Современные подходы к лечению артериальной...

СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ

АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ У БОЛЬНЫХ

С ХРОНИЧЕСКИМИ БОЛЕЗНЯМИ ПОЧЕК

Доктор медицинских наук, проф. Головач И.Ю.Клиническая больница «Феофания»

25.11.2014Харьков

«Артериальная гипертензия – непонятное заболевание, суть которого состоит не в количественном, а качественном дефекте»

G.Pickering

СМЕРТЕЛЬНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

Инсульт

Инфаркт, ХСН ХПН

Васкулопатия

Риск осложнений зависит не только от уровня АД, но и локальных изменений органов-мишеней. Суррогатные точки – ТИА, ГЛЖ, МАУ,

эндотелиальная дисфункция

СТРАТИФИКАЦИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОГО РИСКА

Другие ФР, ПОМ, другие заболевания

Нормальное САД 120-129 или ДАД 80-

84

Высокое нормальное САД 130-139 или ДАД 85-

89

АГ 1-й степени САД 140-159 или ДАД 90-99

АГ 2-й степени САД 160-179 или ДАД 100-109

АГ 3-й степени САД

≥ 180 или ДАД ≥ 110

Нет других ФР Незначите-

льныйНезначите-

льный Низкий Умеренный Высокий

1-2 ФРНизкий Низкий Умеренный Умеренный Очень

высокий

3 и более ФР, ПОМ, диабет

Умеренный Высокий Высокий Высокий Очень высокий

Развившее-ся ССЗ или болезнь почек

Очень высокий

Очень высокий

Очень высокий

Очень высокий

Очень высокий

ФР – фактор риска, ПОМ – поражение органов-мишеней, ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания, САД – систолическое артериальное давление, ДАД – диастолическое

артериальное давление

ПОЧКИ И СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

Почки – орган-мишень

артериальной гипертензии и атеросклероза

При нарушении функции почек активизируются

механизмы, приводящие к перегрузке и повреждению

ССС

Сосудистые нефропатии –

одна из основных

причин утраты функции почек

Риск сердечно-сосудистых

осложнений при заболеваниях

почек возрастает в десятки раз

ОСНОВНАЯ ЦЕЛЬ ЛЕЧЕНИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

МАКСИМАЛЬНО ВОЗМОЖНОЕ СНИЖЕНИЕ РИСКА СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ И УВЕЛИЧЕНИЕ

ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТИ ЖИЗНИ

Снижение АД до

целевого уровня

Коррекция всех

модифици-руемых ФР

Защита органов-мишеней

Лечение ассоциирован-ных и сопут-

ствующих заболеваний

KDOQI – Kidney Disease Outcomes Quality Initiative

Группа экспертов при Национальном почечном фонде США, разрабатывающая клинические рекомендации с целью улучшения прогноза пациентов с ХБП

1995 год – начало работы 1997 год – первые рекомендации На сегодняшний день разработано

13 рекомендаций Современные рекомендации по

выявлению, классификации и стратификации ХБП вышли в 2002 году

ХРОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ ПОЧЕК (ХБП)

Наднозологическое понятие, объединяющее всех людей с наличием:

Признаков повреждения почек (повышенная альбуминурия, протеинурия, др. отклонения в

анализах мочи, изменения в почках по данных УЗИ и др.)

И / ИЛИ Снижение функции почек, оцениваемое по скорости

клубочковой фильтрации

Указанные признаки должны сохраняться при повторных исследованиях в течение не менее 3-х

месяцев

Стадия Характеристика СКФ мл/мин/1.73 м2

1Повреждение почек с

нормальной или повышенной СКФ

90 и более

2 Повреждение почек с лёгким снижением СКФ 60 – 89

3 Умеренное снижение СКФ 30 – 59

4 Выраженное снижение СКФ 15 – 29

5 Почечная недостаточность менее 15

Хроническая болезнь почек делится на 5 стадий по величине СКФ. Показатель СКФ на уровне 90 мл/мин принят как нижняя граница нормы. Значение СКФ < 60 мл/мин (для диагностики ХБП) выбрано ввиду

соответствия гибели более 50% нефронов.

СТАДИИ ПРОГРЕССИРОВАНИЯ ХБП И

ЛЕЧЕБНЫЕ СТРАТЕГИИ

Скрининг факторов риска ХБП

Редукция факторов

риска ХБП, скрининг ХБП

Диагностика и лечение, лечение

коморбидных состояний, замедление

прогрессирования

Оценка прогрессирова-

ния, лечение осложнений, подготовка к

заместительной терапии

Заместительная терапия: диализ и трансплантация

> 90 мл/мин

60-89мл/мин

30-59мл/мин

15-29мл/мин

< 15мл/мин

ЧТО ДАЕТ КОНЦЕПЦИЯ ХБП

Позволяет выявить не только нуждающихся в диализе/трансплантации почки, но и входящих в группу риска

Ранее выявление заболеваний почек и раннее начало нефропротекторной терапии

Помогает найти общий язык нефрологам, терапевтам, кардиологам, эндокринологам, др. и соединить их усилия в борьбе с болезнями почек

Преемственность ведения пациента на разных стадиях заболевания

Планирование развития службы заместительной терапии, исходя из реальных возможностей

СКОРОСТЬ КЛУБОЧКОВОЙ ФИЛЬТРАЦИИ (СКФ) – показатель, который не зависит от процессов секреции-реабсорбции в

канальцах, а определяется общим количеством функционирующих

нефронов и лучше всего отражает общее состояние почек.

ОГРАНИЧЕННЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ КРЕАТИНИНА

• Мышечная масса (например, возраст, пол, этнос)

• Деградация мускулатуры (напр., рак, потеря мышечной массы, параплегия, ампутация)

• Экстремальные формы тела (тощие, ожирение, культуризм)

• Диета (мясо ; овощи ; добавки креатинина и белковые смеси)

НАКОПЛЕНИЕ

Клубочковая фильтрация

Секреция

УДАЛЕНИЕ

Увеличивается по мере деградации почки, приводя к завышению GFR

МОЧА

КРОВЬ

УРОВЕНЬ КРЕАТИНИНА 150 МКМОЛЬ/Л. СКФ?

57 мл/мин/1,73м2 30 мл/мин/1,73м2

?

УРОВЕНЬ КРЕАТИНИНА 125 МКМОЛЬ/Л. СКФ?

ОЦЕНКА СКФ ПО КЛИРЕНСУ КРЕАТИНИНА (ПРОБА РЕБЕРГА-ТАРЕЕВА)

Необходимые условия: Суточный диурез не менее 1 л Правильный сбор и точное измерение суточной

мочи

СКФ =V мочи, мл

хКреатинин мочи, мкмоль/л

1440 мин Креатинин крови, мкмоль/л

КАКОВА РАСЧЕТНАЯ ФОРМУЛА ДЛЯ ВЗРОСЛЫХ?

MDRD (1999, 2007 для калибровки по IDMS)• Занижает GFR на стадиях 1 и 2 ХБП • Рекомендовано не выдавать eGFR >60 мл/мин/1.73м2

CKD-EPI (2009)• Более правильно по отношению к измеренному GFR выше 60

мл/мин/1.73м2 • Не зависит от вида исследования и подгруппы (возраст, пол,

раса, диабет, наличие трансплантатов, ИМТ)• Невоспроизводимость определения креатинина накладывает

ограничения на высокие значения

ХБП ПРЕДСКАЗЫВАЕТ РАЗВИТИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

>60 45-59 30-44 15-29 <150

5

10

15

20

25

30

35

40

2.11 3.65

11.29

21.8

36.6

Расчетный показатель СКФ, мл/мин/1,73 м2

Возр

аст-

стан

дарт

изир

ован

ная

част

ота

серд

ечно

-сос

удис

тых

собы

тий

(на

100

чело

веко

-лет

)

Go A.S, Chertow G.M., Fan D., McCullock C.E., Hsu C.Y. Chronic kidney disease and the risks of death, cardiovascular events, and hospitalization. N Engl J Med. 2004; 351: 1296–1305.

ПОРАЖЕНИЕ ОРГАНОВ МИШЕНЕЙ: ПОЧКИ

Креатининемия 1,3-1,5 мг/дл для мужчин и 1,2-1,4 мг/дл для женщин

Низкая СКФ <60 мл/мин Микроальбуминурия 30-300

мг/сут Отношение

альбумин/креатинин в моче ≥ 22 мг/г для мужчин и ≥ 31 мг/г для женщин

Keen H, Chlouverakis C. Urinary albumin excretion and diabetes mellitus. Lancet 1964;2:1155–1156

Впервые вводится термин микроальбуминурия  в 1964 году, когда профессор Harry Keen

описывал небольшое количество протеина в мочевом осадке при СД I типа

МИКРОАЛЬБУМИНУРИЯ

ЛАБОРАТОРНОЕ ОПРЕДЕЛЕНИЕ МАУ – ВАРИАНТЫ ИЗМЕНЕНИЙ:

Скорость экскреции альбуминов с мочой – 30-300 мг/24ч

Скорость экскреции альбуминов с мочой – 20-200 г/мин

Содержание альбуминов в ранней утренней порции мочи – 30-300 мг/л

Под микроальбуминурией (МАУ) понимают экскрецию альбумина с мочой в количестве, превышающем физиологическую норму, но ниже

пределов чувствительности обычно используемых методов для определения протеинурии

ОЦЕНКА МИКРОАЛЬБУМИНУРИИ

ПоказательНорма или

незначительное повышение

(А1)

Значительно повышенная

(А2)

Высокая и очень высокая

(А3)

Суточная экскреция

альбумина, мг/сут

< 30 30-300 > 300

KDIGO, 2013

МИКРОАЛЬБУМИНУРИЯ – ЧАСТАЯ НАХОДКА ПРИ АГ – В РАВНОЙ СТЕПЕНИ ОТРАЖАЕТ ВЫСОКИЙ РИСК РАЗВИТИЯ

КАК ПОЧЕЧНОЙ, ТАК И СЕРДЕЧНОЙ ПАТОЛОГИИ

МИКРОАЛЬБУМИНУРИЯ – ОТРАЖЕНИЕ ЭНДОТЕЛИАЛЬНОЙ ДИСФУНКЦИИ

Одно из проявлений эндотелиальной дисфункции – повышение проницаемости сосудов

Потеря альбумина сосудами почечного клубочка свидетельствует о системном повышении проницаемости базальной мембраны эндотелия

Микроальбуминурия – маркер системной эндотелиальной дисфункции

ГИПОТЕТИЧЕСКАЯ ВЗАИМОСВЯЗЬ МЕЖДУ МИКРОАЛЬБУМИНУРИЕЙ И

АТЕРОСКЛЕРОЗОМ

Эндотелиальная дисфункция

АтеросклерозМикроальбуминурия

C.D.A Stehouwer, J. Lambert, A.J.M Donker, V.W.M van Hinsbergh. Endothelial dysfunction and pathogenesis of diabetic angiopathy. Cardiovascular Res., 1997; 34: 55–68

Микроальбуминурия – это ранний, доступный для определения маркер,

отражающий системную эндотелиальную дисфункцию сосудов и

сигнализирующий о старте атерогенеза

КАРДИОВАСКУЛЯРНО-РЕНАЛЬНЫЙ КОНТИНУУМ – ПАРАЛЕЛЛИЗМ ПРОЦЕССОВ

МАУ – СВЯЗУЮЩЕЕ ЗВЕНО ХБП C СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫМИ

БОЛЕЗНЯМИ

МИКРОАЛЬБУМИНУРИЯ

Эндотелиальная дисфункция

Gobal F., Deshmukh A., et al. Triad of Metabolic Syndrome, Chronic Kidney Disease, and Coronary Heart Disease with a Focus on Microalbuminuria. J Am Coll Cardiol. 2011;57(23):2303-2308.  

УМЕНЬШЕНИЕ АЛЬБУМИНУРИИ СВЯЗАНО СО СНИЖЕНИЕМ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОГО РИСКА

ПРИ АГ В исследовании LIFE более

низкое отношение альбумина и креатинина в моче (ОАКМ) было связано с уменьшением конечной точки (первый случай СС смерти, нефатального инсульта и инфаркта) у больных с АГ

8206 пациентов получили лечение лозартаном или атенололом в течение 4,8 лет

Число больных в каждом слое отражает сдвиг от исходно более высокого уровня ОАКМ к более низкому уровню через 2 и 4 года. Риск конечной точки снижался при уменьшении альбуминурии

6 12 18 24 30 36 42 480

5

10

15

20

25

30

35

40

45

> 3 мг/моль 1-3 мг/моль

0,5-1 мг/моль <0,5 мг/моль

МесяцыЧас

тот

а со

быт

ий к

онеч

ной

точ

ки, %

Danlof B, Devereux RB, Kieldsen SE, et al, for the LIFE study group. Cardiovascular morbidity and mortality in the Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension study (LIFE): a randomised trial against atenolol. Lancet 2002;359:995-1003.

ПОВЫШЕНИЕ СООТНОШЕНИЯ АЛЬБУМИН/КРЕАТИНИН В МОЧЕ –

НЕЗАВИСИМЫЙ ФАКТОР РИСКА

0 50 100 150 200 250 300 3500

0.5

1

1.5

2

2.5

ОР

(95%

ДИ

)

Альбумин/креатинин в моче (мг/г)

С каждым повышением соотношения альбумин/креатинин в моче в 10 раз относительный сердечно-сосудистый риск увеличивается более чем в 2 раза

(ОР 2,12; 95% ДИ 1,52-2,93)

МИКРОАЛЬБУМИНУРИЯ – ПРЕДИКТОР ИБС И ИНСУЛЬТА

Нет диабета СД 2 типа05

10152025303540

3.4

18.4

6.4

25.7

10.2

34.8

МА < 150 мг/л МА 150-300 мг/лМА > 300 мг/л

ИБС ИНСУЛЬТ

P<0,002

P<0,001

Соб

ыти

я,%

Нет диабета СД 2 типа0

5

10

15

20

25

1.5

7.2

3.2

11.18.5

23

МА < 150 мг/л МА 150-300 мг/лМА > 300 мг/л

Соб

ыти

я,%

Mielton H. et al., Stroke, 1996; 27: 2033-2039

СМЕРТНОСТЬ ПРИ ХБП

События Частота событий

СКФ < 60 мл/мин/1,73 м2 СКФ > 60 мл/мин/1,73 м2

Кардиоваскулярные 10,1 5,3

Инсульт 7,5 2,8

Вся смертность 23,0 8,1

Все осложнения 30,1 13,2n=1664 n=20970

Адаптировано Weiner et al. J.Amer.Soc.Nephrol., 2004; 15: 1307-1315

МИКРОАЛЬБУМИНУРИЯ И КОРОНАРНАЯ МИКРОЦИРКУЛЯЦИЯ У БОЛЬНЫХ

С ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ ПОЧЕК

Дизайн исследования

201 больной с ХБП

Стресс-тест Эхо КГ с добутамином

положительный n=26исключены

отрицательный n=175включены

Изучение коронарного резерва по левой передней нисходящей артерии

Sari Imamura. Relation of Albuminuria to Coronary Microvascular Function in Patients With Chronic Kidney Disease. The American Journal of Cardiology, Volume 113 (5),770-785 – Mar 1, 2014.

МИКРОАЛЬБУМИНУРИЯ И КОРОНАРНАЯ МИКРОЦИРКУЛЯЦИЯ У БОЛЬНЫХ С ХБП

ЗАВИСИМОСТЬ КОРОНАРНОГО РЕЗЕРВА ОТ СТАДИИ ХБП

Стадия І Стадия ІІ Стадия ІІІ Стадия IV Стадия V0

0.5

1

1.5

2

2.5

3

3.5

4

коро

нарн

ый

резе

рв

P<0,05

P<0,05

P<0,05

Sari Imamura. The American Journal of Cardiology, Volume 113 (5), 779-785 – Mar 1, 2014.

ЗАВИСИМОСТЬ КОРОНАРНОГО РЕЗЕРВА ОТ АЛЬБУМИНУРИИ ПРИ ХБП

0

0.5

1

1.5

2

2.5

3

3.5

4

Sari Imamura. The American Journal of Cardiology, Volume 113 (5), 779-785 – Mar 1, 2014.

Альбуминурия + Альбуминурия - Контроль

коро

нарн

ый

резе

рв

P<0,05P<0,05

КОМБИНИРОВАННЫЙ РИСК ПРОГРЕССИРОВАНИЯ ХБП И РАЗВИТИЯ

CCC В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СКФ И АЛЬБУМИНУРИИ

Альбуминурия А0-А1 А2 А3

Стадии ХБП

1 Низкий Умеренный Высокий

2 Низкий Умеренный Высокий

3А Умеренный Высокий Очень высокий

3Б Высокий Очень высокий Очень высокий

4 Очень высокий Очень высокий Очень высокий

5 Очень высокий Очень высокий Очень высокий

Ранняя нефропротекция (на этапе микроальбуминурии) является

важнейшей задачей лечения пациентов с целью

предупреждения развития как почечных, так и сердечно-сосудистых заболеваний

ОТНОСИТЕЛЬНЫЙ РИСК УСКОРЕННОГО ПРОГРЕССИРОВАНИЯ ХБП В

ЗАВИСИМОСТИ ОТ УРОВНЯ САДСистолическое АД, мм рт.ст. Относительный риск (95% ДИ)

< 110 2,48 (1,07-5,77)

110-119 1,00

120-129 1,23 (0,63-2,40)

130-139 1,83 0,97-3,44)

140-159 2,08 (1,13-3,86)

> 160 3,14 (1,64-5,99)

Jafar T.H. Ann. Intern. Med., 2003; 139:244-252.

ЦЕЛЕВОЙ УРОВЕНЬ АД ПРИ ХБП (KDIGO, 2012)

Альбуминурия, мг/сут

Целевое АД Сила и доказатель-

ность рекомендаций

ХБП 1-5 без СД < 30 140/90 1В

30-300 130/80 2D

> 300 130/80 2C

ХБП 1-5 с СД < 30 140/90 1B

> 30 130/80 2D

ХБП Т 130/80 2D

РЕКОМЕНДАЦИИ ЕВРОПЕЙСКОГО ОБЩЕСТВА ГИПЕРТЕНЗИИ СОВМЕСТНО С ЕВРОПЕЙСКИМ

ОБЩЕСТВОМ КАРДИОЛОГОВ 2013 ГОДА

Тиазидные диуретики

иАПФ

Антагонисты кальция

Блокаторы рецепторов

ангиотензина II

ß-блокаторы

Другие антигипертензивные

препараты

European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/eht151

МЕХАНИЗМЫ ПРОГРЕССИРОВАНИЯ ХБП

Изменение функциональных свойств почечных клеток Нарушение почечной гемодинамики (гиперперфузия,

ишемия) Гибель почечных клеток Нефросклероз

Пусковой фактор ХБП – олигонефрония.

Фактор прогрессирования – РАС.

47

p<0,001

n=141 413 (26 051- группа лечения; 115 362 – группа контроля). Возраст 75±10. 22% СД. Время наблюдения – 5 лет.

Общ

ая с

мерт

ност

ь,ко

личе

ство

бол

ьных

в %

Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitor, Angiotensin Receptor Blocker Use, and Mortality in Patients With Chronic Kidney Disease. Miklos Z. Molnar, MD, PHD, J Am Coll Cardiol. 2014;63(7):650-

658

ВЛИЯНИЕ ИАПФ И БРА НА ОБЩУЮ СМЕРТНОСТЬ У БОЛЬНЫХ С ХБП

0%5%

10%15%20%

25%30%35%

25%33%

иАПФ/БРА +иАПФ/БРА -

МЕХАНИЗМЫ НЕФРОПРОТЕКТИВНОГО ДЕЙСТВИЯ ПРЕПАРАТОВ, БЛОКИРУЮЩИХ РАС

Устранение клубочковой гипертензии и гиперфильтрации

Устранение ишемии тубулоинтерстиция

Снижение протеинурии Снижение реабсорбции натрия Подавление синтеза

провоспалительных цитокинов и профиброгенных факторов

НЕФРОПРОТЕКТИВНЫЙ ЭФФЕКТ иАПФ И БРА РЕЦЕПТОРОВ ПРОЯВЛЯЕТСЯ НА ВСЕХ

СТАДИЯХ ПОРАЖЕНИЯ ПОЧЕК

Стадия МАУ Регресс патологического процесса в почках

Стадия протеинурии Стабилизация фильтрационной

функции почек

Стадия ХПН Продление додиализного периода

Диализ Продление жизни на диализе

ПРИМЕНЕНИЕ САРТАНОВ И иАПФ ПРИ ХБП И АГ – ОБОЮДООСТРЫЙ МЕЧ

При неправильном применении могут вызвать тяжелые осложнения:

Острую почечную недостаточность

Повышение калия Резкое падение АДРиск осложнений наиболее

высок у пожилых пациентов, страдающих нарушением функции почек и сахарным диабетом, т.е. у тех категорий больных, которые имеет прямые показания к их применению.

Эффективные средства лечения артериальной гипертензии сердечной недостаточности постинфарктного

кардиосклероза диабетической нефропатии «недиабетических» болезней

почек с протеинуриейУменьшают протеинурию и

сохраняют функцию почекТормозят прогрессирование

атеросклерозаСнижают риск сердечно-

сосудистых катастроф и смертность

АБСОЛЮТНОЕ СНИЖЕНИЕ СКОРОСТИ КЛУБОЧКОВОЙ ФИЛЬТРАЦИИ У БОЛЬНЫХ СД И ДИАБЕТИЧЕСКОЙ

НЕФРОПАТИЕЙ В ИССЛЕДОВАНИИ DETAIL

J Am Soc Nephrol 17: S132–S135, 2006 Anthony BarnettUndergraduate Centre, Birmingham Heartlands Hospital, Birmingham, United Kingdom

250 больных АГ и СДII с ранней диабетической нефропатией, СКФ>70 ml/min/1,73m2. Двойное слепое рандомизированное исследование. 5 лет терапии телмисартан 40-80 мг или эналаприл 10-20 мг.

Телмисартан Эналаприл

-18

-16

-14

-12

-10

-8

-6

-4

-2

0

-17.9

-14.8

СКФ

чер

ез 5

лет

(мл/

мин

/1,7

3 м

2 )

РЕНОПОТЕКТИВНЫЙ ЭФФЕКТ ТЕЛМИСАРТАНА VS ЭНАЛАПРИЛ ПРИ СД 2

0 1 2 3 4 5

-25

-20

-15

-10

-5

0

ТелмисартанЭналаприлГода

СКФ

, мл/

мин

J Am Soc Nephrol 17: S132–S135, 2006 Anthony BarnettUndergraduate Centre, Birmingham Heartlands Hospital, Birmingham, United Kingdom

БУРНОЕ ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ DETAIL

n engl j med 352;8 february 24, 2005

to the editor:Barnett et al. conclude that 80 mgof telmisartan daily was “not inferior” to 10 mg ofenalapril daily in preventing a decrease in the glomerularfiltration rate in patients with type 2 diabetes.The cost of generic enalapril is about 1/10th thecost of telmisartan. Would the authors comment onthis fact?Joseph E. Loewenstein, M.D.4 Saddle Club Dr.Midland, TX 79705

ВЛИЯНИЕ РАННЕГО БЛОКИРОВАНИЯ РАСНА РАЗВИТИЕ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ НЕФРОПАТИИ У

БОЛЬНЫХ СД I

Mauer M. Renal and retinal effects of enalapril and losartan in type 1 diabetes. N Engl J Med. 2009; 361(1): 40-51

СД I типа, n=285. Длительность исследования – 5 лет с плацебо контролем. Доза лозартана – 100 мг/сутки. Доза эналаприла 20 мг/сутки

эналаприл плацебо лозартан0%2%4%6%8%

10%12%14%16%18%

част

ота

разв

ития

м

икро

альб

умин

урии

в %

p < 0,01

СРАВНЕНИЕ ЭНАЛАПРИЛА С ЛОЗАРТАНОМ НА ДИНАМИКУ СКФ У БОЛЬНЫХ НА

ПЕРИТОНЕАЛЬНОМ ДИАЛИЗЕ

плацебо лозартан эналаприл-2.5

-2

-1.5

-1

-0.5

0

-2.28

-1.56

-1.29

Reyes-Marín FA, et al. Comparative study of enalapril vs. losartan on residual renal function preservation in automated peritoneal dialysis. A randomized controlled study. Rev Invest Clin. 2012;64(4):315-21.

Потеря скорости клубочковой фильтрации через 1 год терапии

p<0,05

СКФ

в м

л/м

ин/1

,73м

2

p<0,05

ЭНАЛАПРИЛ VS ЛОЗАРТАН ПРИ ХБП У ВЗРОСЛЫХ: СИСТЕМАТИЧЕСКИЙ ОБЗОР

И МЕТА-АНАЛИЗ

HeY.M. et al. Enalapril versus losartan for adults with chronic kidney disease: a systematic review and meta-analysis // Nephrology (Carlton). 2013;18(9):605-14.

17 РКИ (14 в параллельных группах и 3 перекрестных) были включены, изучены 318 ссылок

ЭНАЛАПРИЛ VS ЛОЗАРТАН ПРИ ХБП У ВЗРОСЛЫХ: СИСТЕМАТИЧЕСКИЙ ОБЗОР

И МЕТА-АНАЛИЗ

HeY.M. et al. Enalapril versus losartan for adults with chronic kidney disease: a systematic review and meta-analysis // Nephrology (Carlton). 2013;18(9):605-14.

CА

Д, м

м р

т.ст

ДА

Д, м

м р

т.ст

Эналаприл Лозартан

Эналаприл Лозартан

ЭНАЛАПРИЛ VS ЛОЗАРТАН ПРИ ХБП У ВЗРОСЛЫХ: СИСТЕМАТИЧЕСКИЙ ОБЗОР

И МЕТА-АНАЛИЗ

Эналаприл Лозартан

Эналаприл имеет подобные лозартану эффекты в плане снижения систолического и диастолического артериального давления, улучшения функции почек и снижения микроальбуминурии у пациентов с ХБП

ЭНАЛАПРИЛ VS ЛОЗАРТАН ПРИ ХБП У ВЗРОСЛЫХ: СИСТЕМАТИЧЕСКИЙ ОБЗОР

И МЕТА-АНАЛИЗ

КЛАССИФИКАЦИЯ АНТАГОНИСТОВ КАЛЬЦИЯ В ОТНОШЕНИИ СОСУДОВ ПОЧЕК

АК, расширяющие только

приносящую артерию

• Нифедипин• Никардипин• Амлодипин• Дилтиазем

АК, расширяющие в большей степени

приносящую артерию, чем выносящую

• Нилвадипин• Манидипин

АК, равномерно расширяющие обе

артерии

• Лерканидипин• Эфонидипин

ВЛИЯНИЕ АНТАГОНИСТОВ КАЛЬЦИЯ НА ПОЧЕЧНУЮ ПЕРФУЗИЮ

Традиционные антагонисты кальция:

расширяют приносящие (афферентные) артериолы

Лерканидипин: расширяет как приносящие

(афферентные), так и выносящие (эфферентные) артериолы

Увеличенное капиллярное давление в клубочках

Повреждение почечных клубочков

Снижение капиллярного давленияе в клубочках

Уменьшение микроальбуминурии

Нефропротекция

Равномерное расширение как приносящей, так и выносящей

артериол почек при назначении лерканидипина, вероятно, способствует проявлению

нефропротективного действия.

Афферентный сосуд

Эфферентный сосуд

Снижение капиллярного давления в клубочке.

Сохранение структуры клубочка

МЕХАНИЗМ НЕФРОПРОТЕКТИВНОГО ДЕЙСТВИЯ ЛЕРКАНИДИПИНА

Афферентный сосуд

Эфферентный сосуд=

КЛИНИЧЕСКИЕ ДОКАЗАТЕЛЬСТВА НЕФРОПРОТЕКТИВНОГО ДЕЙСТВИЯ

ЛЕРКАНИДИПИНА

Исследование ZAFRA1

Исследование DIAL2

1.Robles N.R., Ocon J., Gomez C.F., et al. Lercanidipine in patients with chronic renal failure: the ZAFRA study. Ren Fail. 2005;27(1):73-80.

2. Dalla Vestra M., Pozza G., Mosca A., et al. Effect of lercanidipine compared with ramipril on albumin excretion rate in hypertensive Type 2 diabetic patients with microalbuminuria: DIAL study (diabete,

ipertensione, albuminuria, lercanidipina). Diabetes Nutr Metab. 2004 Oct;17(5):259-66.

ИССЛЕДОВАНИЕ ZAFRA

Пациенты: 203 пациента с ХПН (клиренс креатинина < 60 мл/мин)

Все пациенты получали иАПФ (63,4%) или БРА II (36,6%)

Дизайн: многоцентровое открытое Продолжительность: 6 месяцев Цель: оценить безопасность и протективное

действие лерканидипина на функцию почек у больных с хронической почечной недостаточностью, получавших лечение иАПФ или БРА II.

СОСТАВ ПАЦИЕНТОВ В ИССЛЕДОВАНИИ ZAFRA

Сосудистая нефропатия 76 43%Интерстициальная нефропатия 34 19%Диабетическая нефропатия 20 11%Гломерулонефрит 14 8%

1.Robles N.R., Ocon J., Gomez C.F., et al. Lercanidipine in patients with chronic renal failure: the ZAFRA study. Ren Fail. 2005;27(1):73-80.

СКФ 50-79 мл/мин 50 28,5%СКФ 25-49 мл/мин 103 58,9%СКФ < 25 мл/мин 22 12,6%

ИССЛЕДОВАНИЕ ZAFRA: СНИЖЕНИЕ АТ

05

101520253035404550

47 42

% п

ацие

нтов

, у к

отор

ых

при

доба

влен

ии л

ерка

ниди

пина

уда

лось

до

стич

ь з

наче

ний

АД

< 1

30/8

5 м

м р

т.ст.

Robles N.R., Ocon J., Gomez C.F., et al. Lercanidipine in patients with chronic renal failure: the ZAFRA study. Ren Fail. 2005;27(1):73-80.

иАПФ+лерканидипин

БРАII+лерканидипин

У 89% пациентов удалось достичь целевого значения АД <130/85 мм рт.ст. при добавлении лерканидипина к иАПФ или БРАII

Цель: 130/85 мм рт.ст.

ИССЛЕДОВАНИЕ ZAFRA: НЕФРОПРОТЕКТИВНОЕ ДЕЙСТВИЕ

Исходно через 1 мес

через 3 мес

через 6 мес

39

40

41

42

43

44

45

46

47

41.842.6

44.6

45.8

Исходно через 1 мес

через 3 мес

через 6 мес

2

2.25

2.5

2.75

3

3.25

3.5

3.753.5 3.4

3.2

2.8

Повышение клиренса креатинина, мл/мин Снижение протеинурии, г/24 ч

1.Robles N.R., Ocon J., Gomez C.F., et al. Lercanidipine in patients with chronic renal failure: the ZAFRA study. Ren Fail. 2005;27(1):73-80.

Р=0,019 через 6 мес vs исходноР=0,015 через 6 мес vs исходно

+10 мг/сут лерканидипина к иАПФ/БРА II

ИССЛЕДОВАНИЕ DIAL

Цель: Изучить нефропротективный эффект лерканидипина у пациентов с АГ, СД 2 типа и наличием микроальбуминурии (МАУ)

Дизайн: рандомизированное, двойное слепое (n=130); 19 медицинских центров в Италии

Группы пациентов: группа лерканидипина 10-20 мг и группа рамиприла (иАПФ с доказанным нефропротективным действием) 5-10 мг

Длительность: 12 месяцев

Dalla Vestra M., Pozza G., Mosca A., et al. Effect of lercanidipine compared with ramipril on albumin excretion rate in hypertensive Type 2 diabetic patients with microalbuminuria: DIAL study (diabete,

ipertensione, albuminuria, lercanidipina). Diabetes Nutr Metab. 2004 Oct;17(5):259-66.

ИССЛЕДОВАНИЕ DIAL: ВЛИЯНИЕ НА СКОРОСТЬ ЭКСКРЕЦИИ АЛЬБУМИНА (СЭА, г/мин)

исходно через 12 мес0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

10086.5

6966.9

47.2Лерканидипин

Рамиприл

-17,4

-19,7

СЭ

А,

г/м

ин

Лерканидипид достоверно уменьшает МАУ у пациентов с АГ и СД 2 типа

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ DIAL

Лерканидипин и рамиприл вызывали снижение АД в равной степени

Оба препарата улучшали функцию почек, оцениваюмую по степени уменьшения МАУ

Леркамен наравне с иАПФ может рассматриваться в качестве антигипертензивной терапии у больных с артериальной гипертензией, сахарным диабетом 2-го типа и микроальбуминурией для достижения нефропротекции

Dalla Vestra M., Pozza G., Mosca A., et al. Effect of lercanidipine compared with ramipril on albumin excretion rate in hypertensive Type 2 diabetic patients with microalbuminuria: DIAL study (diabete,

ipertensione, albuminuria, lercanidipina). Diabetes Nutr Metab. 2004 Oct;17(5):259-66.

ГИПЕРЛИПИДЕМИЯ ПРИ ХБП

Встречается у 75-80% больных, не только при нефротичесом синдроме, но и умеренной протеинурии

Проявляется не только повышением общего холестерина, холестерина ЛПНП, но и особенно триглицеридов

Отложение липидов в мезангии и тубулоинтерстиции играет важную роль в прогрессировании ХБП

Неблагоприятное влияние гиперлипидемии на сердечно-сосудистые осложнения при ХБП выше, чем у людей без заболеваний почек

Хуже поддается контролю, чем у людей без ХБП Часто не получает должной оценки и адекватного

лечения

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ДИСЛИПИДЕМИЙ ПРИ ХБП

Общий холестерин, >

240 mg/dL

ЛПНП, > 130 mg/dL

ЛПВП, < 35 mg/dL

ТГ, > 200 mg/dL0

20

40

60

80

100

Общая популяция ХБП ХБП + нефротический синдром

%

Kasiske B.L. Hyperlipidemia in patients with chronic renal disease. Am. J. Kidney Dis. 1998; 32 (5 Suppl 3): 142-156.

МЕТА-АНАЛИЗ: ВЛИЯНИЕ СНИЖЕНИЯ ЛИПИДОВ НА ПРОГРЕССИРОВАНИЕ

БОЛЕЗНЕЙ ПОЧЕК

Fried L.F. et al. Effect of lipid reduction on the progression of renal disease: a meta-analysis. Kidney Int., 2001; 59 (1): 260-269

NKF (2008): РУКОВОДСТВО ПО ТАКТИКЕ ПРИМЕНЕНИЯ ЛИПИДСНИЖАЮЩИХ

ПРЕПАРАТОВ ПРИ ХБПДислипидемия Цель Старт /

инициацияУсиление терапии Альтернатива

ТГ ≥ 500 мг/дл

ТГ < 500 мг/дл

МСЖ МСЖ + фибраты или

ниацин

Фибраты или ниацин

ЛПНП 100-129 мг/дл

ЛПНП < 100 мг/дл

МСЖ МСЖ + низкие дозы статинов

Секвестранты желчных

кислот или ниацин

ЛПНП ≥ 130 мг/дл

ЛПНП < 100 мг/дл

МСЖ + низкие дозы статинов

МСЖ + максимальные дозы статинов

Секвестранты желчных

кислот или ниацин

ТГ ≥ 200 мг/дл + не ЛПВП ≥ 130 мг/дл

Не-ЛПВП < 130 мг/дл

МСЖ + низкие дозы статинов

МСЖ + максимальные дозы статинов

Фибраты или ниацин

МСЖ – модификация способа жизни; NKF - National Kidney Foundation

КАК ОРИЕНТИРОВАТЬСЯ В МИРЕ СТАТИНОВ?

«Если бы мне пришлось принимать статин, я бы предпочел самый дешевый, пока он мне позволяет достигать желаемой цели»

S. GrundyThe New York Times, October, 15, 2005

Общий случай – симвастатин (4S, HPS, IDEAL, AtoZ) Диабет – симвастатин (HPS), аторвастатин (CARDS).Гипертония – аторвастатин (??) (ASCOT *)Низкий ХСЛВП - симвастатин (?).Триглицериды ⇑ - аторвастатин, симвастатин (±фенофибрат)Острый коронарный синдром - аторвастатин (MIRACLE, PROVE-it -

безопасно, эффективно, но 80 мг),  симвастатин 40 мг (AtoZ – безопасно).

Необходимость безопасного достижения очень низкого ХСЛНП – аторвастатин (PROVE-it, TNT, IDEAL).

Нарушения функции печени – флувастатин (??). «Эксвизитная» гиперхолестеринемия – розувастатин; комбинации

(+эзетимайб)

КАК ОРИЕНТИРОВАТЬСЯ В МИРЕ СТАТИНОВ?

Из сообщения Н.А. Грацианского "Как ориентироваться в мире статинов" на конференции "Креативная кардиология" 28.03.2007.

СИМВАСТАТИН В ИССЛЕДОВАНИИ 4S ДОСТОВЕРНО ЗАМЕДЛЯЛ

ПРОГРЕССИРОВАНИЕ БОЛЕЗНИ ПОЧЕК

-25%

-20%

-15%

-10%

-5%

0%

-23%

00.05

0.10.15

0.20.25

0.30.35

0.40.45

Симвастатин Плацебо

Снижение частоты ухудшения фильтрационной функции почек

Замедление темпов снижения скорости клубочковой фильтрации

Huskey J, Lindenfeld J, Cook T et al. Effect of simvastatin on kidney function loss in patients with coronary heart disease: findings from the Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S). Atherosclerosis

2009; 205 (1): 202–6.

p<0,01

СИМВАСТАТИН ДОСТОВЕРНО СНИЖАЛ РИСК СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ

ОСЛОЖНЕНИЙ В HPS НА 23% У БОЛЬНЫХ С УМЕРЕННЫМ ПОВЫШЕНИЕМ КРЕАТИНИНА

(<200 МКМОЛЬ/Л)

MRC/BHF Heart Protection Study of cholesterol lowering with simvastatin in 20,536 high-risk individuals: a randomisedplacebo-controlled trial. Lancet 2002;360 (9326):7–22.

Series10

5

10

15

20

ВЛИЯНИЕ СИМВАСТАТИНА НА ЧАСТОТУ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Коли

чест

во п

ацие

нтов

, %

симвастатин№ 40

контроль№ 37

Eur J Cardiothorac Surg.1999 Apr;15(4):394-9; discussion 399-400.

p<0,05

Влияние симвастатина на частоту преходящей почечной недостаточности в течение раннего послеоперационного периода (7 дней) после АКШ

(симвастатин 20 мг 4 недели до операции)

+100% ↑

- 40% ↓

МЕТОДЫ НЕФРОПРОТЕКЦИИ ПРОСТЫ И ЭФФЕКТИВНЫ:

85

Ограничение соли <5 г/сут, белка до 0,6-0,8 г/кг, отказ от курения

Максимально раннее назначение иАПФ и/или БРАII Строгий контроль АД (< 130/80 мм рт. ст.) Назначение статинов при ↑ уровне холестерина <5,2;

ЛПНП <2,6 Коррекция анемии Коррекция нарушений фосфорно-кальциевого обмена Важность раннего начала лечения!

ТАКТИКА ДОСТИЖЕНИЯ ЦЕЛЕВОГО АД ПРИ ХБП

Максимально раннее начало терапии При АД ≥160/100 мм рт.ст. следует начинать с

комбинированного лечения Большинству больных требуется 3-4 препарата

для достижения целевого АД Присоединять новые препараты нужно

постепенно и последовательно Избегать резкого снижения АД (более чем на 25%

от исходного уровня) Старт: иАПД или БРА II + диуретик или

лерканидипин + диуретик и лерканидипин + препараты центрального действия

ОТПИМАЛЬНЫЕ КОМБИНАЦИИ ПРЕПАРАТОВ, СНИЖАЮЩИЕ АД ПРИ ХБП, В РАЗНЫХ

КЛИНИЧЕСКИХ СИТУАЦИЯХ

Сартан или

иАПФ

+ Петлевой диуретик

Комбинированная блокада РАС

Сартан + ингибитор ренина

+ АК (лерканидипин)

+ Петлевой диуретик

+ АК (лерканидипин)

+ β-адреноблокатор

+ -адреноблокатор

+,β-адреноблокатор

+ агонист имидазольных

рецепторов

ТЯЖ

ЕЛА

Я П

РОТЕИ

НУРИ

ЯТЯ

ЖЕЛ

АЯ

ГИ

ПЕР

ТЕН

ЗИЯ

ЗАЩИЩАЯ СВОИ ПОЧКИ, СОХРАНЯЕШЬ СЕРДЦЕ!

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!