Диагностика и современные методы лечения...

Рак Рак почкипочки

классификацияклассификациядиагностикадиагностикалечение лечение

МК БСМП №2МК БСМП №2Абаимов О.В., Лазарев М.Ю.Абаимов О.В., Лазарев М.Ю.

1. Распространенность1. Распространенность Рак почки встречается в 3% от всех онкологических

новообразований и занимает 10 место по уровню заболеваемости у взрослых.

Среди всех впервые выявленных злокачественных образований почки почти 85% составляет аденокарцинома или почечно-клеточный рак.

В России с 1992 по1998 г.г. заболеваемость раком почки выросла с 6,6 до 9,0 на 100000 населения.

По данным американской статистики в 2004 году выявлено 35710 новых случаев рака почки, а у 12480 человек это заболевание послужило причиной смерти.

Предполагают, что увеличение заболеваемости может быть связано с ранней диагностикой путем широкого внедрения неинвазивных методов обследования (УЗИ, КТ, МРТ), однако, объяснить тенденцию увеличения частоты выявлении только "случайной" диагностикой нельзя.

2. Классификация2. Классификацияопухолей почкиопухолей почки

1. Опухоли почечной 1. Опухоли почечной паренхимыпаренхимы

А. Доброкачественные опухоли: аденома,фиброма, ангиома, миксома, лимфангиома.

Б. Злокачественные опухоли: рак, мио-, липо-, ангиосаркома, опухоль Вильмса.

В. Вторичные (метастатические) злокачественные опухоли почек.

2. Классификация2. Классификацияопухолей почкиопухолей почки

2. Опухоли почечной лоханки.2. Опухоли почечной лоханки.

А. Доброкачественные опухоли: папиллома, ангиома.

Б. Злокачественные опухоли: папиллярный рак, плоскоклеточный рак, слизисто-железистый рак, саркома.

Папиллярный рак почечной лоханкиПапиллярный рак почечной лоханки

Морфологическая Морфологическая классификация рака почкиклассификация рака почки

В основе традиционных классификаций

рака почки лежат особенности

морфологии клетки и клеточного ядра.

Современные классификации

учитывают данные морфологических,

цитогенетических и молекулярных

исследований и выделяют 5 видов рака

почки:

Морфологическая Морфологическая классификация рака почкиклассификация рака почки

Светлоклеточный – 60-85% Хромофильный (Папиллярный) - 7-14% Хромофобный – 4-10% Онкоцитарный – 2-5% Рак собирательных протоков – 1-2%

TNM классификация рака TNM классификация рака почкипочки

Т - первичная опухольТ - первичная опухоль

ТX - недостаточно данных для оценки первичной опухоли. Т0 - первичная опухоль не определяется. Т1 - опухоль до 7 см в наибольшем измерении, ограниченная почкой. Т1а - опухоль 4 см или меньше. T1b - опухоль больше 4 см, меньше 7 см. Т2 – опухоль более 7 см в наибольшем измерении, ограниченная

почкой. Т3 - опухоль распространяется в крупные вены или надпочечник либо

околопочечные ткани, но в пределах фасции Герота. Т3а - опухоль распространяется на надпочечник или околопочечные

ткани, но в пределах фасции Герота. Т3b - массивное распространение опухоли в почечную(ые) или

полую вены, ниже диафрагмы. Т3с - массивное распространение опухоли в полую вену, выше

диафрагмы. Т4 - опухоль распространяется за пределы фасции Герота.

TNM классификация рака TNM классификация рака почкипочки

N - Регионарные лимфатические узлыN - Регионарные лимфатические узлы

NX - недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов.

N0 - нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов.

N1 - метастаз в одном лимфатическом узле. N2 - метастазы в нескольких лимфатических

узлах.

TNM классификация рака TNM классификация рака почкипочки

М - отдаленные метастазыМ - отдаленные метастазы

МХ - отдаленные метастазы не могут быть оценены

М0 - нет отдаленных метастазов

М1 - отдаленные метастазы

TNM классификация рака TNM классификация рака почкипочки

G - гистопатологическая градацияG - гистопатологическая градация

GX - степень дифференцировки не может быть оценена

G1 - высоко дифференцированная опухоль G2 - умеренно дифференцированная опухоль G3-4 – низко дифференцированная /

недифференцированная опухоль

TNM классификация рака TNM классификация рака почкипочки

II TT11 NN00 MM00

IIII TT22 NN00 MM00

IIIIII TT1-21-2

TT3a3a

TT3b3b

NN11

NN0-10-1

NN0-10-1

MM00

MM00

MM00

IVIV TT44

Любая ТЛюбая Т

Любая ТЛюбая Т

NN0-10-1

NN22

Любая Любая NN

MM00

MM00

MM11

МетастазированиеМетастазирование

0

10

20

30

40

50

60

70

80Легкие

Лимфоузлы

Кости

Печень

НадпочечникиДр.почка

Мозг

Диагностика рака почкиДиагностика рака почки сбор анамнеза стандартное физикальное обследование клинические анализы мочи и крови, биохимический

анализ крови, включая определение активности АЛаТ, АСаТ, ЩФ

УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства

рентгенологическое исследование легких экскреторная урография КТ органов брюшной полости и забрюшинного

пространства с внутривенным контрастированием или магнитно-резонансная томография

ангиография, каваграфия пораженной почки (при подозрении на тромбоз почечной и нижней полой вены, а также при больших размерах опухоли, сдавливающей магистральные сосуды)

радиоизотопное исследование функции почек при малых размерах опухоли, возможной

доброкачественной природе новообразовании показана пункционная биопсия опухоли почки с последующим гистологическим исследованием

Диагностика рака почкиДиагностика рака почки Для оценки степени распространенности Для оценки степени распространенности

опухолевого процесса рекомендуется опухолевого процесса рекомендуется проведение:проведение:

КТ легкихКТ легких (при наличии опухолевого поражения почки в сочетании с опухолевым тромбозом нижней полой вены);

МРТ брюшной полостиМРТ брюшной полости - для оценки степени протяженности тромба при наличии опухолевого поражения почки в сочетании с опухолевым тромбозом нижней полой вены;

Остеосцинтиграфия.Остеосцинтиграфия.

Экскреторная урографияЭкскреторная урография

Мужчина 60 лет. Снижение функции левой почки.

Экскреторная урографияЭкскреторная урография

Ретроградная двусторонняя пиелограмма. Мужчина 49лет. Гипернефроидный рак левой

почки

Экскреторная урографияЭкскреторная урография

Признаки рентгенологического изображения опухолей почек (схема по Признаки рентгенологического изображения опухолей почек (схема по Trzetrzewinski, Mazurek).Trzetrzewinski, Mazurek).

1 — полициклический контур почки; 2 — изменение направления длинной оси почки; 3 — смещение мочеточника; 4 — изгиб мочеточника; 5 — смещение чашечек; 6 — неровность контуров чашечек и лоханки; 7 — ампутация чашечки; 8 — удлиненная чашечка; 9 — расширение малых чашечек; 10 — перекрещивание чашечек; 11 — значительное смещение больших чашечек; 12 — очаги в виде серых пятен; 13 — “немые почечные поля”; 14—изменение контура поясничной мышцы; 15 — очаги обызвествления.

Почечная ангиографияПочечная ангиография

АортографияАортография

A. ren. sin.

A. ren. dex.

Компьютерная Компьютерная томографиятомография

Опухоль левой почки

Лечение рака почкиЛечение рака почки Основное место в лечении рака почки по

праву занимают хирургические методы:1. Лечение локализованного рака почки: органоуносящие операции: радикальная нефрэктомия (удаление

почки одним блоком с паранефральной клетчаткой, фасцией Герота и лимфоузлами, расположенными спереди и сзади от магистральных сосудов от уровня ножки диафрагмы до бифуркации сосудов);

лапароскопическая радикальная нефрэктомия;

Лечение рака почкиЛечение рака почки

органосохраняющие операции:

резекция почки: а) клиновидная резекция почки; б) сегментарная резекция почки; с) экстракорпоральная резекция

почки; геминефрэктомия энуклеация опухоли почки;

Лечение рака почкиЛечение рака почки

методы в стадии изучения:

лазерная коагуляция; микроволновая коагуляция; криоабляция; радиочастотная абляция;

Лечение рака почкиЛечение рака почки

2. Лечение рака почки с опухолевым тромбозом нижней полой вены (Т3b-c

Nх Мо):

радикальная нефрэктомия с тромбэктомией.

Принципы радикальной или Принципы радикальной или расширенной нефрэктомии:расширенной нефрэктомии:

Использование оперативного доступа, позволяющего выполнить перевязку почечных сосудов до проведения манипуляции на почке. Оптимальными считаются торакоабдоминальный и абдоминальный доступы.

Главным требованием при любом доступе остается быстрый выход на сосудистую ножку и возможность моноблочного экстрафасциального удаления почки с паранефральной клетчаткой.

Принципы радикальной или Принципы радикальной или расширенной нефрэктомии:расширенной нефрэктомии:

Удаление почки единым блоком с опухолью, окружающей жировой клетчаткой и фасциями.

Адреналэктомия на стороне поражения при опухолях Т3-Т4 выполняется независимо от локализации опухоли в почке. При опухолях Т1-2 адреналэктомия производится, когда имеются подозрения на метастазирование в надпочечник по данным УЗИ и КТ.

Принципы радикальной или Принципы радикальной или расширенной нефрэктомии:расширенной нефрэктомии:

Лимфодиссекция в полном объеме выполняется при опухолях Т3-Т4. При раке правой почки она включает удаление латерокавальных, прекавальных, ретрокавальных и интераортокавальных лимфоузлов от диафрагмы до места слияния общих подвздошных вен. При раке левой почки лимфодиссекция включает удаление латероаортальных, преаортальных, ретроаортальных и интераортокавальных лимфоузлов от диафрагмы до бифуркации аорты.

Принципы радикальной или Принципы радикальной или расширенной нефрэктомии:расширенной нефрэктомии:

При опухолях Т1-Т2 расширенная лимфодиссекция является методом выбора, возможна ограниченная лимфодиссекция. При раке правой почки ограниченная лимфодиссекция включает удаление латерокавальных, прекавальных и ретрокавальных лимфоузлов от диафрагмы до слияния нижней полой вены. При раке левой почки удаляются латероаортальные и преаортальные лимфоузлы от диафрагмы до бифуркации аорты.

При распространении опухолевого тромба в просвет почечной или нижней полой вены выполняется удаление тромба. В случае распространения опухолевого тромба в просвет нижней полой вены, вена пережимается выше и ниже тромба, также пережимается и противоположная почечная вена, затем тромб извлекается после рассечения вены над ним.

При прорастании сосудистой стенки опухолью производится резекция данного участка нижней полой вены на всю толщину сосудистой стенки.

Принципы радикальной или Принципы радикальной или расширенной нефрэктомии:расширенной нефрэктомии:

В случае распространения опухоли на окружающие органы и ткани производятся комбинированные операции с резекцией пораженных органов и тканей с интраоперационным исследованием краев отсечения.

Органосохраняющее Органосохраняющее лечение при раке почкилечение при раке почки

Показания:Показания:

Резекция почки является методом выбора в случае двухстороннего опухолевого поражения и при единственно функционирующей почке. Показания к резекции могут быть расширены при наличии сопутствующей патологии контралатеральной почки, такой как мочекаменная болезнь, сахарный диабет, хронический пиелонефрит, нефросклероз. В редких случаях резекция почки выполняется при переходно-клеточном раке собирательной системы и при опухоли Вилмса, когда сохранение функционирующей паренхимы крайне необходимо.

В последние годы показания к органосохраняющему лечению еще более расширились в связи с ранней выявляемостью опухолей почки, когда их размеры не превышают 3-5см. Предварительные результаты исследований, сравнивающих резекцию при здоровой контралатеральной почке и нефрэктомию, говорят о правомочности органосохраняющего подхода при небольших размерах опухоли и удобной для резекции локализации.

Варианты органосохраняющего Варианты органосохраняющего хирургического лечения при раке хирургического лечения при раке

включают:включают:

энуклеацию, клиновидную резекцию, резекцию полюса, геминефрэктомию экстракорпоральную резекцию с

аутотрансплантацией почки.

При планировании резекции почки большое значение имеет выполнение селективной почечной артериографии, за исключением случаев небольших опухолей, расположенных в области одного из полюсов почки.

Знание сосудистой архитектоники почки, расположения главной почечной артерии и ее ветвей позволяет удалить опухоль с наименьшей кровопотерей и с сохранением максимального объёма функционирующей паренхимы.

Дальнейшая тактика лечения Дальнейшая тактика лечения зависит от локализации и зависит от локализации и

числа метастазов:числа метастазов:

- в случае наличия солитарных (единичных) метастазов в легкие, печень, кости скелета, головной мозг показано их хирургическое удаление;

- при костных метастазах с паллиативной целью может быть проведена лучевая терапия - 10 фракций по 3 Гр в течение 2 нед;

- при метастазах в головной мозг возможна следующая тактика:

- лучевая терапия на область всего головного мозга - при множественных интракраниальных метастатических очагах; солитарном поражении, которое невозможно удалить хирургическим путем; у пациентов с бурным прогрессированием опухолевого процесса;

- стереотактическая радиохирургия.

Лекарственная терапия Лекарственная терапия диссеминированного рака почкидиссеминированного рака почки

Лечение больных раком почки с метастазами представляет большие трудности, связанные с тем, что химиотерапия, так же как и лучевая терапия при раке почки неэффективны.

Устойчивость почечно-клеточного рака к

цитотоксической химиотерапии связана с высоким уровнем экспрессии гена лекарственной устойчивости (MDR-1). Продукт экспрессии гена – гликопротеин Р-170, отвечает за активное выведение цитотоксических агентов и их метаболитов из опухолевой клетки.

ИммунотерапияИммунотерапия

занимает ведущие позиции в консервативном

лечении рака почки.

ИммунотерапияИммунотерапия Выделяют следующие иммунотерапевтические

подходы:

1) неспецифическая иммунотерапия с использованием цитокинов (интерфероны, интерлейкины) и других модификаторов биологических реакций.

2) адаптивная клеточная иммунотерапия с применением аутолимфоцитов (ALT), лимфокинактивированных киллеров (LAK), туморинфильтрирующих лимфоцитов (TIL)

3) специфическая иммунотерация (вакцинотерапия, терапия моноклональными антителами)

4) генная терапия.

ИммунотерапияИммунотерапия На сегодняшний день стандартом лечения метастатического рака

почки является иммунотерапия с использованием интерферона-2 альфа и интерлейкина-2 (ИЛ-2) по отдельности или в сочетании друг с другом.

Механизм действия заключается в стимуляции фагоцитоза макрофагами, воздействием на Т-лимфоциты и непосредственным цитотоксическим действием на опухолевые клетки.

Суммарный ответ на иммунотерапию колеблется от 10 до 20%. Продолжительность ремиссий у подавляющего большинства

пациентов невелика и составляет 6-12 месяцев, хотя у 5-7% больных с полным ответом на лечение возможно достижение длительной ремиссии.

Костные метастазы и метастазы в головной мозг являются общепринятыми неблагоприятными прогностическими факторами для проведения иммунотерапии.

ИммунотерапияИммунотерапияВ стадии изучения находятся:

1. Использование дендритных клеток в вакцинотерапии больных почечно-клеточным раком.

2. Аллогенная трансплантация стволовых клеток, приводящая к развитию реакции трансплантат против хозяина / опухоли. Общий ответ на лечение при этом превышает 50%.

3. Отрабатывается методика прямого интратуморального введения генов in vivo, кодирующих синтез определенных цитокинов (Ил-2, GM-CSF) или стимуляторных молекул (HLA-B7).

4. Применение блокаторов различных факторов роста и

ангиогенеза, участвующих в опухолевом патогенезе.

Лучевая терапия Лучевая терапия

Несмотря на то, что рак почки резистентен к лучевому воздействию, при костных метастазах лучевая терапиялучевая терапия используется с паллиативной целью - для уменьшения болей и предотвращения дальнейшей прогрессии, таким образом улучшая улучшая качество жизни.качество жизни.

Лучевая терапия Лучевая терапия Лучевая терапия при раке почки применяется не только для

уменьшения болевого синдрома, но и для стабилизации и предотвращения патологических переломов, основой чего является реминерализация костной ткани.

Для достижения рекальцификации показано использование более длительных курсов с более мелким фракционированием и высокими дозами. Spiro & Springfield (2000) при солитарных метастазах и невозможности оперативного лечения предлагают проводить лучевую терапию в дозе 60-66 Гр и разовой дозой 2 Гр 5 дней в неделю.

Выбор схемы зависит от ожидаемой Выбор схемы зависит от ожидаемой продолжительности жизни пациента и локализации продолжительности жизни пациента и локализации поражения.поражения.

Метастатическое поражениеМетастатическое поражениекостей скелетакостей скелета

При метастатическом поражении костей скелета возможно назначение бифосфонатовбифосфонатов.

Метастатическое поражениеМетастатическое поражениекостей скелетакостей скелета

Одним из наиболее эффективных препаратов в комплексной терапии у больных с метастатическим поражением костей является ЗометаЗомета (Золедроновая кислота)

Назначается в/в капельно 4 мг 1 раз в 3-4 нед, до 10 инъекций (под контролем кальция и креатинина)

Метастатическое поражениеМетастатическое поражениекостей скелетакостей скелета

Применение ЗометыЗометы в комплексе с противоопухолевой терапией позволяет стабилизировать состояние костной системы, в короткие сроки добиться уменьшения болевого синдрома, улучшения общего состояния, купировать гиперкальциемию и, как результат, обеспечить более высокий уровень обеспечить более высокий уровень качества жизни онкологических больныхкачества жизни онкологических больных.

Диспансерное наблюдение Диспансерное наблюдение за больнымиза больными

Режим наблюдения после лечения:

первый год - 1 раз в 3 мес.;второй год - 1 раз в 6 мес.;в последующие годы - 1 раз в год.

Диспансерное наблюдение Диспансерное наблюдение за больнымиза больными

Объем наблюдения:

общий и биохимический анализы крови; общий анализ мочи;УЗИ (КТ) органов брюшной полости и

забрюшинного пространства;рентгенография (КТ) органов грудной клетки.

Спасибо за внимание!Спасибо за внимание!