Bệnh án tim mạch

BỆNH ÁN TIM MẠCH

HỞ ĐỘNG MẠCH CHỦSinh viên:

Đỗ Thị Viền, Phạm Thị Huệ

A. HÀNH CHÍNH

1. Họ và tên: NGUYỄN VĂN THUẬN

2. Nghề nghiệp: làm ruộng

3. Địa chỉ: thôn Gia Du – Gia Khánh –

Bình Xuyên – Vĩnh Phúc.

4. Ngày vào viện: 29-9-2014

5. Người liên lạc: chú Nguyễn Văn

Hoan sđt 098391990

B. CHUYÊN MÔN

I. Lý do vào viện: khó thở, đau tức

ngực

II. Bệnh sử

Cách vào viện 3 tháng bệnh nhân xuất hiện khó thở

thì thở ra, sau khi gắng sức, khó thở nhiều về đêm,

ngồi dậy thì đỡ hơn, bệnh nhân có ho khan thành nhiều

cơn, mỗi cơn khoảng 5 phút. Kèm theo, BN có đau âm

ỉ liên tục vùng thắt lưng hai bên, đau lan xuống dưới,

BN vào bệnh viện huyện khám, được chẩn đoán sỏi

thận hai bên. BN uống thuốc viện huyện kê và tự mua

thuốc 4 thang thuốc nam, Kim Tiền Thảo về uống

nhưng không đỡ. Gần đây BN khó thở tăng dần làm

mệt mỏi nhiều, khó thở ngay cả khi nghỉ ngơi, vào viện

tỉnh Vĩnh Phúc khám, được chẩn đoán: HoHL, HC- sỏi

thận 2 bên, điều trị theo đơn: ramipul 5mg/ngày; furotyl

40mg/ngày; aspilets 81mg/ngày; nitromint

2,6mg/ngày×2viên, điều trị 20 ngày không đỡ, BN vẫn

khó thở như trên kèm mệt mỏi, đau tức ngực trái,

không lan vào viện tim mạch.

Hiện tại:

Bệnh nhân tỉnh

Khó thở NYHA 3

Vẫn còn đau tức ngực âm ỉ bên T

Vẫn còn đau âm ỉ thắt lưng hai bên

Không ho, không sốt

Tiểu vàng đậm, đục 1l/ngày

III. Tiền sử

1. Bản thân

- Bệnh lý: chưa phát hiện bệnh lý gì

trước đây

- Thói quen: hút thuốc lá 55 bao năm;

Uống rượu 50 năm, 400ml/ngày

2. Gia đình

Chưa phát hiện gì bất thường

IV. Khám bệnhKhám ngày thứ 3 sau khi vào viện

1. Khám toàn thân

Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt

Thể trạng trung bình

Da, niêm mạc hơi nhợt

Không phù, không xuất huyết dưới da

Tuyến giáp không to

Hạch ngoại vi không sờ thấy

Dấu hiệu sinh tồn:

M 60l/p

HA 90/50 mmHG

t 370 C

2. Khám bộ phận

a. Khám tim mạch

Lồng ngực phía trước bên T và phía saubên P vồng cao hơn bình thường, khôngsẹo mổ cũ, không u cục bất thường, không tuần hoàn bàng hệ.

Mỏm tim đập ở KLS 5, đường giữa đòn T, diện đập 2cm.

Có 2 ổ đập bất thường:

- Ổ đập ở KLS 6 bên trái lệch trái 2cm, diện đập 1cm, đập cùng nhịp tim.

- ổ đập ở dưới mũi ức, diện đập 3cm,

đập theo nhịp tim

Hartzer (-)

Chạm dội Bard (+/-)

Tim loạn nhịp, ngoại tâm thu 15%; T1,

T2 rõ, thổi tâm trương 2/6 ở KLS 3

cạnh ức trái, không lan.

b. Khám hô hấp

Lồng ngực phía trước bên trái và phía

sau bên phải vồng cao hơn, KLS

không giãn, không co kéo cơ hô hấp

phụ

Gõ đục 2 bên

Rung thanh tăng

RRPN rõ, không rales

c. Khám thận – tiết niệu

Hố thắt lưng không đầy

Chạm thận (-)

Bập bềnh thận (-)

Không có điểm đau niệu quản

d. Khám thần kinh

HCMN (-)

DHTKKT (-)

e. Các cơ quan và bộ phận khác

Chưa phát hiện bất thường

V. Tóm tắt bệnh án

Bệnh nhân 72 tuổi, có phát hiện HoHL,

HoC – sỏi thận 2 bên cách đây 1

tháng, điều trị theo đơn bv tỉnh Vĩnh

Phúc: ramipril 5mg/ngày, furotyl

40mg/ngày, aspilets 81mg/ngày,

nitromint 2,6 mg/ngày.

Đợt này vào viện vì khó thở, đau tức

ngực. Bệnh diễn biến 1 tháng nay,

qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện

các hội chứng và triệu chứng sau:

Hội chứng đông đặc

Hội chứng suy tim trái: khó thở, NYHA 3, ho khan

Tim loạn nhịp, loạn tâm thu 15%, T1 T2 rõ, thổi tâm trương 2/6 ở KLS 3 cạnh ức trái, không lan.

Dấu hiệu mạch corrigan (+)

Mỏm tim đập ở KLS 5, đường giữa đòn T, diện đập 2cm

Chạm dội Bard (+/-)

Đau 2 hố thắt lưng

Chạm thận (-); bập bềnh thận (-); điểm

niệu quản trên, giữa không đau.

HCNT (-)

HCMN(-)

VI. Chẩn đoán sơ bộ

Hở van ĐMC - viêm phổi/ HoHL – sỏi

thận - HoC

VII.Đề xuất cận lâm sàng

Điện tâm đồ

Siêu âm tim

X – Quang tim phổi thẳng.

Siêu âm ổ bụng

Ct máu

Hóa sinh máu

Điện giải đồ

Công thức máu

RBC 4,66

HCT 149

WBC 9,41

Hóa sinh máu

Ure 5,2 mmol/l

Creatinin 103

Glucose 4,8 mmol/l

CK 76 U/l

CK – M 12 u/l

Troponin Ths 0,018 ng/ml

Pro BNP 223,2 pmol/l

Siêu âm ổ bụng

Không có dịch tự do trong ổ bụng

Thận phải: đoạn đổ vào đài bể thận có

sỏi 1,7 cm

Thận trái: đài bể thận giãn nhẹ, có sỏi

2,4 cm