TS.BS ĐỖ HUY SƠN

A. YÊU CẦU CHUNG

B. NỘI DUNG BỆNH ÁN

C. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH LÀM BỆNH ÁN

A. YÊU CẦU CHUNG BỆNH ÁN ĐỂ HỌC KHÁC VỚI BỆNH ÁN THỰC TẾ

TẠI BỆNH VIỆN

ĐỦ, KHÔNG THỪA, KHÔNG THIẾU

TRUNG THỰC

B. NỘI DUNG BỆNH ÁN I. PHẦN HÀNH CHÁNH

II. LÝ DO VÀO VIỆN

III. BỆNH SỬ

IV. TIỀN SỬ

V. THĂM KHÁM

VI. CẬN LÂM SÀNG

VII. TÓM TẮT

VIII. CHẨN ĐOÁN

IX. ĐIỀU TRỊ

X. TIÊN LƯỢNG

XI. DỰ PHÕNG-GIÁO DỤC SỨC KHỎE

I. PHẦN HÀNH CHÁNH 1. HỌ VÀ TÊN BỆNH NHÂN

2. TUỔI

3. GIỚI

4. ĐỊA CHỈ

5. NGHỀ NGHIỆP

6. TÊN, ĐỊA CHỈ, SỐ ĐIỆN THOẠI NGƯỜI NHÀ

7. NGÀY, GIỜ VÀO VIỆN

II. LÝ DO VÀO VIỆN TRƯỜNG HỢP BỆNH NHÂN TỰ VÀO VIỆN

- DẤU HIỆU CƠ NĂNG, DẤU HIỆU THỰC THỂ DO

BỆNH NHÂN HAY NGƯỜI NHÀ TỰ NHẬN THẤY,

CÓ TÍNH BẮT BUỘC BỆNH NHÂN PHẢI VÀO VIỆN

- SỬ DỤNG TỪ NGỮ THÔNG THƯỜNG

TRƯỜNG HỢP BỆNH NHÂN ĐƯỢC CƠ

SỞ ĐIỀU TRỊ KHÁC CHUYỂN ĐẾN

- CHẨN ĐOÁN CỦA NƠI CHUYỂN BỆNH NHÂN ĐẾN

- SỬ DỤNG CÁC CHẨN ĐOÁN CHUYÊN MÔN

III. BỆNH SỬ KHOẢNG THỜI GIAN

TRIỆU CHỨNG CHÍNH

TRIỆU CHỨNG LIÊN QUAN

ĐIỀU TRỊ ĐÃ CÓ TRƯỚC KHI VÀO VIỆN- KẾT QUẢ

TÌNH TRẠNG LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG, CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ VÀ DIỄN TIẾN TỪ KHI VÀO VIỆN ĐẾN KHI THĂM KHÁM

LƯU Ý CÁC TRƯỜNG HỢP LIÊN QUAN ĐẾN PHÁP LUẬT

IV. TIỀN SỬ LIÊN QUAN CHẨN ĐOÁN

LIÊN QUAN ĐIỀU TRỊ

LIÊN QUAN TIÊN LƯỢNG

BẢN THÂN/GIA ĐÌNH

V. THĂM KHÁM THỜI ĐIỂM THĂM KHÁM

KHÁM TẤT CẢ CÁC HỆ CƠ QUAN

KHÁM ĐẦY ĐỦ CƠ NĂNG, THỰC THỂ

THỨ TỰ THĂM KHÁM: TOÀN THÂN, HỆ CƠ QUAN BỊ BỆNH, CÁC HỆ CƠ QUAN CÕN LẠI

(THỨ TỰ THƯỜNG LÀ: HÔ HẤP, TUẦN HOÀN, TIÊU HÓA, TIẾT NIỆU/NIỆU SINH DỤC, THẦN KINH, VẬN ĐỘNG/CƠ, XƯƠNG, KHỚP, CÁC CHUYÊN KHOA CÓ LIÊN QUAN ĐẾN BỆNH LÝ (RĂNG-HÀM-MẶT, MẮT, TAI-MŨI-HỌNG,…)

VI. CẬN LÂM SÀNG NHỮNG KẾT QUẢ CHÍNH ĐÃ CÓ, CÓ

LIÊN QUAN ĐẾN CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU

TRỊ VÀ TIÊN LƯỢNG

THỨ TỰ THƯỜNG DÙNG: HUYẾT HỌC,

SINH HÓA, ĐIỆN TIM, X QUANG, SIÊU

ÂM, CT, MRI,…

VII. TÓM TẮT TÓM TẮT PHẦN HÀNH CHÁNH, LÝ DO

VÀO VIỆN, THỜI GIAN VÀO VIỆN

TÓM TẮT HỘI CHỨNG (CƠ NĂNG, THỰC THỂ, CẬN LÂM SÀNG, ĐÁP ỨNG ĐIỀU TRỊ…)

TÓM TẮT CÁC TRIỆU CHỨNG KHÁC

TÓM TẮT LÀ CƠ SỞ ĐỂ ĐƯA RA CHẨN ĐOÁN

VIII. CHẨN ĐOÁN CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT-BIỆN LUẬN-CẬN LÂM SÀNG ĐỀ NGHỊ

CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

CLS ĐỀ NGHỊ PHẢI CHỈ ĐỊNH CỤ THỂ

LƯU Ý CHẨN ĐOÁN HẬU PHẪU

CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH LÀ CƠ SỞ ĐỂ ĐƯA RA ĐIỀU TRỊ VÀ TIÊN LƯỢNG

IX. ĐIỀU TRỊ NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ

ĐIỀU TRỊ CỤ THỂ

ĐIỀU TRỊ PHẢI PHÙ HỢP CHẨN ĐOÁN

LIỆU TRÌNH ĐIỀU TRỊ

BỆNH NHÂN MẮC CÙNG 1 BỆNH NHƯ NHAU CÓ THỂ CÓ ĐIỀU TRỊ KHÁC NHAU

X. TIÊN LƯỢNG DỰA VÀO PHẦN HÀNH CHÁNH

DỰA VÀO PHẦN BỆNH SỬ, THĂM KHÁM VÀ CẬN LÂM SÀNG

DỰA VÀO TIỀN SỬ

DỰA VÀO ĐÁP ỨNG ĐIỀU TRỊ

BỆNH NHÂN MẮC CÙNG 1 BỆNH NHƯ NHAU CÓ THỂ CÓ TIÊN LƯỢNG KHÁC NHAU

XI. DỰ PHÕNG-GDSK BIẾN CHỨNG

TÁI PHÁT

TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ

CHẾ ĐỘ ĂN UỐNG, NGHỈ NGƠI, TẬP

LUYỆN PHÙ HỢP

CHĂM SÓC SAU RA VIỆN

C. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

LÀM BỆNH ÁN 1. THAM KHẢO HỒ SƠ BỆNH ÁN ĐỂ CHỌN BỆNH

2. ÔN LẠI CÁCH THỨC HỎI BỆNH, KHÁM BỆNH VÀ BỆNH HỌC CỦA BỆNH LIÊN QUAN ĐỂ CHUẨN BỊ KIẾN THỨC – CÓ THỂ THAM KHẢO CÁC BỆNH ÁN TỐT ĐÃ CÓ VỀ BỆNH ĐÓ

3. TIẾP XÖC BỆNH NHÂN ĐỂ HỎI BỆNH, THĂM KHÁM, GHI CHÉP CÁC THÔNG TIN

4. TIẾN HÀNH LÀM BỆNH ÁN

NẾU TRONG KHI LÀM BỆNH ÁN CÓ ĐIỂM CHƯA RÕ THÌ CẦN PHẢI QUAY LẠI CÁC BƯỚC 1, 2, 3