Abordagem atual dos hemangiomas

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Abordagem atual dos

hemangiomas

Francisco Helder Cavalcante Felix

Hospital Infantil Albert Sabin

+Tratamento ontem e hoje

Portaria SAS – 849 de 5 de dezembro de 2011

+Qual a evidência?

Oxford Centre for Evidence Based Medicine 2011 Levels of

Evidence

GRADE Working Group guidelines

A B C

DQualidade da evidência

+Estudos Terapêuticos

Eficácia Segurança

+Prednisolona – Eficácia – nível C

Pandey et al, 2009 – observacional, 2013 pacientes,

prednisolona oral (1-2mg/kg d.a.) ou triancinolona intralesional,

avaliação objetiva e subjetiva (não seguiu OMS), duração

indefinida. 80-90% resposta, “excelente” em menos de 50%

dos casos e em nenhum caso extenso.

Bennett et al, 2001 – revisão sistemática rigorosa de estudos

observacionais, apenas lesões cutâneas, 184 pacientes.

Resposta (estabilização ou involução) em 84% (78-89) dos

pacientes. Recidiva em 36% (29-44). Confundimento:

associação entre resposta e dose.

+Prednisolona – Segurança – nível D

Pandey et al, 2009 – não desenhado para segurança, apesar

do seguimento de 5 anos, não relata avaliação de longo prazo,

somente durante o tratamento. Refere 12% de ulceração com

infecção local precisando de tratamento.

Bennett et al, 2001 – efeitos adversos em 35% (27-44) dos

pacientes. Não há referência de avaliação a longo prazo.

George et al, 2004 – desenhado para avaliar efeitos colaterais,

observacional, 22 pacientes. Efeitos menores em 70% dos

pacientes, hipertensão em 45% dos pacientes, 8 pacientes

precisaram de tratamento. A maioria mostrou supressão

adrenal e ocorreu atraso estatural.

©1999American Society of Plastic Surgeons. Published by Lippincott Williams & Wilkins, Inc. 5

Fig. 3

Complications of Systemic Corticosteroid Therapy for Problematic Hemangioma.Boon, Laurence; MacDonald, Dorothy; Mulliken, John

Plastic & Reconstructive Surgery. 104(6):1616-1623, November 1999.

Fig. 3 . Growth curves for height (L; above) and weight (W; below) of four children (A, B, C, and D) successfully treated with corticosteroid who showed transient diminished gain of height and weight during therapy (wide lines). Age is in months, weight in kilograms, and height in centimeters.

Observacional, 80 pacientes, fácies

cushigóide em 70%, ganho de

estatura mais lento em 35%, 5

crianças com baixa estatura a

longo prazo.

+Dados indiretos

Glicocorticóides administrados no período pós-natal a crianças

prematuras induzem redução do cerebelo (Tam et al, 2011)

Tratamento prolongado de crianças com corticosteróides pode

associar-se com endocrinopatias, obesidade, hipertensão e

osteoporose na idade adulta (Stanbury, 1998; Kelly, 2008,

Tauchmanova, 2002, Chemaitilly, 2010, Wasilewski-Masker,

2008).

Fig. 1 Regression analysis of cerebellar volume as a function of time.

Tam E W Y et al. Sci Transl Med 2011;3:105ra105-105ra105

Published by AAAS

+Interferon – nível D

Ezekowitz et al, 1991 – observacional, avaliação objetiva e

subjetiva, interferon alfa 2a, dose diária, 20 pacientes, KMS

incluídos, duração máxima 13 meses, 18 de 20 responderam

Chao et al, 2009 – observacional, avaliação subjetiva,

interferon alfa 2b, dose diária, 21 pacientes, KMS e hepáticos

na maioria, máximo de 12 meses de duração, 70% de resposta

“completa” (definido nos métodos como resposta > 75%).

Complicações neurológicas graves em grande número de

pacientes (Barlow et al, 1998; Burrows et al, 1998)

+Interferon

Greinwald et al, 1999 – ensaio clínico não randomizado,

avaliação objetiva, interferon alfa 2a, dose diária

24 pacientes, somente 6 tratados previamente, nenhum com KMS,

duração indefinida

42% de resposta “completa” (>90% de redução, em todos

permaneceu cicatriz fibrótica)

7 de 10 pacientes com lesões na parótida responderam > 50%,

enquanto somente 1/3 do restante respondeu da mesma forma

Efeitos colaterais leves a moderados em todos os pacientes, sendo

que 5 tiveram alterações neurológicas reversíveis

+Propranolol – Eficácia – nível C+

Sans et al, 2009 – observacional, prospectivo não controlado,

avaliação subjetiva, 32 pacientes, hemangiomas infantis,

duração indefinida, resposta em 100%

Rápida e dramática, completa em todos os pacientes

Recidiva com retratamento em 2 pacientes

Rápida cicatrização das ulcerações

Rápida resolução de sintomas obstrutivos

Starkey et al, 2011 – revisão de estudos observacionais, 12

estudos incluídos com 205 pacientes, dose de 1-3 mg/kg/dia,

80% de resposta, 5% de recidiva ou refratariedade, duração

indefinida

+Propranolol - Eficácia

Hogeling et al, 2011 – ensaio clínico randomizado, duplo-cego,

controlado com placebo

Dose 2 mg/kg/dia em 3 tomadas, duração 6 meses, avaliação

objetiva com cegamento, 20 pacientes por grupo

2 pacientes responderam mal, o restante teve boa resposta

Redução objetiva de volume em comparação com o controle, a

partir da quarta semana

Redução subjetiva da vermelhidão e arroxeamento

Mean percent change in volume.

Hogeling M et al. Pediatrics 2011;128:e259-e266

©2011 by American Academy of Pediatrics

+Propranolol – Segurança – nível C

Sans et al, 2009 – 1 episódio de hipotensão assintomática, 1

paciente descontinuou o tratamento por sibilância

Starkey et al, 2011 – 89 de 205 pacientes (43%)

Um dos estudos relatou bradicardia em 100% dos pacientes,

assintomática, sem interrupção do tratamento

Maioria leve

Hogeling et al, 2011 – nenhum efeito colateral!

+Dados indiretos

Perfil de segurança e tolerabilidade bem conhecidos em

crianças

Incidência muito baixa de efeitos adversos, nenhuma

mortalidade ou efeito cardiovascular grave (Love, 2004 e 2006)

Hipoglicemia: efeito adverso mais temido, raro (Kallen, 1980),

tem sido descrito em pacientes com hemangioma (Holland,

2010)

Bronespasmo: mais comum, indica descontinuação do

tratamento

+Conclusão

Não há padrão ouro para tratamento farmacológico de

hemangiomas

Evidência de melhor qualidade é aquela do propranolol

Apesar de eficácia semelhante e incidência de efeitos

adversos frequentes nos dois grupos, o tratamento com

propranolol correlaciona-se com efeito mais rápido e completo

e efeitos adversos leves, sem repercussão

Ensaio clínico comparando prednisona e propranolol: é

necessário? É ético?

+Hospital Infantil Albert Sabin

Tratamento de hemangiomas complicados no Serviço de

Onco-hematologia há quase 10 anos

Iniciamos tratamento off-label com propranolol em 2009

Comunicamos Comissão de Farmácia e Terapêutica

Iniciamos tratamento após consentimento informado

Bons resultados, de acordo com a literatura

Enviado para publicação

Félix, RSCA, 2011

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