Higado Graso No Alcholico2010

ESTEATOSIS

ESTEATOHEPATITIS

CIRROSIS

CARCINOMA HEPATOCELULAR

DEFINICIÓN: ES LA ACUMULACION DE GRASA MACROVESICULAR

QUE EXEDE EL 10% DEL PESO DEL MISMO Y QUE SEESTIMA COMO EL PORCENTAJE DE HEPATOCITOS,CON GRASA OBSERVADOS EN MICROSCOPIA DELUZ.

PREVALENCIA

- SE ESTIMA QUE AFECTA ENTRE 10-24% EN

POBLACIÓN GENERAL

- EN POBLACIÓN OBESA ENTRE 58 – 74%

- ES LA CAUSA MAS FRECUENTE DE ALTERACIONES

DE LAS PFH EN PERSONAS ASINTOMATICAS

FACTORES DE RIESGO

- OBESIDAD

- DIABETES MELLITUS TIPO 2

- HIPERLIPIDEMIA

- DESNUTRICION

- CIRUGIA BARIATRICA

- NUTRICION PARENTERAL TOTAL PROLONGADA

- PERDIDA DE PESO RAPIDA

INDICE DE MASA CORPORAL

NORMAL: IMC 20-24.9 KG/M2

SOBRE PESO: IMC 25-29.9 KG/M2

OBESIDAD I: IMC 30-34.9 KG/M2

OBESIDAD II: IMC 35-39.9 KG/M2

OBESIDAD III: IMC > 40 KG/M2

OBESIDAD

- EL GRADO DE OBESIDAD PARECE ESTAR CON EL GRADO

DE INFLAMACION Y GRAVEDAD DE LA FIBROSIS.

- EL MECANISMO INVOLUCRADO ES UNA MAYOR

AFLUENCIA DE ACIDOS GRASOS AL HIGADO, UN

AUMENTO DEL FACTOR DE NECROSIS TUMORAL ALFA

(TNF-α) Y MAYOR DAÑO POR ENDOTOXINAS

DIABETES MELLITUS TIPO 2

- LA PREVALENCIA DE HGNA VARIA DE 10-75% YDEPENDE DEL GRADO DE OBESIDAD.

- EL HIPERINSULINISMO AUMENTA LA LIBERACION DEACIDOS GRASOS Y ACUMULACION EN LOS HEPATOCITOS. HAYSOBREPOBLACION BACTERIANA INTESTINAL CONINCREMENTO EN ABSORCION DE ENDOTOXINAS YACTIVACION DE CELULAS PRO INFLAMATORIAS.

SINDROME METABOLICO

1) GLUCOSA > 110mg/DL

2) OBESIDAD

3) PRESION ARTERIAL > 130/85 mm Hg

4) TRIGLICERIDOS 150 mg/dl

5) COLESTEROL 200 mg/dl

ACUMULACION HEPATICA DE ACIDOS GRASOS LIBRES

- EL REQUISITO PARA DESARROLLAR HGNA ESRETENCION DE LIPIDOS EN LOS HEPATOCITOSPRINCIPALMENTE EN FORMA DE TG.

- LOS AGL SE ACUMULAN POR MOVILIZACIONAUMENTADA DESDE LOS ADIPOCITOS DEBIDO A LARESISTENCIA A LA INSULINA QUE OCASIONA LIPOLISIS.

- SON OBTENIDOS LOS AGL ATRAVES DE QUILOMICRONESDEL INTESTINO DELGADO.

RESISTENCIA A LA INSULINA

- ACTIVA NUEVE VIAS DEL RECEPTOR DE TIROSINCINASAEN LOS ADIPOCITOS.

- EL EFECTO NETO DE INSULINA ES BLOQUEO DELIPOLISIS DE TEJIDO ADIPOSO.

- LA INSULINA NORMALMENTE LIBERA AGL DURANTEAYUNO PERO LOS ALMACENA DESPUES DE LOS ALIMENTOS.

TNF - α

- DERIVA DEL TEJIDO ADIPOSO EN AUSENCIA DEINFECCIONES Y/O ESTADOS INFLAMATORIOS.

- SUS NIVELES SERICOS SE RALACIONAN CON LA MASAGRASA CORPORAL.

LEPTINA

- REGULA AGL A BETAOXIDACION MITOCONDRIAL O ASINTESIS DE TG, POR LO ANTERIOR MODULA ACUMULACIONDE AGL EN HIGADO.

- LA CELULAS ESTELARES ACTIVADAS PRODUCENLEPTINA Y SUS NIVELES SERICOS SE CORRELACIONAN CON ELGRADO DE FIBROSIS EN PACIENTES CON ESTEATOSIS.

ESTRÉS OXIDATIVO

- UN DESBALANCE ENTRE ACUMULACION DEPROOXIDANTES Y SU INACTIVACION POR ANTIOXIDANTESLLEVA A ESTRÉS OXIDATIVO.

- ESTRÉS OXIDATIVO CAUSA DAÑO ALHEPATOCITO, DESENCADENADO APOTOSIS Y MUERTECELULAR O PRODUCE RESPUESTA INFLAMATORIA CAUSANTEDEL DAÑO CELULAR.

MODELO DOS PASOS

NORMAL ESTEATOSIS INFLAMACION FIBROSIS

PRIMER PASO

HIPERINSULINEMIA

FLUJO AGL

OXIDACION DE AGL

SALIDA DE TG

MODELO DOS PASOS

NORMAL ESTEATOSIS INFLAMACION FIBROSIS

SEGUNDO PASO

ESTRÉS OXIDATIVO

PEROXIDACION DE LIPIDOS

TNF – α

LEPTINA

MANIFESTACIONES CLINICAS

- FATIGA, MALESTAR Y DOLOR VAGO EN HIPOCONDRIO

DERECHO

- HIPERTENSION

- HEPATOMEGALIA NO DOLOROSA

- OBESIDAD

LABORATORIO

- 2 – 3 VECES ALT Y AST

- FOSFATA ALCALINA EN 50% DE PACIENTES

- GGT SI HAY INGESTA RECIENTE DE ALCOHOL

EN LOS ULTIMOS DÍAS

ULTRASONIDO

- IMÁGENES HETEROGENEAS SUGESTESTIVAS DEESTEATOSIS.

- NO PUEDE DIFERENCIAR ENTRE ESTEATOSIS Y ESTEATOHEPATITIS.

- ASCITIS ESPLENOMEGALIA Y CIRROSIS.

- TAC Y RESONANCIA MAGNETICA NO DIFERENCIAESTEATOSIS Y EH

HISTOLOGIA

- LA BIOPSIA ES EL ESTANDAR DE ORO PARADIAGNOSTICO

- APROXIMADAMENTE 5% DE LA MASA TOTAL HEPATICAES LIPIDO MAS DE 10% ES PATOLOGICO

- LOS HALLAZGOS SON MUY SIMILARES A LOSOBSERVADOS POR ALCOHOL.

LESIONES HISTOLOGICAS

EHGNA

COMPONENTES NECESARIOS

- ESTATOSIS MACRO > MICRO

- DEGENERACION --- HEPATOCELULAR

- INFLAMACION LOBULAR MIXTA

USUALMENTE PRESENTE , NO NECESARIOS

- FIBROSIS PERISINUSOIDAL Y PERICELULAR

- NUCLEOS GLUCOGENADOS

- LIPOGRANULOMAS PEQUEÑOS Y CUERPOS ACIDOFILOS

PRESENTES PERO NO NECESARIOS PARA EL DIAGNOSTICOS

- CUERPOS HIALINOS DE MALLORY

- ACUMULACION DE HIERRO EN CELULAR PERIPORTALESO SINUSOIDALES.

- MEGAMITOCONDRIAS

ESTADIOS HISTOLOGICOS

GRADO I: LEVE

* ESTATOSIS < 33% DE LOS LOBULOS

* DEGENERACION BALONOIDE, INFLAMACION LOBULAR Y PORTAL AUSENTE O LEVE.

GRADO II: MODERADO

* ESTEATOSIS 33 A 66% DE LOS LOBULOS

* DEGENERACION BALONOIDE, INFLAMACION LOBULAR Y PORTAL MODERADA

* FIBROSIS PERICELULAR

GRADO III: SEVERO

* ESTEATOSIS > 66%

* DEGENERACION BALONOIDE SEVERA INFLAMACION Y FIBROSIS PERISINUSOIDAL.

* INFLAMACION PORTAL LEVE O MODERADA

HISTOLOGIA + TINCION DE MASSON

ESTADIO I:

* FEBROSIS PERIVENULAR PERISINUSOIDAL, PERICELULAR, FOCAL O EXTENSA

ESTADIO 2:

* FIBROSIS PORTAL, FOCAL O EXTENSA

ESTADIO 3:

* FIBROSIS EN PUENTE, FOCAL O EXTENSA

ESTADIO 4:

* CIRROSIS CON SIN FIBROSIS PERISINUSOIDAL

HISTORIA NATURAL

ESTEATOSIS HEPATICA

8 – 20%

ESTEATO HEPATITIS

10 – 50%

FIBROSIS

15%

FIBROSIS SEVERA

10 15%

CIRROSIS

23%

HEPATOCARCINOMA

5%

TRATAMIENTO

- PERDIDA DE PESO Y EJERCICIO

- TX DIABETES E HIPERLIPIDEMIA

- DESCONTINUAR ALCOHOL

- MEDICAMENTOS HEPATOTOXICOS

SENSIBILIZADORES DE INSULINA

- METFORMINA

- TROGLITAZONA Y ROSIGLITAZONA

- ACARBOSA ( INHIBIDORA DE α GLUCOSIDATA)

- ACIPIMOX ( INHIBIDORES DE LIPOLISIS)

ANTIOXIDANTES

- VITAMINA E PEROXIDACION DEL LIPIDOS Y SUPRIME EXPRECION DE CITOCINAS

- BETAINE PROTEJE AL HIGADO DEL DEPOSITO DE TG

- N – ACETIL CISTEINA PROTEGE DEL ESTRÉS OXIDATIVO, SE HA UTILIZADO EN INTOXICACION POR ACETAMINOFEN.