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Calidad y variabilidad de la asistencia: infarto agudo, cirugía cardiaca y angioplastia. María Soler Cera. I Jornada Técnica de la "Estrategia en Cardiopatía Isquémica del Sistema Nacional de Salud" (Madrid, Ministerio de Sanidad y Consumo, 2007)
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Agencia de Calidad del SNS
I Jornada Técnica de la Estrategia en Cardiopatía Isquémica del SNS
Calidad y variabilidad de la Calidad y variabilidad de la asistencia: infarto agudo, asistencia: infarto agudo,
cirugcirugíía cardiaca y a cardiaca y angioplastiaangioplastia
Dra. Maria Solermsoler@iasist.comwww.iasist.com25 de octubre de 2007
Agencia de Calidad del SNS
I Jornada Técnica de la Estrategia en Cardiopatía Isquémica del SNS
Objetivos
Mejorar el conocimiento de las diferencias en indicadores de calidad de la Cardiopatía Isquémica en España.
Valorar las diferencias según el nivel hospitalario
Según el sexo
Según la edad
Estudiar la variabilidad hospitalaria en el tratamiento de la Cardiopatia Isquémica
Según el nivel hospitalario
Según el sexo
Según la edad
Agencia de Calidad del SNS
I Jornada Técnica de la Estrategia en Cardiopatía Isquémica del SNS
Fuente de información: El Conjunto Mínimo Básico de Datos (CMBD)
CMBD: conjunto de datos clínicos y administrativos de cada episodio de hospitalización. Recoge información sobre:
La edad y sexo de los enfermos
Las fechas de ingreso y alta
Las circunstancias de ingreso y de alta
El diagnóstico principal
Otros diagnósticos y procedimientos del episodio codificados mediante la Clasificación Internacional de Enfermedades, 9ªRevisión, Modificación Clínica (CIE–9–MC).
Agencia de Calidad del SNS
I Jornada Técnica de la Estrategia en Cardiopatía Isquémica del SNS
Metodología: Base de Datos de Hospitalización Proyectada
La base de datos utilizada en este estudio es la Base de Datos de Hospitalización Proyectada de Iasist para el año 2005.
Es el resultado de la extrapolación de una base de datos de las altas hospitalarias reales de 183 hospitales de agudos españoles que atienden a pacientes del Sistema Nacional de Salud.
Esta base de datos real representa el 74% del total de hospitalizaciones anuales de agudos del SNS (2.755.862 altas)
el 85% corresponden a altas de hospitalización del año 2005
el 9% corresponden a altas del año 2004
el 6% corresponden a altas del año 2003.
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I Jornada Técnica de la Estrategia en Cardiopatía Isquémica del SNS
Metodología: Clasificación de los hospitales por niveles
Se clasifican los 256 hospitales del sistema nacional de salud en tres grupos:
Nivel 1: hospitales sin hemodinámica ni cirugía cardiaca
Nivel 2: hospitales con hemodinámica pero sin cirugía cardiaca
Nivel 3: hospitales con cirugía cardiaca
IAM Médico
Angioplastia - ACTP
Bypass aortocoronario
GRU
PO
1
GRU
PO
2
GRU
PO
3
55%Nivel 1
10%Nivel 2
19%Nivel 3
15%NO
39 hospitales son excluidos del análisis
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I Jornada Técnica de la Estrategia en Cardiopatía Isquémica del SNS
410.01 IAM anterolateral inicial
410.11 IAM anterior inespecificada inicial
410.21 IAM inferolateral inicial
410.31 IAM inferoposterior inicial
410.41 IAM inferior inespecificada inicial
410.51 IAM lateral inespecificada inicial
410.61 IAM sólo posterior inicial
410.71 IAM subendocardio inicial
410.81 IAM de otra localización
410.91 IAM localización inespecificada inicial
Grupo 1: Diagnóstico principal de IAM médico
SIN ACTP ni BYPASS y clasificados en los GRD de:Trastorno circulatorio con IAM y de Traqueotomía excepto por trastorno de boca, laringe y faringe
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I Jornada Técnica de la Estrategia en Cardiopatía Isquémica del SNS
Grupo 2: procedimiento de ACTP
36.01 ACTP de vaso único sin mención de agente trombolítico
36.02 ACTP de vaso único con mención de agente trombolítico
36.05 ACTP de vasos múltiples con insuficiencia cardiaca e insuficiencia renal
Clasificados en los GRD
104-106: Procedimientos sobre válvulas cardiacas y cardiotorácicos con/sin cateterismo110-112: Procedimientos cardiovasculares mayores sin/con CC o procedimientos percutáneos sin IAM 108: Otros procedimientos cardiotorácicos115-116: Implantación de marcapasos cardiaco permanente r. Circulatorio con IAM y c. mayores sin defunción478-479: Otros procedimientos vasculares483: Traqueotomía excepto por trastorno de boca, laringe y faringe545-550: Procedimientos sobre válvulas, Bypass coronario con ACTP o otros procedimientos cardiotorácicos808-809: Otros procedimientos cardiovasculares852-854: Procedimientos cardiovasculares percutáneos con STENT
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I Jornada Técnica de la Estrategia en Cardiopatía Isquémica del SNS
36.10 Bypass aortocoronario inespecificado
36.11 Bypass aortocoronario de una arteria coronaria
36.12 Bypass aortocoronario de dos arterias coronarias
36.13 Bypass aortocoronario de tres arterias coronarias
36.14 Bypass aortocoronario de cuatro o más arterias coronarias
36.15 Bypass simple entre arteria mamaria interna y arteria coronaria
36.16 Bypass doble entre arteria mamaria interna y arteria coronaria
36.17 Bypass entre arteria abdominal y arteria coronaria
36.19 Otras anastomosis de desviación por revascularización cardiaca
SIN ACTP y clasificados en los GRD
104-105: Procedimientos sobre válvulas cardiacas y otros proc. cardiotorácicos con/sin cateterismo107-109: Bypass coronario con/sin ACTP con/sin cateterismo cardiaco483: Traqueotomía excepto por trastorno de boca, laringe y faringe 809: Otros procedimientos cardiotorácicos con diagnóstico principal de anomalía congénita
Grupo 3: Procedimiento de Bypass
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I Jornada Técnica de la Estrategia en Cardiopatía Isquémica del SNS
Actividad analizada: Hospitalización
Se considera hospitalización a todos aquellos episodios con una:
estancia superior a 24 horas e inferior a 6 meses
estancia 0 días con éxitus
Análisis estadístico por dimensión (nivel, sexo y grupos de edad)
Comparación de medias: ANOVA (cuando el modelo de datos lo permite)
Comparación de medianas:
• Kruskal-wallis (comparación de k medianas)
• Mann-Whitney (comparación de 2 medianas)
Comparación de proporciones: χ²
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I Jornada Técnica de la Estrategia en Cardiopatía Isquémica del SNS
Bases del trabajo
Episodios de hospitalización seleccionados:
Pacientes >17 años con Infarto Agudo de Miocardio (IAM) como diagnóstico principal (motivo de ingreso), con tratamiento médico.
Pacientes >17 años con Angioplastia Coronaria Transluminal Percutánea (ACTP) como procedimiento.
Pacientes >17 años con Bypass aortocoronario como procedimiento.
Se analizan 74.609 episodios de hospitalización por Cardiopatía Isquémica Aguda.
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Volumen de los procesos analizados
Actividad de hospitalización global:
IAM*
ACTP**
Bypass
*Las hospitalizaciones de IAM suponen el 97,4% del total de episodios de IAM
(hospitalizaciones y episodios sin ingreso).
**Las hospitalizaciones de ACTP suponen el 96,7% del total de episodios de ACTP
(hospitalizaciones y episodios sin ingreso).
33.672
33.855
7.082
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I Jornada Técnica de la Estrategia en Cardiopatía Isquémica del SNS
El tratamiento hospitalario de la
Cardiopatía Isquémicasupone el 2,8% de todos
los días de hospitalización
La edad media en las hospitalizaciones por Cardiopatía Isquémica es de 65 años en los hombres y de 73 años en las mujeres
Carga hospitalaria
1,2% IAM
1,0% ACTP
0,6% Bypass
Distribución de las estancias totales
97,2%
Resto hospitalizaciones
>17 años
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Predomina el tratamiento con intervención: en el 45% de los episodios por cardiopatía isquémica se práctica un ACTP y en el 9% un Bypass.
45%
100%
46%
25%
45%
54%
60%
9% 15%
Global Nivel 1 Nivel 2 Nivel 3
Distribución de los procesos analizados global y por dimensión de nivel:
IAM*
ACTP**
BYPASS
45.751(61,3%)
11.982(16,1%)
16.876(22,6%)
74.609
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Actividad de hospitalización por nivel y sexo:
100%
100%
Hombre Mujer
Distribución de los procesos analizados global y por dimensión de sexo y nivel:
41%
56%
49% 36%10% 8%
Hombre Mujer
42%
57%
58% 43%
Hombre Mujer
21%
35%
63%51%
16% 13%
Hombre Mujer
Global Nivel 1 Nivel 2 Nivel 3
IAM*ACTP**BYPASS
53.132(71,2%)
21.469(28,8%)
5.855(34,7%)
11.021(65,3%)
3.374(28,2%)
8.605(71,8%)
33.506(73,2%)
12.240(26,8%)
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I Jornada Técnica de la Estrategia en Cardiopatía Isquémica del SNS
23% 23% 22%
16% 16%
61% 61% 62%
16%
Global Hombre Mujer
23% 21%27%
16% 16%
61% 63% 57%
16%
Global Hombre Mujer
Diferencias de hospitales tratantes por sexo
100%
0%
Distribución por nivel de hospital
100%
0%
Tasa bruta Tasa ajustada por RGRD y edad
Nivel 3
Nivel 2
Nivel 1
En la tasa bruta se observa mayor acceso de los hombres al nivel 3 de hospitalización. Esta situación desaparece al ajustar por severidad y
por edad y hombres y mujeres acceden por igual a los diversos niveles de hospitalización
Agencia de Calidad del SNS
I Jornada Técnica de la Estrategia en Cardiopatía Isquémica del SNS
35%41%
37%42%
34%
42%
33%40%
65% 59% 66% 58% 67% 60%63% 58%
Hombre Mujer Hombre Mujer Hombre Mujer Hombre Mujer
Diferencias de tipo de infartos por sexo
100%
0%
IAM como D1 por sexo y nivel
IAM sin elevación del ST
IAM con elevación del ST
Nivel 1 Nivel 2 Nivel 3Global
En todos los niveles hospitalarios los IAM con elevación del ST son más prevalentes en el grupo de mujeres que de hombres
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I Jornada Técnica de la Estrategia en Cardiopatía Isquémica del SNS
28%
40%
28%
40%
27%
40%
28%
41%
72% 60% 73% 60% 72% 59%60%72%
Hombre Mujer Hombre Mujer Hombre Mujer Hombre Mujer
Diferencias de comorbilidades por sexo: Diabetes
100%
0%
Cardiopatía Isquémica con/sin diabetes mellitus
sin diabetes mellitus
con diabetes mellitus
Nivel 1 Nivel 2 Nivel 3Global
Se observa mayor prevalencia de diabetes mellitus, de hipertensión arterial y de obesidad en las mujeres que sufren un infarto que en los
hombres con infarto
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I Jornada Técnica de la Estrategia en Cardiopatía Isquémica del SNS
Proporción de episodios de IAM en los que se practica coronariografía
Distribución del Indicador por Sexo
Casos 22.244 12.343 11.351 5.944 3.725 1.948 7.167 4.451
Indicador 22,9% 17,1% 11,4% 7,6% 28,8% 22,1% 38,0% 27,6%
Distribución por Nivel de HospitalGlobal
p-valor: 0,00 p-valor: 0,00 p-valor: 0,00p-valor: 0,00
0%
10%
20%
30%
40%
Hombre Mujer
0%
10%
20%
30%
40%
Nivel 1 Nivel 2 Nivel 3
La proporción de coronariográfias es de un 23% en los hombres frente al 17% de las mujeres. Estas diferencias se incrementan conforme aumenta el nivel de hospitalización
Porcentaje de coronariografías según el sexo
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I Jornada Técnica de la Estrategia en Cardiopatía Isquémica del SNS
Proporción de episodios de IAM en los que se practica ACTP
Distribución del Indicador por Sexo
Casos 36.727 16.219 13.346 6.544 6.119 2.572 17.262 7.102
Indicador 39,1% 24,7% 12,3% 7,5% 38,9% 25,6% 58,1% 39,2%
Distribución por Nivel de HospitalGlobal
p-valor: 0,00 p-valor: 0,00 p-valor: 0,00p-valor: 0,00
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
Hombre Mujer
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
Nivel 1 Nivel 2 Nivel 3
La proporción de ACTP es estadísticamente superior en los hombres que en las mujeres en los tres niveles de
hospitalización, con un diferencia de casi 20 puntos porcentuales en el nivel 3 de hospitalización
Proporción de episodios de IAM en los que se practica un ACTP
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Proporción de episodios de IAM tratados con fibrinolíticos
Distribución del Indicador por Sexo
Casos 36.727 16.219 13.346 6.544 6.119 2.572 17.262 7.102
Indicador 13,6% 8,9% 19,2% 11,4% 15,1% 9,2% 9,1% 6,6%
Distribución por Nivel de HospitalGlobal
p-valor: 0,00 p-valor: 0,00 p-valor: 0,00p-valor: 0,00
0%
5%
10%
15%
20%
Hombre Mujer
0%
5%
10%
15%
20%
Nivel 1 Nivel 2 Nivel 3
La proporción de IAM tratados con fibrinolíticos es superior en hombres que en mujeres en todos los niveles hospitalarios.
Las diferencias disminuyen conforme aumenta el nivel
Proporción de episodios de IAM con fibrinolíticos
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IAM MIAM Méédicodico
Agencia de Calidad del SNS
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Indicadores IAM médico
Mortalidad bruta
Razón de mortalidad estandarizada
Readmisiones brutas a 30 días
Razón de readmisiones estandarizada
Estancia media bruta
Razón de funcionamiento estándar
Agencia de Calidad del SNS
I Jornada Técnica de la Estrategia en Cardiopatía Isquémica del SNS
Tasa de mortalidad bruta en IAM
Distribución del Indicador por Sexo
Casos 19.038 11.258 9.164 5.241 3.231 1.791 6.643 4.226
Indicador 12,1% 18,1% 11,3% 18,6% 11,9% 16,5% 13,4% 18,2%
Distribución por Nivel de HospitalGlobal
p-valor: 0,00 p-valor: 0,00 p-valor: 0,00p-valor: 0,00
0%
5%
10%
15%
20%
Hombre Mujer
0%
5%
10%
15%
20%
Nivel 1 Nivel 2 Nivel 3
La tasa de mortalidad bruta en las mujeres con un IAM médico es superior en todos los niveles hospitalarios. Las diferencias
disminuyen ligeramente conforme aumenta el nivel
Tasa bruta de mortalidad en el IAM médico
Agencia de Calidad del SNS
I Jornada Técnica de la Estrategia en Cardiopatía Isquémica del SNS
Razón de mortalidad estandarizada en IAM
Distribución del Indicador por Sexo
Casos 19.038 11.258 9.164 5.241 3.231 1.791 6.643 4.226
Indicador 0,99 1,01 0,95 0,99 1,04 0,99 1,04 1,04
Distribución por Nivel de HospitalGlobal
0,0
0,2
0,4
0,6
0,8
1,0
1,2
Hombre Mujer
0,0
0,2
0,4
0,6
0,8
1,0
1,2
Nivel 1 Nivel 2 Nivel 3
Estas diferencias desaparecen al ajustar la mortalidad del IAM Médico por factores como la edad y la severidad del episodio
Razón estandarizada de mortalidad en el IAM médico
Agencia de Calidad del SNS
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ACTPACTP
Agencia de Calidad del SNS
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Indicadores ACTP
Mortalidad bruta
Razón de mortalidad estandarizada
Tasa bruta de hemorragias
Razón de hemorragias estandarizada
Tasa bruta de infecciones posquirúrgicas
Readmisiones brutas a 30 días
Razón de readmisiones estandarizada
Estancia media bruta
Razón de funcionamiento estándar
Agencia de Calidad del SNS
I Jornada Técnica de la Estrategia en Cardiopatía Isquémica del SNS
Tasa de mortalidad bruta en ACTP
Distribución del Indicador por Sexo
Casos 24.234 7.193 4.532 1.350 19.702 5.843
Indicador 2,4% 3,1% 1,8% 3,4% 2,5% 3,0%
Global
p-valor: 0,00 p-valor: 0,04p-valor: 0,00
Nivel de Hospital
0,0%
0,5%
1,0%
1,5%
2,0%
2,5%
3,0%
3,5%
Hombre Mujer
0,0%
0,5%
1,0%
1,5%
2,0%
2,5%
3,0%
3,5%
Nivel 2 Nivel 3
La tasa bruta de mortalidad en los pacientes a los que se realiza un ACTP es superior en las mujeres que en los hombres, con una
mayor diferencia en el nivel 2 que en el nivel 3 hospitalario
Tasa bruta de mortalidad en el ACTP
Agencia de Calidad del SNS
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Razón de mortalidad estandarizada en ACTP
Distribución del Indicador por Sexo
Casos 24.234 7.193 4.532 1.350 19.702 5.843
Indicador 0,99 1,03 0,79 1,23 1,03 0,99
Global Nivel de Hospital
0,0
0,2
0,4
0,6
0,8
1,0
1,2
1,4
Hombre Mujer
0,0
0,2
0,4
0,6
0,8
1,0
1,2
1,4
Nivel 2 Nivel 3
La diferencia en la mortalidad en el ACTP según el sexo, se mantiene, exclusivamente en el nivel 2 de hospitalización una
vez se ha ajustado por edad y severidad. Esta diferencia es claramente significativa
Razón estandarizada de mortalidad en el ACTP
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Análisis de la variabilidad (Box-plot)
Hospitales 77 77 27 27 50 50
CV* 0,63 0,73 0,86 0,80 0,52 0,69
RV** - - - - 5,87 -
Global
Nivel 2 Nivel 3
Nivel de Hospital
p-valor: 0,05p-valor: 0,00 p-valor: 0,00
0,0
0,5
1,0
1,5
2,0
2,5
3,0
H M H M
0,0
0,5
1,0
1,5
2,0
2,5
3,0
Hombre Mujer
Existe una mayor variabilidad en la RME entre hospitales, para el grupo de mujeres, tanto en el nivel 2 como en el nivel 3.
Estos resultados son estadísticamente significativos
Razón de mortalidad estandarizada en ACTPVariabilidad por sexo y nivel de la RME en el ACTP
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Tasa bruta de hemorragias en ACTP
Distribución del Indicador por Sexo
Casos 24.253 7.204 4.537 1.352 19.716 5.852
Indicador 7,3% 9,2% 6,2% 8,1% 7,6% 9,5%
Global
p-valor: 0,02 p-valor: 0,00p-valor: 0,00
Nivel de Hospital
0%
2%
4%
6%
8%
10%
Hombre Mujer
0%
2%
4%
6%
8%
10%
Nivel 2 Nivel 3
La tasa bruta de hemorragias es superior en las mujeres que en los hombres en ambos niveles hospitalarios
Tasa bruta de hemorragias en los ACTP
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Razón de hemorragias estandarizada en ACTP
Distribución del Indicador por Sexo
Casos 24.253 7.204 4.537 1.352 19.716 5.852
Indicador 0,96 1,12 0,82 0,99 1,00 1,14
Global Nivel de Hospital
0,0
0,2
0,4
0,6
0,8
1,0
1,2
Hombre Mujer
0,0
0,2
0,4
0,6
0,8
1,0
1,2
Nivel 2 Nivel 3
La razón de hemorragias estandarizada es superior en el grupo de mujeres, principalmente en los hospitales que
además tienen cirugía cardiaca.
Razón de hemorragias estandarizada en el ACTP
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BypassBypass
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Indicadores BYPASS
Mortalidad bruta
Razón de mortalidad estandarizada
Tasa bruta de hemorragias
Razón de hemorragias estandarizada
Tasa bruta de infecciones posquirúrgicas
Razón de infecciones estandarizada
Readmisiones brutas a 30 días
Razón de readmisiones estandarizada
Estancia media bruta
Razón de funcionamiento estándar
Proporción de Bypass con utilización de la arteria mamaria
Agencia de Calidad del SNS
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Tasa de mortalidad bruta en Bypass
Distribución del Indicador por Sexo
Global
Casos 6.948 5.355 1.590
Indicador 7,5% 6,3% 11,8%
p-valor: 0,00Diferencia entre sexo
Distribución por Sexo
0%
2%
4%
6%
8%
10%
12%
Global
0%
2%
4%
6%
8%
10%
12%
Hombre Mujer
La tasa bruta de mortalidad en los pacientes en los que se realiza un Bypass es mayor y estadísticamente significativa en
las mujeres
Tasa de mortalidad bruta en el Bypass
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Razón de mortalidad estandarizada en Bypass
Distribución del Indicador por Sexo
Global
Casos 6.948 5.355 1.590
Indicador 1,00 0,90 1,24
Distribución por Sexo
0,0
0,2
0,4
0,6
0,8
1,0
1,2
1,4
Global
0,0
0,2
0,4
0,6
0,8
1,0
1,2
1,4
Hombre Mujer
La diferencias en la mortalidad por sexo se mantienen una vez se ha estandarizado la mortalidad en función de la severidad y
la edad
Tasa de mortalidad estandarizada en el Bypass
Agencia de Calidad del SNS
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Análisis de la variabilidad (Box-plot)
Global
Hospitales 50 50 50
CV* 0,46 0,45 0,76
RV** 4,62 4,76 -
p-valor: 0,02Diferencia entre sexo
Distribución por Sexo
0,0
0,5
1,0
1,5
2,0
2,5
Hombre Mujer
0,0
0,5
1,0
1,5
2,0
2,5
Global
Se observa una mayor variabilidad entre hospitales en la mortalidad estandarizada en el bypass para el grupo de
mujeres que para los hombres
Razón de mortalidad estandarizada en BypassVariabilidad por sexo y nivel en la RME del Bypass
Agencia de Calidad del SNS
I Jornada Técnica de la Estrategia en Cardiopatía Isquémica del SNS
Proporción de bypass con utilización de arteria mamaria (incluyendo ACTP)
Distribución del Indicador por Sexo
Global
Casos 7.208 5.556 1.649
Indicador 75,9% 77,4% 70,9%
p-valor: 0,00Diferencia entre sexo
Distribución por Sexo
0%
20%
40%
60%
80%
Global
0%
20%
40%
60%
80%
Hombre Mujer
Además, se observa una mayor proporción de bypass con utilización de la arteria mamaria en los hombres que en las
mujeres
Proporción de bypass con utilización de la arteria mamaria
Agencia de Calidad del SNS
I Jornada Técnica de la Estrategia en Cardiopatía Isquémica del SNS
ObservacionesLos IAM que sufren las mujeres presentan características diferentes de los hombres: son más añosas, son más comorbidas (diabetes, HTA y obesidad) y tienen una mayor proporción de infartos con elevación del ST.
A las mujeres que sufren un IAM, se las trata menos con fibrinolíticos, se les practica menos coronariografias, menos ACTP y se utiliza menos arteria mamaria que en los hombres.
Tanto la mortalidad bruta como la estandarizada para los episodios en los que se realiza un ACTP (en el nivel 2) o un Bypass es superior en las mujeres que en los hombres.
En los indicadores de mortalidad que sucede en el ACTP y Bypass existe una mayor variabilidad en el análisis de los resultados por hospitales en las mujeres que en los hombres.
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I Jornada Técnica de la Estrategia en Cardiopatía Isquémica del SNS
Muchas gracias por su atención
Dra. Maria Solermsoler@iasist.comwww.iasist.com
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