View
678
Download
16
Category
Preview:
DESCRIPTION
o, unhalu
Citation preview
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI
NIP : 19760614 200112 1001
NAMA : Drs. La Tahang, M.Pd
UNIT ESELON I :
UNIT ESELON II : Pembantu Deka FKIP
UNIT ESELON III :
UNIT ESELON IV :
BIRO KEPEGAWAIAN - SEKRETARIAT JENDERAL
DAFTAR FORMULIR :
1 .
Formulir Isian Data Dasar Pegawai
2 .
Formulir Isian Data Riwayat Pendidikan Formal
3 .
Formulir Isian Data Riwayat Diklat Fungsional
4 .
Formulir Isian Data Riwayat Diklat Teknis
5 .
Formulir Isian Data Riwayat Diklat Penjenjangan / Struktural
6 .Formulir Isian Data Riwayat Kepangkatan
7 .
Formulir Isian Data Riwayat Jabatan Struktural
8 .Formulir Isian Data Riwayat Jabatan Fungsional
9 .
Formulir Isian Data Istri / Suami
10 .
Formulir Isian Data Anak
11 .
Formulir Isian Data DP3
12 .
Formulir Isian Data Seminar / Lokakarya / Simposium
13 .
Formulir Isian Data Tanda Jasa / Penghargaan
14 .
Formulir Isian Data Hukuman Disiplin
15 .
Formulir Isian Data Keanggotaan Organisasi
16 .
Formulir Isian Data Keluarga
17 .
Formulir Isian Data riwayat Pekerjaan / Jabatan
BIRO KEPEGAWAIAN - SEKRETARIAT JENDERAL
FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI
FORM-01
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN Lembar 1/1
DATA DASAR PEGAWAI
UNIT ESELON I :
UNIT ESELON II :
UNIT ESELON III :UNIT ESELON IV :
1 NIP BARU 1 9 6 2 1 2 3 1 1 9 9 0 0 3 1 0 2 6 Nomor Induk Pegawai
NIP LAMA 1 3 1 8 8 5 7 4 7 Nomor Induk Pegawai
D D E K A NP E M B A N T U
2 NAMA PEGAWAI L A T A H A N G
3 GELAR DEPAN D R S Contoh : Dr. Ir.
4 GELAR BELAKANG M . P d Contoh : M.Sc, S.H S.sos.
5 TANGGAL LAHIR 3 1 - 1 2 - 1 9 6 2 Tanggal, bulan, tahun 3 1
6 TEMPAT LAHIR G A R E S S I S U P P A
7 JENIS KELAMIN P Pria-P Wanita-W
8 STATUS KELUARGA K Nikah-K Belum nikah-B Duda-D Janda-J
9 AGAMA 1 Islam-1 Katholik-2 Protestan-3 Hindu-4 Budha-5 Kristen-6
10 PENDIDIKAN AKHIR S 2 S3(Setara)-01 S2(Setara)-02 S1(Setara)-03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07 D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11
11
NAMA SEKOLAH/TAHUN LULUS U N I V E R S I T A
S H A L U O L E O / 2 0 1 0
12JURUSAN / PROGRAM STUDI P E N D I D I K A N I P S S O S I O L O G I
13STATUS KEPEGAWAIAN 1 CPNS-1 PNS-2 PNS DPK DARI DEP.LAIN-3 PNS DPK KE DEP.LAIN-4 INSTANSI ASAL
14
TMT CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL 0 1 - 0 3 - 1 9 9 0 Tanggal, bulan, tahun
15GOLONGAN/RUANG TERAKHIR 3 d Contoh : Gol/ruang II/a ditulis 2a TMT GOLONGAN 0 1 - 1 0 - 1 9 9 9
16 NAMA JABATAN L E K T O R
17 NOMOR KARPEG E 9 1 6 0 5 7 TASPEN 1 Sudah-1 Belum-2
18 NOMOR NPWP 4 7 2 2 9 0 6 8 3 8 1 1 0 0 0
19 ALAMAT RUMAH B T N U N H A L U B L O K C N O 2 8 K E N D A R I S U L A W E S I T E N G G A R A
20KOTA DAN KODE POS 9 3 2 3 1
21NOMOR TELEPON RUMAH + 6 2 8 5 2 4 1 8 0 7 7 7 7
FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI
Form-02
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Lembar 1/2
DATA RIWAYAT PENDIDIKAN FORMALNomor Induk Pegawai (NIP) Baru : 1 9 6 2 1 2 3 1 1 9 9 0 0 3 1 0 2 6
Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama: 1 3 1 8 8 5 7 4 7
1TINGKAT PENDIDIKAN 1 1 S3(Setara)-01 S2(Setara)-02 S1(Setara)-03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07
D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11
NAMA SEKOLAH/UNIVERSITAS S E K O L A H ` D A S A R N E G 1 0 1 P I N R A N G
JURUSAN / PROGRAM STUDI
TAHUN MASUK 1 9 6 7 TAHUN LULUS 1 9 7 2 TEMPAT BELAJAR 1 Dalam negeri-1 Luar negeri-2
LOKASI G A R E S S I K A B U P A T E N P I N R A N G NOMOR IJASAH A a 3 6 6 3 6
2TINGKAT PENDIDIKAN 1 0 S3(Setara)-01 S2(Setara)-02 S1(Setara)-03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07
D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11
NAMA SEKOLAH/UNIVERSITAS S M P N E G E R I S U P P A
JURUSAN / PROGRAM STUDI
TAHUN MASUK 1 9 7 5 TAHUN LULUS 1 9 7 9 TEMPAT BELAJAR 1 Dalam negeri-1 Luar negeri-2 LOKASI S U P P A K A B U P A T E N P I N R A N G NOMOR IJASAH X X I I I B b 6 0 8 1 2 6
3TINGKAT PENDIDIKAN 0 9 S3(Setara)-01 S2(Setara)-02 S1(Setara)-03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07
D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11
NAMA SEKOLAH/UNIVERSITAS S M A N E G E R I 1 P A R E P A R E
JURUSAN / PROGRAM STUDI I P A
TAHUN MASUK 1 9 7 9 TAHUN LULUS 1 9 8 2 TEMPAT BELAJAR 1 Dalam negeri-1 Luar negeri-2 LOKASI P A R E P A R E NOMOR IJASAH 0 6 O C 0 0 3 0 9 3 8
4TINGKAT PENDIDIKAN S3(Setara)-01 S2(Setara)-02 S1(Setara)-03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07
D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11
NAMA SEKOLAH/UNIVERSITAS I K I P U J U N G P A N D A N G
JURUSAN / PROGRAM STUDI P E N D I D I K A N F I S I K A
TAHUN MASUK 1 9 8 2 TAHUN LULUS 1 9 8 7 TEMPAT BELAJAR 1 Dalam negeri-1 Luar negeri-2 LOKASI U J U N G P A N D A N G ( M A K A S S A R ) NOMOR IJASAH 0 0 0 5 3 5 3 4 I V 8 7
5TINGKAT PENDIDIKAN S 2 S3(Setara)-01 S2(Setara)-02 S1(Setara)-03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07
D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11 NAMA U N I V E R S I T A S H A L U O L E O
SEKOLAH/UNIVERSITAS
JURUSAN / PROGRAM STUDI P E N D I D I K A N I P S P E N D I D I K A N S O S I O L O G I
TAHUN MASUK 2 0 0 8 TAHUN LULUS 2 0 1 0 TEMPAT BELAJAR 1 Dalam negeri-1 Luar negeri-2 LOKASI K E N D A R I NOMOR IJASAH 8 1 6 H 2 9 7 S 2 2 0 1 0
6TINGKAT PENDIDIKAN S3(Setara)-01 S2(Setara)-02 S1(Setara)-03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07
D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11
NAMA SEKOLAH/UNIVERSITAS
JURUSAN / PROGRAM STUDI
TAHUN MASUK TAHUN LULUS TEMPAT BELAJAR Dalam negeri-1 Luar negeri-2 LOKASI NOMOR IJASAH
FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI Form-06KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Lembar 1/2
DATA RIWAYAT KEPANGKATANNomor Induk Pegawai (NIP) Baru : 1 9 6 2 1 2 3 1 1 9 9 0 0 3 1 0 2 6
Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama: 1 3 1 8 8 5 7 4 7
1 GOLONGAN/RUANG 3 A (Contoh : Gol/ruang II/a ditulis 2A) TMT 0 1 - 0 3 - 1 9 9 0
GOLONGAN/RUANG
PEJABAT PENANDATANGAN SK D R S H A L I B A S Y U S U F
NOMOR SK 9 6 S K 4 2 H 1 5 C 1 9 9 0 TANGGAL SK 3 0 - 0 5 - 1 9 9 0 2 GOLONGAN/RUANG 3 A (Contoh : Gol/ruang II/a ditulis 2A)
TMT GOLONGAN/RUANG 0 1 - 0 9 - 1 9 9 1
PEJABAT PENANDATANGAN SK D R S H A L I B A S Y U S U F
NOMOR SK 1 2 2 S K 4 2 H 1 5 C 1 9 9 1 TANGGAL SK 2 6 - 0 8 - 1 9 9 1 3 GOLONGAN/RUANG 3 B (Contoh : Gol/ruang II/a ditulis 2A)
TMT GOLONGAN/RUANG 0 1 - 1 0 - 1 9 9 3
PEJABAT D R S S U M A R D I N A B B A S
PENANDATANGAN SK NOMOR SK 7 2 S K 4 2 H 1 5 K P 1 9 9 4 TANGGAL SK 0 7 - 0 5 - 1 9 9 4 4 GOLONGAN/RUANG 3 C (Contoh : Gol/ruang II/a ditulis 2A)
TMT GOLONGAN/RUANG 0 1 - 1 0 - 1 9 9 6
PEJABAT PENANDATANGAN SK D R S S U M A R D I N A B B A S
NOMOR SK 3 5 1 s k j 2 9 8 k p 1 9 9 6 TANGGAL SK 0 5 - 0 8 - 1 9 9 6 5 GOLONGAN/RUANG 3 D (Contoh : Gol/ruang II/a ditulis 2A)
TMT GOLONGAN/RUANG 0 1 - 1 0 - 1 9 9 9
PEJABAT PENANDATANGAN SK D R S S U M A R D I N A B B A S
NOMOR SK 5 2 7 S K J 2 9 1 1 K P 1 9 9 9
TANGGAL SK 1 0 - 1 1 - 1 9 9 6 GOLONGAN/RUANG (Contoh : Gol/ruang II/a ditulis 2A)
TMT GOLONGAN/RUANG - -
PEJABAT PENANDATANGAN SK
NOMOR SK TANGGAL SK - -
FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI Form-08KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Lembar 1/2
DATA RIWAYAT JABATAN FUNGSIONAL
Nomor Induk Pegawai (NIP) Baru : 1 9 6 2 1 2 3 1 1 9 9 0 0 3 1 0 2 6
Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama: 1 3 1 8 8 5 7 4 7
1NAMA JABATAN A s i s t e n A h l i M a d y a
TMT JABATAN 0 1 - 1 0 - 1 9 9 1 NOMOR SK 1 9 4 S K 4 2 H C 1 9 9 3 TANGGAL SK 3 0 0 9 1 9 9 3
PEJABAT PENANDATANGAN SK D r I r S O L E H S O L A H U D D I N M
Sc
2NAMA JABATAN A s i s t e n A h l i
TMT JABATAN 0 1 - 1 0 - 1 9 9 3 NOMOR SK 1 9 4 S K 4 2 H C 1 9 9 3 TANGGAL SK 3 0 - 0 9 - 1 9 9 3
PEJABAT PENANDATANGAN SK D r I r S O L E H S O L A H U D D I N M
Sc
3NAMA JABATAN L e k t o r M u d a
L
TMT JABATAN 0 1 1 0 1 9 9 5 NOMOR SK 1 2 7 S K J 2 9 K P 1 9 9 5 TANGGAL SK 3 0 0 9 1 9 9 5
PEJABAT PENANDATANGAN SK P R O F D r I r H S O L E H S O L A H U D D I N M
Sc
4NAMA JABATAN L e k t o r
TMT JABATAN 0 1 - 0 2 - 1 9 9 9 NOMOR SK 3 0 9 S K J 2 9 K P 1 9 9 9 TANGGAL SK 3 0 0 1 1 9 9 9
PEJABAT PENANDATANGAN SK P r o f I r H A B D U R R A U F T A R I M A N A
DATA ISTRI/SUAMI
Nomor Induk Pegawai (NIP) Baru : 1 9 6 2 1 2 3 1 1 9 9 0 0 3 1 0 2 6
Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama: 1 3 1 8 8 5 7 4 7
1 NAMA ISTRI/SUAMI S A T R I A N I NOMOR KARIS/KARSU S C V 1 5 1 5 2 5 2 TANGGAL LAHIR 3 1 - 1 2 - 1 9 6 6 TANGGAL NIKAH 0 8 - 0 8 - 1 9 8 8 TINGKAT PENDIDIKAN 0 9 S3(Setara)-01 S2(Setara)-02 S1(Setara)-03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07 D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11 PEKERJAAN W I R A S W A S T A STATUS SUAMI/ISTRI 1 Istri/suami saat ini-1 Telah meninggal dunia-2 Cerai-3 2 NAMA ISTRI/SUAMI NOMOR KARIS/KARSU TANGGAL LAHIR - - TANGGAL NIKAH - - TINGKAT PENDIDIKAN S3(Setara)-01 S2(Setara)-02 S1(Setara)-03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07 D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11
PEKERJAAN STATUS SUAMI/ISTRI Istri/suami saat ini-1 Telah meninggal dunia-2 Cerai-3 3 NAMA ISTRI/SUAMI NOMOR KARIS/KARSU TANGGAL LAHIR - - TANGGAL NIKAH - - TINGKAT PENDIDIKAN S3(Setara)-01 S2(Setara)-02 S1(Setara)-03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07 D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11 PEKERJAAN STATUS SUAMI/ISTRI Istri/suami saat ini-1 Telah meninggal dunia-2 Cerai-3 4 NAMA ISTRI/SUAMI NOMOR KARIS/KARSU TANGGAL LAHIR - - TANGGAL NIKAH - - TINGKAT PENDIDIKAN S3(Setara)-01 S2(Setara)-02 S1(Setara)-03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07 D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11
PEKERJAAN STATUS SUAMI/ISTRI Istri/suami saat ini-1 Telah meninggal dunia-2 Cerai-3
FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI Form-10KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Lembar 1/1
DATA ANAK
Nomor Induk Pegawai (NIP) Baru : 1 9 6 2 1 2 3 1 1 9 9 0 0 3 1 0 2 6
Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama: 1 3 1 8 8 5 7 4 7
1 NAMA ANAK E M I R D Y F A N T P E T R A B S H M H JENIS KELAMIN P Pria-P Wanita-W TEMPAT/TGL LAHIR P I N R A N G / 3 1 - 0 5 - 1 9 8 9 STATUS ANAK 1 Anak kandung-1 Anak tiri-2 Anak angkat-3 PENDIDIKAN S 2 S3(Setara)-01 S2(Setara)-02 S1(Setara)-03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07 D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11 Belum sekolah-12 PEKERJAAN * M A H A S I S W A
2 NAMA ANAK D W I S E T I A D Y JENIS KELAMIN P Pria-P Wanita-W
TEMPAT/TGL LAHIR P I N R A N G / 2 1 - 0 4 - 1 9 9 2 STATUS ANAK 1 Anak kandung-1 Anak tiri-2 Anak angkat-3 PENDIDIKAN 0 9 S3(Setara)-01 S2(Setara)-02 S1(Setara)-03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07 D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11 Belum sekolah-12 PEKERJAAN * M A H A S I S W A 3 NAMA ANAK S R I R E Z K I A N I T A JENIS KELAMIN 1 Pria-P Wanita-W TEMPAT/TGL LAHIR K A N Y U A R A / 0 5 - 0 8 - 1 9 9 4 STATUS ANAK 1 Anak kandung-1 Anak tiri-2 Anak angkat-3 PENDIDIKAN 0 9 S3(Setara)-01 S2(Setara)-02 S1(Setara)-03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07 D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11 Belum sekolah-12 PEKERJAAN * M A H A S I S W A
4 NAMA ANAK JENIS KELAMIN Pria-P Wanita-W TEMPAT/TGL LAHIR / - - STATUS ANAK Anak kandung-1 Anak tiri-2 Anak angkat-3 PENDIDIKAN S3(Setara)-01 S2(Setara)-02 S1(Setara)-03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07 D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11 Belum sekolah-12 PEKERJAAN *
FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAIKEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
DATA DP3
Nomor Induk Pegawai (NIP) Baru : 1 9 6 2 1 2 3 1 1 9 9 0 0 3 1 0 2 6
Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama: 1 3 1 8 8 5 7 4 7
1 TAHUN PENILAIAN 2 0 1 1 NIP PEJABAT PENILAI 1 9 6 7 1 0 1 9 1 9 9 2 0 3 1 0 0 2 NIP LAMA NAMA PEJABAT PENILAI D R S A C E N G H A E T A M I M S I
JABATAN PEJABAT PENILAI K E T U A J U R U S A N UNIT KERJA P E N D I D I K A N M I P A F K I P U N H A L U
NIP ATASAN PEJABAT PENILAI 1 9 5 9 0 9 2 7 1 9 8 6 0 3 1 0 0 4 NIP LAMA
NAMA ATASAN PEJABAT PENILAI D r H B A R L I A N M P D
JABATAN ATASAN PEJABAT PENILAI D E K A N
UNIT KERJA F K I P U N H A L U KESETIAAN 9 3 , 0 0 KERJASAMA 8 7 , 0 0 PRESTASI KERJA 8 6 , 0 0 PRAKARSA 8 6 , 0 0
TANGGUNG JAWAB 8 7 , 0 0 KEPEMIMPINAN 8 6 , 0 0
KETAATAN 8 7 , 0 0 KEJUJURAN 8 7 , 0 0 2 TAHUN PENILAIAN
NIP PEJABAT PENILAI 1 9 6 7 1 0 1 9 1 9 9 2 0 3 1 0 0 2 NIP LAMA
NAMA PEJABAT PENILAI D R S A C E N G H A E T A M I M S I JABATAN PEJABAT PENILAI K E T U A J U R U S A N UNIT KERJA P E N D I D I K A N M I P A F K I P U N H A L U NIP ATASAN PEJABAT PENILAI 1 9 5 9 0 9 2 7 1 9 8 6 0 3 1 0 0 4 NIP LAMA
NAMA ATASAN PEJABAT PENILAI D r H B A R L I A N M P D
JABATAN ATASAN PEJABAT PENILAI D E K A N
UNIT KERJA F K I P U N H A L U KESETIAAN 9 4 , 0 0 KERJASAMA 8 7 , 0 0 PRESTASI KERJA 8 6 , 0 0 PRAKARSA 8 7 , 0 0
TANGGUNG JAWAB 8 7 , 0 0 KEPEMIMPINAN 8 6 , 0 0
KETAATAN 8 7 , 0 0
KEJUJURAN 8 7 , 0 0
FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI Form-12KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN Lembar 1/1
DATA SEMINAR/LOKAKARYA/SIMPOSIUM
Nomor Induk Pegawai (NIP) Baru : 1 9 6 2 1 2 3 1 1 9 9 0 0 3 1 0 2 6
Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama: 1 3 1 8 8 5 7 4 7
1NAMA KEGIATAN S E R A S E H A N K U L I T A S P E N D I D I K
A N S U L T R A
LOKASI KEGIATAN K E N D A R I
TEMPAT KEGIATAN 1 Dalam negeri-1 Luar negeri-2 PENYELENGGARA D I K N A S S U L T R A
TAHUN 2 0 0 1 KEDUDUKAN DALAM SEMINAR 1 Peserta-1 Moderator-2 Pembahas-3 Pembawa makalah-4 Panitia-5
2NAMA KEGIATAN P E N Y E R A G A M A N S I S T E M P E N I L A I A
N P M I P A
LOKASI U N H A L U K E N D A R I
KEGIATAN
TEMPAT KEGIATAN 1 Dalam negeri-1 Luar negeri-2 PENYELENGGARA P M I P A F K I P U N H A L U
TAHUN 2 0 0 4 KEDUDUKAN DALAM SEMINAR 1 Peserta-1 Moderator-2 Pembahas-3 Pembawa makalah-4 Panitia-5
3NAMA KEGIATAN U P A Y A P E N I N G K A T A N M U T U L U L U S A N P M I P A
LOKASI KEGIATAN F K I P U N H A L U
TEMPAT KEGIATAN 1 Dalam negeri-1 Luar negeri-2 PENYELENGGARA P M I P A F K I P U N H A L U
TAHUN 2 0 0 5 KEDUDUKAN DALAM SEMINAR 1 Peserta-1 Moderator-2 Pembahas-3 Pembawa makalah-4 Panitia-5
4NAMA KEGIATAN D I N A M I K A A G R O I N D U S T R I P E R C A T U R A
N E K O N O
MI
LOKASI KEGIATAN K E N D A R I
TEMPAT KEGIATAN 1 Dalam negeri-1 Luar negeri-2 PENYELENGGARA P A S C A S A R J A N A U N H A L
TAHUN 2 0 1 0 KEDUDUKAN DALAM SEMINAR 1 Peserta-1 Moderator-2 Pembahas-3 Pembawa makalah-4 Panitia-5
5NAMA KEGIATAN B E N A R K A H T A M B A N G M E N S E J A H T E R A K A N
LOKASI KEGIATAN K E N D A R I
TEMPAT KEGIATAN 1 Dalam negeri-1 Luar negeri-2 PENYELENGGARA I K A U N H A L U
TAHUN 2 0 1 1 KEDUDUKAN DALAM SEMINAR Peserta-1 Moderator-2 Pembahas-3 Pembawa makalah-4 Panitia-5
6NAMA KEGIATAN
LOKASI KEGIATAN
TEMPAT KEGIATAN Dalam negeri-1 Luar negeri-2 PENYELENGGARA
TAHUN KEDUDUKAN DALAM SEMINAR Peserta-1 Moderator-2 Pembahas-3 Pembawa makalah-4 Panitia-5
FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI Form-16KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN Lembar 1/1
DATA KELUARGA
Nomor Induk Pegawai (NIP) Baru :
Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama:
KELUARGA KANDUNG (AYAH, IBU, KAKAK, ADIK)
NOMOR NAMA
HUBUNGAN PEKERJAAN TGL LAHIR
JENIS KELAMIN
L A P E T T E R A B I A H M A B B I R I T T A W I R A S W A T A 3 1 1 2 1 9 6 5
P
421
32122
1 9 6 2 1 2 3 1 1 9 9 0 0 3 1 0 2 6
1 3 1 8 8 5 7 4 7
KELUARGA ISTRI/SUAMI (AYAH, IBU, KAKAK, ADIK)
NOMOR NAMA
HUBUNGAN PEKERJAAN TGL LAHIR
JENIS KELAMIN
Y U S U F T A N I I J A I U R T H A M S A H T A N I L A D I O L O W I R A S W A S T A K O L Y A S W I R A S W A S T A D E S W A T I W I R A S W A S T A
LPLLP
433321
654321
Hubungan : DiisiJenis kelamin diisi
Kondisi diisi
1-Ayah 3-Kakak
Laki-laki L Masih hidup 1
2-Ibu 4-Adik
Perempuan P Almarhum 0
FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI Form-17KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Lembar 1/2
DATA RIWAYAT PEKERJAAN/JABATAN
Nomor Induk Pegawai (NIP) Baru : 1 9 6 2 1 2 3 1 1 9 9 0 0 3 1 0 2 6
Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama: 1 3 1 8 8 5 7 4 7
1 NAMA JABATAN
TMT JABATAN - - Tahun Mulai s.d
NOMOR SK TANGGAL SK
NIP PEJABAT PENANDATANGAN SK
NIP LAMA
PEJABAT PENANDATANGAN SK
2 NAMA JABATAN
TMT JABATAN - - Tahun Mulai s.d
NOMOR SK TANGGAL SK - -
NIP PEJABAT PENANDATANGAN SK
NIP LAMA
PEJABAT PENANDATANGAN
SK 3 NAMA JABATAN
TMT JABATAN - - Tahun Mulai s.d
NOMOR SK TANGGAL SK
NIP PEJABAT PENANDATANGAN SK
NIP LAMA
PEJABAT PENANDATANGAN SK
4 NAMA JABATAN
TMT JABATAN - - Tahun Mulai s.d
NOMOR SK TANGGAL SK - - NIP PEJABAT NIP
PENANDATANGAN SK LAMA
PEJABAT PENANDATANGAN SK
FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI Form-17KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Lembar 2/2
DATA RIWAYAT PEKERJAAN/JABATAN
Nomor Induk Pegawai (NIP) Baru : 1 9 6 2 1 2 3 1 1 9 9 0 0 3 1 0 2 6
Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama: 1 3 1 8 8 5 7 4 7
5 NAMA JABATAN TMT JABATAN - - Tahun Mulai s.d NOMOR SK
TANGGAL SK
NIP PEJABAT PENANDATANGAN SK NIP LAMA
PEJABAT PENANDATANGAN SK
6 NAMA JABATAN TMT JABATAN - - Tahun Mulai s.d NOMOR SK TANGGAL SK - -
NIP PEJABAT PENANDATANGAN SK NIP LAMA
PEJABAT PENANDATANGAN SK
7 NAMA JABATAN TMT JABATAN - - Tahun Mulai s.d
NOMOR SK TANGGAL SK
NIP PEJABAT PENANDATANGAN SK NIP LAMA
PEJABAT PENANDATANGAN SK
CATATAN
Kendari 5 Pebruari 2013PNS yang mengisi
Drs. La tahang, M.PdNIP. 1962 1231 1990 03 10 026
Recommended