilde uygulanmıştır.28,55 30 yıldan beri formule edilen Child-Pugh (CTP) skoru hala
sirozlu olgularda prognozu değerlendirmek için temel taşı olarak göz önünde
bulundurulur. Şimdiye kadar hem klinik hem de araştırmalarda en sık kullanılan
skordur.20 Bu skorlama sistemi subjektif verilerin değerlendirilmesindeki
varyasyonlardan dolayı ve extrahepatik prognostik verilerin değerlendirilmemiş
olmasından dolayı yetersiz kalmıştır.56 CTP skorunun hesaplanmasında asit,
ensefalopati, total bil düzeyi, albümin düzeyi ve PTZ uzama süresi (INR değeri)
hesaplanarak buna karşılık gelen puan dereceleri toplanır. (Tablo 1).
Tablo 1. Child-Turcotte-Pugh Sınıflaması Puan
1 2 3
Ensefalopati Yok orta İleri
Asit Yok Az Çok
Bilirubin (mg/dl) 2< 2-3 >3
Albumin (g/dl) >3,5 2,8-3,5 <2,8
PTZ uzaması (saniye) 1-4sn 4-6sn >6sn
Child A (CTP-A): 5-6 puan
Child B (CTP-B): 7-9 puan
Child C (CTP-C): 10-15 puan
17
2.3.2. Model for End-stage Liver Disease (MELD) Skoru
MELD skorlama sistemi Malinchoc ve arkadaşları tarafından ilk olarak
tanımlanmıştır.67 Başlangıçta sirozlu olgularda allojenik organ transplantasyonda
önceliği tespit etmek için; mortaliteyi tahmin etmek ve hastalığın şiddetini tespit etmek
için kullanılan bir sistem olarak sunulmuştur.57 Sirozlu hastalarda kısa dönem
prognozunu saptamak için kullanılır.58 Bu skor objektif, kolay elde edilebilen INR, total
bilirubin ve Cr düzeylerinden elde edilir.59 MELD skoru (standart birleşmiş organ
paylaşımı ağı (United Network for Organ Sharing;UNOS) skorlama sistemine göre
hesaplanarak kullanılabilir.59 Bu skorun daha sonra hem ayaktan hem de yatırılarak
izlenen sirozlu hastalar için güvenilir bir marker olduğu gösterilmiştir.60 Son
zamanlarda MELD skoru karaciğer vericilerinin dağıtımında önceliği saptamak için
Amerika Birleşik Devletlerinde CTP skorunun yerini almıştır.20
MELD (UNOS) skoru hesaplama:
MELD=3,78 X loge (Bil mg/dl) + 11,2 X loge (INR) + 9.57 X loge (Cr mg/dl) + 6,4
2.3.3 Akut Fizyolojik ve Kronik Sağlık Değerlendirilmesi (Acute Pysiology And
Chronic Health Evaluation-APACHE) II skoru
İlk olarak 1981 de Knaus ve arkadaşları tarafından geliştirilen APACHE
surveyin tahmin edilmesinde en sık kullanılan modeldir61. APACHE II ise basitleştirilip
güncelleştirilmiş bir prototip olarak bir puanlama sistemidir. APACHE II skoru standart
hemodinamik veriler ve rutin laboratuar testleri hesaplayarak hızlı ve ekonomik bir
şekilde elde edilebilir.61 24 saat içindeki en kötü değişkenler bu skalada
kullanılmaktadır. En fazla olası APACHE skoru 71 dir ve yüksek APACHE skoru ile
mortalite arasında çok bariz ilişki mevcuttur. APACHE II skoru geniş olarak hasta
gruplarını ve hastalığın ciddiyetini karşılaştırmada kullanılmaktadır.
Apache II skoru yoğun bakıma yatan hastalarda hastalık şiddetini ve mortaliteyi
değerlendirmek için kullanılır. AII skoru üç parametrenin toplamı alınarak hesaplanır.
Bu parametreler; akut fizyolojik skor, yaş ve kronik hastalık durumudur.
A. Total akut Fizyolojik Skor: (Tablo 2) 12 parametrenin puanları toplamıdır.
18
B. Yaş skoru: Yaş skorlamasında hastalar; <44 yaş. 45-54 yaş. 55-64 yaş. 65-74 yaş
ve >75 yaş olarak beş guruba ayrılır ve herbirine puan verilir.
Yaş puan
<44 0
45-54 2
55-64 3
65-74 5
>75 6
C. Kronik sağlık skoru (Organ yetmezliği veya immün yetmezliğin değerlendirilmesi)
a: Non-opere veya immun süprese veya ağır organ yetmezliği olan acil postop
hastalarda=5
b: İmmun supresyonu olan veya ağır organ yetmezliği olan elektif postop hastalarda=2
Tanımlamalar: Organ yetmezliği (hepatik, kardiovasküler, renal, pulmoner) veya
immün supresyon durumu başvuru anından önce mevcut olmalıdır. Bu tanımda
kullanılan organ yetmezliğ karşılıkları aşağıda belirtilmiştir.
Karaciğer yetmezliği: Biyopsi ile kanıtlanmış siroz ya da ispatlanmış PHT.
Kardiyovasküler: Class IV kalp yetmezliği (istirahat veya minimum aktivitede).
Solunum yetersizliği: KOAH ya da şiddetli hareket kısıtlamasına neden olan vasküler
hastalıklar, hiperkapni, sekonder polisitemi, şiddetli pulmoner, hipertansiyon
(40mmHg).
Böbrek yetmezliği: Kronik peritoneal veya hemodializ.
İmmün yetersizlikli hasta: Enfeksiyon direncini baskılayan bir tedavi almak (İmmün
supresif tedavi, radyoterapi, uzun süreli yada kısa süreli yüksek doz steroid kullanımı)
Lenfoma, AİDS.
19
Tablo 2. Total Fizyolojik Skor
YÜKSEK ANORMAL DEĞERLER
DÜŞÜK ANORMAL DEĞERLER
A.Fizyolojik
değişkenler
+4 +3 +2 +1 0 +1 +2 +3 +4
1.Ateş 41>= 39-40,9 38,5-38,9 36.0-38,4 34-35,9 32-33,9 30-31,9 >29.9
2.Ortalama
arterial basınç
>=160 130-159 110-129 70-109 50-69 <=49
3.Kalp hızı >=180 140-179 110-139 70-109 55-69 40-54 <=39
4.Solunum hızı >=50 35-49 25-34 12-24 10-11 6-9 <5
5.Oksijenizasyon
a:FİO2≥0.5 üstü (A- DO2)
>=500
350-499
200-349
------
<200
-----
-----
------
-----
b:FİO2< 0.5 altı (mmHg)
---
-----
-----
-----
PO2
>70
PO2
61-70
------
PO2
55-60
PO2
<55
6.Arterial PH >=7.7 7.6-7.69 7.5-7.59 7.33-7.49 7,25-7.32 7.15-7.24 <7.15
7.Serum Na
(mMol/L)
>=180 160-179 155-159 140-154 130-139 120-129 111-119 <=110
8.Serum K
(mMol/L)
>=7 6-6,9 5.6-5,9 3.5-5,4 3-3,4 2.5-2,9 <2.5
9.Serum Cr
(mg/dl)
>=3.5 2-3,4 1.5-1,9 0.6-1,4 <0.6
10.Hematokrit
(%)
>=60 50-59,9 46-49,9 30-45,9 20-29,9 <20
11.Beyaz küre
sayısı
>=40 20-39,9 15-19,9 3-14,9 1-2,9 <1
12.Glasgow
skalası (GKS)
15–
gerçek
GKS
13. § Serum
HCO3(mmol/L)
Arteriyel kan
gazı yoksa
kullanılır)
>=52
41-51,9
32-40,9
22-31,9
18-21,9
15-17,9
15>
§: opsiyonel değişken. Arteryal kan gazı olmadığında kullanılır.
20
2.3.4. Ardışık Organ Yetersizliği Değerlendirmesi (Sequential Organ Failure
Assesment- SOFA) Skorlama Sistemi
SOFA skoru ilk kez 1994 yılında sepsisle ilişkili organ yetersizliği
değerlendirme skoru olarak tanımlandı.62 Organ yetersizliğinin derecesini kantitatif ve
objektif olarak tanımlamak amacıyla geliştirilmiştir olan bu skor başlangıçta sepsis
ilişkili organ yetersizlik değerlendirme skoru olarak adlandırılmış olmakla birlikte,
nonseptik hastalara da eşit bir şekilde uygulanabileceği görüldüğünden “Ardışık organ
yetersizliği değerlendirmesi” olarak yeniden adlandırılmıştır. Altı organ sistemi esas
alınarak düzenlenmiştir: solunum, koagulasyon, hepatik, kardiyovasküler, santral sinir
sistemi ve renal sistem. Normal fonksiyon için 0, en kötü fonksiyon durumu için 4
olmak üzere puanlama yapılmış ve ilk 24 saat içindeki en kötü değer kaydedilerek
hesaplanır.
SOFA skoru organ disfonksiyonu derecesine göre çeşitli hastalıkların ciddiyetini
belirlemek için kullanılan bir skorlama sistemidir. SOFA skoru çok sayıda hastada
yoğun bakım prognozunu değerlendirmek için uzun zamandan beri kullanılmaktadır.63
YBU yatan sirozlu hastalarda prognozu saptamak için SOFA skorunun kullanılabilirliği
birçok çalışmada gösterilmiştir.63,64,65 Minumum SOFA skoru 0 iken maksimum SOFA
skoru 24’tür. Skor arttıkça mortalite oranı da artar. SOFA değerlendirme tablosu Tablo
3’de görülmektedir.
21
Tablo 3. SOFA skoru
SOFA puanı 0 1 2 3 4
Solunum (PaO2/FiO2) <400 301-400 201-300 101-200 solunum desteği ile
<100 solunum desteği ile
Koagülasyon (Trombosit Sayısı x103/mm3)
>150 101-150 51-100 21-50 ≤20
Karaciğer (bilirübin mg/dl)
<1,2 1,2-19 2-5,9 6-11,9 >12
Kardiyovasküler (hipotansiyon mm Hg, ilaçlar mikrogram/kg/dk)
OAB≥70 OAB<70 Dopamin≤ 5 veya dobutamin herhangi bir doz
Dopamin >5 veya epinefrin ≤ 0,1 veya norepinefrin ≤0,1
Dopamin >15 veya epinefrin>0,1 veya norepinefrin >0,1
Santral sinir sistemi (Glasgow koma skalası)
15 13-14 10-12 6-9 <6
Böbrek (kreatinin mg/dl veya idrar volümü)
<1,2 1,2-1,9 2-3,4 3,5-4,5 veya <500 ml/gün
>5 veya 200 ml/gün
Kısaltmalar : PaO2 : parsiyel oksijen basıncı, FiO2: solunan havadaki oksijen oranı, OAB: Ortalama arterial basınç Adrenarjik dozlar en az 1 saat süreyle verilmelidir. (doz:mikrogram/kg/dk)
22
3. GEREÇ VE YÖNTEM
Bu çalışmaya Ç.Ü.T.F (Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi) Dahiliye YBU’de
Ocak 2004-Aralık 2006 tarihleri arasında yatarak tedavi edilen sirozlu hastalar alındı.
Hastaların tamamında siroz tanısı, histolojik olarak veya klinik görüntüleme ve
laboratuar bulguları ile doğrulandı.
Çalışmaya yaş ortalaması 57 (15-85) olan 201 sirozlu hasta alındı. Hastaların
130’u (% 64,7) erkek ve 71’i (% 35,3) kadındı. Siroz tanısı konulan hastalarda temelde
varolan karaciğer hastalığının şiddetini değerlendirmek için CTP skorlama sistemi
kullanıldı. Hastaların yoğun bakıma yatışını takiben CTP, MELD APACHE II ve SOFA
skorlarının hesaplanması için gerekli olan değerler toplandı. Glasgow koma skalası
kaydedildi. Hastaların CTP skoru hesaplandı. Yatışın ilk 24 saatinde hastaların SOFA,
APACHE II , MELD skorlarının hesaplanması için gerekli laboratuar parametrelerine
bakıldı. Gerekli olan değerler toplandı ve 24 saat içindeki en kötü parametreler alınarak
skorlar hesaplandı.
MELD skoru UNOS formulune göre hesaplandı. Bu formülde bilirubin (Bil) ve
kreatinin (Cr) değerleri 1’den daha düşük ise 1 alınır. Cr değeri en yüksek olarak 4
alınır. Dialize giren hastalarda da maksimum kreatin değeri 4’tür.32
Hastalarda sirozun komplikasyonları olan HCC, HE, GIS kanaması, HRS SBP
ve diğer enfeksiyonların araştırıldı.
Çalışmaya dahil edilen hastaların tam kan sayımı, total Bil, BUN, Cr, NA, K
PTZ(INR), laktat, Total protein, albümin düzeylerine, kan gazı ve protein
elektroforezine bakıldı. Tam kan sayımı Beckman marka coulter cihazı ile, laktat; BUN,
Cr, Na, K, Bil kolorimetrik yöntemle Cobas İntegra marka cihazı ile, Total protein,
albumin turbidimetrik yöntemle Roche diagnostik moduler cihazı ile, kan gazı spesifik
elektrot yöntemiyle Nova otomedikal cihazı ile, PTZ, selüloz asetat strip yöntemiyle
Amax 200 cihazı ile ve Protein elektroforezi koagulometrik yöntemle interlab ISO 648
ve interlab 672 PC cihazı ile çalışıldı.
Tüm hastalarda, yaş, cinsiyet, SOFA, APACHE II, MELD ve CTP skoru,
sirozun komplikasyonları olan HE, GİS kanama, HRS, HCC, SBP eşlik eden diğer
enfeksiyonlar, sirozun etiyolojisi, mekanik ventilatör ihtiyacı, yoğun bakımlarda kalış
23
süresi, BUN, Cr, Na, K, PTZ (INR), laktat, Bil değerlerinin farklılığı istatiksel olarak
karşılaştırıldı. Hastalar yaşayan ve eksitus olarak iki gruba ayrıldı. Yaşayan ve eksiitus
gelişen hastalarda bakılan bu parametreler arasındaki farkın istatistiksel olarak anlamlı
olup olmadığına bakıldı. Bakılan bu değerler ile prognoz arasındaki ilişki araştırıldı.
İstatistik:
Verilerin analizi için SPSS v15 (Statistical Package for social siences) paket
programı kullanıldı. P < 0.05 olması anlamlı olarak kabul edildi. Kesikli değişkenlerin
grup karşılaştırmaları için Ki-Kare, sürekli değişkenlerin grup karşılaştırmaları için
t-Testi uygulandı. Sürekli değişkenlerin normal dağılım göstermediği durumlarda
Mann-Whitney U testi uygulandı ve ROC analizi yapıldı.
24
4. BULGULAR
Çalışmaya siroz tanısı konan 201 hasta alındı. Bu hastaların 130’u erkek ve 71’i
kadındı. Çalışma grubundaki tüm hastaların yaş dağılımları 56,8±14,1 (15-86)di.
Hastalar yaşayan ve eksitus olarak iki gruba ayrıldı. Tüm hastaların % 41,8’i eksitus
olmuştu. Çalışmaya alınan hastalarla ilgili demografik veriler tablo 4’de verilmiştir.
Tablo 4. Sirozlu olguların alt gruplarına göre yaş ve cinsiyet özellikleri Yaşayan
(n=117) Eksitus (n=84)
Tüm hastalar (n=201)
Yaş (Ortalama±SS)
56,7±14,7 (15-86)
57,1±13,3 (27-82)
56,8±14,1 (15-86)
Cinsiyet (n, %)
Erkek 69 (% 59) 61 (% 72,6) 130 (% 64,7)
Kadın 48 (% 41) 23 (% 28,4) 71 (% 35,3)
Yaşayan hastaların yaş ortalamaları 56,7±14,7 (15-86) eksitus olan hastaların
yaş ortalamaları 57,1±13,3 (27-82) idi. Yaşayan ve eksitus olan hastaların yaş ve
cinsiyet dağılımları arasında istatistiksel olarak fark yoktu (p>0.05).
Tüm hastaların yatıştan itibaren CTP puanı, MELD, APACHE II ve SOFA
skoru 24 saat içinde hesaplandı. BUN, Cr, Bil, PTZ, Ferritin, Protein elektroforezi
değerlendirildi. Çalışmaya alınan hastaların ortalama CTP puanı 10,3±2,7, MELD
22,3±10,3, APACHE II 18,1±9,4 SOFA 6,1±3,9, BUN 45,9±38,2mg/dl, Cr 1,8±1,9
mg/dl Bil 7,0±9,2 mg/dl PTZ 23,6±13,8 sn, laktat 3,9±3,3 mmol/L, Protein
elektroforezinde albumin ve Globulin değerleri sırasıyla % 32,4±32,4 ve % 45, ±58,6
bulundu. YBÜ’de kalış süresi 6,1±6,2 gündü. Çalışmaya alınan tüm hastaların skorlama
sistemi puanları ve laboratuar özellikleri tablo 5’de özetlenmiştir.
25
Tablo 5. Hastaların skorlama sistemi puanları ve laboratuar özellikleri Tüm hastalar
ortalama±SS
Yaşayan
ortalama±SS
Eksitus
ortalama±SS
Alt sınır-üst
sınır
CTP puanı 10,3±2,7 9,5±2,4 11,4±2,8 (5-15)
MELD 22,3±10,3 18,1±7,1 28,0±11,2 (6-57)
APACHE II 18,1±9,4 13,4±4,8 24,6±10,4 (5-46)
SOFA 6,1±3,9 4,2±2,6 8,7±4,0 (0-22)
BUN (mg/dl) 45,9±38,2 31,8±22,6 65,3±46,2 (3-223)
Cr (mg/dl) 1,8±1,9 1,2±1,3 2,7±2,6 (0,1-9,7)
Bil (mg/dl) 7,0±9,2 3,8±4,9 11,5±11,6 (0,3-40,3)
PTZ (sn) 23,6±13,8 21,0±6,4 27,0±19,2 (11,1-120)
Laktat
(mmol/L) 3,9±3,3 2,8±2,2 5,2±3,8 (0,0-21,2)
Protein
elektroforezi
Albumin (%)
Globulin (%)
45,5±8,6
32,4±32,4
46,1±8,4
32,0±11,6
44,5±9,0
33,2±11,7
(21,7-66,8)
(7,4-66,0)
YBÜ’de kalış
süresi (gün) 6,1±6,2
5,6±4,6
6,7±7,8 (1-47)
SS: Standart sapma
Yoğun bakıma yatan hastalarda siroz etyolojisi araştırıldı. En sık siroz nedeni
HBV, HCV ve alkoldu. Ayrıca etyolojisi saptanamayan sirozlu hastalar oldukça
yüksek bir orandaydı. YBU’ye yatan sirotik hastalarda saptanan etyolojiler tablo 6’da
gösterilmiştir.
26
Tablo 6. Yoğun bakıma yatan hastalarda siroz etyolojisi
ETYOLOJİ N= (%)
HBV 71 (% 35,8)
HCV 36 (% 18,2)
ALKOL 22 (% 11,1)
HBV+HCV 5 (% 2,5)
ALKOL+HBV 5 (% 2,5)
ALKOL+HCV 2 (% 1,0)
KRİPTOJENİK 44 (% 22,2)
DİĞERLERİ 13 (% 6,6)
Hastalarda etyoloji ile prognoz arasında ilişki saptanmadı. Yaşayan ve eksitus
olan hastalarda etyolojinin farklı olması istatistiksel olarak anlamlı değildi (p>0,05).
Karaciğer hastalığının şiddeti CTP evresine göre sınıflandırıldı. CTP skoruna
göre hastaların % 9,7’si CTP A, % 30,1’i CTP B , % 60,2’si CTP C evresindeydi.
Hastaların CTP sınıflamasına göre dağılımları şekil 1’de özetlenmiştir Prognoza göre
hastalar yaşayan ve eksitus olarak iki gruba ayrıldı. Child-Turcotte-Pugh evresi arttıkça
hastaların prognozu kötü bulundu. Hastaların CTP evresine göre ölüm oranları CTP
A’da % 15,8, CTP B’de % 30,5 ve CTP C’de % 50,8 saptandı. CTP evresi ile ölüm
oranları şekil 2’de özetlenmiştir. CTP puanı ile prognoz arasındaki ilişki ististiksel
olarak anlamlı bulundu (p<0,001).
27
0
10
20
30
40
50
60
70
CTP-A CTP-B CTP-C
Şekil 1. Hastaların Child-Turcotte-Pugh sınıflamasına göre dağılımı
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
CTP-A CTP-B CTP-C
YAŞAYANEKSİTUS
Şekil 2. Child-Turcotte-Pugh evresi ile ölüm oranları
28
Çalışmaya alınan sirozlu hastalarda dekompanse hastalık ile prognoz arasındaki
ilişki araştırıldı. Asit ve sarılık gelişen hastalar dekompanse siroz olarak değerlendirildi.
Dekompanse hastalığı olan hastalar Child-Turcotte-Pugh evresine göre ileri evre
hastalığa sahipti. Bu hastaların % 82,1 dekompanse evrede idi. Kompanse olanlarda
CTP puanı arttıkça mortalite oranı artmaktaydı. Ancak bu artış istatistiksel olarak
anlamlı değildi (p=0,168). Dekompanse olan hastalarda prognoz kötü bulundu.
Dekompanse olanlarda CTP puanı arttıkça mortalite artmaktaydı. Bu artış istatistiksel
olarak anlamlı bulundu (p=0,024).
Yaşayan ve eksitus olan hasta gruplarının CTP, MELD, SOFA ve APACHE II
skorları karşılaştırıldı. Yaşayan hastalarda CTP puanı 9,5±2,4, MELD 18,1±7,1,
APACHE II 13,4±4,8, SOFA 4,2±2,6 ve eksitus olan hastalarda CTP puanı 11,4±2,8,
MELD 28,0±11,2, APACHE II 24,6±10,4 ve SOFA 8,7±4,0 bulundu (Tablo 7).
Skorlama sistemlerinde yaşayan ve eksitus olan hastalar arasında istatistiksel olarak
anlamlı bir fark saptandı (p<0,001). Prognozu saptama açısından tüm sistemler anlamlı
bulundu (şekil 3).
Tablo 7. Sirozlu olguların alt grublarına göre skorlama sistemlerinin karşılaştırılması YAŞAYAN EKSİTUS P değeri TÜM HASTALAR
CTP 9,5±2,4 11,4±2,8 <0,001 10,3±2,7
MELD 18,1±7,1 28,0±11,2 <0,001 22,3±10,3
APACHE II 13,4±4,8 24,6±10,4 <0,001 18,1±9,4
SOFA 4,2±2,6 8,7±4,0 <0,001 6,1±3,9
29
Şekil 3. Yaşayan ve eksitus hastaların, CTP, MELD, APACHE II ve SOFA skorlarının karşılaştırmalı şekilsel gösterimi
30
ROC eğrisi gerçek pozitif ve yanlış pozitif değerleri dikey ve yatay eksende
gösterir. Eğri altında kalan alanın hesaplanması (AUROC) ile SOFA, APACHE II,
MELD ve CTP skorlarının prognozu tayin etme güçleri saptanabilir. AUROC değeri
sırası ile her bir skorlama sistemi için SOFA 0,847, APACHE II 0,821, MELD 0,790,
CTP puan 0,724 olarak saptandı. Skorlama sistemlerinin ROC eğrileri şekil 4’de
gösterilmektedir. Uygulanan skor sistemlerinden hastane mortalitesini tahmin etmede
geçerli olanı saptamak için sensitivite, spesifite ve genel doğruluk oranı saptandı. Bu
değerler tablo 9’da gösterilmektedir.
Şekil 4. CTP, MELD, APACHE II ve SOFA skorları için ROC eğrileri ve skorlama sistemlerinin ROC değerlerinin karşılaştırılması
31
Tablo 8. Skorlama sistemlerinin ROC değerleri
Skorlama sistemi Eğri altında kalan alan ± SS
p %95 güvenlik aralığı
CTP 0,724±0,041 <0,001 ,643 ,805
MELD 0,790±0,038 <0,001 ,715 ,865
APACHE II 0,821±0,036 <0,001 ,751 ,891
SOFA 0,847±0,030 <0,001 ,787 ,906
Tablo 9. ROC Eğrisinden elde edilen kesim noktasına göre prognostik skorların duyarlılık, seçicilik ve doğruluk değerleri
Prognostik Skor Kesim noktası Duyarlılık (%) Seçicilik (%) Doğruluk
CTP 10,5 69 67 0,68 MELD 19,5 79,5 64 0,79 APACHE II 15,5 76 74 0,75 SOFA 5,5 81 65 0,74
Hastalarda kullanılan skorlama sistemlerinin puanı arttıkça mortalitede artış
saptandı. Hastaların CTP, MELD, APACHE II ve SOFA skoru puanlarına göre A, B ve
C olmak üzere 3 gruba ayrıldı (tablo 10). Yatan hastaların A, B ve C gruplarına göre
ölüm oranları hesaplandığında istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptandı (p<0,001).
Ölüm oranları her skorlama sisteminin A, B ve C gruplarında hesaplandığında; CTP
A’da % 15,8 CTP B’de % 30,5 ve CTP C’de % 50,8, MELD A’da % 15,5 MELD B’de
% 43,8, MELD C’de % 72,7, APACHE II A’da % 15,0, APACHE II B’de % 34,4,
APACHE II C’de % 85,1, SOFA A’da % 11,6, SOFA B’de % 42,9 ve SOFA C’de % 75
bulundu. Hastaların skorlama sistemlerinin A, B ve C gruplarına göre ölüm oranları
şekil 5’da gösterilmiştir.
32
Tablo 10. Hastaların skorlama puanlarına göre gruplandırılması
Skorlama sistemi A B C
CTP 5-6 7-9 10-15
MELD 16> 16-25 25<
APACHE II 13> 13-19 19<
SOFA 5> 5-7 7<
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
CTP MELD APACHEII
SOFA
A B C
P<0,001
P<0,001
P<0,001
P<0,001
ÖL
ÜM
OR
AN
I ( %
)
.
Şekil 5. Hastaların skorlama sisteminlerinin A, B ve C gruplarına göre ölüm oranları
33
Yaşayan ve eksitus olan hasta gruplarının ortalama BUN, Cr, Bil, PTZ, laktat
protein elektroforezi karşılaştırıldı. Yaşayan hastalarda ortalama BUN 31,8±22,6
mg/dl,Cr 1,2±1,3 mg/dl, Bil 3,8±4,9 mg/dl, PTZ 21,0±6,4 sn, Laktat 2,8±2,2 mmol/L
ve protein elektroforezinde Albümin ve globulin değerleri sırasıyla % 46,1±8,4 ve
% 32,0±11,6 bulundu. Eksitus hastalarda ortalama BUN 65,3±46,2 mg/dl, Cr 2,7±2,6
mg/dl, Bil 11,5±11,6 mg/dl PTZ 27,0±19,2 sn, Laktat 5,2±3,8 mmol/L ve protein
elektroforezinde albümin ve globulin değerleri sırasıyla % 44,5±9,0 ve % 33,2±11,7
bulundu. Yaşayan ve ekitus olan hastalardaki BUN, Cr, Bil, PTZ aktat değerleri
arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı bulundu (p<0.05). Fakat protein
elektroferezindeki albümin ve globülin değerleri arasındaki fark istatistiksel olarak
anlamlı saptanmadı (p=0,568). Sirozlu olguların alt gruplarına göre prognostik
laboratuar parametrelerinin karşılaştırılması Tablo 11’de verilmiştir.
Tablo 11. Sirozlu olguların alt gruplarına göre prognostik laboratuar parametrelerinin karşılaştırılması
YAŞAYAN EKSİTUS
p
değeri
TÜM
HASTALAR
BUN (mg/dl) 31,8±22,6 65,3±46,2 <0,001 45,9±38,2
Cr (mg/dl) 1,2±1,3 2,7±2,6 <0,001 1,8±1,9
Bil (mg/dl) 3,8±4,9 11,5±11,6 <0,001 7,0±9,2
PTZ (sn) 21,0±6,4 27,0±19,2 0,008 23,6±13,6
Laktat (mmol/L) 2,8±2,2 5,2±3,8 0,001 3,9±3,3
Protein
elektroforezi
Albumin (%)
Globulin (%)
46,1±8,4
32,0±11,6
44,5±9,0
33,2±11,7
0,568
45,5±8,6
32,4±11,5
34
Hastalar en sık siroz komplikasyonlarına bağlı olarak yoğun bakıma kabul
edilmişti. Karaciğer dışı hastalıklara bağlı nedenler nadirdi. En sık yatış nedenleri HE ve
üst GİS kanamalarıydı. Bunu diğer nedenler izlemekteydi. Komplikasyonlardan HE %
60,2, GIS kanama % 46,8, HRS % 11,4, Hepatoma % 8 sıklıkla görüldü. Tüm olgularda
enfeksiyonlar araştırıldığında en sık görülen enfeksiyonlar İYE (% 26,1) ve SBP (%
14,1) idi. Bu enfeksiyonları başta akciğer enfeksiyonu (% 12,6) olmak üzere, sepsis (%
6) ve nadiren diğer enfeksiyonlar (% 2) izledi. Hastaların % 11,7’ si mekanik ventilatöre
bağlandı.
Sirozun komplikasyonları ile prognoz arasındaki ilişkiye bakıldı. HE, HRS,
sepsis ve solunum yetmezliğine bağlı mekanik ventilatör ihtiyacı ile prognoz arasındaki
ilişki istatistiksel olarak anlamlıydı (p<0,005). GİS kanama, hepatoma ve diğer
enfeksiyonların prognozla ilişkisi istatistiksel olarak anlamlı değildi (p>0,05). Bu
çalışmada tüm HRS’li hastalar eksitus oldu. Yoğun bakıma yatırılan hastalarda oluşan
komplikasyonlar ile prognoz arasındaki ilişki tablo 12’de verilmiştir.
Hepatik ensefalopati en sık görülen siroz komplikayonu idi. Hepatik ensefalopati
ile prognoz arasındaki ilişki istatistiksel olarak anlamlı bulundu (p<0,001). Hepatik
ensefalopatiye en sık GİS kanamaları ve enfeksiyonlar eşlik etmekteydi. Hepatik
ensefalopatiye eşlik eden durumlar tablo 13’de özetlenmiştir.
GİS kanamaları ikinci sıklıkta görülen komplikasyonlardı.. GİS kanamaları ile
prognoz arasındaki ilişki istatistiksel olarak anlamlı değildi (p<0,774).
Yoğun bakım ihtiyacı olan sirozlu hastalarda görülen enfeksiyonlar ile prognoz
arasındaki ilişki araştırıldı. İYE, SBP, pnomoni ile prognoz arasındaki ilişki istatistiksel
olarak anlamlı bulunmadı (p>0,05). Sepsis ile prognoz arasındaki ilişki istatistiksel
olarak anlamlı bulundu (<0,05).
Mekanik ventilatör ihtiyacı ile prognoz arasındaki ilişki istatistiksel olarak
anlamlı bulundu (p<0,001)
35
Tablo 12. Yoğun bakıma yatırılan hastalarda oluşan komplikasyonlar ile prognoz arasındaki ilişki
.
Komplikasyonlar
YAŞAYAN
117 (% 58,2)
EKSİTUS
84 (% 41,8)
p
değeri
TÜM HASTALAR
201 (% 100)
Hepatoma var
yok
6
110
10
73 0,111
16 (% 8)
183 (% 92)
Hepatik ens. var
yok
57
59
63
20 <0,001
120 (% 60,2)
79 (% 39,8)
GİS kanama var
yok
56
60
38
45 0,774
94 (% 46,8)
105 (% 53,2)
HRS. var
yok
0
116
23
60 <0,001
23 (% 11,4)
176 (% 88,6)
SBP var
yok
12
103
16
66 0,097
28 (% 14,1)
169 (% 85,9)
İYE var
yok
30
85
22
60 0,999
52 (% 26,1)
145 (% 73,9)
Sepsis var
yok
2
113
10
72 <0,05
12 (% 6)
185 (% 94)
Pnömoni var
yok
10
104
15
67 0,054
25 (% 12,6)
171 (% 87,4)
Mekanik ventilatör
ihtiyacı var
yok
5
110
18
64 <0,001
23 (% 11,7)
174 (% 88,3)
36
Tablo 13. Hepatik ensefalopatiye eşlik eden hastalıkların sıklığı
ETYOLOJİ SIKLIĞI (%)
GİS kanama 31,4
HRS 16,5
Hepatoma 8,3
İYE 31,4
SBP 18,5
Akciğer enfeksiyonu 14,3
Sepsis 6,7
Diğer enfeksiyonlar 1,6
Hastalarda komplikasyonların sayısı ile prognoz arasındaki ilişki araştırıldı.
HCC, HE, GİS kanaması, HRS, mekanik ventilatör ihtiyacı ve eşlik eden SBP, İYE,
pnömoni, sepsis ve diğer enfeksiyonların enfeksiyonlar komplikasyon olarak belirlendi.
Hastaların komplikasyonları artıkça mortalite artmaktaydı (p<0,001). Ölüm oranı hiç
komplikasyon veya enfeksiyonu olmayan hastalarda % 14,3, 1 komplikasyon olan
hastalarda% 23,6, 2 komplikasyon olan hastalarda % 43,7, 3 komplikasyon olan
hastalarda % 64,5, 4 komplikasyon olan hastalarda % 90 ve 4’ten fazla komplikasyonu
olan hastalarda % 100 bulundu. Hastalarda komplikasyonlar sayısı ve prognozla olan
ilişkisinin karşılaştırıması tablo 14 ve şekil 6’de gösterilmiştir.
37
Tablo 14. Tüm hastalarda komplikasyon sayısı ve prognoz arasındaki ilişki KOMPLİKASYON SAYISI
YAŞAYAN EKSİTUS p değeri
TÜM HASTALAR
0 6 1
<0,001
7 1 55 17 72 2 40 31 71 3 11 20 31 4> 1 13 14
0
20
40
60
80
100
120
0 1 2 3 4 5 6
ÖL
ÜM
OR
AN
I(%
) …..
Şekil 6. Hastaların komplikasyon sayısına göre ölüm oranları
38
YBU’de yatıs süresi ortalama 6,1±6,2 gündü. Yaşayan hastalarda yatış süresi
ortalama 5,6±4,6 gün, eksitus olanlarda 6,7±7,8 gündü. Yatış süresi ile prognoz arasında
ilişki istatistiksel olarak anlamlı saptanmadı (p=0,264). (Tablo 15).
Tablo 15. Hastaların yatış süresi YAŞAYAN
117 (% 58,2)
EKSİTUS
84 (% 41,8) p değeri
TÜM HASTALAR 201 (% 100)
YBU’de kalış süresi 5,6±4,6 6,7±7,8 0,264 6,1±6,2
39
5. TARTIŞMA
Skorlama sistemleri YBU’ye yatan hastaların prognozunu belirlemede
kullanılmaktadır. Bunlar farklı yoğun bakımlarda ve aynı yoğun bakımda farklı
zamanlarda kalite kontrolünün yapılması ve klinik araştırmalar içinde
kullanılmaktadır.66,67 Yoğun bakıma yatırılan hastanın prognozunun objektif
değerlendirilmesi, hasta yakınlarına bilgi verme açısından da önemlidir.64 Yoğun bakım
maliyetleri gelişmiş ülkelerde hastane maliyetlerinin %20-30’nu oluşturur.68,69 Farklı
hasta grupları ve bunların YBU’ye kabul endikasyonları oldukça farklı şonuçlara
sahiptir.70 Çesitli prognostik skorlama sistemleri yoğun bakım için geliştirilmiş ve
onaylanmıştır.71,72 Yoğun bakıma yatan sirozlu hastaların prognozu kötüdür ve bu
hastalar genellikle ileri evre hastalığa sahiptirler. İlerlemiş sirozlu hastalar sıklıkla varis
kanamaları, SBP, HE, HRS gibi şiddetli komplikasyonların yanısıra kardiak, solunum
ve enfeksiyonlara bağlı nedenlerden dolayı YBU’ye yatırılmaktadır.56,73 Akut hastalıklı
dekompanse sirozlu hastaların prognozu kronik hastalık altında bulunmayan nonsirotik
hastalardan daha kötüdür.74,75 Skorlama sistemleri ile survey arasında ilişki
kurulmuştur.48,52
Bu çalışmada YBU’de tedavi edilen hastaların prognozunu gösterebilecek
değişik parametrelere bakılmış ve bu parametrelerin prognozla ilişkisi araştırılmıştır.
Yoğun bakım ünitelerinin maliyetlerinin yüksek olması, hasta ve yakınlarının içinde
bulunduğu duygusal koşullar nedeniyle bu hastaların prognozunu değerlendirmek ve
YBU’nin kaynaklarını uygun şekilde kullanmak son iki dekatta önemli bir konu haline
gelmiştir.56 Umut verici yeni tedaviler araştırmacıları ve doktorları klinik ve pratik
tedavileri süresince hastalığın şiddetinin tespit edilmesi ve hastanın monitorizasyonuyla
ilgili yeni modellere ihtiyaç duymalarına neden olmuştur.64 Bu nedenle yatan hastalarda
prognozu saptamak ve mevcut tedavi yöntemlerini akılcı kullanmak için çeşitli
prognostik modeller geliştirilmiştir. Geliştirilen modellerden CTP ve MELD skoru
sadece karaciğer hastalığında kullanılan prognostik modellerdir. APACHE II ve SOFA
skoru ise yoğun bakıma yatan farklı hasta grubları için kullanılan yöntemlerdir.58
Karaciğere hastalığına spesifik olan CTP ve MELD skoru yoğun bakıma yatan
hastaların prognozunu saptamak için tanımlanmamıştır ve ayrıca yoğun bakıma yatan
40
sirozlu hastalar sıklıkla karaciğer dışı organ disfonksiyonuna da sahiptirler ve bu
nedenle kaybedilebilmektedir.76
Bu çalışmada Dahiliye YBU’ye yatan sirozlu olgularda mortalite oranı % 41,8
saptandı. Bu oldukça yüksek bir orandı. Bu yüksek mortalite oranı bu hastaların ileri
evre hastalığa sahip olmalarından ve genelde birden fazla komplikasyonun eşlik
etmesinden dolayıdır. Komplikasyonlar artıkça mortalite oranı artmaktadır. Daha önce
yapılan pek çok çalışmada yoğun bakıma yatan sirozlu hastalarda mortalite oranları
yüksek saptanmıştır.52,64,77,78,79
Bu çalışmada yoğun bakıma yatan sirozlu hastalarda yaş ve cinsiyet ile prognoz
arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki saptanmadı. Yaş, APACHE II skorunun
hesaplanmasında kullanılan bir parametredir. Bununla birlikte sirozlu hastaların yaş
dağılım aralığında hastaların çok azı 65 yaş üstüdür.58 Daha önce yapılan benzer
çalışmalardada yaş ile prognoz arasında ilişki saptanmamıştır.63-65
Çalışmamızda yoğun bakıma yatırılan sirozlu hastalarda CTP, MELD, APACHE
II ve SOFA skorlama sistemlerinin etkinlikleri ve birbirine üstünlükleri
değerlendirilmiştir. Bu hastalarda prognozu saptamak için CTP, MELD, APACHE II
ve SOFA skoru kullanılabilir. Fakat değerlendirilen bu prognostik modellerden SOFA
ve APACHE II Skoru, MELD ve CTP skorundan üstün saptandı (AUROC değerleri
sırasıyla; 0,847, 0,821, 0,790 ve 0,724). SOFA ve APACHE II skorunun çok iyi bir
prognostik model olarak kullanabileceği gösterildi. Fakat kullanılan bu prognostik
modellerden hiçbiri prognozu tam olarak saptayamaz.
CTP skoru şimdiye kadar prognozu saptamak için en çok kullanılan skordur.20
Çalışmamızda CTP skoru kullanıldığında Dahiliye YBU’ye yatan hastaların ileri evre
hastalığa sahip olduğu saptandı. Çalışmaya aldığımız hastaların CTP evresine göre %
9,7 CTP A, % 30,1 CTP B ve % 60,2 CTP C evreye sahipti. Bu hastaların % 82,1
dekompanse evrede idi. Hastalarda CTP evresine göre ölüm oranları CTP A’da % 15,8,
CTP B’de % 30,5 ve CTP C’de % 50,8 saptandı. CTP skoru arttıkça hastaların
mortalitesi anlamlı bir oranda artmaktaydı ve bu hastalarda siroz komplikasyonları daha
fazlaydı.
Subjektif verilerin fazla olmasına ve sınırlı tanımlama gücüne rağmen sirozlu
hastaların prognozunu belirlemede CTP skoru hala en çok kullanılan skorlama
sistemidir.50 Yapılan çalışmalarda da CTP puanı artıkça mortalite oranının yükseldiği
41
gösterilmiştir. F. Botta ve ark.50 yaptığı bir çalışmada CTP evresi ile mortalite arasında
ilişki saptanmış ve 1 yıllık mortalite hızı CTP A’da % 12, CTP B % 25 ve CTP C’de
% 44 olarak bulunmuştur. Ho ve ark.56 mortalite hızlarının CTP puanı artıkça artığını
göstermiştir mortalite hızı CTP puanı 5-7 olan hastalarda % 20, CTP puanı 8-10 olan
hastalarda % 41,9 ve CTP puanı 11-15 olan hastalarda % 81,6 olarak saptamıştır.
Wehler ve ark.63 sirozlu olgularda CTP puanı arttıkça mortalitenin arttığını göstermiştir.
Yine 118 çalışmanın gözden geçirildiği bir metaanalizinde20 mortalite CTP evresi ve
komplikasyonlar artıkça bariz bir şekilde artmaktadır. CTP skorununun bazı araştırıcılar
tarafından sirozlu olgularda postoperatif mortaliteyi değerlendirmede yetersiz olduğu
saptanmıştır.79 CTP skorunun uygulamasında bazı yetersizlikler vardır.64 Skorun
hesaplanmasındaki kullanılan parametreler olan asit ve ensefalopatinin
değerlendirilmesinin subjektif olması, ve yoğun bakıma yatan hastalarda
kardiyovaskülar, renal ve pulmoner fonksiyonların yetersizlik gibi extrahepatik
değerlendirilmeleri içermemesinden dolayıdır.64 CTP skoru karaciğer hastalığının
şiddetini gösterir fakat ne mortaliteyi tahmin etmek için ne de çok sayıda organ
yetmezliği olan sirozlu hastalarda iyi bir prognostik model değildir.64,78,80 Yaptığımız
çalışmada CTP skoru ile prognoz arasındaki ilişki istatistiksel olarak anlamlı bulundu.
Fakat prognozu değerlendiren CTP skorunun etkinliği en düşük saptandı.
Yaptığımız çalışmada karaciğere spesifik bir prognostik model olan MELD
skorunun mortaliteyi tahmin etme gücü değerlendirildi ve diğer skorlama sistemleri ile
karşılaştırıldı. MELD skoru CTP skorundan üstün bulundu. MELD skoru; bil, Cr ve
INR değerlerinin kullanımı ile hesaplanır. Bu değerler kolayca bakılabilen değerlerdir
ve bu nedenle MELD skoru CTP skorundan daha objektiftir50,81 ve kolayca
tekrarlanabilir.50 MELD skoru karaciğer hastalığının şiddeti dışında sepsis, hemoliz,
böbrek ve kalp yetmezliklerinde Bil, Cr veya INR değerlerindeki artış nedeniyle
yükselebilir.65 Eşlik eden bu gibi durumlarda prognoz kötüleşir.65
Daha önce yapılmış çalışmalarda MELD skorunun prognozu tahmin etmedeki
doğruluğu saptanmıştır.50,51 Papeatheodoridis ve ark.82 dekompanse sirozlu olgularda
hem MELD skorunun hem de CTP skorunun 3 ve 6 aylık surveyi doğru olarak tahmin
edebileceğini, fakat 12 ve 24 aylık surveyi tahmin etmede MELD skorunun CTP
skorundan hafif üstün olduğunu saptamıştır.
42
Šumskienė ve ark.83 kısa dönem prognozu tahmin etmede MELD skorunun CTP
skorundan daha üstün olduğunu göstermişlerdir. Hem MELD skoru hemde CTP skoru
uzun dönem surveyi değerlendirmede benzer prognostik modeller olarak bulunmuştur.
Botta ve ark.50 sirozlu hastalarda bir yıllık surviyi saptamada MELD skorunu
CTP skorundan daha üstün bir model olarak saptamışlar ve karaciğer fonksiyonlarındaki
azalma ile MELD skoru arasındaki korelasyon olduğu gösterilmiştir.
MELD skoru prognozun saptanmasında CTP skorundan üstün olmasına rağmen,
hesaplanması için çesitli faktörlerin çarpımı ve logaritmik hesaplanmaların
kullanılmasından dolayı CTP skorundan daha komplekstir ve hasta başında
hesaplanamayabilir.60 Bu MELD skorunun bir dezavantajı olabilir. MELD skorunun
hesaplanmasında her ne kadar objektif veriler kullanılsa da kullanılan bu değişkenlerden
Cr, eşlik eden enfeksiyon, özellikle sepsis, hidrasyon durumu ve kullanılan ilaçların yan
etkisine bağlı olarak etkilenebilirler. Bu nedenlerden dolayı MELD skoru ani ve
dramatik olarak değişebilir.82 Nihayet MELD skoru portal hipertansiyonla ilgili bir
parametre içermediğinden portal hipertansiyon komplikasyonları gelişmiş ve
dekompanse sirozlu hastalarda prognozu saptama gücü azalabilir.82 Ayrıca Yoo ve
ark.84 yaptığı bir çalışmada MELD skorunun hepatik ensefalopatini ve asitin şiddeti ile
korele olmadığı saptanmıştır. Yaptığımız bu çalışmada yoğun bakıma yatan sirozlu
hastalar ileri evre hastalığı olan ve komplikasyon gelişmiş hastalardır ve hastaların en
sık yatış nedeni HE, GIS kanamaları ve enfeksiyonlardır. MELD skoru ÖVK, SBP ve
HE gelişen hastalarda sonuçları tahmin etmede açıkça etkili değildir.85 Bu da MELD
skorunun dezavantajı olabilir.
YBU’ye yatan sirozlu olgularda karaciğer dışı çok sayıda organ yetmezliği
mevcuttur. APACHE II skoru yoğun bakım hastalarının prognozunu belirlemede
kullanılan önemli belirteçlerden biridir. Yapılan bu çalışmada APACHE II skorunun
prognozu degerlendirmede iyi bir model olduğu gösterildi ve APACHE II skoru ile
mortalite arasında korelasyon saptandı. YBU’de kullanılan bir skorlama sistemi olan
APACHE II skorunun kritik sirozlu hastaların prognozunu tahmin etmedeki gücü daha
önceki çalışmalarda gösterilmiştir.56,63,73,76
Ho ve ark.56 yoğun bakım ihtiyacı olan 135 komplike sirozlu hastada CTP ve
APACHE II puanı artıkça mortalitenin artığını ve APACHE II skorunun CTP
43
skorundan daha iyi bir tanımlama gücünün olduğunu saptamıştır (AUROC değerleri
sırasıyla 0,833 ve 0,75).
Arabi Y. ve ark.77 YBU’ye yatırılan 129 sirozlu hastada Apache II skoru ile
prognoz arasında istatistiksel olarak anlamlı ilişki bulmuşlardır.
Yaptığımız çalışmada, SOFA skoru YBU’ye yatan sirozlu olgularda prognozu
tahmin etmek için kullandığımız diğer skorlama sistemleri arasında en iyi prognostik
sistem olarak bulundu. Yapılan çalışmalarda SOFA skoru organ disfonksiyonun
derecesini değerlendirmede sadece sepsis, travma ve cerrahiye girecek olgularda değil,
aynı zamanda sirozlu olgulardada kullanılabilecek en iyi prognostik gösterge olduğu
saptanmıştır.63,65,86
Tsai ve ark.86 YBU’ye alınan 160 sirozlu hasta çalışmaya alınmış ve mortaliteyi
saptamada SOFA skoru CTP skorundan üstün bulunmuştur.
Chen ve ark.64 YBU’ye alınan 102 sirozlu hastada prognozu saptamada SOFA
skorunu mükemmel bir araç olarak bulmuş ve CTP skorundan üstün olduğu
gösterilmiştür. Bu hastalarda mortalite oranı % 68,6 olarak saptanmıştır.
Cholongitas ve ark.65 YBU’ye yatırılan 312 sirozlu hastada 6 haftalık mortaliteyi
değerlendirmek için SOFA, APACHE II, MELD ve CTP skoru kullanmış ve bu skorları
karşılaştırmıştır. En iyi prognostik model SOFA skoru ve en düşük prognostik model
CTP skoru saptanmış. Ayrıca MELD skoru APACHE II skorundan üstün bulunmuştur
(SOFA, MELD, APACHE II ve CTP skoru AUROC değerleri sırasıyla; 0.83, 0.81, 0,78
ve 0,72). Bu çalışmada 6 haftalık mortalite oranı % 65,1 saptanmıştır.
Wehler ve ark.63 YBU’ye yatırılan 143 sirozlu hastayı çalışmaya almış.
Prognozu saptamada SOFA skorunun APACHE II ve CTP skorundan üstünlüğünü
gösterilmiştir ve kısa dönem prognozu saptamada SOFA skorunun mükemmel
tanımlama gücü saptanmıştır (SOFA, APACHE II ve CTP skoru AUROC değerleri
sırasıyla 0,94, 0,79 ve 0,74). Bu çalışmada YBU’de mortalite oranı % 36, hastanede
mortalite oranı % 46 ve bu hastaların 6 aylık mortalite oranı % 56 bulunmuştur.
SOFA skoru hastalara ve yakınlarına objektif bilgi verme, prognoz konusunda
klinik karara varma açısından kolaylıkla kullanılan mükemmel bir modeldir.63 Bununla
birlikte SOFA skorunun kullanımında bazı sınırlamalar mevcuttur.63 Karaciğer
fonksiyon testlerini tanımlayıcı olarak kullanılan serum Bil düzeyinin yoğun bakıma
yatan hastalarda sınırlı faydası mevcuttur. Akut hastalık ile kronik hastalık başlangıcını
44
ayırt edemez.63 Glasgow koma skalasının değişken norolojik disfonksiyonları
değerlendirme açısından yetersizliği mevcuttur. SOFA skorunun hesaplanmasında
kullanılan parametrelere olan Glasgow koma skalası kendi subjektif
değerlendirmelerine bağlı olarak rastgele hataya neden olabildiği gibi, YBU’ye yatan
hastalarda sedatif ve analjezik kullanımından etkilenir.63
Çalışmamızda Dahiliye YBU’ye yatan hastalarda mortalite ile YBU’de kalış
süresi arasında anlamlı bir ilişki saptanmadı. Daha önce yapılan birçok çalışmada da
benzer sonuçlar çıkmıştır,56,65,87 bununla birlikte bazı çalışmalarda yoğun bakımda kalış
süresi ile mortalite arasında ilişki saptanmıştır.63,78 Çalışmamızda ilişki olmamasının
nedeni YBU’ye en sık yatış nedeninin HE’nin olmasının katkısı olabilir.
Prognozu değerlendirmede kullandığımız laktat ile prognoz arasında ilişki
saptadık. Yaşayan ve eksitus olan hastalar arasında laktat değerleri farkı istatiksel olarak
anlamlıydı. İlerlemiş sirozlu hastalarda artmış laktat düzeyi hem artmış laktat üretimine,
hem de karaciğerde azalmış laktat tüketiminin bir sonucudur ve genelde GIS kanamaları
ve sepsis ile ilişkilidir.88 Artmış laktat düzeyi doku perfüzyon bozukluğuna, hücresel
oksijen metabolizmasındaki bozulmaya bağlı olabilir. Azalmış karaciğer laktat tüketimi
hepatosit fonksiyonlarındaki azalmanın bir sonucudur ve ilerlemiş hastalıkta genelde
görülür. Karaciğerdeki hasarın şiddeti artıkça karaciğer önemli bir laktat kaynağı
olmaya başlar. Ayrıca artmiş laktat üretimi şiddetli organ yetmezliğinin bir
sonucunudur.88 Funk ve ark.88 sirozlu hastalarda laktat değeri prognostik belirteç olarak
saptamıştır.88 Daha önceden yapılan iki çalışmadada laktat yüksekliğinin mortaliteye
bağımsız bir etkisi gösterilmiştir.65,89
Çalışmamızda BUN, Cr değerleri ile prognoz arasındaki ilişki değerlendirildi.
BUN ve Cr yüksekliği ile prognoz arasındaki ilişki istatistiksel olarak anlamlı bulundu.
Cr değeri MELD, SOFA, APACHE II skorlama sistemlerinde kullanılan bir
parametredir. YBU’de yatan sirozlu hastalarda böbrek yetmezliği geliştiğinde prognoz
kötüdür.90 YBU’de yatan sirozlu olgularda hem HRS, hemde renal yetmezlik sık
görülür. Cr yüksekliği tek basına mortalite ile ilişkili olduğu daha önce yapılmış birçok
çalışmada saptanmıştır81,82,87,91 aynı şekilde BUN yükselmeside tek başına mortalite ile
ilişkilidir.65,83
HRS sirozun en şiddetli komplikasyonlarından biridir ve bu oluştuğunda
mortalite bariz bir şekilde artar.87 Bu çalışmada 23 (11,4) hastada HRS saptandı ve bu
45
hastaların tümünde eksitus gelişti. Bu nedenle bu çalışmada HRS gelişen hastalarda
prognostik modellerin birbirine üstünlüklerini değerlendirilemedi.
Yaptığımız çalışmada yaşayan ve eksitus hastalarda Bil değerleri arasındaki fark
istatistiksel olarak anlamlı saptandı (p<0,001). Sirozlu hastalarda sarılığın ortaya
çıkması hastalığın dekompanse evrede olduğunu gosterir.5 Bil, CTP , MELD ve SOFA
skorlanın hesaplanmasında kullanılan bir parametredir. Bil yüksekliği ile prognoz
arasındaki ilişki bir çok çalışmada saptanmıştır.65,78,82
MELD skoru ve CTP hesaplanırken kullanılan bir parametre olan PTZ (INR) tek
basına prognozu belirlemek için istatistiksel olarak anlamlı bulundu. Daha önce yapılan
bazı çalışmalarda INR ile prognoz arasında ilişki saptanmıştı.50,56,92,93
Bu çalışmada Dahiliye YBU’ye yatan hastalarda sirozun komplikasyonlarından
olan Hepatoma, HE, GİS kanama, HRS ve SBP ve diğer enfeksiyonlar araştırıldı ve
mekanik ventilatör ihtiyacı bir komplikasyon olarak değerlendirildi. Komplikasyon
sayısı artıkça mortalıte artmaytaydı. Sirozda hastalarda komplikasyonlar artıkça
mortalite artar.85,93,94
Hastalarımızın yoğun bakıma en sık yatış nedeni HE’dir. GIS kanamaları 2. yatış
nedenidir. Yoğun bakım yatan hastaların % 14,1 SBP, % 11,4 HRS ve % 8 Hepatoma
mevcuttu. Hepatoma ile mortalite arasında ilişki istatistiksel olarak anlamlı saptanmadı
(p=0,111).
Hastalarınızın YBU’ye en sık yatış nedeni HE’dir. HE ile mortalite arasındaki
ilişki istatistiksel olarak anlamlı saptandı (p<0,001). Dahiliye YBU’ye yatan HE
gelişmiş hastalarda sirozun başka komplikasyonları ve enfeksiyonlar mevcuttu.
Hastalarımızda hepatik ensefalopatiye eşlik eden en sık nedenler başta İYE, SBP olmak
üzere enfeksiyonlar ve GIS kanamalarıydı. Ayrıca hepatik ensefalopati ile birlikte HRS
ve Hepatoma sıktı. Hepatik ensefalopati gelişen hastalarda yaşam süresi kısalmıştır ve
hepatik ensefalopatinin oluşmasından sonra tüm hastalar karaciğer transplantasyonu için
değerlendirilmelidir95. Çalışmalarda56,65,77 HE ile mortalite arasında ilişki saptanırken
bazı çalışmalarda ilişki saptanmamıştır.63,64 Sirozlu hastalarda surviyi değerlendirmek
için çeşitli prognostik faktörler ve indeksler geliştirilmiştir, fakat elde edilen bu
prognostik modeller GİS kanaması, koma veya her iki durumun olduğu birlikte olduğu
hastalardan elde edilmiştir.95 Bu nedenle sadece HE’si olan hastalarda bu modelleri
uygulamak zordur.95
46
Çalışmamızda 2. sıklıkta yatış nedeni üst GİS kanamaları olmasına rağmen
birçok çalışmada en sık yatış nedeni üst GİS kanamalarıdır.56,63,64 Yapılan çalışmalarda
üst GİS kanamaları ile mortalite arasında ilişki saptanmıştır.56,63-65 Çalışmamızda üst
GİS kanaması ile mortalite arasındaki ilişki istatistiksel olarak anlamlı saptanmadı
(p=0,774). Üst GİS kanaması olan 94 hasta YBU’ye kabul edilmişti ve mortalite oranı
% 40,4 saptandı. Bu hastalar ileri evre hastalığa olan dekompanse hastalardı.
Chen ve ark.96 üst GİS kanaması nedeniyle YBU’ye yatan 76 sirozlu hastada
SOFA skorunun prognozu saptamadaki gücünün mükemmel olduğunu bulunmuş ve
Cr>1,5 üstünde olan hastalarda artmış mortalite saptanmıştır.
Afessa ve ark.7 üst GİS kanama nedeniyle yoğun bakım ünitesine yatan 85
sirozlu hastada prognozunu değerlendirmiş, CTP ve APACHE II kullanılabilirliği
göstermiştir ve Apache II ve CTP arasında istatistiksel bir fark saptanmamıştır
(AUROC değerleri sırası ile 0,780 ve 0,76).
Çalışmamızda YBU’de sirozlu hastalarda enfeksiyonlar araştırıldı ve
enfeksiyonlar ile prognoz arasında ilişki değerlendirildi. En sık görülen enfeksiyonlar
sırasıyla İYE (% 26,1) SBP (% 14,1), akciğer enfeksiyonu (% 12,6) ve sepsisti (% 6).
Nadiren diğer enfeksiyonlar (% 2) mevcuttu. Çalışmamızda enfeksiyonlar sık görülen
komplikasyonlardı. SBP, İYE ile prognoz arasındaki ilişki istatistiksel olarak anlamlı
değildi (p değeri sırasıyla 0,097 ve 0,999). Pnömoni ile mortalite artmaktaydı fakat
istatıstiksel olarak anlamlı değildi (0,054). Sepsis ile prognoz arasındaki ilişki
istatistiksel olarak anlamlıydı (p<0,005). Sepsis ile artmış mortalite oranı daha önceki
çalışmalarda gösterilmiştir.52,64,97 Bakteriyel enfeksiyonlar sirozlu hastalarda artmış
mortalitenin önemli bir sebebidir.98 Yoğun bakıma yatan hastalarda kullanılan idrar
sondaları, ensefalopatiden dolayı artmış aspirasyon riski, entübasyon, GİS kanamaları,
uygulanan invaziv işlemler enfeksiyon sıklığını artırır.98
Kolleteral dolaşımdan dolayı kanın karaciğere uğramadan sistemik dolaşıma
katılması, sirotik karaciğerin bakterileri yok etmede etkisizliği, retiküloendotelyal
sistemin disfonksiyonu, bağırsak motilitesinde azalma ve mukozal bariyerde bozulma
sonucu bakterilerin bağırsaktan penetrasyonunda artış, asitte azalmış opsonik
aktiviteden dolayı bu hastalarda enfeksiyon sıklığı artmıştır ve immün sistemleri
değişmiştir.23 Çalışmalarda sirozlu hastalarda hastaneye yatıştan itibaren enfeksiyon
sıklığı % 32-34 saptanmıştır ve GIS kanamaları nedeniyle yatırılan olgularda bu oran
47
daha yüksektir ve siroz dışında hastaneye yatan olgularda bu oran % 5-7 oranında
bulunmuştur.23 Sirozlu hastalarda en sık görülen enfeksiyonlar İYE, SBP, akciğer
enfeksiyonu ve bakteriyemidir.98 Bakteriyel enfeksiyonlar sirozlu hastalarda
mortalitenin % 25’den fazlasından sorumludur.98
Ülkemizde en sık siroz nedeni viral hepatitlerdir.5 Bu çalışmada en sık siroz
nedenleri HBV, HCV ve alkol bulundu. Siroz etyolojisi ile mortalite arasında ilişki
saptanmadı. Daha önce yapılan bazı çalışmalarda farklı şonuçlar çıkmıştı. Bazı
çalışmalarda56,64 sadece HBV en sık neden ve prognozla ilişki saptanmışken bazı
çalışmalarda en sık neden alkol63,65 ve bu çalışmaların bazılarında alkol ile mortalite
arasında ilişki varken,56,63 bazı çalışmalarda ilişki saptanmamıştır.51 Dahiliye YBU’de
yatan sirozlu hastaların % 22,2 sirozun etyolojisi saptanamadı.
Çalışmamızda Dahiliye YBU’de yatış süresi ile prognoz arasında ilişki
değerlendirildi. YBU’de kalış süresi yaşayan hastalarda 5,6±4,6 gün, eksitus olan
hastalarda 6,7±7,8 gündü. Yaşayan ve eksitus olan hastalarda YBU’de kalış süresi ile
prognoz arasındaki ilişki istatistiksel olarak anlamlı değildi (p=0,264).
Bu çalışmada mekanik ventilatör ihtiyacı ile prognoz arasındaki ilişki araştırıldı.
Mekanik ventilatör ihtiyacı hastaların % 11,7’sinde mevcuttu. Mekanik ventilatör
ihtiyacı olan hastalarda mortalite bariz şekilde artmaktaydı. Mekanik ventilatör ile
prognoz arasındaki ilişki istatistiksel olarak anlamlıydı (p<0,001). Daha önceki
çalışmalarda da prognozla ilişki saptanmıştı.73,92,93,97,99 Goldfarb ve ark.100 yaptığı bir
çalışmada mekanik ventilatör ihtiyacı olan 100 sirozlu hasta çalışmaya alınmış ve
mortalıte oranı % 89 saptanmıştır. Zimmerman ve ark.80 mekanik ventilatöre ihtiyacı
olan 117 sirozlu hastada hastane mortalitesini % 63 bulmuşlardır. Mekanik ventilatör
ihtiyacı olan hastalarda solunum yetmezliği başta olmak üzere mültiorgan yetmezlikleri
mevcuttur ve bu hastalar ileri evre hastalığa sahiptir. Bu hastalarda mekanik ventilatör
ile ilişkili komplikasyonlar da gelişebilir.
48
6. SONUÇLAR
1- Dahiliye yoğun bakıma yatan sirozlu olgularda mortalite oranı % 41,7’dir.
Bu oran oldukça yüksektir.
2- Yoğun bakıma yatan sirozlu olgularda prognoz tayini için kullandığımız
skorlama sistemlerinin hepsi prognozu saptamak için kullanılabilir. Prognozu gösterme
açısından SOFA ve APACHE II skoru MELD ve CTP skorundan üstündür (AUROC
değerleri sırasıyla 0,847, 0,821, 0,790 ve 0,724). SOFA ve APACHE II skoru çok iyi
prognostik modeller olarak kullanılabilir.
3- Yaş ve cinsiyet ile prognoz arasında ilişki yoktur.
4- Sirozun etyolojisi ile prognoz arasında ilişki saptanmamıştır.
5- Yoğun bakıma yatan sirozlu olguların en sık yatış nedenleri hepatik
ensefalopati ve üst GİS kanamalarıdır. HRS, HE ile prognoz arasındaki ilişki
istatistiksel olarak anlamlı saptandı. GİS kanamaları ve SBP arasındaki ilişki anlamlı
değildi. HRS gelişen hastalarda mortalite % 100’dü.
6- Yoğun bakıma yatan olgularda en sık siroz nedeni HBV enfeksiyonudur.
Diğer sık nedenler HCV ve alkoldür. Siroz etyolojisi ile prognoz arasında ilişki
istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır.
7- Komplikasyon sıklığı artıkça mortalite oranı artmaktadır.
8- Yoğun bakımda yatış süresi ile prognoz arasında ilişki yoktur.
9- Mekanik ventilatör ihtiyacı olanlarda prognoz kötüdür.
10- Laktat, Cr, Bil, PTZ bağımsız prognostik faktörlerdir.
Dahiliye YBU’de yatan sirozlu hastalarda mortalite oranı yüksektir bu nedenle
prognozun saptanması önemlidir. Prognozun saptanmasında skorlama sistemleri CTP,
MELD, APACHE II ve SOFA skoru kullanılabilir. Ancak prognozun saptanmasında
SOFA skoru diğer skorlardan üstün bulunmuştur. Kolay hesaplanan SOFA skorunun
YBU’de yatan sirozlu hastalarda kullanılması önem taşımaktadır Ayrıca laktat
prognostik bir parametre olarak kullanılabilir.
49
KAYNAKLAR
1. Tözün N, Şimşek H, Özkan H, şimşek İ, Gören A. Klinik Gastroenteroloji ve Hepatoloji 2007 2. William F Ganong. Ganong Medical Physiology 22. Edition 2002. 3. İliçin G, Biberoğlu K, Süleymanlar G, Ünal S. İç Hastalıkları 2003. 4. Centers for Disease Control, and Prevention/National Center for Health Statistics. Monthly Vital
Statistics Report 1997; 45: (Suppl 2) 5. Memik F,Dolar E. Karaciğer sirozu. Klinik gastroenteroloji.2004. 6. Brown JJ, Naylor MJ, Yagan N. Imaging of hepatic cirrhosis. Radiology 1997; 202:1-1699. 7. Afessa B, Kubilis PS. Upper gastrointestinal Bleeding in Patients With Hepatic Cirrhosis:
Clinical Course and Mortality Prediction. The Amerıcan Journal Of Gastroenterology. 2000; 95:484-489.
8. Vreeburg EM, Snel P, de Bruijne JW, et al. Acute upper gastrointestinal bleeding in the
Amsterdam area: Incidence, diagnosis, and clinical outcome. Am J Gastroenterol 1997; 92:236-243.
9. Dominique Thabut, Brigitte Bernard-Chabert. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2007; 21:19-
29. 10. Cales P, Pascal JP. Natural history of esophageal varices in cirrhosis (from origin to rupture).
Gastroenterol Clin Biol 1988; 12:245-254. 11. Kleber G, Ansari H, Sauerbruch T. Prophylaxis of first variceal bleeding. Baillieres Clin
Gastroenterol 1992; 6:563-580. 12. Thomas R. Rıley Iıı, M.D., M.S., And Ahsan M. Bhatti, M.D. Preventive Strategies İn Chronic
Liver Disease: Part II. Cirrhosis. Am Fam Physician 2001; 64:1735-1740. 13. Christensen E, Fauerholdt L, Schlichting P, et al. Aspects of the natural history of
gastrointestinal bleeding in cirrhosis and the effects of prednisone. Gastroenterology 1981; 81:944 -952.
14. D’Amico G, De Franchis R. Upper digestive bleeding in cirrhosis. Post-therapeutic outcome and
prognostic ndicators. Hepatology 2003; 38:599-612.
50
15. Grace ND. Diagnosis and treatment of gastrointestinal bleeding secondary to portal hypertension. American College of Gastroenterology PracticeParameters Committee. Am J Gastroenterol 1997; 92:1081-1091.
16. Ismail FW, Mumtaz K, Shah HA, et al. Predicting İn-Hospital Mortality İn Patients With
Cirrhosis Hospitalized With Gastro-Esophageal Variceal Hemorrhage. Indian J Gastroenterol 2006; 25:240-243.
17. Care of patients with ascites. Care of patients with ascites. N Engl J Med 1994; 330:337. 18. Gines, P, Quintero, E, Arroyo,V, et al. Compensated cirrhosis: Natural history and prognostic
factors. Hepatology 1987; 7:122-128. 19. Thomas D. Schiano, MD, Henry C. Bodenheimer, Jr. Complication of Cronik liver disease.
Diagnosis and Treatment In Gastroenteroloji 2003; 639-663. 20. Gennaro D’Amico1, Guadalupe Garcia-Tsao, Luigi Pagliaro. Natural history and prognostic
indicators of survival in cirrhosis: A systematic review of 118 studies. Journal of Hepatology 2006; 217-231.
21. Moore KP, Wong F, Gine`s P et al. The management of ascites in cirrhosis: report on the
consensus conference of the International Ascites Club. Hepatology 2003;38: 258-266. 22. Runyon BA: Spontaneous bacterial peritonitis: an explosion of information. Hepatology 1988;
8:171-175. 23. Sahar Ghassemi, Guadalupe Garcia-Tsao. Prevention and treatment of infections in patients
with cirrhosis. Best Practice and Research Clinical Gastroenterology. 2007; 21:77-93. 24. Fernandez J, Navasa M, Gomez J et al. Bacterial infections in cirrhosis: epidemiological
changes with invasive procedures and norfloxacin prophylaxis. Hepatology 2002; 35:140-148. 25. Biswas KD, Jain AK. Hepatorenal syndrome. Trop Gastroenterol. 2002; 23:113-116. 26. Akriviadis E, Botla R, Briggs W, Han S, Reynolds T, Shakil O. Pentoxifylline improves short-
term survival in severe acute alcoholic hepatitis: a double-blind, placebo-controlled trial. Gastroenterology 2000; 119:1787-1791.
27. Arroyo V, Ginès P, Gerbes A, et al. Definition and diagnostic criteria of refractory ascites and
hepatorenal syndrome in cirrhosis. Hepatology 1996; 23:164-176. 28. Gines, A, Escorsell, A, Gines, P, et al. Incidence, predictive factors, and treatment of the
hepatorenal syndrome with ascites. Gastroenterology 1993; 105:229-236.
51
29. Pere Ginès, Mónica Guevara, Vicente Arroyo, Juan Rodés. Hepatorenal syndrome. Lancet 2003; 362:1819-1827.
30. Papper S. Hepatorenal syndrome. In: Epstein M, ed. The kidney in liver disease, 1st edn. New
York: Elsevier Biomedical, 1978: 91-112. 31. Watt K, Uhanova J, Minuk GY. Hepatorenal syndrome: diagnostic accuracy clinical features,
and outcome in a tertiary care centre. Am J Gastroenterol 2002;.97:2046-2050. 32. Patrick G. Northup, MD, Ryan C, et al. Model for End-Stage Liver Disease (MELD) Predicts
Nontransplant Surgical Mortality in Patients With Cirrhosis. Ann Surg 2005; 242:244-251. 33 Bustamante J, Rimola A, Ventura P-J, et al. Prognostic significance of hepatic encephalopathy
in patients with cirrhosis. J Hepatol 1999; 30:890-895. 34. Parkin DM, Bray F, Ferlay J, Pisani P. Estimating the world cancer burden: Globocan 2000. Int
J Cancer 2001; 94:153-156. 35. A new prognostic system for hepatocellular carcinoma: A retrospective study of 435 patients: the
Cancer of the Liver Italian Program (CLIP) investigators. Hepatology 1998; 28:751-755 36. Bruix, J, Sherman, M. Management of hepatocellular carcinoma. Hepatology 2005; 42:1208-
1236. 37. Llovet, JM, Bustamante, J, Castells, A, et al. Natural history of untreated nonsurgical
hepatocellular carcinoma. Rationale for the design and evaluation of therapeutic trials. Hepatology 1999; 29:62-67.
38. Chalasani N, Horlander JC, Said A, Hoen H, Kopecky KK, Stockberger SM, et al. Screening
for hepatocellular carcinoma in patients with advanced cirrhosis. Am J Gastroenterol 1999; 94:2988-2993.
39. Thomas R. Rıley Iıı, M.D., M.S., And Ahsan M. Bhattı, M.D. Preventive Strategies in Chronic
Liver Disease: Part II. Cirrhosis. Am Fam Physician 2001; 64:1735-1740. 40. Fattovich G, Stroffolini T, Zagni I, Donato F. Hepatocellular carcinoma in cirrhosis: incidence
and risk factors. Gastroenterology 2004; 127:35-50. 41. Forner A, Amelia J. Hessheimer M, Real I, Bruix J. Treatment of hepatocellular carcinoma
Critical Reviews in Oncology/Hematology. 2006;.60:89-98. 42. Okuda, K, Ohtsuki, T, Obata, H, et al. Natural history of hepatocellular carcinoma and
prognosis in relation to treatment. Study of 850 patients. Cancer 1985; 56:918-928.
52
43. Angela D. Levy, Ltc, Mc. Malıgnant Lıver Tumors. Hepatıc Imagıng And Interventıon 2002; 6:147-164.
44. Maringhini A, Cottone M, Sciarrino E, Marceno MP, La Seta F, Fusco G, et al.
Ultrasonography and alpha-fetoprotein in diagnosis of hepatocellular carcinoma in cirrhosis. Dig Dis Sci 1988; 33:47-51.
45. Peterson MS, Baron RL. Radiographic diagnosis of hepatocellular carcinoma. Clin Liver Dis
2001; 5:123-144. 46. Child CG, Turcotte JG. Surgery and Portal Hypertension.Philadelphia, Pa: Saunders 1964; 50-
5847. Pugh RNH, Muray-Lyon IM, Dawson JL, et al. Transection of the esophagus in the bleeding esophageal varices. Br J Surg. 1973; 60:648-652.
48. Infante-Rivard, C, Esnaola, S, Villeneuve, JP. Clinical and statistical validity of conventional
prognostic factors in predicting short-term survival among cirrhotics. Hepatology 1987; 7:660-664.
49. Albers I, Hartmann H, Bircher J, Cretzfeldt W. Superiority of the Child-Pugh classification to
quantitative liver function tests for assessing prognosis of liver cirrhosis. Scand J Gastroenterol 1989; 24:269-276.
50. Botta F, Giannini E, Romagnoli P, A Fasoli, Malfatti F, Chiarbonello B, et al. MELD scoring
system is useful for predicting prognosis in patients with liver cirrhosis and is correlated with residual liver function: a European study. Gut 2003; 52:134-139.
51. Huo TI, Wu JC, Lin HC, et al. Evaluation of the increase in model for end-stage liver disease
(DMELD) score over time as a prognostic predictor in patients with advanced cirrhosis: risk factor analysis and comparison with initial MELD and Child–Turcotte–Pugh score. Journal of Hepatology. 2005; 42:826-832.
52. Gildea TR, Cook WC, Nelson DR, et al. Predictors of Long-term Mortality in Patients With
Cirrhosis of the Liver Admitted to a Medical ICU. Chest. 2004; 126:1598-1603. 53. De Franchis R. Evolving consensus in portal hypertension report of the baveno IV consensus
workshop on methodology of diagnosis an therapy in portal hypertension. J Hepatol 2005;43:167-176.
54. D’Amico G, Morabito A, Pagliaro L, Marubini E. Survival and prognostic indicators in
compensated and decompensated cirrhosis. Dig Dis Sci 1986; 31:468-475. 55. Garrison RN, Gryer HM, Howard DA, et al. Classification of risk factors for abdominal
operations in patients with hepatic cirrhosis. Ann Surg. 1984; 199:648-655. 56. Ho YP, Chen YC, Yang C, et al. Outcome Prediction for Critically Ill Cirrhotic Patients: A
Comparison of APACHE II and Child-Pugh Scoring Systems. Journal of Intensive Care Medicine. 2004; 19:105-110.
53
57. Malinchoc M, Kamath PS, Gordon FD, et al. A model to predict poor survival in patients
undergoing transjugular intrahepatic portosystemic shunts. Hepatology 2000; 31:864-871. 58. Cholongıtas E, Senzolo M, Patch D. et al. Burroughs Review article: scoring systems for
assessing prognosis in critically ill adult cirrhotics. Aliment Pharmacol Ther. 2004; 24:453-464. 59. Northup PG, Wanamaker RC, Lee VD, Adams RB, Berg CL. Model for End-Stage Liver
Disease (MELD) Predicts Nontransplant Surgical Mortality in Patients With Cirrhosis. Chest. 2005; 242:244-251.
60. Kamath PS, Wiesner RH, Malinchoc M, et al. A model to predict survival in patients with end-
stage liver disease._comment_. Hepatology. 2001; 33:464-470. 61. Knaus WA, Draper EA, Wagner DP, Zimmerman JE. APACHE II: a severity of disease
classification system. Crit Care Med. 1985; 13:818-829. 62. Vincent JL, Moreno R, Takala J, Willatts S, De Mendonca A, Bruining H, Reinhart CK, et
al. The SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessment) score to describe organ dysfunction/failure. Working Group on “sepsis related problems” of the European Society of Intensive Care Medicine. Intensive Care Med 1996; 22:707-710.
63. Wehler M, Kokoska J, Reulbach U, Hahn EG, Strauss R. Short-term prognosis in critically ill
patients with cirrhosis assessed by prognostic scoring systems Hepatology 2001; 34:255-261. 64. Chen YC, Tıan YC, Lıu NJ, et al. Pospective cohort study comparing sequential organ failure
assessment and acute physiology, age, chronic health evaluation III scoring systems for hospital mortality prediction in critically ill cirrhotic patients J Clin Pract 2006; 60:160-166.
65. Cholongıtas E, Senzolo M, Patch D, et al. Risk factors, Sequential Organ Failure Assessment
and Model forEnd-stage Liver Disease scores for predicting short term mortality in cirrhotic patients admitted to intensive care unit Aliment Pharmacol Ther 2006; 23:883-893.
66. Pronovost PJ, Nolan T, Zeger S, et al. How can clinicians measure safety and quality in acute
care? Lancet 2004; 363:1061-1067. 67. Sherck JP, Shatney CH. ICU scoring systems do not allow prediction of patient outcomes or
comparison of ICU performance. Crit Care Clin 1996; 12:515-523. 68. Schroeder SA, Sandy LG. Specialty distribution of US physicians – the invisible driver of health
care costs. N Engl J Med 1993; 328:961-963. 69. Szalados JE. Intensive care unit resource utilization by Medicare patients: magrin and mission
meet public policy and practice economics. Crit Care Med 2004; 32:2351-2352.
54
70. Teres D, Lemeshow S. Why severity models should be used with caution. Crit Care Clin 1994; 10:93-110.
71. Rafkin HS, Hoyt JW. Objective data and quality assurance programs. Current and future trends.
Crit Care Clin 1994; 10:157-177. 72. Vincent JL, Ferreira F, Moreno R. Scoring systems for assessing organ dysfunction and
survival. Crit Care Clin 2000; 16:353-366. 73. Singh N, Gayowski T, Wagener MM, Marino IR. Outcome of patients with cirrhosis requiring
intensive care unit support: prospective assessment of predictors of mortality. J Gastroenterol. 1998; 33:73-79.
74. Moreau R, Hadengue A, Soupison T, et al. Septic shock in patients with cirrhosis: hemodynamic
and metabolic characteristics and intensive care unit outcome. Crit Care Med 1992;20:746-750. 75. Foreman MG, Mannino DM, Moss M. Cirrhosis as a risk factor for sepsis and death: analysis of
the National Hospital Discharge Survey. Chest 2003; 124:1016-1020. 76. Zauner CA, Apsner RC, Kranz A, et al. Outcome prediction for patients with cirrhosis of the
liver in a medical ICU: a comparison of the APACHE scores and liver-specific scoring systems. Intensive Care Med. 1996; 22:559-563.
77. Arabi Y, Ahmed QA, Haddad S, et al. Outcome predictors of cirrhosis patients admitted to the
intensive care unit. Eur J Gastroenterol Hepatol 2004; 16:333-339. 78. Tsai MH, Chen YC, Ho YP, at al. Organ System Failure Scoring System Can Predict hospital
Mortality in Critically Ill Cirrhotic Patients. J Clin Gastroenterol 2003; 37:251-257. 79. Rice HE, O’Keefe GE, Helton WS, et al. Morbid prognostic features in patients with chronic
liver failure undergoing nonhepatic surgery. Arch Surg 1997; 132:880-884. 80. Zimmerman JE, Wagner DP, Seneff MG, et al. Intensive care unit admissions with cirrhosis:
risk-stratifying patient groups and predicting individual survival. Hepatology 1996; 23:1393-1401. 81. Kamath PS, Wiesner RH, Malinchoc M, et al. A model to predict survival in patients with end-
stage liver disease. Hepatology 2001; 33:464-470. 82. Papatheodoridis GV, Cholongitas E, Dimitriadou E, et al. MELD vs Child-Pugh and
creatinine-modified Child-Pugh score for predicting survival in patients with decompensated cirrhosis. World J Gastroenterol 2005; 11:3099-3104.
83. Šumskienė J, Kupčinskas L, Pundzius1 J, Šumskas L. Prognostic factors for short and long-
term survival in patients selected for liver transplantation. Medicina (Kaunas) 2005; 41:39-46. 84. Yoo HY, Edwin D, Thuluvath PJ. Relationship of the model for end-stage liver disease (MELD)
scale to hepatic encephalopathy, as defined by electroencephalography and neuropsychometric testing, and ascites. Am J Gastroenterol. 2003; 98:1395-1399.
55
85. Huo TI, Lin HC, Wu JC, et al. Limitation of the model for end-stage liver disease for outcome
prediction in patients with cirrhosis-related complications.Clin Transplant. 2006; 20:188-194. 86. Tsai MH, Peng YS, Lien JM, et al Multiple organ system failure in critically ill cirrhotic patients.
A comparison of two multiple organ dysfunction/failure scoring systems.Digestion 2004 ;69:190-200.
87. du Cheyron D, Bouchet B, Parienti JJ, et, al. The attributable mortality of acute renal failure in
critically ill patients with liver cirrhosis Intensive Care Med. 2005; 31:1693-1699. 88. Funk GC, Doberer D, Kneidinger N, Lindner G, Holzinger U, Schneeweiss B Acid-base
disturbances in critically ill patients with cirrhosis. Liver International 2007; 27:901-909. 89. Zauner C, Schneeweiss B, Schneider B, et al. Short-term prognosis in critically ill patients with
liver cirrhosis: an evaluation of a new scoring system. Eur J Gastroenterol Hepatol 2000; 12:517-522.
90. Cardenas A, Gines P, Uriz J, et al. Renal failure after upper gastrointestinal bleeding in
cirrhosis: incidence, clinical course, predictive factors, and shortterm prognosis. Hepatology 2001; 34:671-676.
91. Angermayr B, Koenig F, Cejna M, et al. Creatinine-modifies Child-Pugh score (CPSC)
compared with MELD-score to predict survival in patients undergoing TIPS. Hepatology 2002; 36: 378A
92. Cooper GS, Bellamy P, Dawson NV, et al. A. prognostic model for patients with end-stage liver
disease. Gastroenterology 1997; 113:1278-1288. 93. Shellman RG, Fulkerson WJ, DeLong E, Piantadosi CA. Prognosis of patients with cirrhosis
and chronic liver disease admitted to the medical intensive care unit. Crit Care Med. 1988; 16:671-678.
94. Huo TI, Lin HC, Le FY et al. Occurrence of cirrhosis-related complications is a time-
dependent prognostic predictor independent of baseline model for end-stage liver disease score. Liver International. 2006; 26:55-56.
95. Bustamante J, Rimola A, Ventura PJ, Navasa M, Cirera I, et al. Prognostic significance of
hepatic encephalopathy in patients with cirrhosis. Journal of Hepatology. 1999; 30:890-895. 96. Chen YC, Tsai MH, Hsu CW, et al. Role of serum creatinine and prognostic scoring systems in
assessing hospital mortality in critically ill cirrhotic patients with upper gastrointestinal bleeding. J Nephrol. 2003; 16:558-565.
97. Aggarwal A, Ong JP , Younossi ZM, et al. Predictors of Mortality and Resource. Utilization
in Cirrhotic Patients Admitted to the Medical ICU Chest 2001; 119:1489-1497.
56
98. Oscar S. Brann, MD. Infectious Complications of Cirrhosis. Current Gastroenterology Reports 2001; 3:285-292.
99. Rabe C, Schmitz V, Paashaus M, et al. Does intubation really equal death in cirrhotic patients?
Factors influencing outcome in patients with liver cirrhosis requiring mechanical ventilation. Intensive Care Med 2004; 30:1564-1571.
100. Goldfarb G, Nouel O, Poynard T, Rueff B. Efficiency of respiratory assistance in cirrhotic
patients with liver failure. Intensive Care Med 1983; 9:271-273.
57
ÖZGEÇMİŞ
Adı Soyadı : Şehmus Ölmez
Doğum Tarihi ve Yeri :01/07/1976 –Siverek/Şanlıurfa
Medeni Durumu : Evli
Adres : Güzelyalı mah. 81014 sok. No: 2 Gültas Apt.
Kat: 4 Daire. 7 Seyhan/ADANA
Telefon : 05356181980
E-Mail : sehmusolmez@hotmail.com
Mezun Olduğu Tıp Fakültesi : Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi
Görev Yerleri : Kanlıavşar Sağlık Ocağı.Bozova/Şanlıurfa
Yabancı Diller : İngilizce
Recommended