Anatomía quirúrgica de la nariz

Anatomía Quirúrgica de la Nariz

Dr. Alan Burgos Páez

Residente de Primer año ORL y CCC

GENERALIDADES

Éxito en la rinoplastia: Cambios favorables en FUNCION y ESTETICA

Dificultades

Tridimensional

Estructuras Variables

Resistencia a manipulación

Formación de cicatriz

Variaciones respecto a:

Etnicidad Género Edad

Traumatismo

Deformidad congénita

Difícil designar un arquetipo

“NORMAL” de nariz

Anatomía superficial

SUBUNIDADES

Dorso Pared lateral Punta

Columela AlaTriangulo

s blandos

De Izquierda a derecha

DORSO

PUNTA/COLUMELA

TRIANGULO TEJIDO BLANDO

LOBULO ALAR

PARED LATERAL

TOPOGRAFIA

Ligera curva de ceja a punta de la nariz

Ancha-estrecha-ancha

Forma de la punta BULOSA, ANCHA, DESVIADA, ASIMETRICA, AMORFA

Base (Columela, base alar, Ventana e infratip)

Forma triangular (de base a nasion)

Cambios en base ( Punta cuadrada)

Punta sin soporte=concavidad

La anchura del lóbulo infratip : forma de los pilares intermedios de los Cartilagos laterales inferiores.

La asimetría en la columela : por las asimetrías de la forma o la trayectoria de los pilares medial, la deflexión del extremo caudal del septum cartilaginoso, o ambos.

Nasion. Punto mas cóncavo

Angulo nasofrontal 120 Grados (Caucasicos)

Rinion. Union osteocartilaginosa. Joroba dorsal

Prescencia o ausencia de interrupción en supratip depende de Proyeccion de Cartilagos lat. Inferiores en región domal y septum.

Angulo nasolabial en los hombres es típicamente entre 90 y 95 grados, y en las mujeres, entre 95 y 105 grados.

La vista lateral de la fosa nasal ideal es de forma ovalada, con 2 a 4 mm de la columela visibles por debajo del borde alar.

VARIANTE ANATOMICA

Altura del dorso

Determinada por:

Tamaño y desarrollo de cartílagos y Septum nasal óseo

Dorso alto: Ventana estrecha

Dorso bajo: Base ancha

Rotación de la nariz

Convexidad dorsal:

Punta no rotada

Concavidad dorsal: Punta rotada

A: Giba en dorso

B: Convexidad de supratip por radix bajo y proyección de punta nasal

RADIX Y ANGULO NASOFRONTAL

RADIX BAJO Descendientes africanos/asiáticos

RADIX ALTO Ilusión de distancia intercantal disminuida

Resección de dorsos altos, piel redundante.

ANGULO NASOLABIAL

Labio superior y columela

Tensión, por cartílago

cuadrangular grande

Espina nasal y hueso

premaxilar prominente

Ocasionan un ángulo obtuso

Aunque no exista una rotación verdadera, un ángulo aumentado, da la ilusión de rotación.

A: Deficiencia relativa de tejido en área nasolabial y angulo nasolabial, crean ilusion de poca rotación

B: Angulo nasolabial moderado

RELACION ALAR-COLUMELAR

Retraccion alar

Borde caudal del septum

Ancho de columela aumentado ó Altura excesiva

PIEL

Mas gruesa en nasion

Mas delgada en Rinion

PuntaGruesa.

Glándulas sebaceas

Resección de giba dorsal es

importante este entendimiento

TEJIDO SUBCUTANEO

Capa superficial adiposa

Capa fibromuscula

r

Capa profunda adiposa

Periostium o Pericondrio

Capa profunda adiposa, contiene el paquete neurovascular.

Disección en plano avascular:Menor resistenciaMenor cicatrización

Compromete al Sistema Aponeurotico Muscular Subcutaneo Nasal (SMAS)

Continua con el resto de la cara e interconecta los músculos de la

mímica de la nariz

MUSCULOS

Músculos elevadores: dilata fosa nasal y acorta la nariz

Musculo depresor: Dilata la fosa nasal y ensancha la nariz

Trabajo sinérgico para mantener la forma nasal

M. Elevadores PROCERUS

LEVATOR LABII-SUPERIORIS ALAEQUE NASI

ANOMALOUS NASI

M. Depresores ALAR NASALIS

DEPRESOR SEPTI NASI

M. Compresores COMPRESSOR NARIUM MENOR

TRANSVERSO NASAL

M. Dilatadores DILATADOR NASAL ANTERIOR

IRRIGACION ARTERIAL

Deriva de la carótida

Ramas faciales de la A. labial superior (Columela y fosa nasal)

Ramas lateral nasal de la arteria angular (borde caudal)

A. columelar (rama de la A. labial superior) Comunmente en inscicion transcolumelar sangra

Ramas septales de la A. labial superior, entra por espina nasal y forma el mayor suministro sanguineo a septum anterior.

A. Dorsal Nasal. (Rama externa de la Oftalmica) Piel dorsal nasal

A. etmoidal anterior y A. Anguladas (Punta nasal)

INERVACION

SENSACION. Ramas oftálmicas y maxilar del Trigemino. Ramas supra e Infratrocleares del N. oftálmico (Piel

de radix, rinion y porción cefálica de pared lateral nasal) Rama externa del N. etmoidal anterior (Piel dorso

hasta borde caudal y punta) Daño a este ocasionado por incisión intercartilaginosa.

N. Nasopalatino, rama V2. 2/3 posteriores de la mucosa nasal septal, Encia maxilar y mucosa anterior palatina. Puede ser dañada al realizar intervenciones en piso nasal o cresta

maxilar

Mucosa

Vestíbulo nasal: Epitelio escamoso queratinizado

Cavidad nasal: Epitelio ciliado estratificado o Respiratorio Pseduoestratificado

Alta vascularización

Piel delgada o gruesa, valorar para realización de procedimiento estéticos.

SEPTUM

Estructura sagital de línea media que divide la nariz en 2 cavidades y da

soporte a bóveda ósea y cartilaginosa

Posterior: Lamina perpendicular (Vómer y etmoides)

Superior: H. Frontal

Anterior:Espina nasal

Anterior: Cartílago cuadrangular

Posterior :Lamina cribiforme

Riesgo fistula LCR

Ángulos anatómicos del cartílago cuadrangular septal

Septum. Pericondrio o periostio cubierto por mucosa.

Mucopericondrio contiene suministro vasculonervioso NECROSIS ISQUEMICA

DEFORMACION DE SADDLE

PERFORACION

VARIANTE ANATOMICA

Tamaño y desarrollo.

Deformidad con tensión nasal. Dorso alto cartilaginoso, punta definida

determinada por el Angulo anterior septal (En lugar del ángulo domal del Cartilago lateral inferior)

Desviación septal, Crestas cartilaginosas, Espolones óseos.

BOVEDA OSEA

Estructura piramidal

Principal soporte estructural de la

nariz

Proceso frontal del Maxilar y

Huesos nasales

Caudal, forma la apertura piriforme

VARIANTE ANATOMICA

Edad, Sexo, etnicidad

Mujeres con osteopenia mas

propensas a fracturas

Variante de fuerza en

osteotomía

BOVEDA CARTILAGINOSACARTILAGOS SUPERIORES Cartílago en par, fusionados en línea

media

Soporte nasal

Area K. Union osteocartilaginosa

Critico en integridad estructural

Dependientes de estructura ósea

En conjunto con septum cartilaginoso, determina la apariencia del tercio medio nasal

Cualquier manipulación a esta área, debe ser suave y sin rupturas.

VARIANTE ANATOMICA

Distancia de NASION a RINIOON, define la longitud cefalo-caudal OSEA.

Rara vez ocupada por cartílago

Individuos con Huesos nasales largo, tienen cartílagos superiores cortos y viceversa

Implicación con Válvula nasal interna

Pacientes con cartílagos superiores largos, deben de colocarse soporte en punta nasal.

CARTILAGOS INFERIORES

Cartílagos alares

Lugar de mayor variante anatómica

Soporte a punta nasal

Crura Media

Crura Lateral

Crura Intermedia

CRURA MEDIAL

Conexión con septum caudal (SOPORTE A COLUMELA)

4-5 mm de ancho

Se divide en segmento Columelar y posterior

En la vista lateral, de una nariz caucásica, el limite anterior de la crura media, corresponde a la unión columelar lobular, del ápex de la ventana nasal

VARIANTE ANATOMICA

Forma, longitud.

Afecta la apariencia de la base nasal y posición de la punta nasal

Crura media pequeña=Columela pequeña y fosa nasal pequeña

Metas de la cirugía: Simetria y posición en línea media.

CRURA INTERMEDIA

Segmento domal

Puente entre crura lateral y media

Angulo entre ambas cruras IDEAL: 60Grados

Divergencia en la angulación ocasiona punta en trapecio.

VARIANTE ANATOMICA

Longitud y grado de angulación

Determina la forma del lóbulo infratip en la vista frontal y basal.

Crura cóncava: Apariencia de doble domo.

Divergencia en la angulación.

CRURA LATERAL

De la rodilla lateral del CL. Inferior a posterior.

Forma convexa y paralela

Termina casi en la apertura piriforme

Mas ancha en cuanto mas deja la rodilla lateral

1 cm de ancho. MUCHAS variantes exiten.

VARIANTE ANATOMICA

Múltiples variaciones

Tamaño, Grosor y fuerza

Forma

Relación con CL superior

BASE NASAL

Alas nasales

Ventana nasal

Columela

Normal: Oval

VARIANTES ANATOMICAS

MECANISMOS Y ESTABILIDAD

Escalones de apoyo:

Estructura ósea, incluyendo los huesos nasales, apertura piriforme, tabique óseo, y el suelo nasal, proporciona la base rígida en la que los elementos de los tejidos blandos cartilaginoso y se construyen.

Cartílago cuadrangular rígido, que se fija al hueso a lo largo limite ventral y cefálico, apoya directamente la bóveda cartilaginosa.

Arquitectura intrínseca de los Cartílagos laterales superiores e inferiores y tejido blando asociado. Brindan estabilidad a punta y base nasal.

CONCEPTO CANTILEVER

Sheen. Describio el esqueleto nasal como un catilever

Bovede osea nasal es una extensión estable

Mayor soporte en porción cefálica

PAPEL DEL SEPTUM NASAL

Soporte del cantiléver

Porción caudal. Función como pilar

Compromiso a dorso, ocasiona deformidad de saddle con colapso ventral de la caja cartilaginosa.

Critico, mantener estructura en “L” del Cartílago cuadrangular

Ancho de 1.5 cms

PUNTA NASALConcepto de Tripode

Mecanismos de soporte por: Cartilago y ligamentos

Analogia con un tripode,

Apex de tripode es la punta nasal

Cruras laterales son las piernas del tripode

Cualquier modificacion, ocasiona cambios en la punta nasal.

MECANISMOS DE SOPORTE DE PUNTA

MAYORES

Tamaño, forma, crura lateral y medial

Platina de la crura medial y borde caudal del cartílago cuadrangular

Unión de cartílago lateral superior con cartílago alar

MENORES

Ligamentos de los domos de cartílagos alares

Dorso de cartílago septal

Complejo sesamoideo , soporte a crura lateral

Unión de cartílago alar a piel y musculo

Espina nasal

Septum membranoso

A: Septum nasal funciona como pared de soporte y refuerza los elementos dorsales de la nariz

B: Cruras laterales, y unión con crura medial crean el tripode nasal

C: Ligamentos. Soporte de Cantilever.

VALVULA NASAL INTERNA

Porción mas estrecha de fosa nasal

Superolateral por Borde caudal del Cartilago lateral superior

Medial por el septum

Inferior por el piso de la apertura piriforme

Posterior por la cabeza del cornete inferior.

Angulo de 10-15 Grados en Nariz caucasica

VALVULA NASAL EXTERNA

Narina y Vestíbulo nasal Vestíbulo bordeado medialmente por septum y

columela Lateral por paredes alares Vestíbulo contiene las vibrisas

Funciona como filtro de aire inspirado y disminuye aire inspirado

CARACTERISTICAS NASALES POR MORFOLOGIA

PLATIRRINA MESORRINA LEPTORRINATIPO DE PIEL Muy Gruesa Moderada Gruesa Delgada

DORSO Pequeño, ancho, cóncavo

Pequeño, Amplio Larga, Estrecha

RADIX Bajo Bajo Alto

HUESO NASAL Pequeño Pequeño Largo

PUNTA NASAL Bulosa, Pocoproyectada

Redondeada, Poco proyectada

Proyectada

COLUMELA Pequeña Pequeña Larga

ANCHO ALAR Ancha Intermedia Relativamente estrecha

ALA Prominente Variable Modesto

VARIANTES ETNICAS