Acro Tratamiento Copia Salta

Acromegalia

Tratamiento

Dra Mirtha GuitelmanDivisión Endocrinología , Hospital G Durand

mguitelman@speedy.com.ar

Acromegalia

Prevalencia millón / hab. : 38-60 casosIncidencia millón / hab. : 2,8 – 4 nuevos

casos/añoEdad : 40-50 años , igual ambos sexos.

Mayor morbimortalidad : 2-4 veces mayor indice de mortalidad en relación con

niveles de GH e IGF1 Enf. Cardio-Vascular 50%

(HTA –Diabetes-Hiperinsulinemia) Enf. respiratoria 22%

Cancer ? 16%

Diagnóstico

Acromegaly Biochemical Diagnosis

Cortina Consensus JCEM 85: 526-529,2000Cortina Consensus JCEM 85: 526-529,2000

GH Randomizada < 0,4 ug/L

GH < 1 ug/L en el TTOG

IGF1 normal

AcromegaliaDiagnóstico

Diagnóstico por Imágenes

Rx simple Silla turcaRx simple Silla turca

TACTAC

RMIRMIMicroadenoma Microadenoma

20-30%20-30%

Macroadenoma : 70-Macroadenoma : 70-80%80%

Invasión a senos cavernosos y/o Invasión a senos cavernosos y/o esfenoidalesfenoidal

Diagnóstico Neuro-oftalmológico

CampoVisual CampoVisual ComputarizadoComputarizado

IGF1: 8,9U/L H´2

IGF1: 550 ng/ml

GH o IGF1 en el DiagnósticoGH o IGF1 en el Diagnóstico

GH : 40 ug/L

GH: 9,7 ug/L

IGF1:1400 ng/ml

IGF1: 692 ng/ml

GH o IGF1 en el DiagnósticoGH o IGF1 en el Diagnóstico

GH: 3,8 ug/L

GH :1,7 ug/L

AcromegaliaObjetivos del tratamiento

Control Clínico

Control Bioquímico

Control Tumoral

ideal

Mortality in Acromegaly: A MetaanalysisO. M. Dekkers, N. R. Biermasz, A. M. Pereira, J. A. Romijn, and J. P. Vandenbroucke

Departments of Endocrinology and Metabolic Diseases (O.M.D., N.R.B., A.M.P., J.A.R.) and Clinical Epidemiology (O.M.D., J.P.V.), Leiden

University Medical Center, 2300 RC Leiden, The Netherlands

(J Clin Endocrinol Metab 93: 61–67, 2008)

16 trabajos de Acromegalia y Mortalidad La tasa de mortalidad (SMR) 1,72 Luego de la CX TSE esta tasa es del 1,3% Grandes diferencias entre estudios debido a las

diferentes modalidades de Tratamiento y a los criterios de curación utilizados

Mortalidad menor luego de 1995 : tratamientos más eficaces , controles más estrictos

Tasa de mortalidad luego de tto médico aún no hay datos en la literatura

Normalización de la Tasa de mortalidad en pacientes “curados” no puede asegurarse.

Mortality in Acromegaly: A MetaanalysisO. M. Dekkers, N. R. Biermasz, A. M. Pereira, J. A. Romijn, and J. P. Vandenbroucke

Departments of Endocrinology and Metabolic Diseases (O.M.D., N.R.B., A.M.P., J.A.R.) and Clinical Epidemiology (O.M.D., J.P.V.), Leiden

University Medical Center, 2300 RC Leiden, The Netherlands

(J Clin Endocrinol Metab 93: 61–67, 2008)

Factores relacionados con mortalidad –Factores relacionados con mortalidad –asociada al efecto del exceso de GHasociada al efecto del exceso de GH Retraso en el Diagnóstico Duración de la enfermedad Co-morbilidades: cardiopatía acromegalica ,

enfermedad respiratoria , DM , IR , dislipemia GH IGF1 Hipopituitarismo Radioterapia

Son estos parámetros bioquímicos buenos marcadores de

Control de la enfermedad ???

Holdaway et alHoldaway et al

Probability of survival in acromegaly according to serum GH concentration at last review after treatment

Holdaway et al Holdaway et al

Probability of survival in acromegaly according to serum IGF1 ( expressed as SD score concentration) at last review after treatment

Acromegalia : Criterios de Curación

A Consensus Statement.JCEM 2000 85 :526-529Guidelines for Acromegaly Management JCEM 2002

87:4054-58Optimal Control of Acromegaly JCEM 2003 88: 4759-67

GH < 1 en el TTOG

IGF1 normal ajustada para edad y sexo

Assessment of Disease Activity in treated acromegalic patients using a sensitive GH Assay : Should we achieve strict normal

GH levels for a Biochemical Cure?

Augusto CF Costa et al JCM&M 87(7) :3142-3147, 2002

56 healtly subjectsGH - IFMA nadir GH during OGTT 0,07 +/- 0,09 ug/L (range 0,06 -0,7)

O,25•32 ptes con acromegalia18% discordancia TTOG/IGF

A

C

?

?

18% no hay correlación IGF1 / TTOG < 18% no hay correlación IGF1 / TTOG < 11

23% Acro activos tienen GH normal < 23% Acro activos tienen GH normal < 1 1 Nadir GH postglucosa < 0,25 como criterio de Nadir GH postglucosa < 0,25 como criterio de

curación es muy estricto y No siempre alcanzado curación es muy estricto y No siempre alcanzado

Cutt – of GH < 1 en el TTOG se correlaciona mejor con IGF1 en pacientes tratados

The Journal Of Clinical Endocrinology & Metabolism 87(7) :3142-3147The Journal Of Clinical Endocrinology & Metabolism 87(7) :3142-3147

IGF1 en AcromegaliaIGF1 en Acromegalia

Marcador más confiableMarcador más confiable Media la mayoría de las acciones de Media la mayoría de las acciones de

crecimiento de GHcrecimiento de GH Las concentraciones permanecen Las concentraciones permanecen

relativamente estables durante el relativamente estables durante el día día

IGF1 debe ser interpretada en el IGF1 debe ser interpretada en el contexto clínicocontexto clínico

Diagnostico en Acromegalia : Diagnostico en Acromegalia : IGF1IGF1

Factores Fisiológicos que alteran las concentraciones de IGF1

1) Ritmo Circadiano2) Cambios crónicos en el estado nutricional3) EDAD4) BPs : proteínas transportadoras de

IGF15) Insulina6) Estrogenos y Androgenos7) T48) Cortisol

IGF1 en AcromegaliaIGF1 en Acromegalia

Variables analíticas que influencian los ensayos de IGF1

Número de sujetos que se requieren para establecer rango Normal

Metodos para remover las proteinas transportadoras

Tipo de Standard de IGF1 utilizado Afinidad y especificidad de los

anticuerpos utilizados

Paciente 48 años con clínica de Acromegalia

CX TSE 8/93 Macroadenoma PreCX: TTOG-GH: 14/14/11/11/14/14 Post CX:TTOG-GH : 3,2/1,3/ <0,5/<0,5/0,5IGF1 : 35 ng/mlMRI : no restos tumorales

1994 : IGF1 : 0,56 ng/ml ( 0,36-1,8) GH: < 0,5

1997 IGF1 : 100 ng/ml ( 50-210) MRI : normal 2000 IGF1 IRMA: 327 ng/ml ( 78-258 ) IGF1-IRMA : 184 GH: 0,5 2003 IGF1: 174 ng/ml IFG1 : 480 TTOG : 0,18/0,95/0,22/<0,0 MRI : normal

2004 IGF1 : 489 ( 115-600)?

2006 IGF1 : 410 ( 78-258 ) GH: 0,22

TTOG : 0,39/<1/<1/ <1/ 0,13 IGF1: 450 ( 78-258) MRI : normal

2007 IGF1 – ICMA: 176 ng/ml ( 126-212)

Serum insulin-like growth factor-I measurement in the

follow-up of treated acromegaly: Comparison of

four immunoassays C. Massart ,and J.Y. Poirier Clinica

Chimica Acta 373(2006) 176-179

IGF1 medido por 4 inmunoensayos diferentes en 52 muestras de suero de 40 pacientes con acromegalia tratada

C. Massart ,and J.Y. Poirier Clinica Chimica Acta 373(2006) 176-179

Rango de referenci

a

Nichols Assay

Immunotech

Assay

Dia Sorin Assay

SheringAssay

VR dado por el

fabricante

30/5257,7%

n= 1902

19/5236,5%N= 125

16/5230,8%N=258

15/5228,8%N=233

IGF1 medido por 4 inmunoensayos diferentes en 52 muestras de suero de 40 pacientes con acromegalia tratada

C. Massart ,and J.Y. Poirier Clinica Chimica Acta 373(2006) 176-179

Reference Range

Nichols Assay

Immunotech Assay

Dia Sorin Assay

SheringAssay

VR Fabricante

30/5257,7%

n= 1902

19/5236,5%N= 125

16/5230,8%N=258

15/5228,8%N=233

VR en un gran

número de sujetos

normales

33/5263,5%N=728

29/5255,8%N=728

Serum insulin-like growth factor -1 measurement in the diagnosis and follow-up of patients with

Acromegaly Mirtha Guitelman# , Graciela Radczuk*, Natalia Garcia Basavilbaso#,,

Armando Basso# and Adriana Oneto 106 muestras (81 mujeres, 25

varones , 13-79 años) fueron analizados con dos inmunoensayos.

64 Acromegalicos : 44 bajo tratamiento médico, 9 curados postCX , 11 con enfermedad activa

4 muestras pacientes dudosos 38 muestras controles IGF-1 fue medida por : IRMA-DSL

/ICMA IMMULITE

Serum insulin-like growth factor -1 measurement in the diagnosis and follow-up of patients with

Acromegaly Mirtha Guitelman# , Graciela Radczuk*, Natalia Garcia Basavilbaso#,,

Armando Basso# and Adriana Oneto IGF1 normal en Acromegalia

tratada : 64% x ICMA , 41,5% x IRMA

4 dudosos : RMI normal , GH < 1 ng/ml TTOG , IGF1 –IRMA elevada , ICMA normal

IGF1 normal en 58% (ICMA) y 32% (IRMA) de los ACRO bajo SAS

Mejoría del score clínico 79% de todos 77% de los tratados con SAS

AcromegaliaObjetivos del tratamiento

Mejorar o aliviar los síntomas del HiperGHRevertir cambios somáticos y metabólicos.Normalizar los niveles de GH/IGF1Eliminar el tumor y los síntomas de efecto de masaEvitar la recurrencia tumoral.Evitar los efectos adversos (panhipo).Disminuir la morbimortalidad.Lograr una normal expectativa de vida

ACROMEGALIA Opciones Terapéuticas

Cirugía Tratamiento Médico

Análogos de SomatostatinaOctreotideLanreotide

Agonistas Dopaminérgicos Cabergolina Bromocriptina

Antagonistas del receptor de GH (Pegvisomant)

Radioterapia Convencional Radiocirugía

Examen Físico

Tiroides: 30 gr

Labios engrosados, nariz ensanchada y macroglosia

Crecimiento de manos y pies

No Hipertensión Art.

A la edad de 34 consultó por : • Cefaleas•Crecimiento acral • Seborrea•Apneas de sueño•Artropatía

Laboratorio EndocrinoLaboratorio Endocrino

TTOG-GH : 50/ 50/ 50 /50/50IGF1: 700 ng/ml (500)

tT4: 6,9 TSH: 1,6 mU/l

Testosterona: 1,9 ng/ml LH: 3 FSH: 2,8Metabolismo Glucosa Normal

MRI Prequirúrgica

96 Cirugía Transseptoesfenoidal

97 Cirugía Transcraneal

04/99 IGF1: >400 GH: 40 (0.5-5) PRL: 79.8 ng/ml

98 Radioterapia 5000 CGy

22/01/08 Consulta luego de 9 años sin tratamiento

Dolores articulares , parestesias, osteoartritis ) , macroglosia, sleep apnea obstructiva severa , cefaleas .

Crecimiento acral , hiperhidrosis

Síntomas y Signos de Hipopit!!

GH: 19.9 IGF1: 640 (101-303) PRL: 860

LH: 0,2 FSH: 0,5 TO: 0,1 ng/ml

Cortisol: 1 mcg/dl T4L: 0,65 TSH:2,7

RMI luego de 9 años de CX y RX

37 años

48 años

18 años

Acromegalia sin tratamiento

Cirugía en Acromegalia

Cirugía TSE en AcromegaliaTasa de Remisión(%)

GH<5ug/lTTOG<2ug/lIGF1 normal

GH<2,5ug/lTTOG-GH <1ug/l

IGF1 normal

Microadenoma

78 72 / 80%

Macro intraselar

78 74

Macro paraselar/esfen.

44 40

Macro supras.sin alt. Visual

48 44

Macro supras.con alt. visual

37 33

Adenomas Gigantes

0 0

Todos los adenomas

56 53 / 54%

Surgery in Acromegaly Rate of Cure

Microadenomasn=21

Surgery 12

Macroadenomasn=90

Surgery 81

58% 49%45% only Surgery

Vs57% Plus Radiotherapy

Endocrinology Division Durand Hospital , Buenos Aires -Argentina

Tumores pequeños mejores

resultados

Tumores grandes e invasivos peores

resultados

Existe una fuerte evidencia que indica que los

resultados de la Cirugía en Acromegalia depende de la experiencia y habilidad

del cirujano

Yamada et al Clin Endocrinol 1996,45:291-8Swearingen et al JCE&M 1998, 83:3419-26

GH: 1,7 ug/LIGF 1: 692 ng/ml (VN: 80-200)MRI hipofisaria (04-09-04):

informada como normal.

MRI Hipofisis (19.11-04): Deformación del contorno superiorde la hipófisis sobre el lado izquierdo. corresponde a un microadenoma de 0,6 cm.

Cirugía Trans-nasal

Curación

Cirugía TSE

microadenoma

Tratamiento médico en Acromegalia

Tratamiento de la Acromegalia en la Argentina : Tratamiento

Farmacológico

Análogos de Somatostatina : Octreotide Lar 20 y 30mg desde 1997Lanreotide LP 30 2001 a 2005 ;

Lanreotide Autogel 60mg desde 10/06

Cabergolina desde 1995

Pegvisomant 10 y 15 mg desde 2004

Agonistas de Somatostatina

60-70 % Normalización IGF160-70 % Normalización IGF1 48-80% Reducción tumoral en 48-80% Reducción tumoral en

tratamiento primariotratamiento primario ( 25-50%) ( 25-50%) 28% reducción en 28% reducción en trat secundariotrat secundario

Pamela Freda JCE&M 2002,87 : 3013-18Bevan Clin Endocrinol Metab 90 : 1856-63 , 2005

Agonistas de Somatostatina

Fracaso QuirúrgicoLuego de CX y RXPre- Quirúrgico Tratamiento primario

Guidelines for Acromegaly Management: An UpdateJ Clin Endocrinol Metab 94: 1509–1517, 2009

SR

Tratamiento médico de la Acromegalia

Análogos de Somatostatina

Octreotide Octapéptido que inhibe GH a través de Octapéptido que inhibe GH a través de

receptores para SS tipo 2 y 5. receptores para SS tipo 2 y 5. Formas de administración : Formas de administración :

Subcutánea Dosis : 50- 100 mcg cada 8 hsSubcutánea Dosis : 50- 100 mcg cada 8 hs I.M. LAR : 20-30-40 mg cada 28 díasI.M. LAR : 20-30-40 mg cada 28 días

Lanreotide Octapéptido que inhibe GH a través de receptores Octapéptido que inhibe GH a través de receptores

para SS tipo 2 y 5. para SS tipo 2 y 5. IM 30-60 mg cada 14 díasIM 30-60 mg cada 14 días L-Autogel subcutáneo profundo : 60 – 90 – 120 L-Autogel subcutáneo profundo : 60 – 90 – 120

mg /mes mg /mes

97% of the patients have 97% of the patients have control on tumoral growth control on tumoral growth

under treatment withunder treatment withSomatostatin analogs Somatostatin analogs

The Antitumoral Effects of Somatostatin Analog Therapy in Acromegaly John S. Bevan Clin Endocrinol Metab 90 : 1856-63 , 2005

Microadenoma

Paciente de 72 años que consulta en 12/00 por artralgias.HTA de 10 años de evolución, estigmas leves de acromegalia.

IGF1: 450 (h’ 250) GH: 2,8

GH : 139 IGF1 : 1503 ng/ml

3 meses SAS 20 mg

GH : 1,7IGF1: 287

6-12 meses SAS Lar 20

Cirugía TSE

2 años sin Trat

SAS LAR1 año

Tratamiento a largo plazo con Análogos de

Somatostatina

1993 PreCX

PostCXsurgery hasta 1998

Recidiva 199910 años con SAS Lar

2006-9

1999

Análogos de SomatostatinaEfectos Adversos

Diarrea 45%........... 11%Flatulencia 35%........... 8%Dolor abdominal 32%............3%Nauseas 10%........... 1% Caída de cabello 9%.............8%Vómitos 8%.............1%Moderada reacción en sitio de inyecciónEn algunos pacientes No tiene efectos sobre tolerancia a glucosa : a pesar de inhibir insulina , ya que atrasa la absorción de glucosa , e inhibe glucagon y GH

En otros empeora el metabolismo de Hidratos de Carbono Fuerte inhibidor la InsulinaNo efectos sobre función tiroidea , puede inhibir TSH

Análogos de SomatostatinaEfectos sobre via biliar

Litiasis vesicular : 5-25% ( sedimento, microlitiasis, calculos asintomáticos, dilatación

ductal , y vesicular )

CAUSAS : Inhibe el vaciado vesicularInhibe la motilidad intestinalInhibe CCKAumento de Acido desoxicólico , que favorece la nucleación de cristales de Colesterol

Agonistas Dopaminérgicos

Post CX pacientes con niveles Post CX pacientes con niveles moderados de GH , y PRLmoderados de GH , y PRL

Combinado con SSACombinado con SSAPacientes rechazan tratamiento Pacientes rechazan tratamiento

con drogas inyectablescon drogas inyectables

Guidelines for Acromegaly Management: An UpdateJ Clin Endocrinol Metab 94: 1509–1517, 2009

Acromegalia : tratamiento médicoAgonistas dopaminérgicos

Bromocriptina GH < 5 ng/ml en GH < 5 ng/ml en < 20%IGF1 normal : < 10% Cabergolina : 40% normalización de IGF1 ( Abs et al) . Reducción tumoral en 13/21 , en 5 mixtos

fue > del 50%. 27% normalización de IGF1 , 27% GH < 2. Dosis : 1-3,5 mg/semana, (Cozzi , Attanasio

et al)

RMI 27/4/03

Macroadenoma de 19 mm en su díametro vertical con invasión del seno cavernoso Izquierdo

RMI 9/11/04

Luego de 1 año de tratamiento con Cabergolina

6 ampollas de SAS Lar

Acromegaly : Medical TreatmentSomatostatin analogs + dopamine

Agonists

Cabergoline addition to depot somatostatin Cabergoline addition to depot somatostatin analogues in resistant acromegalic patients: analogues in resistant acromegalic patients:

efficacy and lack of predictive value of efficacy and lack of predictive value of prolactin status.prolactin status.

Cozzi R, Attanasio R, Lodrini S, Lasio G.Clin Endocrinol (Oxf) 2004, 61(2):209-15Clin Endocrinol (Oxf) 2004, 61(2):209-15

OCT: 30 mg/monthOCT: 30 mg/monthLAN 60 /monthLAN 60 /month

Cab 1-3,5mg/weekCab 1-3,5mg/week

42% normalization of IGF142% normalization of IGF1

PRL : 1000ng/ml IGF1 elevada GH no inhibe a < 13 meses de tratamiento conAutogel 60 + Cab 1 mg/sem

Antagonista del receptor de GH

Pegvisomant

Pacientes que fracasaron con Cirugía y máxima dosis de SSA

Monoterapia / Tratamiento combinado en otros pacientes

Guidelines for Acromegaly Management: An UpdateJ Clin Endocrinol Metab 94: 1509–1517, 2009

SR

Pegvisomant

Acromegalia:Tratamiento con un antagonista del

receptor de GH (Pegvisomant)

Análogo de GH por ingeniería genética , que funciona Análogo de GH por ingeniería genética , que funciona como antagonista del receptor de GH.como antagonista del receptor de GH.

Al unirse al receptor previene su dimerización , Al unirse al receptor previene su dimerización , inhibiendo así la producción de IGF1. inhibiendo así la producción de IGF1.

Dosis diaria subcutánea de 10-30 mg/día.Dosis diaria subcutánea de 10-30 mg/día.Normaliza IGF1 en el 97 % de los pacientes tratados , de los pacientes tratados , aún en resistentes a SMS.aún en resistentes a SMS.

Reduce los síntomas de hiperGH.Reduce los síntomas de hiperGH.

Aumenta los niveles de GH.Aumenta los niveles de GH.

Los efectos sobre el tamaño tumoral a largo plazo aún Los efectos sobre el tamaño tumoral a largo plazo aún ne se conocen.ne se conocen.

Seguridad a largo plazo no se conoce.Seguridad a largo plazo no se conoce.

Efectos adversos infrecuentesEfectos adversos infrecuentes

Alteración de la transducción de señal luego de la unión Del pegvisomant con el GHR : no hay dimerización , y por lo tanto no hay transducción de señal

R

R

Octreotide

Pegvisomant

1990 1998

2006

1998

IGF1 : 1200

GH: 660 ng/ml

2004

IGF1: 1000

GH: 1,5

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

Age and Gender adjusted plasma IGF1

1st Surgery

Radiotherapy

Start SAS Lar 20 mg/month

SAS Lar 20 mg+ Cabergoline

2nd Surgery

Withdrawal SAS Lar

Pegvisomant

Lo nuevo en Tratamiento Farmacológico en Acromegalia

SOM230 PasireotideSOM230 PasireotideCompuestos QuiméricosCompuestos Quiméricos

Guidelines for Acromegaly Management: An UpdateJ Clin Endocrinol Metab 94: 1509–1517, 2009

Mayor afinidad sobre los SS1, SS3 y SS5

Menor afinidad por SS2

Relevance of coexpression of somatostatin and

dopamine D2 receptors in pituitary adenomas.

Mol Cell Endocrinol. 2008 May 14;286(1-2):206-13. Mol Cell Endocrinol. 2008 May 14;286(1-2):206-13. 20072007

A. Saveanu P. Jaquet T. Brue and A. BarlieraA. Saveanu P. Jaquet T. Brue and A. Barliera

New chimeric compounds with sst2, D2DR and sst5 affinity have shown an increased control of secretion and/or proliferation of different types of pituitary adenomas in cell culture.

Tratamiento CombinadoSSA /PEG-V

Pre-surgical MRI

2002GH/ OGTT : 8,9 / 7,3 / 12 / 6,5 / 5

PRL : 20 ng/ml

Surgery : October 2002

IGF1 : 1160 ng/ml ( 115-500 ) IRMA

2002

Post-surgical MRI

12/ 2002 IGF1 : 1167 ng/ml

2003 IGF1 : 1100 ng/ml (SAS 30)

2004 IGF1 : 1177 ng/ml (SAS 30)

2005 IGF1 : 8000 ng/ml (SAS 40)

2006 IGF1 : 1085 ng/ml (SAS 40)

SAS 40 10/06IGF1 IRMA: 1177 ng/ml ( 115-500 )

0GTT– GH : 7,7 / 6 / 3,5 / 5 / 2,3MRI : tumor rest at left sinus cavernous

Start pegvisomant in march 200810 mg/every other day

SAS was decreased to 30 mg

SAS 30 + PEGV 10 every other day (3 month)

IGF1 322

GH 2,6

IGF1 ICMA : NV 115 – 307 ng/ml

FOLLOW UPFOLLOW UP

SAS 30 + PEGV 10 every other day

SAS 30 + PEGV 10mg/day

(5 month)

IGF1 322 136

GH 2,6 5

Liver enzime Normal AST : 108 (31)ALT : 38 (31)

IGF1 ICMA : NV 115 – 307 ng/ml

Due to increase liver aminotransferases dose was decrese to 4 times a week ( 40 mg/week )

New Lab : IGF1 : 189 ( nv: 109 – 284) ( 1/09) GH : 16,8 Normalization of liver aminotransf.

New MRI : no changes

Combined treatment for acromegaly with long-acting somatostatin analogues and pegvisomant: Long-term safety up to 4.5 years (median 2.2 yrs) of follow-up in 86 patients. European Journal of Endocrinology (2009) In pressSebastian Neggers, Wouter de Herder, Joseph Janssen, Richard Feelders and Aj Van der Lely

Pegvisomant was added to SSA monotherapy in 86 subjects (37 females), to normalize serum IGF-I

concentrations (n=63) or to increase the Quality of life (QoL). The median dosage was 60.0 (20-200) mg

weekly. Patients with both acromegaly and DM have a 2.28

higher risk of developing TLEE (transient liver enzyme elevations )

Clinical significant tumor shrinkage was observed in 14 patients during combined treatment

Radioterapia en Acromegalia

XRT (Radioterapia convencional) : 70-90% de los pacientes logran GH<5 ng/ml luego

de 20-25 años Previene reexpansión tumoral

Efectos adversosHipopituitarismo : 50-60%Neuritis óptica / OftalmoplejíaRiesgo ACV 2-4 veces mayorRiesgo de neoplasia cerebral secundaria : 1-2%Alteraciones Cognitivas

Morbilidad en la Acromegalia continua durante periodo entre XRT y “curación bioquímica””

Eficacia de la XRT vs RadioCX

Seguimiento(Años )

N IGF1 normal

XRT Convencional1988-2001

4 – 15X: 8,8

560

13 trabajos

36%

RadioCirugía estereotáxica1996-2001

6 meses-11 añosX: 4,1

270

12 trabajos

33%

Acromegalia confirmada

CirugíaIGF1

normalTTOG /GH<1

Persistencia

Análogos somatostatina Agonistas Dopamina

Current Opinion in Endocrinology & Diabetes 2004, 11: 276-280

No control

Considerar cirugia o Radioterapia

Cirugia contraindicada , rechazo de CX, RMI normal

Monitoreo con IGF1

Pegvisomant +/-Agonistas SMS No control

Control

Richard Kiel y Barbara Bach The spy who loved meBond -1977

El Gigante Jorge Gonzalez y Dra Mirtha Guitelman 2005

Muchas Gracias!!!!!!