ANGIOPLASTIA CORONARIA ANGIOPLASTIA CORONARIA EN EL INFARTO AGUDO DEL EN EL INFARTO AGUDO DEL

MIOCARDIOMIOCARDIO

ANGIOPLASTIA CORONARIA ANGIOPLASTIA CORONARIA EN EL INFARTO AGUDO DEL EN EL INFARTO AGUDO DEL

MIOCARDIOMIOCARDIO

Dr. Angel Obregón SantosDr. Angel Obregón Santos

CIMEQCIMEQ

Sabías quéSabías qué

• Las enfermedades cardiovasculares causaron 17 millones de muertes en todo el mundo .

• 7 millones de personas sufren cada año Infarto Agudo del Miocardio.

OMS 09/2000

Soc. Eur.Cardiología

Sabías QuéSabías Qué

• En E.U.A. 12 millones de personas sufren de Cardiopatía Isquémica.

• En el 2001 aproximadamente 1.1 millón de personas padecieron de Cardiopatía Isquémica.

• Anualmente en E.U.A. Se realizan más de 500 mil procederes de intervencionismo coronario percutáneo y más de un millón en todo el Mundo.

Sabías qué, en CubaSabías qué, en Cuba

• Una de cada 4 muertes es por cardiopatía isquémica.

• Representan el 80% de todas las muertes por enfermedades cardíacas en ambos sexos.

• La mayor cantidad de fallecidos está en los pacientes por encima de 65 años (aprox 85%).

• Entre 1980 y 1999 la mortalidad por ésta enfermedad se incrementó, pasando de 136.5 a 150.2 x 100 000 habitantes.

• En 1999 la tasa ajustada fue de 110.5 x 100 000 habitantes.

Bioestadística . Año 2000 Minsap

Fisiopatología del Infarto Agudo del miocardio

Patofisiología del IMA

Desventajas de los trombolíticosDesventajas de los trombolíticos

• Solamente el 33% de los pacientes con IMA reciben trombolíticos.

• 20% de los vasos quedan ocluidos y 45% tienen flujo insuficiente (TIMI < 2).

• Tiempo medio de reperfusión 45 mtos.

• No existen marcadores clínicos predictivos de reperfusión.

• Isquemia recurrente ocurre en 15 - 30%, y sangramiento intracraneal del 0.5 - 1.5%.

Estrategias de Angioplastia en el IMAEstrategias de Angioplastia en el IMA

Primaria (Directa) - ACTP sin tto trombolítico previo.

Rescate - ACTP después de trombolisis fallida.

Inmediata - ACTP inmediatamente después de trombólisis útil.

Retardada -- ACTP 1 a 7 días después de la ACTP 1 a 7 días después de la trombólisis.trombólisis.

1. Util en pacientes sin criterio para trombolítico.2. Definición inmediata de la anatomía coronaria.3. Estratificación de riesgo temprano.4. Permeabilidad del vaso rápidamente y el flujo TIMI 3 es superior (95 - 99% vs 70 - 80%).5. Menos reoclusión, isquemia recurrente y reinfarto.6. Mejor sobrevida en pacientes de alto riesgo.7. Menor daño por reperfusión y ruptura de miocardio.8. Riesgo más bajo de hemorragia intracraneal.9. Estadía hospitalaria menor.10. Costo similar.

Ventajas de la ACTP primaria comparada con la trombólisis.

Ventajas de la ACTP primaria comparada con la trombólisis.

• Retardo en la movilización del personal y preparación del laboratorio.

• Cardiólogo intervencionista de experiencia, y un laboratorio de cateterismo con condiciones técnicas.

Desventajas comparado a la trombolisis.Desventajas comparado a la trombolisis.

ACTP Primaria vs elegible a los líticosACTP Primaria vs elegible a los líticos

Éxito proceder alto

ACTP PrimariaACTP Primaria TrombolíticosTrombolíticos

IM recurrente

Isquemia recurrente

Mortalidad

92-97%

2-3%

2-12%

2-4%

60-80%

30%

4-11%

O Neil W et al

Estudio PAR . Am J Cardiol 1994:73;627-634

Metaanálisis de 10 Ensayos RandomizadosACTP primaria vs tto trombolítico

Resultados a los 30 días (%)

ACTP Primaria

(n=1348)

Tratamiento Lítico

(n=1377) p<

Mortalidad 4.4 6.6 0.02

Reinfarto 2.9 5.3 0.002

Infarto Cerebral

0.7 1.9 0.02

Hemorragia Cerebral

0.7 1.9 0.01

Metaanálisis de 10 ensayos randomizados.Metaanálisis de 10 ensayos randomizados.

Resultados a los 6 meses (%)

ACTP Primaria

(%)

Tto Lítico

(%)

p<

Mortalidad 5.1 7.5 0.039

Reinfarto 4.2 8.4 0.0001

Muerte ó IM 9.6 15.2 0.0001

Weaver W et al JAMA 1997:278;2013-2098

Mecanismos de mejores resultados de ACTP primaria vs. trombólisis es multifactorial

Mecanismos de mejores resultados de ACTP primaria vs. trombólisis es multifactorial

1. Mejora permeabilidad del vaso y flujo coronario.

Permeabilidad del vaso SK tPA ACTP (%) 50 80 98-99

Flujo TIMI 3 % 40-52 93-94

The Gusto Angiographic Investigators.N. Engl. J Med. 1993; 329: 1615 - 22.O´Neil W. Book chapter in Primary Coronary Angioplasty. 1994 pp 165 - 171.

Mecanismos de mejores resultados de ACTP primaria vs. trombolisis es multifactorial (cont.)

Mecanismos de mejores resultados de ACTP primaria vs. trombolisis es multifactorial (cont.)

2. Menor porcentaje de reoclusión.Trombólisis 30 - 40%ACTP 5 - 13%

3. Evaluación Angiográfica temprana.• Definir la anatomía coronaria.• Estratificación de riesgo.• Definición a una terapia apropiada

4. Costos.ACTP primaria < Trombolisis

ENSAYOS RANDOMIZADOS STENT VS ACTP PARA IMA

ENSAYOS RANDOMIZADOS STENT VS ACTP PARA IMA

ENSAYO N° STENT COMENTARIO

CADILLAC

(2000)

2082 Multi

Link

Duet

STENTIM2

(2000)

211 Wiktor Menos Reestenosis

23.3%vs39.6%

p<0.05

ENSAYOS RANDOMIZADOS STENT VS ACTP PARA IMA

ENSAYOS RANDOMIZADOS STENT VS ACTP PARA IMA

STENT-PAMI

(1999)

900 PALMAZ

Recubierto con

Heparina

TIMI 3

<Reestenosis

<ECMA

Mortalidad al año

PRISAM

(1997)

300 Wiktor >Diámetro

<RLT

CADILLACResultado Clínico a los 6 meses

CADILLACResultado Clínico a los 6 meses

RVT 14.2 12.1 7.4 5.0 <0.000001

REINFAR 1.6 2.1 1.2 2.3 NS

0.8 1.2 1.7 NS0.8AVE

NS3.82.82.34.3MUERTEMUERTE

P<P<STENT+

REO

N=525

STENT+

REO

N=525

STENT

N=512

STENT

N=512

ACTP+

REO

N=529

ACTP+

REO

N=529

ACTP

N=516

ACTP

N=516

(%)(%)

19.3 15.2 10.9 10.8 <0.001ECMA

Flujo TimI3 94.9 96.1 93.8

26.6 26.9 11.0

Res. AngiográficosRes. Angiográficos

Diam. FinalEstenosisDiam. FinalEstenosis

9.8 0.001

96.1 0.001

Deficiencias de la ACTP en el IMADeficiencias de la ACTP en el IMA

1. Arritmias de reperfusión1. Arritmias de reperfusión• Hipotensión y bradicardiaHipotensión y bradicardia• Fibrilación ventricular súbitaFibrilación ventricular súbita• Taquicardia ventricularTaquicardia ventricular

2. Complicaciones de sangramiento2. Complicaciones de sangramiento

3. Complicaciones isquémicas3. Complicaciones isquémicas

EQUIPOS UTILIZADOS ASOCIADO ACTP Y STENT EN EL TRATAMIENTO DEL IMA

EQUIPOS UTILIZADOS ASOCIADO ACTP Y STENT EN EL TRATAMIENTO DEL IMA

EXTRACCION DEL TROMBO

ATERECTOMIA DIRECCIONALTEC

ANGO JETX-SIZER

ABLACCION DEL TROMBO

LASER TROMBOLISIS ULTRASONICA

DISOLUCION

TROMBO

HEPARINA LOCAL

CONTRAPULSACION AORTICA

ALGORITMO 1ALGORITMO 1IMA (Elevación ST ó BRI)

< 12 horas > 12 horas

Intervencionista Dolor No dolorExperimentado Mantenido

Tto. Médico inicial.NoSi

Lab- Hemo/ICP

(ALGORITMO 2)(ALGORITMO 2)

Lab- Hemo/ICP

Contrapulso para Disfunción VentricularSevera o hipotensión.

Contrapulso para Disfunción VentricularSevera o hipotensión.

Stent para EstenosisResidual > 30% O disección.

Stent para EstenosisResidual > 30% O disección.

Considerar Cirugía paraAnatomía de alto riesgoNo abortable por Inter-Vencionismo coronario.

Considerar Cirugía paraAnatomía de alto riesgoNo abortable por Inter-Vencionismo coronario.

ALGORITMO 2ALGORITMO 2IMA < 12 horas (Elevación ST ó BRI)

Intervencionista experimentado no disponible

Elegible para Tto. lítico

Si No de emergencia para transferir un Laboratorio

Dar lítico Hemodinamia / ICP

Asintomático Isquemio continuado o recurrente Hemodinámica Lábil.

IM anterior con elevación St persistente 90 min Hemodinamica / ICPDespués lítico.

Si No

Transferir para unLaboratorio de HemodinamiaY posible ICP

Transferir para unLaboratorio de HemodinamiaY posible ICP

Tto. Médico. Considerar Test Stress pre altaCoronario si antecedentes de IM, Prueba Stress Positiva. Disfunción Vizq. Ó IM grande con viabilidad miocárdica.

Tto. Médico. Considerar Test Stress pre altaCoronario si antecedentes de IM, Prueba Stress Positiva. Disfunción Vizq. Ó IM grande con viabilidad miocárdica.

Cardiocentro CIMEQCardiocentro CIMEQ

Dr. Angel Gaspar Obregón SantosPresidente Comité OrganizadorE-mail: bcimeq@infomed.sld.cu Fax: 33-6440 Telf: 271-6268Calle 216 esq. 11B. Siboney. Playa. La Habana. Cuba.