View
1.076
Download
13
Category
Preview:
DESCRIPTION
Clinical Practice Guidelines for epilepsy source of info: http://nurse.rtu.ac.th/UserFiles/File/b11.pdf
Citation preview
โรคลมชก
Clinical Practice Guidelines for epilepsy
สำหรบแพทย
แนวทา งก า ร ร กษ า
Clinical Practice Guidelines for epilepsy
แนวทางการรกษา
โรคลมชก สำหรบแพทย
แนวทางการรกษา โรคลมชก Clin
ical Practic
e G
uid
elin
es fo
r epile
psy
สำหรบแพ
ทย
แนวทางการรกษาโรคลมชก 2
11-0259p1-10.indd 2 8/29/11 5:10:41 PM
แนวทางการร กษา
โรคลมชก Clinical Practice Guidelines for epilepsy
สำหรบแพทย
11-0259pA-H.indd 1 8/29/11 5:10:07 PM
แนวทางเวชปฏบตโรคลมชก สำหรบแพทยทวประเทศเลมน เปนเครองมอสงเสรม
คณภาพของการบรการดานสขภาพทเหมาะสมกบทรพยากรและเงอนไขสงคมไทย
โดยหวงผลในการสรางเสรมและแก ไขปญหาสขภาพของคนไทยอยางมประสทธภาพและ
คมคา ขอแนะนำตางๆ ในแนวทางการรกษาน ไม ใชขอบงคบของการปฏบต ผ ใชสามารถ
ปฏบตแตกตางไปจากขอแนะนำได ในกรณทสถานการณแตกตางออกไปหรอมเหตผล
ทสมควร
11-0259pA-H.indd 2 8/29/11 5:10:07 PM
คำนยม
โรคลมชกเปนปญหาสาธารณสขทสำคญ ซงกอใหเกดความพการทางสมองอนเปนผลทงตอตวผปวย และ
เปนภาระของครอบครวและสงคมกอใหเกดความสญเสยตอประเทศชาตทงดานทรพยากรมนษยและเศรษฐกจซง
ในความเปนจรงแลวโรคนสามารถปองกนและรกษาไดหากไดรบการวนจฉยและรกษาแตเนนๆสำหรบประเทศไทย
มรายงานการสำรวจความชกของโรคลมชกหลายครงพ.ศ.2534 – พ.ศ.2535 มการสำรวจทวประเทศพ.ศ.2541
สำรวจในกรงเทพฯและพ.ศ.2543 สำรวจทจงหวดนครราชสมาพบความชกในอตรา 5.9 – 7.2ตอประชากร
1,000 คน ประเทศไทยมประชากร 65 ลานคน จะมผปวยโรคลมชกประมาณ 3.8 – 4.7 แสนคน ปจจบนไดม
แนวทางการรกษาโรคลมชกออกมาบางแตยงไมเปนทยอมรบและถอปฏบตเปนแนวทางเดยวกนทวประเทศ
สถาบนประสาทวทยา ในฐานะเปนสถาบนวชาการเฉพาะทางดานระบบประสาทในระดบสงกวาตตยภม
ไดตระหนกถงปญหาดงกลาวจงไดจดทำแนวทางการรกษาโรคลมชกในระดบประเทศโดยรวมกบผทรงคณวฒและ
ผเชยวชาญดานการรกษาโรคลมชกทวประเทศ เพอหวงใหเกดประโยชนแกแพทยและบคลากรผเกยวของอยาง
แทจรง ในการทจะนำความรทไดรบไปปฏบตไดถกตองและเปนมาตรฐานเดยวกนทวประเทศ โดยมการดำเนนการ
ดงน
1. ประชมคณะทำงานผทรงคณวฒและผเชยวชาญในวนท8ธนวาคม2552–21มถนายน2553
2. จดสงแนวทางการรกษาโรคลมชกสำหรบแพทย(ฉบบราง)พรอมแบบประเมนใหแพทยทวประเทศโดย
ผานทางคณะแพทยศาสตรของมหาวทยาลยตาง ๆ โรงพยาบาลศนย โรงพยาบาลทวไป และสำนกงานสาธารณสข
จงหวดในวนท28มถนายน2553
3. เชญแพทยทวประเทศเขารวมประชม/สมมนาปรบปรงแนวทางฯ(ฉบบราง)ในวนท10-11สงหาคม2553
อยางไรกตาม แนวทางการรกษาโรคลมชกฉบบน เปนคำแนะนำในสงทควรแกการปฏบตเทานน ทงนในการ
ปฏบตจรงขนกบดลยพนจของแพทยผดแลผปวยขณะนนเปนสำคญ
ทายทสดน สถาบนประสาทวทยาหวงเปนอยางยงวา แนวทางการรกษาโรคลมชกฉบบน จกเกดประโยชน
สำหรบแพทยทจะนำไปประยกตใช เพอใหประชาชนมคณภาพชวตทดในโอกาสน ใครขอขอบคณสมาคมโรคลมชก
แหงประเทศไทยสมาคมประสาทศลยศาสตรแหงประเทศไทยราชวทยาลยอายรแพทยแหงประเทศไทยราชวทยาลย
ศลยแพทยแหงประเทศไทย ราชวทยาลยกมารแพทยแหงประเทศไทย คณะแพทยศาสตรจากมหาวทยาลยตาง ๆ
ทไดใหความรวมมออยางดในการจดทำรวมทงกรมการแพทยกระทรวงสาธารณสขทสนบสนนการดำเนนงานครง
นอยางดยง
(นายมยธชสามเสน)
ผอำนวยการสถาบนประสาทวทยา
แนวทางการรกษาโรคลมชก ก
11-0259pA-H.indd 3 8/29/11 5:10:08 PM
คำนำ
โรคลมชกเปนปญหาสาธารณสขทสำคญ และกอใหเกดความพการตามมาได ซงมผลตอการดำรงชวตของ
ผปวยและยงเปนภาระตอครอบครวและสงคมไดเกดความสญเสยทงดานทรพยากรมนษย และเศรษฐกจของ
ประเทศไดโรคนสามารถปองกนและรกษาไดหากไดรบการวนจฉยอยางถกตองและไดรบการรกษาแตเนนๆ
สมาคมโรคลมชกแหงประเทศไทยไดจดทำแนวทางการรกษาโรคลมชก สำหรบแพทย ครงแรก ในป พ.ศ.
2545 หลงจากนน สมาคมยงไดรวมกบสถาบนสขภาพเดกแหงชาตมหาราชน จดประชมแกไขและไดจดพมพใชอก
2ครงในปพ.ศ.2546และพ.ศ.2548
พ.ศ. 2549 สถาบนประสาทวทยาเลงเหนวาแนวทางการรกษาโรคลมชก มประโยชนสำหรบแพทย จงไดขอ
งบประมาณในการปรบปรง โดยไดรวมกบสมาคมโรคลมชกแหงประเทศไทยและองคกรวชาชพอนๆ ไดแก สมาคม
ประสาทวทยาแหงประเทศไทยสมาคมประสาทศลยศาสตรแหงประเทศไทย ราชวทยาลยอายแพทยแหงประเทศไทย
ราชวทยาลยศลยแพทยแหงประเทศไทย ราชวทยาลยกมารแพทยแหงประเทศไทย คณะแพทยศาสตรของ
มหาวทยาลยตางๆ ในสำนกงานคณะกรรมการอดมศกษากระทรวงศกษาธการ กรมการแพทย กระทรวงสาธารณสข
กรมแพทยทหารบก กรมแพทยทหารอากาศ และจดพมพอกครงในป พ.ศ. 2549 ครงนนบเปนการปรบปรง
ครงท 3 และจะจดพมพในป พ.ศ.2554 ซงเนอหาจะทำใหเขาใจงายขน สวนรายละเอยดของยาและภาคผนวก
กมสวนเกยวของเพมขน
ผลการสำรวจศกยภาพการบรการโรคลมชกของโรงพยาบาล ของรฐเมอ พ.ศ. 2551 ของสมาคมโรคลมชก
แหงประเทศไทยพบวาการตรวจเพมเตมชวยในการวนจฉยโรคลมชกไดแกMRICTและEEGสามารถสงตรวจได
เพมขน ยากนชกหลก 4 ชนด ไดแก Phenobarbital phenytoin Carbamazepine sodiumvalproate มใน
โรงพยาบาลเพมขน โดยเฉพาะยา Sodium valproate จากการสำรวจป พ.ศ. 2543 ในโรงพยาบาลชมชนมใช
เพยงรอยละ8.2แตการสำรวจปพ.ศ.2551มการนำเขามาใชมากขนเปนรอยละ45.1
ปจจบนเทคโนโลยในดานการวนจฉยไดพฒนากาวหนาขนอก ยากนชกใหมหลายตวไดนำเขามาใชใน
ประเทศไทยมากกวา 10 ป มความปลอดภยในการใช และชวยควบคมอาการชกของผปวยทใช ยาหลกเกนไมได
เพมขน เพมคณภาพชวตของผปวยเหลาน นอกจากนยงมแพทยทำการผาตดโรคลมชกเพมมากขน ดงนนสถาบน
ประสาทวทยาในฐานะสถาบนชนนำดานวชาการโรคระบบประสาท จงเหนสมควรทจะปรบปรงแนวทางรกษา
โรคลมชก สำหรบแพทย ขนอกครง โดยไดรบความรวมมอ จากสถาบนทางการแพทยและองคกรวชาชพทาง
การแพทยดงกลาวขางตน เพอดำเนนการปรบปรงแนวทางรกษาโรคลมชกอกครง โดยในครงนไดประชมยอย
จำนวน 5 ครง ครงสดทายไดเชญแพทย จากตางจงหวดมารวมกนออกความเหนแกไข และคณะทำงานไดสรป
และจดพมพฉบบสมบรณเพอนำไปเผยแพรแกแพทยทวประเทศตอไป
แนวทางเวชปฏบตนเปนเครองมอสงเสรมคณภาพการบรการดานสาธารณสขทเหมาะสม กบทรพยากรและ
เงอนไขของสงคม โดยหวงผลในการสรางเสรมและแกไขปญหาสขภาพของคนไทย อยางมประสทธภาพ ซงขอ
แนะนำตางๆ ในแนวทางเวชปฏบตนไมใชขอบงคบ ผใชสามารถดดแปลงหรอปฏบตแตกตางไดแลวแตสถานการณ
และเหตผลอนสมควร
หากทานคดวารปแบบหรอบทความใดทไมเหมาะกบการใชงานจรง ทานสามารถตดตอมายงผจดทำ เพอนำ
ขอเสนอแนะไปใชแกไขในฉบบตอไปตามความตองการจรงได
แนวทางการรกษาโรคลมชก ข
11-0259pA-H.indd 4 8/29/11 5:10:08 PM
คณะทำงานโครงการจดทำแนวทางการรกษาโรคลมชก สำหรบแพทยทวประเทศ
1. นพ.มยธชสามเสน ทปรกษา
2. ศ.นพ.พงษศกดวสทธพนธ ทปรกษา
3. พญ.กลยาณธระวบลย ทปรกษา
4. ร.ศ.นพ.ชยชนโลวเจรญกล ทปรกษา
5. นพ.สมชายโตวณะบตร ประธานโครงการ
6. ศ.พญ.สรางคเจยมจรรยา คณะทำงาน
7. ผ.ศ.นพ.รงสรรคชยเสวกล คณะทำงาน
8. ร.ศ.นพ.สมศกดเทยมเกา คณะทำงาน
9. ร.ศ.พญ.สวรรณพนเจรญ คณะทำงาน
10. ร.ศ.พญ.กนกวรรณบญญพสฎฐ คณะทำงาน
11. ผ.ศ.นพ.สรชยลขสทธวฒนกล คณะทำงาน
12. ผ.ศ.นพ.พรชยสถรปญญา คณะทำงาน
13. ผ.ศ.พญ.สวรรณาเศรษฐวชราวนช คณะทำงาน
14. นพ.กลพฒนวรสาร คณะทำงาน
15. อ.พญ.นนทพรตยะพนธ คณะทำงาน
16. อ.พญ.กมรวรรณกตญญวงศ คณะทำงาน
17. นพ.อนนนตยวสทธพนธ คณะทำงาน
18. นพ.ธนนทรอศววเชยรจนดา คณะทำงาน
19. นพ.พงษเกษมไขมก คณะทำงาน
20. พอ.นพ.โยธนชนวลญช คณะทำงาน
21. พท.นพ.ชาครนทรณบางชาง คณะทำงาน
22. พอ.นพ.สรรจนสกลณะมรรคา คณะทำงาน
23. พญ.ศรพรปนเจรญ คณะทำงาน
24. พญ.อารยาจารวณช คณะทำงาน
25. พญ.เพญจนทรสายพนธ คณะทำงาน
26. พญ.อาภาศรลสวสด คณะทำงาน
27. พญ.สธดาเยนจนทร คณะทำงาน
28. นพ.อาคมอารยาวชานนท คณะทำงาน
29. นพ.สมชยตงบำเพญสนทร คณะทำงาน
30. นพ.อรรถพรบญเกด คณะทำงาน
31. นพ.วฑรยจนทรโรทย คณะทำงาน
32. พญ.พรรณวาสกนานนท เลขานการ
แนวทางการรกษาโรคลมชก ค
11-0259pA-H.indd 5 8/29/11 5:10:08 PM
ขอแนะนำการใช
แนวทางการรกษาโรคลมชกเลมนเปนเพยงแนวทางหรอทางเลอก เพอใหแพทยเวชปฏบตสามารถ
เลอกใชใหเหมาะสมกบทรพยากรทางการแพทยของแตละสถานพยาบาล โดยมเปาหมายหลกใหแพทยเวชปฏบต
สามารถวนจฉยสบคนและใหการรกษาผปวยโรคลมชกในสภาวะตางๆโดยมการนำขอมลเทาทมรายงานในวารสาร
ตลอดจนแหลงขอมลตางๆมาประกอบ
แนวทางการรกษานประกอบดวย 3 สวนใหญ ๆ
สวนท1เปนแผนภมและตารางสำคญ
สวนท2เปนเนอหาวชาการเสรมแผนภม12บท
สวนท3เปนภาคผนวกและบรรณานกรม
ขนตอนทแนะนำการใช
1. ใหดคำยอ คำอธบายศพท และศพทเฉพาะของอาการชกโดยราชบณฑตสภาทผนวกกอนเพอความ
เขาใจ
2. พจารณาแผนภมท1กอนวาผปวยสมพนธกบแผนภมใด
3. จากแผนภมท 1 ทำใหเราสามารถพจารณาตอไปยงแผนภมทเกยวของ เชน อาการชกครงแรก
ดแผนภมท2และบทท5ประกอบ
4. ในกรณตองการดเฉพาะตารางทเกยวของสามารถดไดจากสารบญตาราง
5. เมอใชแนวทางการศกษาเลมน ตอนใดทเหนอขดความสามารถของสถานพยาบาลของทาน ขอให
ดำเนนการปฐมพยาบาลเตรยมผปวยใหพรอมและสงตอยงสถานพยาบาลทมขดความสามารถสงกวา และเมอไดรบ
การวนจฉยและควบคมอาการชกไดแลว หากมการสงตอกลบมา ทางสถานพยาบาลของทานกสามารถตดตามและ
ใหการรกษาตอไปไดเพอเปนการลดภาระของผปวยและโรงพยาบาล
แนวทางการรกษาโรคลมชก ง
11-0259pA-H.indd 6 8/29/11 5:10:09 PM
สารบญ
หนา
คำนยม ก
คำนำ ข
รายนามคณะทำงาน ค
ขอแนะนำการใช ง
บทนำ 1
บทท 1 การวนจฉยอาการชก:การซกประวตและการตรวจรางกาย 10
บทท2 การจดจำแนกประเภทของอาการชกและโรคลมชก 14
บทท3 แนวทางการสบคนในผปวยทมอาการชกและโรคลมชก 21
บทท4 การวนจฉยแยกอาการชกและโรคลมชกจากภาวะอนๆ 24
บทท5 แนวทางการรกษาผปวยชกครงแรกและชกซำ 31
บทท6 แนวทางการบรหารยากนชก 34
บทท7 แนวทางการดแลผปวยโรคลมชกชนดไมตอบสนองตอการรกษา 44
บทท8 การดแลรกษาภาวะชกตอเนอง(Statusepilepticus) 48
บทท9 แนวทางการปฏบตในการดแลเดกทมอาการชกจากไข(Febrileseizure) 58
บทท10 Infantilespasms&Westsyndrome 63
บทท11 การผาตดรกษาผปวยโรคลมชก(Epilepticsurgery) 66
บทท12 อาการชกจากภาวะความผดปกตหรอโรคของระบบตางๆทางอายรกรรม 69
ภาคผนวก
ภาคผนวกท 1 การปฐมพยาบาลเบองตน 78
ภาคผนวกท2 การใหความรแกผปวยและผปกครอง 79
ภาคผนวกท3 การลดไขในเดก 81
ภาคผนวกท4 การใหความรเรองพนธกรรมของโรคลมชก 82
ภาคผนวกท5 การสงตอผปวยเพอการรกษา 84
ภาคผนวกท6 โรคลมชกในผหญง 85
ภาคผนวกท7 โรคลมชกในผสงอาย 87
ภาคผนวกท8 โรคลมชกในเดก 88
ภาคผนวกท9 Ketogenicdiet 90
ภาคผนวกท10 บญชยาหลกแหงชาต 92
11-0259pA-H.indd 7 8/29/11 5:10:09 PM
สารบญตาราง
หนา
ตารางท 1 Internationalclassificationofepilepsiesandepilepticsyndromes 17
(commissiononclassificationandterminologyoftheILAE,1989)
ตารางท 2 อาการทคลายชกจำแนกตามลกษณะชนดของอาการชกและกลมอายทพบบอย 24
ตารางท3 การเลอกใชยากนชกตามชนดของอาการชก 35
ตารางท4 ขอมลแสดงขนาดของยากนชกทใชกนบอยๆ 36
ตารางท5 อาการไมพงประสงคจากยา(adversereaction) 37
ตารางท6 ขอมลทางเภสชจลนศาสตรของยากนชก 38
ตารางท7 ขอบงชของการสงตรวจระดบยากนชกในเลอด 39
ตารางท8 ปฏกรยาระหวางยากนชกกบยาอนๆ 41
ตารางท9 ปฏกรยาระหวางยากนชก(AEDinteraction) 42
ตารางท 10 การปฏบตในการใหการรกษาภาวะชกตอเนองแบบconvulsivestatusepilepticus 52
ในโรงพยาบาล
ตารางท11 ยากนชกทใชในการรกษาภาวะอาการชกตอเนองและวธใช 53
ตารางท12 การปรบขนาดยากนชกในผปวยโรคไต 71
ตารางท13 การปรบขนาดยากนชกในผปวยทมการทำงานของตบหรอไตบกพรอง 72
สารบญแผนภม
หนา
แผนภมท1 ผปวยทสงสยวามอาการชก 3
แผนภมท2 แนวทางการรกษาผปวยชกครงแรก 4
แผนภมท3 ภาวะชกซำโดยไมมปจจยกระตน 5
แผนภมท4 แนวทางการเลอกและปรบยากนชก 6
แผนภมท5 โรคลมชกทไมตอบสนองตอการรกษา 7
แผนภมท6 การปฏบตในการดแลเดกทมอาการไขและชก 8
แผนภมท7 การผาตดรกษาโรคลมชก 9
11-0259pA-H.indd 8 8/29/11 5:10:10 PM
แนวทางการรกษาโรคลมชก 1
บทนำ
โรคลมชกเปนปญหาสาธารณสขทสำคญและกอใหเกดความพการตามมาไดซงมผลตอการดำรงชวตของ
ผปวยและยงเปนภาระตอครอบครวและสงคมไดเกดความสญเสยทงดานทรพยากรมนษย และเศรษฐกจของ
ประเทศไดโรคนสามารถปองกนและรกษาไดหากไดรบการวนจฉยอยางถกตองและไดรบการรกษาแตเนนๆ
สมาคมโรคลมชกแหงประเทศไทยไดจดทำแนวทางการรกษาโรคลมชกสำหรบแพทยครงแรกในปพ.ศ.
2545 หลงจากนน สมาคมยงไดรวมกบสถาบนสขภาพเดกแหงชาตมหาราชน จดประชมแกไขและไดจดพมพใชอก
2ครงในปพ.ศ.2546และพ.ศ.2548
พ.ศ.2549สถาบนประสาทวทยาเลงเหนวาแนวทางการรกษาโรคลมชกมประโยชนสำหรบแพทยจงได
ของบประมาณในการปรบปรงฉบบ พ.ศ. 2547 โดยไดรวมกบสมาคมโรคลมชกแหงประเทศไทยและองคกรวชาชพ
อนๆ ไดแก สมาคมประสาทวทยาแหงประเทศไทย สมาคมประสาทศลยศาสตรแหงประเทศไทย ราชวทยาลยอาย
แพทยแหงประเทศไทย ราชวทยาลยศลยแพทยแหงประเทศไทย ราชวทยาลย กมารแพทยแหงประเทศไทย คณะ
แพทยศาสตรของมหาวทยาลยตางๆ ในสำนกงานคณะกรรมการอดมศกษากระทรวงศกษาธการ กรมการแพทย
กระทรวงสาธารณสขกรมแพทยทหารบกกรมแพทยทหารอากาศและจดพมพอกครงในปพ.ศ.2549
สมาคมโรคลมชกแหงประเทศไทยไดทำการสำรวจศกยภาพการบรการโรคลมชกของโรงพยาบาลของรฐ
เมอพ.ศ.2551พบวาการตรวจเพมเตมชวยในการวนจฉยโรคลมชกไดแกMRICTและEEGสามารถสงตรวจได
เพมขน ยากนชกหลก 4 ชนด ไดแก Phenobarbital phenytoin Carbamazepine sodiumvalproate มใน
โรงพยาบาลเพมขนโดยเฉพาะยาSodiumvalproateจากการสำรวจปพ.ศ.2543ในโรงพยาบาลชมชนมใชเพยง
รอยละ8.2แตการสำรวจปพ.ศ.2551มการนำเขามาใชมากขนเปนรอยละ45.1
ปจจบนเทคโนโลยในดานการวนจฉยไดพฒนากาวหนาขนอก ยากนชกใหมหลายตวไดนำเขามาใชใน
ประเทศไทยมากกวา 10 ป มความปลอดภยในการใช และชวยควบคมอาการชกของผปวยทใชยาหลกไมได
เพมขนแตเพมคณภาพชวตของผปวยเหลานนอกจากนยงมแพทยทำการผาตดโรคลมชกเพมมากขนดงนนสถาบน
ประสาทวทยาในฐานะสถาบนชนนำดานวชาการโรคระบบประสาท จงเหนสมควรทจะปรบปรงแนวทางรกษาโรค
ลมชก สำหรบแพทยขนอกครง โดยไดรบความรวมมอ จากสถาบนทางการแพทยและองคกรวชาชพทางการแพทย
ดงกลาวขางตน โดยในครงนไดประชมยอยจำนวน 5 ครง ครงสดทายไดเชญแพทย จากหลายจงหวดมารวมกน
ออกความเหนแกไข และคณะทำงานไดสรปและจดพมพฉบบสมบรณ เพอนำไปเผยแพรแกแพทยทวประเทศตอไป
แนวทางเวชปฏบตนเปนเครองมอสงเสรมคณภาพการบรการดานสาธารณสขทเหมาะสมกบทรพยากร
และเงอนไขของสงคม โดยหวงผลในการสรางเสรมและแกไขปญหาสขภาพของคนไทย อยางมประสทธภาพ ซงขอ
แนะนำตางๆ ในแนวทางเวชปฏบตนไมใชขอบงคบ ผใชสามารถดดแปลงหรอปฏบตแตกตางไดแลวแตสถานการณ
และเหตผลอนสมควร
คณะผจดทำ
11-0259p1-10.indd 1 8/29/11 5:10:40 PM
แนวทางการรกษาโรคลมชก 2
11-0259p1-10.indd 2 8/29/11 5:10:41 PM
แนวทางการรกษาโรคลมชก 3
ผปวยทสงสยวามอาการชก
ชก ไมใชชก
รกษาตามสาเหต
(บทท 4)
ชกครงแรก
แผนภมท 2
(บทท 5)
ไมแนใจ
สงตอเพอวนจฉย
(บทท 3)
ชกกลบเปนซำ
แผนภมท 3
(บทท 5)
ภาวะชกตอเนอง
ตารางท 10,11
(บทท 8)
ใหการรกษา ตารางท 3,4
(บทท 6)
ชกไมตอบสนองตอการรกษา
แผนภมท 5
(บทท 7)
ตอบสนองตอการรกษา
ไมมอาการชกเกน 2-5 ป
พจารณาหยดยากนชก
(บทท 6 หนา 35.)
แผนภมท 1
ผปวยทสงสยวามอาการชก
ซกประวต ตรวจรางกาย และพจารณา
สงตรวจเพมเตม (บทท 1,2,3,4)
11-0259p1-10.indd 3 8/29/11 5:10:42 PM
แนวทางการรกษาโรคลมชก 4
* ยกเวนBECT
** เปนการชกชนดidiopathicepilepsyของคนในครอบครวสายเลอดเดยวกน
*** ผลกระทบของการชกตอผปวยเชนตอหนาทการงานการเขาสงคมความเสยงอนตรายเปนตน
การวนจฉยอาการชกและการจำแนกประเภทของอาการชกมความสำคญมากเปนสงทนำไปส การเลอก
แนวทางการรกษาทเหมาะสมและยงสามารถพยากรณโรคไดอยางแมนยำยงขน(แผนภมท1)
แผนภมท 2
แนวทางการรกษาผปวยชกครงแรก
อาการชกครงแรก
- มอยางนอย 1 ปจจยเสยงดงตอไปน
Neurological deficit
Remote symptomatic
Partial Seizure
Abnormal EEG*
FHx of epilepsy**
หรอ
- พจารณาถงผลกระทบของการชกครงตอไปของผปวย*** ไมม ม
- Reassure
- Advice seizure precaution,
seizure first aid, avoidance of
provoking factors of seizure
- Advice risk of seizure recurrence
- Follow up
- Inform risk of seizure recurrence
- May consider AEDs (บทท 5,6)
- Advice seizure precaution, seizure
first aid, avoidance of provoking
factors of seizure
- Inform potential side effect of medicine
- May consider neuro imaging (บทท 3)
11-0259p1-10.indd 4 8/29/11 5:10:43 PM
แนวทางการรกษาโรคลมชก 5
ทบทวนการวนจย*
(แผนภมท 1,2 บทท 1,2)
ไดรบยากนชก
แผนภมท 3
ภาวะชกซำโดยไมมปจจยกระตน
ผปวยชกชำโดยไมมปจจยกระตน
ได ไม ได
พจารณาความเหมาะสมของขนาดและชนด
ของยากนชกกบชนดของอาการชก และ
ระวงผลขางเคยงของยา หรอพจารณา
สงตอ
(แผนภมท 4, บทท 8, ภาคผนวก)
คำแนะนำ
- หลกเลยงปจจยกระตนใหเกด
อาการชก
(บทท 6, ภาคผนวกท 2)
- การปฐมพยาบาลเบองตน
(บทท 7, ภาคผนวกท 2)
พจารณาความจำเปนการใชยากนชก
(บทท 5)
จำแนกชนดของอาการชก
(บทท 2)
ใหยากนชก
(แผนภมท 4, บทท 6)
จำเปน ไมจำเปน
*กรณชกแบบInfantilespasmควรพจารณาสงตอ
11-0259p1-10.indd 5 8/29/11 5:10:44 PM
แนวทางการรกษาโรคลมชก 6
แผนภมท 4
แนวทางการเลอกและปรบยากนชก
ผปวยโรคลมชก
คมการชก
ได ได
ได ได ไม ได ไม ได
ไม ได ไม ได
คมการชก
ใหการรกษา
เชนเดมตอไป
เปลยนยากนชก
(บทท 8)
ใหการรกษา
เชนเดมตอไป
เปลยนยากนชก
(บทท 8)
คมการชก คมการชก
ใหการรกษา
เชนเดมตอไป
โรคลมชกท ไมตอบ
สนองตอการรกษา
(แผนภมท 5 บทท 7)
ใหการรกษา
เชนเดมตอไป
โรคลมชกท ไมตอบ
สนองตอการรกษา
(แผนภมท 5 บทท 7)
พจารณาชนดของอาการชก (บทท 2)
ยาทควรใช VPA บทท 6, ตารางท 3
• Absence seizure • Myoclonic seizure • Atonic seizure • Tonic seizure • Unclassified seizure type
• Generalized clonic seizure • Generalized tonic-clonic seizure • Simple / complex partial seizure
ยาทควรใช PB, PHT, CBZ หรอ VPA บทท 6, ตารางท 3
11-0259p1-10.indd 6 8/29/11 5:10:45 PM
แนวทางการรกษาโรคลมชก 7
แผนภมท 5
โรคลมชกท ไมตอบสนองตอการรกษา
ผปวยโรคลมชกทรกษายา (บทท 6)
(Difficult to treat)
ทบทวนการวนจฉย แกปจจยและสาเหต
ใหยากนชกรนใหมเสรม/สงประเมน*
บทท 6,8 และตารางท 5
ควบคมอาการชกได
ใหการรกษาเชนเดมตอไป โรคลมชกท ไมตอบสนองตอการรกษา
(Intractable Epilepsy)
ควบคมอาการชกได
ควบคมอาการชกไม ได
ควบคมอาการชกไม ได
โรคลมชกท ไมตอบสนองตอการ
รกษาดวยยา (Medical refractory)
พจารณาสงตอ (ภาคผนวก) หรอ
ประเมนเพอผาตดรกษา (แผนภมท 7)
ใหการรกษาเชนเดมตอไป
*ประเมนMRIตามepilepsyprotocol
*ประเมนความพรอมทางpsycho-social
*หรอสงตอผเชยวชาญทมความสามารถในการประเมนผปวยโรคลมชกทไมตอบสนองตอการรกษา
*ในกรณถาชกfocalและMRIเขาไดกบMesialtemporalsclerosisอาจจะพจารณาสงผาตดแตเนนๆ
11-0259p1-10.indd 7 8/29/11 5:10:47 PM
แนวทางการรกษาโรคลมชก 8
แผนภมท 6
การปฏบตในการดแลเดกทมอาการไขและชก
ผปวยเดกทมไขและชก* (บทท 9 ภาคผนวกท 1 หนา 84)
ใหการบำบดเบองตน (บทท 9)
หาสาเหต**
อาการชกจากไข
Febrile seizure
รกษาตามสาเหต
- รกษาสาเหตของไข
- ใหความมนใจและใหคำแนะนำการดแลเรองไข
- แนะนำวธปฐมพยาบาลเบองตน
- ไมตองใหยากนชกตอเนอง
- แนะนำความเสยงในการชกครงตอไป
- การตดเชอในสมอง
- ความไมสมดลของเกลอแร
- โรคลมชกทมไขเปนปจจยกระตน
(บทท 2) ฯลฯ
* มไขและชกทกครงใหปฏบตแบบเดยวกน
**1. แนะนำใหตรวจนำไขสนหลงเมอมขอบงชดงน
1) อายนอยกวา 12 เดอน แนะนำใหตรวจทกราย เมอมอาการชกจากไขครงแรก ในอาย 12-18 เดอน
แนะนำใหตรวจถาไมสามารถตรวจนำไขสนหลงไดควรตดตามอาการอยางใกลชด
2) เมอมความผดปกตอยางใดอยางหนงดงตอไปน
- ซมอาเจยนไมดดนมงอแงไมเลนเปนปกต
- มอาการชกซำหรอชกนานกวา5นาท
- ตรวจรางกายมความผดปกตของระบบประสาทเกดขนเพมเตมจากเดมหรอมanteriorfontanelโปง
2. ตรวจหาสมดลของเกลอแรและอนๆตามความเหมาะสม
11-0259p1-10.indd 8 8/29/11 5:10:48 PM
แนวทางการรกษาโรคลมชก 9
แผนภมท 7
การผาตดรกษาโรคลมชก
หมายเหต:
1) กรณของผปวยโรคลมชกทไมใชชกแบบเฉพาะทและไมตอบสนองตอยากนชกตงแต 2 ชนดขนไป, ผปวย
ท MRI ตรวจพบพยาธสภาพ hippocampal sclerosis, malformation of cortical development ควร
พจารณาสงตอประสาทแพทยผเชยวชาญทางการรกษาโรคลมชกทนท
2) MRI Brain with contrast ชวยทำใหเหนขอบเขตของพยาธสภาพในกลม brain tumor, vascular
malformationบางชนดไดดยงขน
ผปวยโรคลมชกท ไมตอบสนองตอการรกษาดวยยา
ประเมนผปวยเพอเขารบการผาตด
(บทท 11)
เหมาะสมสำหรบการผาตด
(บทท 11)
หายขาดหรอดขน
พจารณาลดยากนชก
มอาการชกซำ
ประเมนผปวยซำ รกษาตอดวยยา
ไมเหมาะสมสำหรบการผาตด
(บทท 6)
รกษาโดยการผาตด
(ตารางท 12)
11-0259p1-10.indd 9 8/29/11 5:10:49 PM
แนวทางการรกษาโรคลมชก 10
การจำแนกประเภทของอาการชกอาศยลกษณะทางคลนกและลกษณะของคลนไฟฟาสมองเปนหลก แพทย
ควรจะถามรายละเอยดของอาการชกทงจากผปวยและผพบเหนเหตการณประกอบกนเสมอ เนองจากผปวยบางคน
อาจจะหมดสตหรอสญเสยความจำขณะชกผปวยบางคนอาจมอาการชกไดหลายชนด
รายละเอยดของอาการชกทควรถาม ไดแก
1. อาการกอนเกดอาการชก (preictal symptoms)
อาการนำ (prodromes) อาจเกดขนเปนเวลานานหลายนาทถงหลายชวโมงกอนมอาการชก และมกเปน
อาการทไมมลกษณะจำเพาะเชนความรสกไมคอยสบายกระสบกระสายปวดศรษะเปนตน
อาการเตอน (aura) เปนอาการแรกของอาการชก ซงผปวยสามารถบอกถงอาการเหลานได (simple
partial seizure) ลกษณะของอาการเตอนแตกตางกนตามตำแหนงของสมองทกอใหเกดอาการชก เชนทตำแหนง
รบความรสกผปวยจะมอาการปวดหรอชาในบางสวนของรางกายอาการหลอนตางๆ ไดแกภาพ เสยงกลนและ
รส อาการเวยนศรษะ อาการทางระบบประสาทอตโนมต เชน จกแนนทอง คลนไส อาเจยน หนาซด หนาแดง
เหงอแตก ขนลก ความผดปกตทางอารมณ เชน รสกกลว อาการผดปกตของ cognitive function เชนพดไมได
สวนใหญผปวยมกจะมอาการเหมอนเดมทกครง ในบางคนอาจจะมอาการเตอนไดหลายชนด บางคนไมสามารถ
บรรยายลกษณะของอาการเตอนไดชดเจน ขณะทเกดอาการเตอนผปวยจะรสกตวด บางครงอาการชกอาจจะ
ดำเนนตอไปจนเกดเปนอาการชกทงตวได หรอเปลยนเปนอาการชกแบบอนๆ เชน เหมอลอย ทำอะไรไมรตว
(complexpartialseizure)
2. อาการชก (seizure symptoms)
แพทยควรจะซกประวตโดยละเอยดจากผปวยและผเหนเหตการณตงแตอาการแรกทเหนผปวยชก เชน เรม
ตนจากใบหนาดานซายตามมาดวยกระตกทงตวเปนตนการชกเกดขนขณะทำกจกรรมใดอยระยะเวลาของการชก
เกดชวงไหนของวน มอาการรวม (associated symptom) เชน รมฝปากเขยว กดลน ปสสาวะ อจจาระไมรตว
หรอการบาดเจบจากอาการชกหรอไม ควรซกจำนวนครงและความถของอาการชก เพอจะไดจำแนกประเภทของ
ของการชกเพราะมความสำคญในการวางแผนการรกษาผปวย
ดงนนการซกประวตขณะมอาการชกควรประกอบดวย
• ระดบความรสกตวขณะมอาการชกวาดอยหรอไม เชน สามารถจดจำเหตการณทเกดขนไดดหรอไม
หรอมการสญเสยความสามารถในการพดหรอเขาใจภาษาหรอจดจำเหตการณไมไดเลย
บทท 1
การวนจฉยอาการชก : การซกประวตและการตรวจรางกาย
11-0259p1-10.indd 10 8/29/11 5:10:49 PM
แนวทางการรกษาโรคลมชก 11
• การเคลอนไหวตาง ๆ เชน ศรษะ ตา หรอ คอ เอยงไปดานใดดานหนงหรอไม มการกระตก หรอเกรง
ของแขนและขาขางเดยวหรอสองขางพรอม ๆ กน
• การเคลอนไหวซำ ๆ (automatism) มหรอไม ผปวยบางรายอาจจะมอาการเคลอนไหว ซำๆ เชน
กระพรบตาถ ๆ เคยวปาก หรอหยบจบสงของ ถามอาการเหลานมกพบในผปวยทม complex partial
seizure หรอ absence seizure
• การเปลยนแปลงทางการหายใจ เชน หยดหายใจ หายใจในลกษณะทเปลยนไป หรอมอาการตวเขยว
• ความผดปกตทางดานการออกเสยง เชน พดไมชด พดไมได หรอมเสยงรองผดปกต
• ความผดปกตของระบบประสาทอตโนมต (autonomic nervous system) เชน เหงอออกมาก หายใจ
ผดปกต หวใจเตนผดจงหวะ ปสสาวะ และหรออจจาระราด ซด หรอ อาเจยน
ลกษณะของอาการชกโดยทวไป ไดแก
1) เกดขนทนททนใด (sudden onset, paroxysm)
2) เกดขนเปนระยะเวลาสนๆ ไมเกน 5 นาท และหยดเอง มเพยงสวนนอยทอาการชกจะดำเนนตอเนอง
เปน status epilepticus
3) สวนใหญจะเกดขนเอง แตบางครงอาจจะมปจจยกระตนใหเกด (precipitating factor)
4) สวนใหญจะมลกษณะเหมอนหรอคลายกนทกครง (stereotype)
3. อาการหลงชก (postictal symptoms)
ในกรณทผปวยหมดสตหรออาจดเหมอนรตวแตไมสามารถตอบสนองตอคำถามไดเปนปกตใน complex
partial และ generalized seizure ผปวยมกจะมอาการหลงชกดงตอไปน ไดแก ปวดศรษะ ซม หลบ สบสน หรอ
มอาการทางจต เชน หแวว เหนภาพหลอน ในผปวยบางคนอาจมอาการแขนขาออนแรงเฉพาะสวนหลงการชก
(Todd’s paralysis) ซงชวยบงชวาการชกนนเรมตนจากสมองดานตรงขาม อาการหลงชกจะเกดเปนระยะเวลานาน
เปนนาทหรอชวโมง สวนใหญไมเกน 24 ชวโมง
4. ปจจยกระตนอาการชก (precipitating or trigger factors)
ไดแก ไข อดนอน การดมหรอหยดแอลกอฮอล แสงกระพรบ เสยงดง ความเครยดทางรางกายหรอจตใจท
รนแรง การมรอบเดอน
5. การเจบปวยปจจบนทอาจเปนสาเหตของอาการชก
เชน การตดเชอในสมอง อบตเหตตอสมองระยะเฉยบพลน โรคหลอดเลอดสมองระยะเฉยบพลน ความผดปก
ตทางเมตาโบลก หรอมไขสงในเดก เปนตน
6. โรคทางสมองในอดต
เชน ประวตอบตเหตตอสมอง การผาตดสมอง โรคหลอดเลอดสมอง การตดเชอ เนองอกสมอง การฉายรงสท
สมองในอดต ถาเปนผปวยเดกควรซกประวตตงแตการตงครรภของมารดาและการคลอดทมภยนตรายตอสมอง
ตลอดจนการพฒนาการของเดกดวย
11-0259-p11-52.indd 11 8/29/11 5:11:19 PM
แนวทางการรกษาโรคลมชก 12
7. ประวตโรคลมชก โรคประจำตว และการเจบปวยในอดต
เชน อายทชกครงแรก เบาหวาน ความดนโลหตสง โรคไต โรคตบ โรคมะเรง เปนตน
8. ประวตทางดานจตใจและสงคม (psychosocial history)
ไดแก กจวตรประจำวน การศกษา อาชพ การขบรถ บคลกภาพ ความผดปกตทางอารมณและโรคจต
เปนตน มความสำคญในการวางแผนการรกษาและการฟนฟสมรรถภาพในผปวยโรคลมชก
9. ประวตโรคลมชกและโรคทางพนธกรรมตางๆ ในครอบครว ททำใหผปวยมอาการชกได
เชน tuberous sclerosis, neurofibromatosis เปนตน
การตรวจรางกาย
1. การตรวจรางกายทวไปอยางละเอยด เพอหาความผดปกตหรอโรคทอาจเปนสาเหตของอาการชกได
• สญญาณชพ : อาจตรวจพบไข, atrial fibrillation , hypertension
• การตรวจศรษะ : อาจจะพบรปศรษะไมสมดล รอยแผลจากการผาตด หลกฐานของการมภยนตรายตอศรษะ
ในเดกทารก วดรอบศรษะ ฟง cranial bruit
• การตรวจผวหนง เชน
- Axillary freckling, cafe-au-lait spots ใน neurofibromatosis
- Port wine stain ใน Sturge-Weber syndrome
- Facial sebaceous adenoma, ash leaf spots, shagreen patch ใน tuberous sclerosis
- Spider nevi, palmar erythema ใน chronic liver disease
- Pallor, ecchymoses and hematomas, pruritus, excoriations, poor skin turgor, dry
mucous membranes ใน chronic renal failure
- Signs of needle marks ใน intravenous drug abuse เปนตน
• การตรวจรางกายระบบอนๆ
2. การตรวจรางกายทางระบบประสาทอยางละเอยดเพอหาตำแหนงความผดปกตของสมองซงอาจเปนสาเหต
ใหเกดอาการชก
11-0259-p11-52.indd 12 8/29/11 5:11:19 PM
แนวทางการรกษาโรคลมชก 13
บรรณานกรม
1. Hirtz D, Ashwal S, Berg A, et al. Practice parameter: evaluating a first nonfebrile seizure in
children: report of the quality standards subcommittee of the American Academy of
Neurology, The Child Neurology Society, and The American Epilepsy Society. Neurology
2000;55:616-23.
2. Krumholz A, Wiebe S, Gronseth G, et al. Practice Parameter: evaluating an apparent
unprovoked first seizure in adults (an evidence-based review): report of the Quality
Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology and the American
Epilepsy Society. Neurology 2007;69:1996-2007.
3. Aicardi J. Epilepsy and other seizure disorders. In: Diseases of the nervous system in
chidlhood. Oxford : Blackwell Scientific Publications, 1992:991-1000.
4. Annegers JF, Hauser WA, Beghi E, Nicolosi A, Kurland LT. The risk of unprovoked seizures
after encephalitis and meningitis. Neurology. 1988; 38:1407-10.
5. Prego-Lopez M, Devinsky O. Evaluation of a first seizure. Is it epilepsy? Postgrad Med 2002;
111:34-6, 43-8.
6. Prego-Lopez M, Devinsky O. Evaluation of a first seizure. Is it epilepsy? Postgrad Med 2002;
111:34-6, 43-8.
11-0259-p11-52.indd 13 8/29/11 5:11:19 PM
แนวทางการรกษาโรคลมชก 14
บทท 2
การจดจำแนกประเภทของอาการชกและโรคลมชก
อาการชก (seizure) คอ อาการทเกดจากภาวะทมการเปลยนแปลงอยางเฉยบพลนของการทำงานของเซลลสมอง
โดยมการปลดปลอยคลนไฟฟาทผดปกต (epileptiform activity) ออกมาจากเซลลสมองจำนวนมากพรอมๆ กน
จากสมองจดใดจดหนงหรอทงหมด
อาการชกเกดไดจากหลายสาเหต ผปวยทมอาการชกไมจำเปนตองเปนโรคลมชกเสมอไปแตอาจเปนอาการ
ชกเพยงครงแรกทเกดจากปจจยกระตน (provoked seizure) (บทท 5)
ประเภทของอาการชก
จำแนกตาม International League Against Epilepsy (ILAE) classification 1981 ไดเปน 3 ประเภท
ไดแก
1. Partial seizure เปนการชกซงเกดจากการเปลยนแปลงของคลนไฟฟาสมองจาก cortical area สวนใดสวน
หนง ลกษณะอาการชกจะขนอยกบบรเวณของสมองทมการเปลยนแปลงของคลนไฟฟาสมอง ถาผปวยยงมสตและ
สามารถตอบสนองอยางเหมาะสมระหวางมอาการชก เรยกวา simple partial seizure (อาการชกเฉพาะทแบบ
มสต) แตถามการเปลยนแปลงการรบรและไมสามารถตอบสนองอยางเหมาะสม เรยกวา complex partial
seizure (อาการชกเฉพาะทแบบขาดสต)
1.1 Simple partial seizure (อาการชกเฉพาะทแบบมสต) ลกษณะอาการชกขนอยกบตำแหนงของ
สมองทเกดการชก เชน การชกทเกดจากสมองสวน occipital ผปวยอาจเหนแสงวบวาบ การชกจากสมองสวน
motor cortex อาจมอาการกระตกและ/หรอเกรงของสวนของรางกายดานตรงขาม สวนการชกทเกดจากสมอง
สวน sensory cortex ผปวยจะมความรสกผดปกตของรางกายดานตรงขามเปนชวงสนๆ
1.2 Complex partial seizure (อาการชกเฉพาะทแบบขาดสต) ผปวยอาจมอาการเหมอลอย
บางครงอาจดเหมอนรตวแตไมสามารถตอบสนองตอคำถามไดเปนปกต หรออาจจะแสดงพฤตกรรมผดปกตซง
เรยกวา automatism เชน ทำปากขมบขมบ ทำทาทางแปลกๆ เคยวปาก เลยรมฝปาก ดดนว พดซำๆ เดน วง
หรอดงถอดเสอผา อาการชกเหลานมกจะนานเปนนาท สวนใหญไมเกน 2-3 นาท แตบางรายอาจนานกวาน หลง
จากนนจะเขาส postictal phase โดยมกจะเซองซม สบสน ปวดศรษะหรอนอนหลบ ซงอาจจะเปนอยนานหลาย
นาทถงหลายชวโมง เมอรสกตวดแลวมกจะจำเหตการณทเกดขนไมได
1.3 Partial seizure evolving to secondarily generalized tonic clonic seizure ลกษณะ
อาการ เรมจากอาการชกเฉพาะทและดำเนนตอไปเปนการชกเกรงกระตกทงตว
2. Generalized seizure เปนอาการชกทเกดจากความผดปกตของคลนไฟฟาสมองพรอมกนทง 2 ขาง ตงแตเรม
11-0259-p11-52.indd 14 8/29/11 5:11:20 PM
แนวทางการรกษาโรคลมชก 15
ตนชก โดยอาการทเกดขนมหลายชนด ไดแก
2.1 Absence seizure (ชกเหมอ) สวนใหญเรมเปนในเดก จำแนกเปน
2.1.1 Typical absence การชกเปนลกษณะเหมอไมรตว เปนประมาณ 4-20 วนาท ถาชกนานกวา
10 วนาท อาจม automatism เชน ตากระพรบ เลยรมฝปากรวมดวย หลงชกผปวยจะรตวทนท ไมม postictal
phase แตจำเหตการณระหวางชกไมได ในบางคนอาจชกไดบอยมากถงวนละกวา 100 ครง พบในเดกทม
พฒนาการปกต
2.1.2 Atypical absence การชกเปนลกษณะเหมอไมรตวแตระยะเวลาทมอาการนานกวา typical
absence อาการชกชนดนมกเกดรวมกบอาการชกชนดอน พบในเดกทมพฒนาการชา
2.2 Generalized tonic-clonic seizure (ชกเกรงกระตกทงตว) ผปวยจะหมดสตรวมกบมอาการ
เกรง ตามดวยกลามเนอกระตกเปนจงหวะ และอาจมอาการรวม เชน กดลน ปสสาวะราด เปนตน โดยทวไปการชก
จะมระยะเวลารวมไมเกน 5 นาท หลงหยดชกผปวยมกม postictal phase เชน สบสน หรอหลบไปสกระยะหนง
เมอรสกตวแลว อาจมอาการปวดศรษะ ปวดเมอยกลามเนอ
2.3 Generalized clonic seizure (ชกกระตกทงตว) ผปวยหมดสตรวมกบมการชกทมกลามเนอทงตว
กระตกเปนจงหวะโดยไมมเกรง
2.4 Generalized tonic seizure (ชกเกรงทงตว) ผปวยหมดสตรวมกบมการชกทมกลามเนอเกรงทง
ตวโดยไมมการกระตก
2.5 Atonic seizure (ชกตวออน) เปนการชกทมกลามเนอออนเปลยทงตวทนท ทำใหผปวยลมลงแลว
สามารถลกขนไดทนท อาการชกมระยะเวลาสนมาก สวนใหญมกจะพบในผปวยทมพฒนาการชา
2.6 Myoclonic seizure (ชกสะดง) เปนการชกทมกลามเนอกระตกคลายสะดง มกกระตกทแขนสอง
ขาง อาจจะกระตกครงเดยวหรอเปนชวงสนๆ ไมกครงแตไมเปนจงหวะ อาการกระตกแตละครง นานเพยงเสยว
วนาท
3. Unclassified seizure เปนอาการชกทไมสามารถจำแนกชนดของการชกได
โรคลมชก (epilepsy) คอ โรคทผปวยมอาการชกซำโดยทไมมปจจยกระตน (provoking factor) ชดเจน อาจจะ
พบพยาธสภาพในสมองหรอไมกได
ในกรณผปวยชกครงแรกรวมกบมคลนไฟฟาสมองผดปกตแบบ epileptiform discharge หรอมรอยโรคใน
สมอง จะมโอกาสชกซำสง
ผปวยทมอาการชกจากความเจบปวยปจจบน เชน ความผดปกตทางเมตาโบลก จากยา หรอ ไขสงในเดก
โดยทไมไดมพยาธสภาพทสมองชดเจน จดเปนการชกทมปจจยชกนำ (provoked seizure) จงไมถอวาเปนโรค
ลมชก
ประเภทของโรคลมชก
การจำแนกประเภทโรคลมชกตาม International League Against Epilepsy classification of
epilepsies and epileptic syndromes ป 1989 เปนการจำแนกโรคลมชกตามลกษณะของการชกและความผด
ปกตของคลนไฟฟาสมองเปนหลก รวมกบลกษณะทางคลนกอนๆ เชน อายทเรมเกดการชก สตปญญาของผปวย
11-0259-p11-52.indd 15 8/29/11 5:11:20 PM
แนวทางการรกษาโรคลมชก 16
การตรวจรางกายทางระบบประสาท และสาเหตของโรคลมชกในผปวยมาชวยประกอบ สามารถจำแนกเปน 4
ประเภท (รายละเอยดตามตารางท 1) ไดแก
1. Localization related (focal) epilepsy ไดแก กลมโรคลมชกทมอาการชกเปนแบบ partial
seizure และมการเปลยนแปลงของคลนไฟฟาสมองเฉพาะทในขณะมอาการชก
2. Generalized epilepsy ไดแก กลมโรคลมชกทมอาการชกเปนแบบ generalized seizure และมการ
เปลยนแปลงของคลนไฟฟาสมองจาก cortical area ทง 2 ซกของสมองพรอมกนตงแตเรมแรกขณะทมอาการชก
3. Undetermined epilepsy ไดแก กลมโรคลมชกทยงไมสามารถจำแนกไดชดเจนวาอยในกลม
localization related epilepsy หรอ generalized epilepsy
4. Special syndrome ไดแก กลมโรคลมชกอนๆ ทมลกษณะและการพยากรณโรคทจำเพาะกบกลมอา
การนนๆ
นอกจากนยงมการจำแนกกลมโรคลมชกแตละประเภท ตามสาเหตของการชกและพยาธสภาพในสมองได
เปน 3 ประเภท ดงน
1. Idiopathic หมายถง กลมโรคลมชกทผปวยไมไดมพยาธสภาพในสมองและนาจะมสาเหตมาจากปจจย
ทางพนธกรรม
2. Symptomatic หมายถง กลมโรคลมชกทผปวยมพยาธสภาพในสมองซงทำใหเกดอาการชกในผปวยราย
นน เชน เนองอกในสมอง
3. Cryptogenic หมายถง กลมโรคลมชกทนาจะมพยาธสภาพในสมองแตการตรวจเพมเตมทางหองปฏบต
การดวยวทยาการในปจจบนยงไมสามารถตรวจพบพยาธสภาพได
การพจารณาใหการรกษาโรคลมชกในเวชปฏบตทวไป สามารถพจารณาเลอกใชยาโดยอาศยการจำแนก
อาการชกของผปวยตาม ILAE ป ค.ศ. 1981 เปนหลก สวนการจำแนกประเภทโรคลมชกโดยละเอยดตาม ILAE
classification of epilepsies and epileptic syndromes ป ค.ศ. 1989 นนนอกจากมประโยชนในการพจารณา
เลอกชนดยากนชกแลว ยงมประโยชนในการทราบสาเหต การดำเนนโรคและพยากรณโรค
11-0259-p11-52.indd 16 8/29/11 5:11:20 PM
แนวทางการรกษาโรคลมชก 17
ตารางท 1 International Classification of Epilepsies and Epileptic Syndromes (Commission on
Classification and Terminology of the ILAE, 1989)
1. Localization-related (focal, local, partial) epilepsies and syndromes 1.1 Idiopathic (with age-related onset) Benign childhood epilepsy with centrotemporal spikes Childhood epilepsy with occipital paroxysms Primary reading epilepsy 1.2 Symptomatic Chronic progressive epilepsia partialis continua of childhood (Kojewnikow’s syndrome) Syndromes characterized by seizure with specific modes of precipitation (i.e. reflex epilepsy) Temporal lobe epilepsy (amygdalohippocampal, lateral) Frontal lobe epilepsies (supplementary motor, cingulate, anterior frontopolar, orbitofrontal, dorsolateral, opercular, motor cortex) Parietal lobe epilepsies Occipital lobe epilepsies 1.3 Cryptogenic 2. Generalized epilepsies and syndromes 2.1 Idiopathic (with age-related onset) Benign neonatal familial convulsions Benign neonatal convulsions Benign myoclonic epilepsy in infancy Childhood absence epilepsy Juvenile absence epilepsy (pyknolepsy) Juvenile myoclonic epilepsy (impulsive petit mal) Epilepsy with grand mal seizures (generalized tonic-clonic seizures) on awakening Other generalized idiopathic epilepsies not defined above Epilepsies with seizures precipitated by specific modes of activation 2.2 Cryptogenic or symptomatic West syndrome (infantile spasms, Blitz-Nick-Salaam Krampfe) Lennox-Gastaut syndrome Epilepsy with myoclonic-astatic seizures Epilepsy with myoclonic absences 2.3 Symptomatic 2.3.1 Nonspecific cause Early myoclonic encephalopathy Early infantile epileptic encephalopathy with suppression-burst Other symptomatic generalized epilepsies not defined above 2.3.2 Specific syndromes Epileptic seizures complicating disease states 3. Epilepsies and syndromes undetermined whether focal or generalized 3.1 With both generalized and focal seizures Neonatal seizures Severe myoclonic epilepsy in infancy Epilepsy with continuous spike-wave activity during slow-wave sleep Acquired epileptic aphasia (Landau-Kleffner syndrome) Other undetermined epilepsies not defined above 3.2 Without unequivocal generalized or focal features 4. Special syndromes 4.1 Situation-related seizures Febrile convulsions Isolated seizures or isolated status epilepticus Seizures occurring only with acute metabolic or toxic event
11-0259-p11-52.indd 17 8/29/11 5:11:21 PM
แนวทางการรกษาโรคลมชก 18
ตวอยางลกษณะทางคลนกของกลมโรคลมชกชนดตางๆ ทควรทราบ
Benign childhood epilepsy with centrotemporal spikes (Benign rolandic epilepsy)
เปนโรคลมชกทพบไดในเดกชวงอาย 3-15 ป อาการชกมกเปนการกระตกของใบหนาและปาก ชาบรเวณ
ใบหนา หรอในบางครงผปวยอาจจะมอาการคลายสำลกหรออาเจยน และอาจลกลามเปนชกแบบเกรงกระตกทงตว
ได อาการชกมกเกดขนในขณะนอนหลบ ไมรนแรงและเกดไมบอย จงอาจไมตองการการรกษา และการชกจะหาย
ไดเองหลงเขาสวยรน การตรวจคลนไฟฟาสมองจะชวยในการวนจฉย ในกรณทมการชกบอยมากหรอรนแรงอาจ
พจารณาใหยากนชกได
Frontal lobe epilepsy
เปนโรคลมชกทเกดจากความผดปกตของคลนไฟฟาสมองเรมจากสวน frontal lobe อาการชก มกเปนแบบ
simple, complex partial seizure ซงอาจลกลามกลายเปนการชกทงตว (secondarily generalized seizure)
โดยทระยะเวลาของการชกแบบ complex partial seizure ใน frontal lobe epilepsy จะคอนขางสน ระหวาง
การชกผปวยอาจมอาการขยบตวไปมา (hyperkinetic movement) การเปลงเสยง (vocalization) อาการชกชนด
ทศรษะหนไปดานใดดานหนง (versive seizure) หรอมพฤตกรรมผดปกตโดยไมรสกตว (automatism) เชน ทำทา
ถบจกรยาน (bipedal) ทำทายกสะโพกขนลง (pelvic thrust) หรอมการจบตองอวยวะเพศ (sexual
automatism) ผปวยอาจลมไดบอยถามอาการชกชนดเกรง หรออาการชกทกลามเนอออนเปลยทนท อาการชกเกด
ไดบอยขณะหลบ ผปวยอาจม postictal aphasia หรอ Todd’s paralysis ภายหลงจากการชก ในบางรายการ
ตรวจคลนไฟฟาสมองขณะมอาการชกอาจไมพบความผดปกตชดเจนหรอถกบดบงดวย artifact จากการเคลอนไหว
การตรวจ MRI ของสมองอาจมประโยชนในการหารอยโรคทเปนสาเหตของการชก การผาตดรกษาในผปวยทไม
ตอบสนองตอการรกษาดวยยากนชกไดผลนอยกวาผปวยกลม temporal lobe epilepsy
Temporal lobe epilepsy
เปนโรคลมชกทเกดจากความผดปกตของคลนไฟฟาสมองจากสวน temporal lobe มกเรมมอาการชกใน
ชวงวยรนและรอยละ 30 ของผปวยอาจมประวต febrile seizure โดยเฉพาะ complex febrile seizure อาการ
ชกมไดทง simple, complex partial seizure และ secondarily generalized seizure สวนอาการเตอนทพบ
บอย ไดแก อาการจกแนนลนป (epigastric sensation) อาการทางระบบประสาทอตโนมต (autonomic
features) อาการทางจตประสาท (psychic symptoms) เชน ความรสกกลว ความรสกคนเคยกบเหตการณหรอ
สถานททไมเคยพบมากอน (déjà vu) ความรสกไมคนเคยกบเหตการณหรอสถานททเคยประสบมา (jamai vu)
เปนตน การไดกลนหรอรสผดปกต (olfactory/gustatory symptoms) หรอเหนภาพหลอน (visual
phenomenon) อาการชกทพบบอยใน temporal lobe epilepsy ไดแก อาการตาคาง เหมอลอย รวมกบ
automatism เชน อาการเคยวปาก (oroalimentary) การขยบมอทงสองขางไปมาโดยไมมจดมงหมาย
(bimanual) ทาทางแปลกๆ (gestural) หลงการชกผปวยมกจะมอาการสบสน การตรวจ MRI ของสมอง ม
ประโยชนในการหารอยโรคทเปนสาเหตของการชก การผาตดรกษาในผปวยทไมตอบสนองตอยากนชกไดผลด
แนวทางการรกษาโรคลมชก 18
11-0259-p11-52.indd 18 8/29/11 5:11:21 PM
แนวทางการรกษาโรคลมชก 19
Parietal lobe epilepsy
เปนโรคลมชกทเกดจากความผดปกตของคลนไฟฟาสมองเรมจากสวน parietal lobe อาการชก เรมดวย
อาการเตอน เชน อาการชาทสวนใดสวนหนงของรางกาย แลวตามมาดวยอาการชกแบบ complex partial
seizure หรอ secondarily generalized seizure
Occipital lobe epilepsy
เปนโรคลมชกทเกดจากความผดปกตของคลนไฟฟาสมองเรมจากสวน occipital lobe อาการชกเรมดวย
อาการเตอน เชน visual hallucination ซงอาจเปนแบบ positive phenomenon (เชน การเหนแสงสตางๆ) หรอ
negative phenomenon (เชน การมองไมเหนภาพ) กได หรอ visual illusion (เหนภาพบดเบอนไปจากความ
จรง) หลงจากนนมกตามดวยอาการชกแบบ complex partial seizure หรอ secondarily generalized seizure
Childhood absence epilepsy
โรคลมชกในกลมนเกดในเดกอาย 4-10 ปโดยพบบอยในชวงอาย 5-7 ป เดกจะมพฒนาการปกต ขณะชก
มอาการเหมอลอย อาจมตากระพรบเปนระยะเวลาสนๆ 4-20 วนาท หลงชกมกไมมอาการสบสน หากชกนานอาจม
automatism รวมดวย อาการชกเกดไดบอย (มากกวา 10 ครง/วน) อาการชกสามารถถกกระตนใหเกดไดโดยการ
ทำ hyperventilation การตรวจคลนไฟฟาสมองจะพบลกษณะจำเพาะคอ 3 Hz generalized spike and wave
complexes พยากรณโรคดและอาการชกอาจหายไปไดเองเมอเขาสชวงวยรน
Juvenile absence epilepsy
ผปวยมกเรมมอาการชกในชวงอาย 7-16 ป และพบไดบอยในชวงอาย 10-12 ป ลกษณะ อาการชกคลาย
childhood absence epilepsy อาการชกอาจเปนตลอดชวตแตความถจะลดลงเมออายมากขน การตรวจคลน
ไฟฟาสมองพบลกษณะเปน 3.5-4.0 Hz generalized spike and wave complexes
Juvenile myoclonic epilepsy (JME)
เปนโรคลมชกทพบไดบอยในอายระหวาง 12-30 ป ผปวยไมมความผดปกตของระบบประสาท ลกษณะการ
ชกมหลายรปแบบ ไดแก myoclonic seizure, absence หรอ generalized tonic-clonic seizure การตรวจ
คลนไฟฟาสมองพบลกษณะเปน generalized polyspike and wave-complexes ความถ 3.5-4.5 Hz เกดเปน
ชด เหนชดบรเวณ frontal การอดนอนและแสงกระพรบจะกระตนใหเกดอาการชกไดมากขน ผปวยมกมประวต
ทางพนธกรรมในครอบครวเปนโรคลมชกทตอบสนองตอการรกษาดวยยาไดด แตมกจะตองรบประทานยากนชก
เปนระยะเวลานานโดยมกไมสามารถหยดยากนชกได
West syndrome (infantile spasms, Blitz-Nick-Salaam Krampfe) ดรายละเอยดในบทท 9
Lennox-Gastaut syndrome
อาการชกเรมเกดในชวงอาย 1-10 ป ผปวยมกมพฒนาการผดปกตหรอมสตปญญาเสอมลง ลกษณะอาการ
ชกมหลายแบบ เชน atypical absence, generalized tonic clonic seizure, atonic seizure (drop attack),
11-0259-p11-52.indd 19 8/29/11 5:11:21 PM
แนวทางการรกษาโรคลมชก 20
focal motor seizure เปนตน การตรวจคลนไฟฟาสมองพบลกษณะจำเพาะคอ 1-2.5 Hz slow spike and
wave complexes ในขณะตน หรอ run of rapid spikes ในขณะนอนหลบ เปนโรคลมชกทควบคมอาการชกได
ยากและมการพยากรณของโรคไมด
Acquired epileptic aphasia (Landau-Kleffner syndrome)
พบไดในเดกอาย 4-8 ป โดยผปวยทเดมเคยมพฒนาการทางภาษาปกต จะเรมมความผดปกตของการพด
และภาษาทเปนมากขนเรอยๆโดยทการไดยนเสยงเปนปกต อาการชกเกดขนไมบอยและไมชดเจน สวนมากเปน
ขณะหลบ การตรวจคลนไฟฟาสมองอาจพบลกษณะ spikes บรเวณ centrotemporal area
บรรณานกรม
1. Bendadis SR. Epileptic seizures and syndrome. Neurol Clinic 2001; 19: 251-70.
2. Commission on Classification and Terminology of the International League Against Epilepsy.
Proposal for classification of epilepsies and epileptic syndromes. Epilepsia 1985; 26:268-78.
3. Commission on Classification and Terminology of the International League Against Epilepsy.
Proposal for revised classification of epilepsies and epileptic syndromes. Epilepsia 1989;
30:389-99.
4. Commission on Classification and Termionology of the International League Against
Epilepsy. Proposal for revised clinical and eletro-encephalographic classification of epileptic
seizures. Epilepsia 1981; 22:489-501.
5. Commission on Pediatric Epilepsy of the International League Against Epilepsy. Workshop
on infantile spasms. Epilepsia 1992; 33:195.
11-0259-p11-52.indd 20 8/29/11 5:11:21 PM
แนวทางการรกษาโรคลมชก 21
บทท 3
แนวทางการสบคนในผปวยทมอาการชกและโรคลมชก
การวนจฉย การจำแนกประเภท และการหาสาเหต ของอาการชกและโรคลมชก สวนใหญอาศยประวตและ
การตรวจรางกายเปนสำคญ แตบางครงอาจไมเพยงพอจงมความจำเปนตองอาศยการสบคนดวยวธทเหมาะสม สวน
การแปลผลการสบคน ตองพจารณารวมกบอาการทางคลนกดวยเสมอ
ความเรงดวนในการสบคนขนอยกบอาการทางคลนกของผปวยเปนหลก ผปวยทชกครงแรกควรไดรบการสง
ตรวจเพอหาสาเหต เนองจากการชกครงแรกอาจเปนอาการของโรคชนดเฉยบพลน (acute symptomatic
seizure) ซงจำเปนตองใหการรกษาสาเหตอยางเรงดวน ในกรณทประวตไมชดเจนวาเคยเปนโรคลมชกมากอน
หรอไม ใหถอเสมอนเปนชกครงแรก
วตถประสงคในการสบคน เพอ
1. ชวยการวนจฉยอาการชกและโรคลมชก
2. ชวยจำแนกชนดของอาการชกและชนดของโรคลมชก (seizure type and epileptic syndrome) รวม
ถงการบอกจดกำเนดของการชก (seizure focus)
3. สบคนหาสาเหตของอาการชก
4. ตดตามการดำเนนโรคและผลการรกษา
การสบคนจำแนกเปน 3 ประเภท ไดแก
1. การตรวจทางหองปฏบตการ เชน การวเคราะหเลอด และนำไขสนหลง
2. การตรวจการทำงานของสมอง เชน electroencephalography (EEG), single photon emission
computerized tomography (SPECT), positron emission tomography (PET) เปนตน
3. การตรวจกายภาพของสมอง เชน computed tomography (CT), magnetic resonance imaging (MRI)
การตรวจทางหองปฏบตการ
การวเคราะหเลอด
การสงตรวจคดกรองทางหองปฏบตการสำหรบผปวยทมอาการชกควรพจารณาสงตรวจตามความเหมาะสม
แลวแตกรณ การคดกรองประกอบดวย CBC, blood sugar, serum electrolytes, BUN, creatinine, LFT และ
calcium ในบางกรณอาจสงตรวจ serum magnesium, toxicology screening, metabolic screening ในเดก
เลก และอนๆ ตามความเหมาะสม
11-0259-p11-52.indd 21 8/29/11 5:11:22 PM
แนวทางการรกษาโรคลมชก 22
การตรวจนำไขสนหลง
มขอบงชเมอสงสย
1. ภาวะตดเชอหรอการอกเสบของสมอง
2. ภาวะเลอดออกในชองเยอหมสมอง
3. ภาวะมะเรงกระจายเขาสชองเยอหมสมอง
ในเดกทอายนอยกวา 18 เดอน ทมไขหรอผปวยภมคมกนบกพรอง ทหาสาเหตของการชกไมพบ ควร
พจารณาตรวจนำไขสนหลง เนองจากอาการทางคลนกมกไมชดเจนในระยะแรกของการตดเชอของระบบประสาท
การตรวจการทำงานของสมอง
การตรวจคลนไฟฟาสมอง (Electroencephalography, EEG)
ประโยชนของการตรวจคลนไฟฟาสมองในการวนจฉยอาการชกและโรคลมชก ไดแก
1. สนบสนนการวนจฉยโรคลมชก เมอพบความผดปกตของคลนไฟฟาสมองแบบ epileptiform discharges
2. จำแนกประเภทของอาการชก และกลมโรคลมชก
3. ระบตำแหนงจดเรมตนของอาการชก
การตรวจคลนไฟฟาสมองเพยงครงเดยวมโอกาสพบ epileptiform discharges ไดไมเกนรอยละ 50 หาก
ตรวจ 3-4 ครงจะมโอกาสพบความผดปกตเพมขน การตรวจคลนไฟฟาสมองหลงการชกไมนาน โดยเฉพาะในชวง
24 ชวโมงแรกหลงการชก จะมโอกาสพบความผดปกตมากขน ดงนนในผปวยทมประวตการชกซำโดยไมมปจจย
กระตนทชดเจน สามารถใหการวนจฉยโรคลมชกจากอาการทางคลนกได ถงแมการตรวจคลนไฟฟาสมองจะไม
พบความผดปกต เนองจากการตรวจคลนไฟฟาสมองนนมความไวของการตรวจไมมาก การวนจฉยโรคลมชกจง
อาศยอาการทางคลนกเปนสำคญ
การตรวจภาพถายกายภาพของสมอง (neuroimaging)
จดประสงคเพอคนหาสาเหตของอาการชกหรอโรคลมชก MRI จะมความไวและความจำเพาะในการตรวจคน
มากกวา CT scan โดยเฉพาะรอยโรคทมขนาดเลกบางชนด บางตำแหนง เชน mesial temporal sclerosis,
cortical dysplasia และ เนองอกใน temporal lobe การสงตรวจใหพจารณาแลวแตกรณ
ขอแนะนำในการสงตรวจภาพถายกายภาพของสมอง (neuroimaging)
1. โรคลมชกชนด localization related
2. อาการชกเรมในวยผใหญ
3. ผปวยทมความผดปกตทางระบบประสาททยงไมทราบสาเหต
4. โรคลมชกทไมตอบสนองตอการรกษา (intractable epilepsy)
5. ตรวจประเมนเพอเตรยมการผาตด
ขอดของการสงตรวจ CT scan เมอเทยบกบ MRI
1. สามารถสงตรวจไดทวไป
2. ราคาถกกวาและรวดเรวกวา
3. ใชตรวจรอยโรคทมหนปนเกาะไดด
11-0259-p11-52.indd 22 8/29/11 5:11:22 PM
แนวทางการรกษาโรคลมชก 23
4. มความไวในการตรวจภาวะเลอดออกเฉยบพลน
ขอดของการสงตรวจ MRI เมอเทยบกบ CT scan
1. ตรวจหารอยโรคขนาดเลก
2. ตรวจหารอยโรคในตำแหนง temporal lobe
3. ตรวจหาความผดปกตแตกำเนด เชน cortical dysplasiaไดดกวา
4. ตรวจหาความผดปกตของหลอดเลอดสมองไดดกวา
การสงตรวจเพมเตมทาง neuroimaging อาจจะไมมความจำเปนในการชกครงแรก แตตองมการตรวจ
ตดตามผปวย ในกรณตอไปน
1. ผปวยทมอาการชกแบบ generalized tonic clonic และตรวจรางกายระบบประสาทปกต
2. ผปวยมอาการชกแบบ partial ทมความผดปกตของการตรวจรางกายระบบประสาทซงเกดจากรอยโรค
หรอพยาธสภาพเกาทสมองซงผปวยเคยไดรบการวนจฉยมากอน ทงนความผดปกตดงกลาวตองไมเปนมากขน
(non-progressive brain lesion)
3. ผปวยเดกทมอาการชกแบบ partial ครงแรกมพฒนาการและตรวจรางกายปกต
บรรณานกรม
1. Cascino GD. Use of routine and video electroencephalography. Neurol Clinic 2001; 19: 271-87.
2. Chiran C.ILAE Imaging Commission. Recommendations for neuroimaging of patients with
epilepsy. In: The use of neuroimaging techiques in the diagnosis and treatment of epilepsy.
Second Europian Epileptology Congress Education Course. The Hage, Netherlands :
September 1,1996:1-7.
3. Fabinyi G. Operative Diagnostic Methods in the Treatment of Epilepsy. In: Kaye AH, Black
PMcL, eds. Operative Neurosurgery. London: Churchill Livington 2000, p1251-58.
4. King MA, Newton MR, Jackson GD, Fitt GJ, Mitchell LA, Silvapulle MJ, Berkovic SF.
Epileptology of the first-seizure presentation: a clinical, electroencephalographic, and
magnetic resonance imaging study of 300 consecutive patients. Lancet 1998; 352 :1007-11.
5. Kuzniecky RI. Neuroimaging in pediatric epilepsy. Epilepsia 1996; 37 (Suppl 1):S10-S21.
6. Neufeld MY, Chistik V, Vishne TH, Korczyn AD. The diagnostic aid of routine EEG findings in
patients presenting with a presumed first-ever unprovoked seizure. Epilepsy Res 2000;
42:197-202.
7. Ramirez-Lassepas M, Cipolle RJ, Morillo LR, Gumnit RJ. Value of computed tomographic
scan in the evaluation of adult patients after their first seizure. Ann Neurol 1984; 15:536-43.
8. Schreiner A, Pohlmann-Eden B. Value of the early electroencephalogram after a first
unprovoked seizure. Clin Electroencephalogr 2003; 34:140-4.
11-0259-p11-52.indd 23 8/29/11 5:11:22 PM
แนวทางการรกษาโรคลมชก 24
บทท 4
การวนจฉยแยกอาการชกและโรคลมชกจากภาวะอนๆ
การวนจฉยอาการชกและโรคลมชก ขนอยกบประวตและลกษณะอาการทางคลนกจากผปวยและผพบเหน
ซงตองแยกจากอาการอนๆ ทมลกษณะคลายอาการชกซงจำแนกตามชนดของอาการชกทคลายและตามกลมอาย
(ตารางท 2)
ตารางท 2 อาการทคลายชกจำแนกตามลกษณะชนดของอาการชกและกลมอายทพบบอย
ชนดของ อาการชก Newborn Infancy-early childhood
Late childhood – adolescent-adult Adult
Generalized tonic-clonic
• Breath holding • Benign paroxysmal torticollis • Sandifer syndrome
• Syncope • Psychogenic non-epileptic attack - panic attack - hyperventilation syndrome
Complex partial seizure
• Night terrors • Sleep walking (somnambulism) • REM sleep behavior disorder
• Migraine • Sleep disorders
• Transient global amnesia
Myoclonic • Benign neonatal sleep myoclonus
• Benign paroxysmal myoclonus of early infancy • Opsoclonus/myoclonus • Hypnagogic myoclonic jerk (sleep startles)
• Tics / tourette • Physiologic or nocturnal myoclonus
Atonic • Syncope • Cataplexy • Narcolepsy
• Brainstem CVA
Absence • Daydreaming
อนๆ • Jitteriness • Non convulsive apnea
• Stereotyped movement - Shuddering - Spasmus nutans • Self-stimulation (gratification) • Self-stimulation activities • Benign paroxysmal vertigo of childhood • Cyclic vomiting syndrome
• Movement disorders • Metabolic disorders • Psychogenic disorders
• Periodic limb movement in sleep • Recurrent TIA (transient ischemic attack)
11-0259-p11-52.indd 24 8/29/11 5:11:23 PM
แนวทางการรกษาโรคลมชก 25
กลมอายทารกแรกเกด (Newborn)
อาการสน (Jitteriness)
พบในทารกแรกเกด ลกษณะมอาการสนของแขนขาเมอมปจจยกระตน เชน เสยงดง อาการสนสามารถ
หยดไดเมอจบใหหยด พบไดทงในทารกปกตหรอผดปกตจากสาเหตอนๆ ไดแก ภาวะ hypoxic-ischemic
encephalopathy แคลเซยมในเลอดตำ นำตาลในเลอดตำและทารกทคลอดจากมารดาท ตดยาเสพตด เปนตน
Non convulsive apnea
มอาการหายใจไมสมำเสมอ หยดหายใจเปนระยะ (irregular respiratory pattern) พบในทารกคลอดกอน
กำหนดมากกวาทารกทคลอดครบกำหนด เดกมการหยดหายใจนาน 3-6 วนาท สลบกบหายใจเรว 1-10 วนาท
ขณะหยดหายใจไมมการเปลยนแปลงจงหวะการเตนของหวใจยกเวนถามอาการนาน
Benign neonatal sleep myoclonus
พบในทารกแรกเกดทมอาย 1-2 สปดาห จะมอาการในขณะทเรมหลบและอาจจะมอาการตดตอกนนาน
ประมาณ 1-2 นาท หรอนานกวา การกระตกมกจะเกดขนเปนครงๆ นาน 1-2 วนาท และอาจจะเกดทแขนหรอขา
ขางใดขางหนงหรอทงสองขางกได อาการนเกดขนในขณะททารกหลบในชวง rapid eye movements (REM)
และหายไปเมอทารกตนขนมา อาการเหลานจะหายไปเมอทารกอายไดประมาณ 3-4 เดอน
กลมอายเดกเลก (Infancy-early childhood)
ภาวะกลนหายใจในเดก (Breath holding spell)
สวนใหญเกดในเดกอาย 6 เดอนถง 5 ป จำแนกเปน 2 ประเภท ดงน
1. Cyanotic breath holding spell
เกดเมอเดกถกขดใจหรอเกดตามหลงถกดหรอมอารมณโกรธ เดกจะรองไหมากและกลนหายใจจนตวเขยว
เกรง อาจมอาการกระตกดวย บางคนอาจหมดสตชวคร หลงจากนนจะกลบมาหายใจปกต
2. Pallid breath holding spell
มกเกดขนเมอเดกไดรบความเจบปวดอยางเฉยบพลน หรอตกใจเดกมกจะไมรองไหแตจะหนาซด กลนหายใจ
และตวออน นง เรยกไมตอบสนอง อาจมหวใจหยดเตนนานไมกวนาท (หากเกน 8 วนาทจะมอาการเกรงกระตกได)
จากนนจะกลบมาเปนปกต
Benign paroxysmal torticollis
เปนกลมอาการทพบไดไมบอยในเดกทารกจนถง 2 หรอ 3 ป และไมทราบสาเหตแนชด เดกจะมอาการเกรง
ของกลามเนอบรเวณคอ และหนไปดานใดดานหนงอยางรนแรงและเฉยบพลน มอาการอยชวครและหายไปไดเอง
เกดขนซำๆได เดกจะมอาการรองไห หงดหงด อาเจยนกอนเกดอาการดงกลาว ตรวจรางกายทวไปและทางระบบ
ประสาทเปนปกต ภาวะนหายไปไดเองโดยทไมตองไดรบการบำบด
11-0259-p11-52.indd 25 8/29/11 5:11:23 PM
แนวทางการรกษาโรคลมชก 26
Sandifer syndrome
เปนกลมอาการทผปวยมอาการเหยยดกลามเนอบรเวณคอ และลำตว หรอบางครงมการเอยงศรษะไปดานใด
ดานหนง อาการเหลานมกจะเกดขนระหวางการรบประทานนมหรออาหาร เดกจะมอาการอาเจยนบอยๆ นำหนก
ไมขน เจรญเตบโตชา อาการตางๆทเกดขนนเกดจากการทมกรดไหลยอนมาทหลอดอาหาร ควรบำบดภาวะกรด
ไหลยอน
Self-gratification disorders
เปนภาวะทพบไดในเดกอาย 3 เดอนถง 5 ป เกดไดทงเดกผชายและหญง อาการทพามาพบแพทย คอ
อาการบดเกรง (dystonia) อาการรองคราง (moaning, grunting) ตาปรอ รวมกบการทมอาการเหงอออกทงตว
หวใจเตนเรว พบวาเดกมการกระตนบรเวณอวยวะเพศ เชน ถอวยวะเพศกบหมอน ยกขาสองขา ถกนขณะทม
อาการผปวยจะรสกตว แตจะหงดหงดถาไปเรยกหรอหยดกจกรรมทกำลงกระทำอย
Self-stimulation activities หรอ Stereotyped movement
เปนอาการทพบไดบอยในเดกเลกโดยเฉพาะในเดกทพฒนาการชา อาการจะแตกตางกนไปในแตละคน
บางคนมการโยกตวไปมา เหวยงศรษะไปมา ทำอะไรซำๆ บางคนอาจมอาการหลายๆอยางรวมกน ขณะทมอาการ
เดกสามารถหยดกจกรรมเหลานนไดถามการเบยงเบนความสนใจไปยงจดอน
Shuddering
เปนอาการทพบในเดกเลก เรมตนดวยอาการสนอยางรวดเรวประมาณ 8-10 ครง/วนาท ในบรเวณ ศรษะ
ลำตวสวนบน และแขน ขณะมอาการจะรสกตวด ตอบสนองตอการกระตน ระยะเวลาทมอาการอยนานประมาณ
2−10 วนาท เดกอาจมอาการบอยครงในแตละวนทำใหผปกครองอาจกงวลวาเปนอาการของโรคลมชกได ปจจย
กระตนททำใหมอาการเหลานขนมาคอ อาการกลว ตกใจ โกรธ หรออาจเกดขนเองกได อาการเหลานมกหายไป
เมอโตขน
Cyclic vomiting syndrome
เปนกลมอาการทพบไดในเดกอายประมาณ 3−9 ป ผปวยมกมอาการในขณะหลบ และมอาการอาเจยนซำๆ
โดยไมทราบสาเหต ในขณะทมอาการผปวยรสกตวด การตรวจ EEG ขณะมอาการอาจจะพบ slow wave หรอ
spikes ไดทำใหสบสนกบภาวะโรคลมชก ผปวยในกลมอาการนจำเปนตองไดรบการตรวจอยางละเอยดเนองจาก
อาการดงกลาวอาจจะมสาเหตไดจากโรคทางรางกายไดหลายระบบ เชน โรคทางระบบประสาท ทางเดนอาหาร
ทางระบบตอมไรทอ หลงจากหาสาเหตไมพบจงจะสรปวาผปวยมอาการของกลมอาการน อาการ benign
paroxysmal vertigo of childhood และ cyclic vomiting syndrome นเชอวาเปน precursor ของ migraine
Benign non-epileptic myoclonus of early infancy
เปนกลมอาการทพบไดคอนขางนอย อายทเรมมอาการคอ 6−12 เดอน ผปวยจะมอาการเกรงของกลามเนอ
อยางรวดเรวมกเกดขนทลำตวหรอศรษะ ซงมกจะจำกดอยทดานใดดานหนง อาการอาจเกดขนเปนชดๆ แตมระยะ
เวลาในการเกดสนๆ ประมาณ 1−2 วนาท ขณะมอาการผปวยรสกตวด และอาจกระตนใหมอาการดงกลาวไดถา
11-0259-p11-52.indd 26 8/29/11 5:11:23 PM
แนวทางการรกษาโรคลมชก 27
ผปวยตกใจ กลว หรอโกรธ การตรวจรางกายทวไปรวมทงระบบประสาทปกต การตรวจคลนไฟฟาสมองในขณะท
มอาการไมพบความผดปกตทบงวาเปนอาการของโรคลมชก อาการนมกจะหายไปเองเมอผปวยโตขนโดยไมตอง
ไดรบการบำบด
Opsoclonus-myoclonus
ผปวยทมภาวะนจะมอาการของตากระตกไปมารวมกบอาการสนหรอกระตกของลำตว แขนหรอ ขา
(dancing eyes, dancing feet) ผปวยจะมอาการเชนนตลอดเวลาทตน และทำใหทรงตวหรอยนไมได ภาวะนม
ความเกยวของกบ neuroblastoma หรอ ganglioneuroblastoma จงจำเปนตองทำการตรวจเพมเตมเพอหา
กอนเนองอกดงกลาว นอกจากน อาจจะสมพนธกบการตดเชอไวรสบางอยาง เชน CMV, EBV ซงเชอวาเกดจาก
autoimmune
Sleep disorders
1. Non-REM parasomnias (Night terrors and sleep walking)
มกพบในเดก และอาจมประวตอาการดงกลาวในครอบครว โดยทเดกจะมอาการละเมอ ตนขนมารองไห
สบสน ลกขนเดนแลวกลบไปนอนใหม อาการจะเกดในชวง slow wave sleep โดยมกจะเปนนานหลายนาท ม
ปจจยชกนำไดแก ความเครยดหรอการเปลยนสถานทนอน กลมอาการดงกลาวควรแยกจาก partial seizure เชน
nocturnal frontal lobe epilepsy
Hypnagogic myoclonic jerks (sleep startles)
เปนอาการกระตกของแขนหรอขาทมกเกดขนในขณะเรมหลบ อาการกระตกมกเกดทบรเวณขามากกวาแขน
ในบางรายอาจรนแรงทำใหผปวยตนขนมาได ในบางรายอาจมความรสกตางๆในบรเวณทกระตกหรอมความรสก
เหมอนกำลงจะตกจากทสง แลวสะดงตนขนมาพรอมๆกบอาการกระตกของขาหรอแขน อาการดงกลาวอาจเปน
มากขนถาเดกมอาการออนเพลย อยในความเครยด ภาวะนอนไมพอ อาการตางๆเหลานเปนภาวะปกตทไมตอง
ไดรบการบำบด
Benign paroxysmal vertigo of childhood
พบไดในเดกปกต อายระหวาง 1 ถง 5 ป อาการเกดขนทนททนใด โดยไมมอาการเตอน เดกจะมอาการ
เดนเซ หรอหกลมได แตไมหมดสต อาจตรวจพบวามตากระตกได (nystagmus) อาการมกเปนไมนาน นอยกวา 1
นาท จะหายไปเมออายมากขน
กลมอายเดกโต วยรน และผใหญ ( Late childhood – adolescent-adult )
Psychogenic non-epileptic seizure
เปนอาการคลายอาการชกซงเกดจากสาเหตทางจตใจ โดยไมไดเกดจากโรคลมชก อาจเกดในconversion
disorder ในผปวยทมความเครยดและมปญหาในการปรบตว หรอเกดใน malingering ในผปวยโรคลมชก ก
สามารถพบ pseudoseizure รวมกบ epileptic seizure ได
อาการเกรงกระตก ใน pseudoseizure มความแตกตางจากอาการชกคอ ลกษณะอาการมกคอยๆ เปน
11-0259-p11-52.indd 27 8/29/11 5:11:23 PM
แนวทางการรกษาโรคลมชก 28
อาการเปนๆ หายๆ อาการเกรงกระตกแตละครงอาจไมเหมอนกน (non-stereotyped) อาจมอาการเกรงทงตวได
นานๆโดยไมมอาการตวเขยว และขณะเกรงทงตวสามารถสอสารได มกไมมอนตรายหรอบาดเจบจากการเกรงและ
ไมมอาการสบสนตามมา ตรวจรางกายทางระบบประสาทและการตรวจคลนไฟฟาสมองไมพบความผดปกต
บางรายอาจมลกษณะนอนนงไมตอบสนอง โดยทยงรสต ตองจำแนกจาก complex partial seizure หรอ
ภาวะหลงชก (postictal phase)
การปวดศรษะแบบไมเกรน (Migraine)
การปวดศรษะแบบไมเกรนบางชนด อาจแสดงอาการคลายอาการชก ไดแก classical migraine ผปวย
มกจะมอาการผดปกตทางระบบประสาทนำมากอนอาการปวดศรษะ เชน เหนจดแสงสวาง หรอแสงวบวาบ
(scintillation) เหนแสงสเปนเสนๆ (fortification spectra) หรอตาพรา ตามว ตามองไมชดเฉพาะท (scotoma)
ซงอาการนำเหลานตองจำแนกจากอาการชกชนด partial seizure ถามประวตครอบครวเปน migraine จะชวย
สนบสนนในการวนจฉย
Sleep disorders
1. Obstructive sleep apnea
ผปวยจะหยดหายใจเปนชวงๆ ระหวางการนอนหลบและอาจมการกระสบกระสายรวมดวย ตองแยกจาก
nocturnal epilepsy
2. Periodic limb movement in sleep
พบไดในคนปกตโดยเฉพาะผสงอายจะมอาการขยบขาหรอแขนเปนจงหวะขณะหลบ ในกรณ ทเปน restless
leg syndrome จะพบในผปวยเชนใน โรคไต โรคปลายประสาทเสอม (peripheral neuropathy) โดยผปวยจะม
ความรสกผดปกตทขาเหมอนมแมลงไต ทำใหตองขยบขาหรอเคลอนไหวอยตลอดเวลาซงทำใหมความรสกดขน
เวลาอยนงจะมอาการมากขน
3. Narcolepsy
ผปวยมอาการงวงมากผดปกตในชวงกลางวน บางครงหลบทนททนใด โดยไมมอาการเตอน และไมสามารถ
ระงบได (sleep attack) บางครงอาจมอาการออนแรงทงตวหรออาจมเพยงแคศรษะผงกหรอเขาออน บงคบไมได
โดยยงรตวด (cataplexy) ซงถกกระตนโดยอารมณทเปลยนแปลงรนแรง เชน หวเราะ โกรธหรอตกใจ ซงอาการ
เหลานอาจมลกษณะคลาย atonic seizure
อาการเปนลม (Syncope)
เปนภาวะทพบบอย เกดจากเลอดไปเลยงสมองไมพอ ผปวยมกมอาการขณะเปลยนทาอยางรวดเรวหรอ
ยนนานๆ โดยเฉพาะในภาวะทมการขยายตวของหลอดเลอดสวนปลายรวมดวย เชน อยในทอากาศรอน เกดความ
เจบปวดหรอความเครยดทางอารมณ การใชแอลกอฮอลหรอการใชยาทมฤทธขยายหลอดเลอดสวนปลาย ผปวย
อาจมอาการนำกอนอาการเปนลม เชน วงเวยน หนามด ใจสน หนาซด เหงอแตก (autonomic symptoms) บาง
รายอาจหมดสตและมอาการเกรงกระตกได (convulsive syncope) ตองวนจฉยแยกจากอาการชกชนด tonic
clonic seizure
11-0259-p11-52.indd 28 8/29/11 5:11:24 PM
แนวทางการรกษาโรคลมชก 29
Hyperventilation syndrome
ผปวยรสกหายใจไมอม วงเวยนศรษะ กระวนกระวาย ชาตามมอ เทา หอบหายใจเรว แรง มอจบเกรง ผปวย
รสกตวดสามารถรบรเหตการณได แตอาจไมตอบสนองตอสงเรา มกพบมปจจยกระตนทางอารมณและจตใจ
Movement disorders
ผปวยทมาดวยอาการเคลอนไหวผดปกต ตองจำแนกจากอาการชก ไดแก hemi-facial spasm, tics,
Tourette’s syndrome, chorea, dystonia, tonic spasms of multiple sclerosis, subcortical myoclonus
อาการเหลาน มกไมพบขณะหลบ การซกประวตโดยละเอยด การสงเกตลกษณะการเคลอนไหวทผดปกต
อาการอนๆทเปนลกษณะเฉพาะของโรค และประวตทางพนธกรรมจะชวยในการวนจฉย คลนไฟฟาสมองปกตขณะ
มอาการ
ภาวะเลอดไปเลยงสมองไมพอชวขณะ (Transient ischemic attack, TIA)
ผปวยมกมอาการแขนขาออนแรง ชา หรอวงเวยนศรษะ เปนๆหายๆ นานไมเกน 24 ชวโมงในแตละครง
สวนใหญอาการเปนสนๆ ผปวยมกมปจจยเสยงของโรคหลอดเลอดสมองรวมดวย
Transient global amnesia
เปนภาวะทผปวยมอาการสญเสยความจำระยะสน (recent memory) ทนท เปนนานหลายชวโมง หรอ
เปนวน โดยไมพบความผดปกตทางระบบประสาทอยางอนรวมดวย กลมอาการนมกพบในผสงอายการตรวจคลน
ไฟฟาสมองปกต ตองจำแนกจากอาการชกชนด non-convulsive ซงตรวจพบคลนไฟฟาสมอง epileptiform
discharge
Metabolic disorders
ความผดปกตทางเมตาบอลกหลายชนดมอาการคลายชกไดหลายรปแบบ ไดแก hypoglycemia,
hyperglycemia, hyponatremia / hypernatremia, hypocalcemia, hypomagnesemia
Psychogenic disorders
1. Panic attacks
ขณะเกดอาการผปวยมกจะมอารมณกลว หวาดวตก ใจสน หายใจขดและอาจม hyperventilation
รวมดวย อาการเกดซำๆไดโดยทบางครงอาจไมมปจจยกระตนชดเจน ผปวยรสกตวดขณะเกดอาการ ตองจำแนก
จาก simple partial sensory seizure
2. Psychosis
ผปวยมอาการ hallucination และ delusion ตองจำแนกจาก complex partial seizure อาการ
ดงกลาวมกจะมลกษณะซบซอน ดำเนนเรองราวตอเนอง และเปนระยะเวลานาน ผปวยมกมอาการหวาดระแวงหรอ
มอารมณผดปกตเดนชดอยตลอดเวลา
11-0259-p11-52.indd 29 8/29/11 5:11:24 PM
แนวทางการรกษาโรคลมชก 30
Benign paroxysmal positional vertigo
เปนกลมอาการททำใหผปวยซงมกจะเปนผปวยผใหญมอาการเวยนศรษะ รสกวาบานหมน (vertigo) รวมกบ
อาการคลนไส อาเจยน หรอ มตากระตก อาการมกจะเกดขนจากการเปลยนตำแหนงของศรษะหรอหนศรษะ
ไปดานใดดานหนง ระยะเวลาทเปนไมนานอาจจะเปนวนาทหรอไมกนาท อาการอาจดขนเอง และจะหายไดจาก
การทำ repositioning exercise
Physiologic or nocturnal myoclonus
เปนภาวะปกตทเกดขณะเคลมหลบหรอหลบชวงตน มการกระตกของแขนหรอขา พบไดทกอาย
บรรณานกรม
1. สรชย ลขสทธวฒนกล Paroxsymal / Non-epileptic events. ใน: Epilepsy digest กรงเทพ : สมาคม
โรคลมชกแหงประเทศไทย 2002 ;1 : 4-9.
2. Bruni J.Episodic impairment of consciousness. In: Bradley WG, Daroff RB, Fenichel GM,
Marsden CD, eds. Neurology in clinical practice, principles of diagnosis and management.
3rd ed. Boston:Butterworth-Heinemann, 2000.
3. Chadwick D, Smith D. The misdiagnosis of epilepsy. BMJ 2002; 324:495-6.
11-0259-p11-52.indd 30 8/29/11 5:11:24 PM
แนวทางการรกษาโรคลมชก 31
บทท 5
แนวทางการรกษาผปวยชกครงแรกและชกซำ
อาการชก จำแนกไดเปน 2 กลม ดงน (แผนภมท 2)
1. Provoked seizure หมายถง อาการชกทเกดจากมปจจยทำให seizure threshold ลดลงชวคราว โดยอาการ
ชกจะไมเกดขนซำอก ถาปจจยกระตนนนหมดไป ไดแก
- alcohol หรอ drug withdrawal เชน ยากลม benzodiazepine
- การเปลยนแปลงทางเมตาบอลก เชน hypoglycemia, hyperglycemia, hyponatremia, hypocalcemia
- สารเสพตดและ CNS stimulant อน ๆ เชน amphetamine
- Eclampsia
- การบาดเจบของศรษะ
- การตดเชอในสมองและเยอหมสมอง
- ไขสงในเดก
การรกษา Provoked seizure เนนทการแกไขปจจยทมผลตอ seizure threshold เปนหลก อาจใชยา
กนชกชวงสน ๆ เนองจากอตราการชกซำคอนขางตำ
2. Unprovoked seizure หมายถง อาการชกทเกดขนโดยไมมปจจยกระตนมาเกยวของ ซงการชกในกลมน
สวนหนงจะเปนการชกครงแรกของผปวยทเปนโรคลมชก โอกาสการเกดการชกซำภายหลงชกครงแรกในผปวย
กลมนมประมาณรอยละ 25-50 แลวแตปจจยเสยง
การจำแนกผปวยทงสองกลมน อาศยประวตการตรวจรางกายเปนหลก และการตรวจเพมเตม (บทท 1, 3)
อาการชกครงแรก (first unprovoked seizure)
อาการชกครงแรกในทนหมายถง อาการชกครงแรกในชวตโดยทลกษณะของอาการชกเปนแบบใดกได
จำนวนครงของอาการชก อาจมครงเดยวหรอหลายครงในชวงเวลาเดยวกนกได จำเปนตองวนจฉยแยกโรคจาก
ภาวะคลายชกอน ๆ เพอใหแนใจวาเปนอาการชกจรง (บทท 4)
การพจารณาเรมยากนชกในผปวยทมอาการชกครงแรก
หลกการคอตองพจารณาถงประโยชนทไดในการควบคมการชกโดยเปรยบเทยบผลไดและผลเสย ระหวาง
ผลขางเคยงทอาจเกดขนไดจากยากนชกนน ๆ กบโอกาสทผปวยจะมอาการชกซำหรอผลกระทบของการชกซำ
ตอคณภาพชวต โดยทวไปโอกาสชกซำหลงจากการชกครงแรกมประมาณรอยละ 25-50 และประมาณรอยละ 80
ถามอาการชกครงท 2 แพทยควรเรมยากนชกหลงอาการชกครงท 2 อยางไรกตามในบางสถานการณ เชน ใน
idiopathic partial epilepsy ในเดกอาจไมจำเปนตองเรมยากนชกหลงการชกครงท 2
11-0259-p11-52.indd 31 8/29/11 5:11:24 PM
แนวทางการรกษาโรคลมชก 32
การเรมยากนชกตงแตการชกครงแรกอาจจะพจารณาในกรณดงตอไปน
- ผปวยทมประวตของโรคหรอความผดปกตทางสมอง เชน มประวตการตดเชอในสมอง การมรอยโรคใน
สมองจากการบาดเจบทางศรษะ เปนตน
- ผปวยทตรวจรางกายพบรองรอยของความผดปกตทางระบบประสาท
- ผปวยทมความเสยงสงตอการเกดอบตเหตหรออนตรายจากการชก หรอมผลกระทบตอคณภาพชวตของ
ผปวยอยางมาก
- ผปวยทมอาการชกแบบ partial ยกเวน idiopathic partial epilepsy (บทท 2)
- ผปวยทตรวจพบคลนไฟฟาสมองผดปกตแบบ epileptiform discharge
ผปวยทกรายควรจะตองไดรบคำแนะนำเกยวกบวธการปฐมพยาบาล (ภาคผนวกท 1 หนา 84) ขณะเกดอาการชก
(บทท 8) วธการหลกเลยงปจจยททำให seizure threshold ลดลงและขอควรระวงเพอหลกเลยงอนตรายทอาจ
เกดจากการชก (ภาคผนวกท 2 หนา 85)
อาการชกซำ (แผนภมท 3)
อาการชกซำ หมายถง อาการชกซำมากกวา 1 ครงทไมไดเกดในชวงเวลาเดยวกน ถาอาการชกซำ
เกดขนโดยไมมปจจยชกนำ (unprovoked seizure) ของการชกอยางชดเจน เรยกวา โรคลมชก (epilepsy)
การพจารณาเรมยากนชก (แผนภมท 4)
พจารณาเรมยากนชกเมอวนจฉยวาเปนโรคลมชก ยกเวนโรคลมชกบางชนด เชน benign rolandic
epilepsy (benign childhood epilepsy with centro-temporal spike, BECT) ทมอาการชกเกดขนไมบอย
อาการชกชนดนมกจะหายเองไดเมอเดกเขาสวยรน
หลกการเรมยากนชก และรายละเอยดของยากนชกชนดตาง ๆ (บทท 6)
บรรณานกรม
1. Berg AT, Levy SR, Testa FM, Shinnar S. Treatment of newly diagnosed pediatric epilepsy: a
community-based study. Arch Pediatr Adolesc Med 1999 ;153:1267-71.
2. Carpio A, Hauser WA. Prognosis for seizure recurrence in patients with newly diagnosed
neurocysticercosis.Neurology 2002 ; 59:1730-4.
3. Cutting S, Lauchheimer A, Barr W, Devinsky O. Adult-onset idiopathic generalized epilepsy:
clinical and behavioral features. Epilepsia 2001; 42:1395-8.
4. Glauser T, Ben-Meachem E, ILAE treatment guidelines: evidence-based analysis of
antiepileptic drug efficacy and effectiveness as initial monotherapy for epileptic seizures
and syndromes. Epilepsia 2006; 47:1094-120.
5. Guerrini R, Arzimanoglou A, Brouwer O. Rationale for treating epilepsy in children.
11-0259-p11-52.indd 32 8/29/11 5:11:25 PM
แนวทางการรกษาโรคลมชก 33
Epileptic disord 2002;4 (suppl 2) : S9-S21.
6. Hauser WA, Anderson VE, Loewenson RB, McRoberts SM. Seizure recurrence after a first
unprovoked seizure. N Engl J Med 1982; 307:522-8.
7. Hauser WA, Annegers. JF, Kurdland LT. The incidence of epilepsy and unprovoked seizure
in Rochester, Minnesota. Epilepsia 1993; 34:453-68.
8. Herman ST. Single Unprovoked Seizures. Curr Treat Options Neurol. 2004; 6:243-255.
9. Hirtz D, Berg A, Bettis D, Camfield C, Camfield P, Crumrine P, Gaillard WD, Schneider S,
Shinnar S; Quality Subcommittee of the American Academy of Neurology: Practice
Committee of the Child Neurology Society. Practice parameter: treatment of the child
with a first unprovoked seizure: Report of the Quality Standards Subcommittee of the
American Academy of Neurology and the Practice Committee of the Child Neurology.
Neurology 2003; 60:166-75.
10. Iudice A, Murri L. Pharmacological prophylaxis of post-traumatic epilepsy. Drugs 2000;
59:1091-9.
11. Lindsten H, Stenlund H, Forsgren L. Seizure recurrence in adults after a newly diagnosed
unprovoked epileptic seizure. Acta Neurol Scand. 2001; 104:202-7.
12. Musicco M, Beghi E, Solari A, Viani F. Treatment of first tonic-clonic seizure does not
improve the prognosis of epilepsy. First Seizure Trial Group (FIRST Group). Neurology 1997;
49:991-8.
13. Rennie JM, Boylan GB. Neonatal seizures and their treatment. Curr Opin Neurol 2003;
16:177-81.
14. Sankar R. Initial treatment of epilepsy with antiepileptic drugs: pediatric issues 2004; 63
(10 suppl 4): S 30-9.
15. Schierhout G, Roberts I.Anti-epileptic drugs for preventing seizures following acute t
raumatic brain injury. Cochrane Database Syst Rev 2001; (4):CD000173 .
16. Shinnar S, Berg AT, O’Dell C, Newstein D, Moshe SL, Hauser WA. Predictors of multiple
seizures in a cohort of children prospectively followed from the time of their first
unprovoked seizure. Ann Neurol 2000; 48:140-7.
17. Shorvon SD. Medical assessment and treatment of epilepsy. Br Med J 1991; 302;363-6.
11-0259-p11-52.indd 33 8/29/11 5:11:25 PM
แนวทางการรกษาโรคลมชก 34
บทท 6
แนวทางการบรหารยากนชก
แนวทางการบรหารยากนชกมหลกการดงน
1. เรมยาเมอแนใจวาผปวยเปนโรคลมชกจรง ผปวยทมอาการเกรง กระตก ตวเขยวหรอมอจจาระปสสาวะ
ราด มอาการซำๆ กนหลายครง มกไมมปญหาในการวนจฉย แตในบางรายทแพทยยงไมมนใจวา อาการทผปวยเลา
มานนเปนอาการของโรคลมชก ควรพจารณาอยางรอบคอบกอนทจะเรมใหยากนชกกบผปวย (ดบทท 5 และ
แผนภมท 2, 3)
2. เลอกใชใหเหมาะสมกบชนดของอาการชก (ตารางท 3) โดยเลอกกลมยาหลกกอนทจะใชกลมยารอง
หรอยาเสรม ถาผปวยมอาการชกหลายชนดรวมกนใหเลอกใชยาทออกฤทธครอบคลมไดกวาง (broad spectrum
AEDs)
3. การเรมใหยากนชก
3.1 เรมตนดวยการใชยากนชกชนดเดยว (monotherapy) ผปวยรอยละ 60−70 จะตอบสนองดตอ
การใชยากนชกเพยงชนดเดยว ประโยชนของการรกษาดวยยาชนดเดยวนน นอกจากจะมอาการขางเคยงและ
ปฏกรยาระหวางยา (drug interaction) นอยกวาการรบประทานยาหลายชนดพรอมกนแลว ผปวยยงสามารถรบ
ประทานยากนชกไดตอเนองและสมำเสมอดกวา และเสยคาใชจายนอยกวา
3.2 ในผปวยทประเมนแลวมโอกาสชกซำ เรมใหยากนชกดวยขนาดการรกษาขนตำ (low maintenance
dose) ยาบางชนดเชน carbamazepine, topiramate, lamotrigine อาจตองเรมดวยขนาดนอยกวาขนาด
การรกษาขนตำเพอใหผปวยปรบสภาพรางกายเพอทนตอผลขางเคยงทพบไดในยากนชกทวไป เชน อาการงวงซม
เดนเซ หลงจากนนคอยๆ เพมขนาดของยากนชกขนจนได low maintenance dose ขนาดของยากนชกพนฐาน
แสดงในตารางท 6
3.3 ผปวยทชกครงแรกและประเมนแลวมโอกาสเกดอาการชกซำสงหรอชกตอเนอง (status epilepticus)
ใหใชยากนชกเรมตนทางหลอดเลอดดำ (บทท 7) แลวตอดวยยากนชกตอเนอง ไมควรเรมใหยากนชกทางปากขนาด
สง (oral loading dose) เพราะมหลกฐานทางวชาการวาไมมประโยชน
4. การปรบยากนชก ถาผปวยยงคงมอาการชกซำหลงจากใหยากนชกดวยขนาดการรกษาขนตำ แลวให
เพมขนาดยากนชกจนกระทงควบคมอาการชกไดในขนาดยาทผปวยทนอาการขางเคยงได (maximal tolerated
dose) หรอเพมเปนขนาดยารกษาขนสงสด (maximal maintenance dose)
การรบประทานยากนชกทงในเดกและผใหญควรจะมความตอเนองและสมำเสมอ ใหยากนชกขนาดทควบคม
ไดอยางนอย 2 ปตดตอกนหลงจากมอาการชกครงสดทายใหประเมนความพรอมในการปรบลดเพอหยดยา
(ดแนวทางการหยดยากนชก หนา 44)
5. ควรอธบายแนวทางการรกษา เชน วธการกนยา ขนาดของยา ผลขางเคยงของยา (ตารางท 5) วธการ
11-0259-p11-52.indd 34 8/29/11 5:11:25 PM
แนวทางการรกษาโรคลมชก 35
ปฏบตเมอมผลขางเคยง การปฏบตตนในระหวางการรกษา การดแลผปวยระหวางชก (ดภาคผนวกท 2 การให
ความรแกผปวยและผปกครอง (หนา 85) ระยะเวลาทรกษา ควรใหผปวยปรกษาแพทยเมอมความผดปกตเกดขน
ชนดของอาการชก
ยาทเลอกใช
ยาหลก
ยารอง (ยาเสรม) บญชยา ก บญชยา ง ไมอยในบญช ยาหลกแหงชาต
Absence Sodium valproate Lamotrigine Clonazepamข
Myoclonic, atonic, tonic Sodium valproate Topiramate*ง
Lamotrigine*ง
Clonazepamข
Nitrazepamง
Levetiracetamง
Generalized tonic clonic Phenobarbital Sodium valproate Phenytoin Carbamazepine
Lamotrigine Topiramate
Oxcarbazepine Levetiracetamง
Clonazepamข
Clobazam
Partial Carbamazepine Phenytoin Sodium valproate Phenobarbital
Lamotrigine Topiramate Levetiracetam
Oxcarbazepine Gabapentinง
Clonazepamข
Clobazam Pregabalin
Infantile spasms Vigabatrin Sodium valproate Nitrazepamง
Clonazepamข
Clobazam Topiramateง
ตารางท 3 การเลอกใชยากนชกตามชนดของอาการชก
* ใชสำหรบรกษา Lennox-Gastaut Syndrome ในเดก
บญชยอย ก ข ค ง และ จ ตามบญชยาหลกแหงชาต (ดภาคผนวกท 10 หนา 98)
11-0259-p11-52.indd 35 8/29/11 5:11:25 PM
แนวทางการรกษาโรคลมชก 36
Drug
Do
sing
regim
en
Ped
initi
al d
ose
(mg/
kg/d
ay)
Ped
esc
alat
ion
Ped
usua
l dos
e (m
g/kg
/day
) Ad
ult i
nitia
l dos
e (m
g/da
y)
Adul
t esc
alat
ion
Adul
t us
ual d
ose
(mg/
day)
Ti
me
to s
tead
y st
ate
(day
)
Carb
amaz
epin
e bi
d-tid
10
-15
5 m
g/kg
/wk
10-3
0 20
0 20
0 m
g/w
k 60
0-12
00
3-4
Gaba
pent
in
tid-q
id
10
300
mg/
d 30
-100
30
0 30
0 m
g/da
y 90
0-36
00
1-2
Lam
otrig
ine
bid
**
****
&&
*
***
& 3-
10
Leve
tirac
etam
bi
d 10
10
mg/
kg/w
k 20
-80
500
500
mg/
wk
1000
-300
0 2
Oxc
arba
zepi
ne
bid
10
10 m
g/kg
/wk
20-5
0 15
0-30
0 30
0 m
g/w
k 60
0-24
00
2
Phen
obar
bita
l od
-bid
4-6
1-2
mg/
kg/2
wk
3-5
60-9
0 30
mg/
4wk
90-1
20
15-2
0
Phen
ytoi
n od
-bid
5
1-2
mg/
kg/2
wk
5-8
200-
300
50-1
00 m
g/w
k 30
0-50
0 15
-20
Preg
abal
in
bid
NA
NA
NA
75-1
50
75 m
g/w
k 15
0-60
0 <
2
Sodi
um v
alpr
oate
bi
d-tid
10
-15
5-10
mg/
kg/w
k 20
-60
500-
1000
20
0-25
0 m
g/w
k 10
00-3
000
2
Topi
ram
ate
bid
1 1
mg/
kg/w
k 5-
9 25
-50
25 m
g/w
k 20
0-40
0 3-
5
Viga
batri
n bi
d 40
-50
10-2
0 m
g/kg
/wk
100-
150
500-
1000
50
0 m
g/w
k 20
00-4
000
2
*
25
mg/
day
mon
othe
rapy
, 25
mg/
alte
rnat
e da
y w
ith V
PA, 5
0 m
g/da
y w
ith in
duce
r
**
0.5
mg/
kg/d
ay m
onot
hera
py, 0
.1-0
.3 m
g/kg
/day
with
VPA
, 1 m
g/kg
/day
with
indu
cer
***
25
mg/
wk
mon
othe
rapy
, slo
wly
titra
tion
with
VPA
, 50
mg/
wk
with
indu
cer
****
0.5
mg/
kg/2
wk
mon
othe
rpy,
0.1
-0.3
mg/
kg/2
wk
with
VPA
, 1 m
g/kg
/d w
ith in
duce
r
&
150
-400
mg/
day
mon
othe
rapy
, 100
-300
mg/
kg/d
ay w
ith V
PA, 2
00-8
00 m
g/kg
/day
with
indu
cer
&& 1
0 m
g/kg
/day
mon
othe
rapy
, 5 m
g/kg
/day
with
VPA
, 15
mg/
kg/d
ay w
ith in
duce
r
ตารา
งท 4
ขอม
ลแสด
งขนา
ดของ
ยากน
ชกทใ
ชกนบ
อย ๆ
11-0259-p11-52.indd 36 8/29/11 5:11:26 PM
แนวทางการรกษาโรคลมชก 37
ชอยา ผลขางเคยงทพบบอย ผลขางเคยงทพบไมบอยแตอาจรนแรง
Carbamazepine คลนไส ซม เดนเซ เหนภาพซอน ผน Stevens – Johnson syndrome*, SIADH, aplastic anemia ตบอกเสบ เมดเลอดขาวตำ
Clonazepam ออนเพลย งวง hypotonia พฤตกรรมเปลยนแปลง นำลายและเสมหะมาก
กดการหายใจ (ถาใชยาฉด)
Gabapentin งวงนอน ซม เวยนศรษะ มกไมคอยพบ
Lamotrigine มนงง เหนภาพซอน เดนเซ ผน Stevens-Johnson syndrome
Levetiracetam ซม มนงง มกไมคอยม
Nitrazepam Hypotonia งวงซม เสมหะ นำลายมาก ออนเพลย
Oxcarbazepine มนงง งวงซม เดนเซ Hyponatremia
Phenobarbital เดก: ซกซนไมอยสข พฤตกรรมเปลยนแปลง กาวราว ผใหญ: งวงซม ออนเพลย บคลกภาพเปลยนแปลง เครยด
ผน Stevens-Johnson syndrome, serum sickness
Phenytoin ตากระตก (nystagmus) เวยนศรษะ เหนภาพซอน ซม เดนเซ คลนไส อาเจยน เหงอกบวม หนาหยาบ hirsutism สวเพมขน
ผน Stevens-Johnson syndrome ตบอกเสบ แคลเซยมตำ choreo-athetosis ไขและ ตอมนำเหลองโตทวไป เสนประสาทอกเสบ megaloblastic anemia (folate deficiency)
Pregabalin งวงนอน ซม เวยนศรษะ มกไมคอยพบ
Sodium valproate มอสน คลนไส อาเจยน hyperammonemia ปวดทอง ผมรวง นำหนกเพม
ตบอกเสบ ตบออนอกเสบ hyperammonemia
Topiramate มนงง เดนเซ ความคดเชองชา การพดผดปกต นำหนกลด
นวในไต ตอหน เหงอออกนอย
Vigabatrin มนงง งวงซม ความผดปกตของลานสายตา
* พบความสมพนธของโรคนในผปวยทม HLA B-1502*
ตารางท 5 อาการไมพงประสงคจากยา (adverse reaction)
11-0259-p11-52.indd 37 8/29/11 5:11:26 PM
แนวทางการรกษาโรคลมชก 38
Drug Route of
Elimination Half life (hr) (adult) (hr)
Half life (hr) (ped) (hr)
Therapeutic range (µg/ml)
Protein binding (%)
Carbamazepine Hepatic 14-27 14-27 (children) 8-28 (neonates)
4-12 75
Gabapentin Renal 5-7 แปรตามอาย ** 0
Lamotrigine Hepatic 15-30 แปรตามอาย ** 55
Levetiracetam Renal 7-8 แปรตามอาย ** <10
Oxcarbazepine Hepatic 8-10 (MHD*)
แปรตามอาย ** 40
Phenobarbital Hepatic 40-136 37-73 10-40 40-60
Phenytoin Hepatic 12-36 5-14 (children) 10-60 (neonates)
10-20 69-96
Pregabalin Renal 5-7 NA ** 0
Sodium valproate Hepatic 6-15 8-15 50-150 80-95
Topiramate Renal (70%) 20-30 แปรตามอาย ** 15
Vigabatrin Renal 5-7 แปรตามอาย ** 0
* MHD : monohydroxy derivative ** ไมมความจำเปนทางคลนก ยงไมสามารถตรวจไดในประเทศไทย
ตารางท 6 ขอมลทางเภสชจลนศาสตรของยากนชก
6. บรหารยากนชกตามคณสมบตทางเภสชวทยา (ตารางท 6)
6.1 คาครงชวตยา (half life, T ½ ) ยาทม T ½ สน ไดแก carbamazepine, Sodium valproate
ควรใหวนละ 2-3 ครง ถา T ½ นานตงแต 24 ชวโมงขนไป ไดแก phenytoin, phenobarbital สามารถใหไดวน
ละ 1 ครง ในผใหญ เปนตน
6.2 Steady state คอระยะเวลาทยาไดระดบคงทในเลอด หลงจากไดรบยาเขาสรางกาย ในการบรหาร
ยาทางปากระยะเวลาถง steady state จะนานประมาณ 5 เทาของ T ½ การประเมนผลการควบคมอาการชกรวม
ทงการตรวจระดบยาในเลอด ควรกระทำเมอยาถง steady state แลว
การทจะประเมนวายากนชกชนดใดชนดหนงไดผลหรอไม จำเปนตองใหยากนชกชนดนนในขนาดท
เหมาะสมเปนระยะเวลาทนานเพยงพอ
7. การเลอกรปแบบของยากนชก (preparation) ยาแตละรปแบบ เชน ยาเมด ยานำ ยาแคปซล หรอยา
ชนดเดยวกนแตตางบรษทตองคำนงถง bioavailability ทอาจจะแตกตางกนไดมาก การเปลยนชนด รปแบบของ
ยาชนดเดยวกนในผปวยทควบคมอาการชกไดแลวอาจทำใหควบคมอาการชกไมได หรอเกดผลขางเคยงมากขนกวา
เดม ถาจำเปนตองเปลยนรปแบบของยาอาจตองปรบขนาดและวธใช อยางไรกตามไมควรเปลยนกลบไปมา
ขอควรระวงสำหรบการให phenytoin คอ ถาจำเปนตองใหยาทางสายใหอาหาร (nasogastric tube) ควร
11-0259-p11-52.indd 38 8/29/11 5:11:27 PM
แนวทางการรกษาโรคลมชก 39
ใหยาในรปแบบเมด (infatab) ไมควรใชในรปแบบแคปซลหรอแคปซล ซงจะใหระดบยาตำกวารปแบบแรก และ
ควรแบงใหเปน 3 เวลา หางจากอาหาร 2 ชวโมง
ยากนชกทอยในรปแบบ controlled or sustained release ไมควรนำมาบด เพราะจะทำใหเสยคณสมบต
การ release ของยา และจะออกฤทธในรปแบบของยาปกต
8. การตรวจระดบยากนชกในเลอด ทำเมอมขอบงช (ตารางท 7)
1. เมอแพทยพจารณาวายาทใหเหมาะสมทงขนาดและปรมาณแตยงควบคมอาการชกไมได
2. เพอใชประกอบกบอาการผดปกตทางคลนกทอาจจะเกดจากระดบยากนชกสงเกนหรอม
อาการของผลขางเคยง ทง ๆ ท ไดรบยาในขนาดมาตรฐาน
3. เฝาระวงระดบยาในผปวยทไดรบยาหลายชนด ทอาจจะเกดปฏกรยาระหวางยา
4. เฝาระวงระดบยากนชกในภาวะทมการเปลยนแปลงระดบโปรตนในเลอด เชน การตงครรภ
โรคตบ โรคไต เปนตน
5. เพอประเมนดความสมำเสมอในการรบประทานยาของผปวย
ตารางท 7 ขอบงชของการสงตรวจระดบยากนชกในเลอด
ยากนชกเกอบทกชนดม dose-response relationship นนคอระดบยายงสง ประสทธภาพในการปองกน
อาการชกยงด ถาผปวยยงมอาการชกซำโดยผปวยไดปฏบตตามทแพทยสงอยางดแลวควรเพมขนาดของยาจนได
ระดบยาใน upper level หรอ sub-toxic level ใน therapeutic range ของยากนชกนน
Therapeutic range (ตารางท 6) หมายถง ชวงของระดบยาทมผศกษาไวแลววาสามารถควบคมอาการชก
ได และถาสงกวานจะทำใหเกดอาการขางเคยงอนไมพงประสงคหรอมพษจากยา
ระดบยาทควบคมอาการชกได มความแตกตางกนมากในแตละคน ผปวยทมระดบยาสงกวาระดบ upper
limit ของ therapeutic range อาจไมมผลขางเคยงหรออาการเปนพษ และไมจำเปนตองลดขนาดยาลงถายา
ควบคมอาการชกไดด ขณะเดยวกนผปวยทมระดบยาตำกวา lower limit ของ therapeutic range อาจสามารถ
ควบคมอาการชกไดโดยไมจำเปนตองเพมยา การรกษาควรอาศยอาการทางคลนกในการตอบสนองตอยาเปนหลก
โดยดจากอาการชกและเฝาระวงอาการเปนพษจากยา และใหความสำคญกบคาระดบยาในเลอดเปนรอง
การวดระดบยากนชกในเลอด ปกตจะวดเปน total level ซงจะรวมทงสวนยากนชกทจบกบโปรตนและยาท
เปนอสระ การเจาะเลอดเพอตรวจระดบยาควรทำกอนผปวยไดรบยามอตอไป (trough level) และเจาะเลอดเมอ
คาดวาระดบยาถง steady state แลวในกรณทเกดภาวะททำใหมการเปลยนแปลงระดบโปรตนในเลอดหรอมการ
ใหยาทมปฏกรยาระหวางยา (drug interaction) ทเกดการแยงจบโปรตน จำเปนตองเจาะเลอดตรวจ free drug
level การวดระดบยานอกจากจะชวยในการปรบขนาดของยาแลวยงชวยบอกถงความสมำเสมอในการรบประทาน
ยาของผปวย (compliance)
9. การประเมนประสทธภาพของยา (efficacy) ประเมนไดจาก การตอบสนองตอยากนชกของผปวย ในผ
ปวยทชกบอยแพทยควรแนะนำใหผปวยบนทก จำนวนครง ความรนแรง ระยะเวลา และรปแบบของการชกเพอ
ประกอบการรกษา โดยทวไปเปาหมายของการรกษา คอควบคมใหผปวยไรอาการชก (seizure free) โดยเรวทสด
11-0259-p11-52.indd 39 8/29/11 5:11:27 PM
แนวทางการรกษาโรคลมชก 40
การประเมนความรนแรงของอาการชกใหประเมนจากขอมลตอไปน เชน ความถของการชก ระยะเวลาของ
อาการชก ระยะเวลาไมรสกตวหลงชก ความถและความรนแรงของอบตเหตจากการชก
ในกรณทพยายามปรบยาควบคมแลวผปวยมเพยง aura โดยไมมอาการทาง motor อาจไมจำเปนตองปรบ
ขนาดยาตอไป เพราะ aura มกจะไมคอยตอบสนองตอยากนชก
นอกจากนควรมการประเมนผลการรกษาโดยรวม (global assessment) เปนการดประสทธผล
(effectiveness) ของยาระหวางการควบคมอาการชกกบอาการขางเคยงทเกดขนตอคณภาพชวตและสภาวะทาง
จตสงคม (psychosocial) ของผปวย ตลอดจนคารกษาและเศรษฐานะ ซงประเมนโดยผรกษารวมกบผปวยและ
ครอบครวของผปวย
10. การเฝาระวงอาการไมพงประสงคจากยา (adverse reaction) (ตารางท 5) ซงอาจจำแนกไดเปน
3 ประเภท คอ
ก. ความเปนพษจากยา (toxicity) เกดขนในผปวยทกคนหากไดรบยาในขนาดทสงเกน ความไวของ
การเกดอาการแตกตางกนไปในแตละบคคล อาการจะหายไปไดเมอลดยาลง
ข. ภาวะไวผดเพยนจากยา (idiosyncrasy) ไมสามารถคาดการณไดวาจะเกดกบผใด ตวอยางเชน
ผน Stevens-Johnson syndrome มกเกดใน 1-3 สปดาหแรก แตไมเกน 2 เดอน เมอเกดขนแลวตองหยดยาทนท
และไมควรเรมยากนชกชนดใหมจนกวาผนหายยกเวนผปวยมความเสยงสงทจะเกดอาการชกซำ ในกรณทเกด
Stevens-Johnson syndrome จากยากนชกชนดใดชนดหนงดงตอไปน phenobarbital, phenytoin,
carbamazepine, oxcarbazepine, lamotrigine ผปวยอาจจะแพยาชนดอนในกลมนได หากมอาการชกซำ
ระหวางนควรพจารณาการใชยากลม benzodiazepine เปนการชวคราว
ค. ความเปนพษของยาตอทารกในครรภ (teratogenicity) เกดไดในทารกทมารดาใชยากนชกบาง
ชนด หรอมภาวะขาดสารโฟเลต (ภาคผนวกท 5 หนา 90)
11. การเปลยนชนดของยากนชก เมอใหการรกษาดวยยากนชกชนดแรกไประยะหนงแลว ผปวยยงคงม
อาการชกอยควรคำนงถงสาเหตและปจจยตางๆ ททำใหควบคมอาการชกไมได ไดแก
− การวนจฉยผด โดยเฉพาะอาการผดปกตทเกดเปนพก ๆ (paroxysmal disorders) เชน syncope,
tics, abnormal movements, breath holding spell, hyperventilation syndrome เปนตน (ดบทท 4)
- ผปวยมสาเหตทยงไมไดรบการรกษา เชน มกอนเนองอก หรอ มรอยโรคของสมองซงมกไมคอย
ตอบสนองตอการใชยา
- ผปวยไดรบยาทไมเหมาะสมกบอาการชก เชน ผปวยทมอาการชกแบบเหมอทเปนชนด absence
seizure แตใหยากนชก carbamazepine หรอ phenytoin ซงยาทงสองชนดนไมสามารถควบคมอาการชกชนดนได
- ผปวยกนยาไมสมำเสมอ ทำใหระดบยากนชกไมเพยงพอตอการปองกนอาการชก
- ผปวยไดรบขนาดยาทไมเพยงพอ ถาผปวยยงไมมอาการขางเคยงจากยา ควรจะเพมขนาดของ
ยาจนถงขนาดมาตรฐานทแนะนำ หรอจนเรมมอาการขางเคยงเกดขน ถาอยในสถานท ทสามารถตรวจระดบยาได
ควรตรวจระดบยาใหแนใจวาระดบยาในเลอดเพยงพอแลวกอนตดสนวายานนไมไดผลและพจารณาเปลยนชนดยา
- ปจจยกระตนใหเกดอาการชก เชน การอดนอน ภาวะเครยด ซงผปวยบางรายถาไมหลกเลยง
ปจจยกระตนเหลาน ถงแมจะกนยากนชกสมำเสมอกยงมอาการชกเกดขนได
- ผปวยอาจมการเจบปวยอนรวม มอาการอาเจยน การขบถายผดปกตอาจทำใหรางกายดดซมยา
ผดปกต
11-0259-p11-52.indd 40 8/29/11 5:11:27 PM
แนวทางการรกษาโรคลมชก 41
12. ปฏกรยาระหวางยา (drug interaction) เมอใชยากนชกรวมกนมากกวา 1 ชนด หรอรวมกบยาอน
อาจทำใหระดบยาเปลยนแปลง กอใหเกดอาการชก หรอเกดอาการไมพงประสงคได (ตารางท 8, 9)
ยากนชกซงเมอใชรวมกนแลวมกทำใหระดบยาอนลดลง
Carbamazepine
Phenobarbital
Phenytoin
ยากนชกซงเมอใชรวมกนแลวมกทำใหระดบยาอนเพมขน
Sodium valproate
ยาอนทมกทำใหระดบยากนชกลดลง
Alcohol
Nicotine
Oral contraceptives
Steroid
Phenothiazine
Rifampicin
ยาอนทมกทำใหระดบยากนชกเพมขน
Allopurinol
Chloramphenical
Cimetidine
Coumadins
Diltiazem และ Ca-channel blocker อน ๆ
Disulfiram
Erythromycin
Isoniazid
Para-aminosalicylic acid
Propranolol
Propoxyphene
Sulfa drugs
ตารางท 8 ปฏกรยาระหวางยากนชกกบยาอน ๆ
11-0259-p11-52.indd 41 8/29/11 5:11:28 PM
แนวทางการรกษาโรคลมชก 42
Drug Effect on other drugs
Carbamazepine ↑ phenobarbital
↓ Sodium valproate, topiramate
↑ ↓ phenytoin
Gabapentin None
Lamotrigine None
Sodium
valproate
↑ phenytoin(free), phenobarbital, 10,11-epoxide of carbamazepine
↓ phenytoin(total), carbamazepine
Phenobarbital ↓ carbamazepine, Sodium valproate
↑↓ phenytoin
Phenytoin ↓ carbamazepine, Sodium valproate
↑ phenobarbital
Topiramate ↑ phenytoin
↓ Sodium valproate
ตารางท 9 ปฏกรยาระหวางยากนชก (AED interaction)
13. แนวทางการหยดยากนชก
สวนใหญของผปวยทไมมอาการชกเปนระยะเวลาตอเนองกนนานไมนอยกวา 2 ป จะไดรบการ
ประเมนเพอลดหรอหยดยากนชกได ผปวยจำนวนหนงอาจเกดการชกซำหลงหยดยา โดยการชกซำมโอกาสมากใน
ระยะเวลาหนงถงสองปแรกทหยดยา และโอกาสเกดการชกซำจะลดลงไปเรอยๆ การชกซำนนอาจกอใหเกดผลเสย
เชน การเกดอบตเหตจากการชก ดงนนการพจารณาหยดยากนชกจงควรใหผปวยและญาตมสวนรวมในการตดสน
ใจ โดยพจารณาปจจยตางๆ ทจะทำใหเกดอาการชกซำ รวมวางแนวทางปองกนและแกไขผลเสยตางๆ ทอาจจะเกด
ขนหากชกซำ
วธลดยากนชก ควรลดขนาดลงครงละนอยๆ ในระยะเวลาทเหมาะสมโดยยดหลกการตอไปน
- ใหลดขนาดยากนชกลงอยางชาๆ ทก 4-8 สปดาหตอยากนชกหนงชนดตอครง จนกวาจะหมด
- กรณทรบประทานยากนชกหลายชนด แนะนำใหหยดยากนชกทละชนด โดยมแนวทางปฏบตดงน
1. หยดยาเสรมกอนยาหลก
2. หยดยาทมผลขางเคยงสงกอน
3. หยดยาทมราคาแพง
- หากเกดอาการชกระหวางลดยาหรอหยดยา ควรพจารณาเลอกใหยาเดมทเคยใชไดผลในขนาดตำสด
กอนในชวงทลดหรอหยดยากนชก
ปจจยทชวยในการพยากรณโอกาสเกดชกซำหลงหยดยากนชก ไดแก
1. ประเภทของกลมอาการชก เชน
11-0259-p11-52.indd 42 8/29/11 5:11:28 PM
แนวทางการรกษาโรคลมชก 43
1.1 โรคลมชกชนดทมโอกาสเกดชกซำมากไดแก Juvenile myoclonic epilepsy, Lennox-Gastaut
syndrome เปนตน
1.2 โรคลมชกชนดทมโอกาสหายขาดสง ไดแก Benign Rolandic epilepsy (Benign childhood
epilepsy with centro-temporal spike)
2. สาเหตของโรคลมชก โรคลมชกททราบสาเหต (remote symptomatic epilepsy) มโอกาสชกซำไดมาก
กวาชนดทไมทราบสาเหต (cryptogenic epilepsy)
3. ความผดปกตของคลนไฟฟาสมอง ผปวยทมคลนไฟฟาสมองผดปกตมความเสยงเกดชกซำมากกวา ผปวย
ทมคลนไฟฟาสมองปกต
4. อายทเรมเกดโรคลมชก ผลการศกษาสวนใหญพบวาโรคลมชกทเรมเกดในวยรนมโอกาสเกดการชกซำ
มากทสด ในขณะทโรคลมชกทเรมขนในวยเดกมโอกาสหายขาดไดมากทสด
ปจจยในการพยากรณดงกลาวมนำหนกไมเทากน ปจจยทมความเสยงมาก ไดแก ประเภทของโรคลมชก
และโรคลมชกทมสาเหต ยงมปจจยเสยงมากเทาใดยงมโอกาสชกซำมากขนเทานน
ปจจยตางๆ ทสมพนธกบความรนแรงของโรคลมชก เชน ประวตเคยม status epilepticus ระยะเวลาท
มอาการชก จำนวนของอาการชกทงหมดกอนหยดยา ระยะเวลาทเรมยาจนกระทงปลอดจากการชก ประวตเคยชก
ซำหลงลดหรอหยดยา ประวตเคยไมตอบสนองตอยากนชกชนดตางๆ ตองใชยากนชกมากกวาหนงชนด แตปจจย
เหลานยงไมสามารถสรปไดแนนอนวาเปนปจจยเสยงตอการเกดชกซำหลงหยดยา
หากผปวยไมมอาการชกตดตอกน 5 ปหลงหยดยา ใหถอวาหายขาดจากโรคลมชก
บรรณานกรม
1. Davies J, Richens A. Neuropharmacology. In: Laidlaw J, Richns A, Chadwick D, eds. A
textbook of epilepsy. London: Churchill Livingstone, 1993:475-87.
2. Engel J Jr. Pharmacological treatment of epilepsy. In: Engel J Jr,ed. Seizures and epilepsy.
Philadelphai: FA Davis 1989:381-98.
3. Holland KD. Efficacy, pharmacology, and adverse effects of antiepileptic drugs. Neurol
Clinic 2001; 19: 313-345.
4. Medical Research Council Antiepileptic Drug Withdrawal Study Group. Prognostic index for
recurrence of seizures after remission of epilepsy. Br Med J 1993: 306:1374-8.
5. O’Dell C, Shinnar S. Initiation and discontinuation of antiepileptic drugs. Neurol Clin. 2001;
19:289-311.
6. Specchio LM, Beghi E. Should antiepileptic drugs be withdrawn in seizure-free patients?
CNS Drugs 2004; 18:201-12.
7. Tomson T. Drug selection for the newly diagnosed patient: when is a new generation
antiepileptic drug indicated? J Neurol 2004; 251:1043-9.
11-0259-p11-52.indd 43 8/29/11 5:11:28 PM
แนวทางการรกษาโรคลมชก 44
ผปวยทไดรบการรกษาดวยยากนชกหลายชนดแลวยงควบคมอาการชกไมได อาจจะเปนโรคลมชกทรกษา
ยากหรอโรคลมชกชนดไมตอบสนองตอการรกษา
โรคลมชกทรกษายาก (Difficult-to-treat epilepsy) หมายถง ผปวยทรกษามานานแตยงควบคมอาการ
ชกไมไดเนองจากสาเหตบางประการ หากแกไขอยางถกตองผปวยกลมนอาจจะควบคมอาการชกได
สาเหตตาง ๆ ดงกลาว ไดแก
1. วนจฉยผดวาเปนอาการชก กลาวคอ มอาการผดปกตเปนพก ๆ คลายโรคลมชกและไดรบการรกษาแบบ
โรคลมชกมานาน ไดแก อาการเปนลม sleep disorders, TIA, migraine, psychogenic problem,
hyperventilation syndrome เปนตน
2. มสาเหตทยงไมไดแกไข ไดแก เนองอกสมอง พยาธในสมอง arterio-venous malformation เปนตน
3. มปจจยกระตนนำใหเกดอาการชก เชน การอดนอน ความเครยด การดมสรา หรอเครองดม ทม
แอลกอฮอล มระด มไข รางกายออนเพลย เปนตน
4. การรบประทานยาไมสมำเสมอ และเกบรกษายาไมถกตอง
5. การไดรบชนดและ/หรอขนาดของยาไมเหมาะสม
โรคลมชกทไมตอบสนองตอการรกษาดวยยา (Medical refractory epilepsy) (แผนภมท 5) ใน
ปจจบนยงไมมคำจำกดความทไดรบการยอมรบเปนสากล โดยทวไปหมายถงผปวยโรคลมชกทไดรบการรกษาดวย
ยากนชกพนฐาน ไดแก CBZ, PHT, VPA, PB แบบใชยาชนดเดยว (monotherapy) อยางนอย 2 ชนด หรอใชยา
กนชกรวมกนหลายชนด (polytherapy) อยางนอยหนงค ในขนาดและเวลาทเหมาะสมแลวยงควบคมอาการชกไมได
การรกษาผปวยดวยยากนชกรนใหม (Novel antiepileptic drugs)
ไดมการพฒนาคณสมบตของยากนชกรนใหม ใหจบกบโปรตนนอยหรอไมจบเลย มระยะเวลากงชวตยาว
ม linear pharmacokinetic correlation และไมมฤทธยบยงหรอกระตนการทำงานของ liver enzyme ทำให
มอาการขางเคยงและปฏกรยาระหวางยา นอยกวายากนชกพนฐาน
ประสทธภาพของยากนชกชนดใหมไดรบการศกษาขนแรกเพอควบคมโรคลมชกทไมตอบสนองตอการรกษา
ดวยยาชนด partial และ secondarily generalized seizure เปนสวนใหญ สวนนอยไดมการศกษาใน
idiopathic generalized seizure ชนดตาง ๆ เนองจากเปนยาใหมในดานความปลอดภย การศกษาถงผลระยะ
ยาวไมเพยงพอ มการศกษาถงผลตอทารกในครรภนอย และยายงมราคาสง จงควรใชเฉพาะเมอมขอบงชและใช
บทท 7
แนวทางการดแลผปวยโรคลมชกชนดไมตอบสนองตอการรกษา
11-0259-p11-52.indd 44 8/29/11 5:11:29 PM
แนวทางการรกษาโรคลมชก 45
ดวยความระมดระวงในผปวยทตงครรภ สวนใหญของยากนชกรนใหมมกเปน add on therapy
ขอบงช ในการใชยากนชกรนใหม ไดแก
- โรคลมชกทไมตอบสนองตอการรกษาดวยยากนชกพนฐาน
- ผปวยแพยาหรอมผลขางเคยงรนแรงจากยากนชกพนฐาน
- เพอหลกเลยงปฏกรยาระหวางยา ในผปวยทรบประทานยาหลายชนด
หลกการเลอกยากนชกรนใหม
การเลอกยากนชกรนใหมมหลกการดงน
1. กลมผปวย partial และ generalized tonic-clonic seizure ยาทใชไดคอ Gabapentin (GBP),
Lamotrigine (LTG), Levetiracetam (LEV), Oxcarbazepine (OXC), Topiramate (TPM), Vigabatrin (VGB),
Zonisamide (ZNS) และPregabalin (PGB)
2. กลมผปวย infantile spasms ยาทใชได คอ VGB, TPM
3. กลมผปวย Lennox-Gastaut Syndrome ยาทใชได คอ LTG, TPM, และ ZNS
4. ยากนชกรนใหมชนดทใชเปน monotherapy ไดแก LTG, GBP, OXC และ TPM
5. ยาทออกฤทธกวาง (broad spectrum) ไดแก LTG, TPM, ZNS และ LEV
รายละเอยดของยากนชกรนใหม ดบทท 6
ในผปวยโรคลมชกทไมตอบสนองตอการรกษา นอกจากการใชยากนชกรนใหมแลว ยงอาจสามารถรกษาดวย
Ketogenic diet (ภาคผนวกท 9 หนา 96) หรอรกษาดวยการผาตด (บทท 11)
บรรณานกรม
1. Bergin AN, Connolly M. New epileptic drug therapies. Neurol Clin 2002;20:1163-82
2. Dihter MA, Brodie M, New anti-epleptic drugs. N Engl J Med 1996; 334:1583-90.
3. French JA, Kanner AM, Bautista J, et al. Efficacy and tolerability of the new antiepileptic
drugs II: treatment of refractory epilepsy: report of the Therapeutics and Technology
Assessment Subcommittee and Quality Standards Subcommittee of the American
Academy of Neurology and the American Epilepsy Society. Neurology 2004; 52:1261-73.
4. French JA, Kanner AM, Bautista J, et al. Efficacy and tolerability of the new antiepileptic
drugs I: treatment of new onset epilepsy: report of the Therapeutics and Technology
Assessment Subcommittee and Quality Standards Subcommittee of the American
Academy of Neurology and the American Epilepsy Society. Neurology 2004; 52:1252-60.
5. Kwan P, Brodie MJ. Early identification of refractory epilepsy. N Engl J Med 2000; 342:314-9.
11-0259-p11-52.indd 45 8/29/11 5:11:29 PM
แนวทางการรกษาโรคลมชก 46
บทท 8
การดแลรกษาภาวะชกตอเนอง (Status epilepticus)
ภาวะชกตอเนอง (Status epilepticus) หมายถง
1. ภาวะทมอาการชกตดตอกนนานเกน 30 นาท หรอ
2. ภาวะทมอาการชกหลายครงตดตอกนนานเกน 30 นาท โดยระหวางการหยดชกแตละครงผปวยไมไดฟน
คนสตเปนปกต
อยางไรกตาม ไมควรรอใหมอาการชกนานเพราะอาจจะทำใหเกดอนตรายกบสมองอยางถาวรหรอเสยชวตได
ดงนน ในทางปฏบต ผปวยทชกนานเกน 5 นาทยงไมหยด หรอมอาการชกตงแต 2 ครงขนไปโดยทระหวางชกผปวย
ยงคงไมฟนกลบมารสกตวเปนปกต หรอชกหลายครงในเวลาไลเลยกน ถงแมจะพอรตวระหวางชก ควรเรมใหการ
รกษาตามแนวทางการบำบดการชกตอเนองทนท (ตารางท 10) เพอปองกนการกลายเปนภาวะชกตอเนอง
สาเหตททำใหเกดภาวะชกตอเนองทสำคญ เชน
1. การหยดยากนชกอยางกะทนหนในผปวยโรคลมชก
2. การเกดพยาธสภาพของสมองอยางเฉยบพลน เชน เยอหมสมองอกเสบ สมองอกเสบ โรคหลอดเลอด
สมอง สมองขาดออกซเจน บาดเจบทศรษะ
3. ความผดปกตทางเมตาโบลก เชน ภาวะตบวาย ระดบนำตาลในเลอดตำหรอสง ระดบโซเดยมในเลอดตำ
หรอสง หรอระดบแคลเซยมในเลอดตำ
4. มการใชยาททำใหเกดอาการชกไดงายโดยเกดจากยาไปลด seizure threshold และเพมการกำจดยากน
ชก เชน theophylline, imipenem, quinolone, metronidazole, tricyclic antidepressant, cyclosporine,
phenothiazine, ยากลม amphetamine, ยากลม antihistamine
5. การไดรบสารทเปนพษตอสมอง เชน สารตะกว สารโคเคน
6. การหยดยาทมผลตอระบบประสาท เชน กลมยา benzodiazepine, barbiturates อยางกะทนหน
7. การหยดดมสรากะทนหนในผปวยพษสราเรอรง หรอดมสราปรมาณมากในระดบทเปนพษ
8. การมไขสงในเดก
การจำแนกชนด
ภาวะชกตอเนองจำแนกเปน
1. ภาวะชกตอเนองเกรงกระตก (Convulsive status epilepticus)
2. ภาวะชกตอเนองไรเกรงกระตก (Non-convulsive status epilepticus)
1. ภาวะชกตอเนองเกรงกระตก เปนภาวะชกตอเนองทมอาการเกรงกระตก จำแนกเปน
1.1 ภาวะชกตอเนองเกรงกระตกทงตว (generalized convulsive status epilepticus) เปนการ
11-0259-p11-52.indd 46 8/29/11 5:11:29 PM
แนวทางการรกษาโรคลมชก 47
ชกเกรงกระตกทงตว (generalized tonic-clonic) หรอ เกรง (tonic) หรอ กระตก (clonic) ซงเปนภาวะวกฤต
สงผลใหมอตราการเสยชวตสงมาก ผปวยทมอาการชกเกรงกระตกตอเนองอาจไมแสดงอาการกระตกใหเหนเดนชด
ในชวงหลงของการชก แตพบเพยงอาการกระตกเลกนอย (subtle seizures) หรอกระตกเฉพาะทได โดยทผปวยยง
ไมรสกตว
1.2 ภาวะชกตอเนองเกรงกระตกเฉพาะทมสต (simple partial status epilepticus) เปนการชก
แบบเกรงกระตกเฉพาะสวนใดสวนหนงของรางกาย (partial motor) ตอเนองกน แตผปวยยงรสกตวและมสต ซง
เรยกวา “epilepsia partialis continua” อยางไรกตาม ภาวะดงกลาวนไมเพมอตราการเสยชวต จงใหการรกษา
แบบการชกแบบเฉพาะทตามตารางท 5 ได โดยไมจำเปนตองไดรบการบำบดแบบการชกตอเนอง
2. ภาวะชกตอเนองไรเกรงกระตก เปนภาวะชกตอเนองทไมมอาการเกรงกระตก แตมการเปลยนแปลง
ระดบความรสกรวมกบตรวจพบความผดปกตของคลนไฟฟาสมองแบบ electrographic seizure ไดแก
2.1 ภาวะชกตอเนองไรเกรงกระตกเฉพาะทแบบขาดสต (complex partial status epilepticus)
เปนภาวะชกไรเกรงกระตกทมรปแบบไมแนนอน มกมอาการเคลอนไหวหรอแสดงพฤตกรรมทผดปกต เชน สงเสยง
โดยไมรตว เคยวปาก กาวราว เคลอนไหวรางกายบางสวนอยางไรจดหมาย บางครงดเสมอนผปวยรตวแตขาดสต
2.2 ภาวะชกตอเนองไรเกรงกระตกชนดเหมอ (absence status epilepticus) เปนภาวะชกไร
เกรงกระตกทมรปแบบคอนขางแนนอน มความรสกตวเปนพกๆ สลบกบการเหมอ
ภาวะแทรกซอน
การชกตอเนองกอใหเกดภาวะแทรกซอนทสำคญ ไดแก
1. ภาวะเปนกรดในเลอด
2. ภาวะสมองบวม
3. ภาวะนำตาลในเลอดตำ
4. การเปลยนแปลงอน ๆ เชน arrhythmia, hyperthermia/ hypothermia, hyperkalemia, ภาวะ DIC,
rhabdomyolysis, myoglobinuria, ภาวะไตวาย
การพยากรณโรค
ภาวะชกตอเนอง มอตราการเสยชวตและพการสงมาก ซงมปจจยบงชการพยากรณโรคทไมด เชน
1. สงอาย
2. ชกแบบภาวะชกตอเนองเกรงกระตกทงตว และเปลยนไปเปนกระตกเลกนอยหรอกระตกเฉพาะท
ตอเนองเปนเวลานาน
3. มพยาธสภาพเฉยบพลนในสมอง เชน สมองขาดออกซเจน การบาดเจบสมอง การเปนพษตอสมอง
4. ชกตอเนองนานกวา 60 นาท
5. มภาวะแทรกซอน
หลกการรกษาผปวย
ตองรกษาผปวยใหหยดชกกอนกลายเปนภาวะชกตอเนอง โดยตองปฏบตพรอมกนดงตอไปน
1. หยดอาการชกใหเรวทสด
11-0259-p11-52.indd 47 8/29/11 5:11:29 PM
แนวทางการรกษาโรคลมชก 48
2. ปองกนการชกซำ
3. บำบดหรอกำจดสาเหตทแกไขได
4. ปองกนและบำบดภาวะแทรกซอน
การปฐมพยาบาล
1. เปดทางหายใจใหโลง จดผปวยใหอยในทานอนหงายและตะแคงหนา นำอาหารหรอฟนปลอมทมอยใน
ปากออก และคลายเสอผาใหหลวมใหผปวยหายใจไดสะดวก
2. จดใหผปวยนอนอยในบรเวณทปลอดภย ปองกนอนตรายจากสวนของรางกายกระแทกกบของแขง
3. หามใชไมกดลนหรอวตถใด ๆ สอดเขาไปในปากหรองดปากผปวยขณะเกรงกดฟน เพราะอาจเกด
อนตรายฟนหกตกลงไปอดหลอดลมได
4. หากมไขสง (อณหภมกายเกน 38 องศาเซลเซยส) ใหเชดตวลดไข หามใหยากนเพราะอาจสำลกได
5. โทรศพทแจง 1669 หรอรบนำสงสถานพยาบาลทใกลทสด
นยามบรบาล (definitive care) ตามตารางท 10 (เรมตงแตการรกษาในรถพยาบาลถงสถานพยาบาล)
1. เปดทางหายใจใหโลง ประเมนและแกไขการหายใจและการไหลเวยนเลอดใหเปนปกต
2. ตรวจระดบนำตาลจากหลอดเลอดฝอย
3. เกบเลอดเพอสงตรวจ CBC, glucose, electrolytes, การทำงานของตบและไต รวมทงเกบตวอยางเลอด
ไวเผอการตรวจอนๆ ตามทมขอบงช เชน เพาะเชอ ระดบยากนชก calcium, magnesium ตลอดจนเกบเลอดและ
ปสสาวะเผอตรวจสารพษดวย
4. กรณทมภาวะนำตาลในเลอดตำกวา 60 มก./ดล. ใหกลโคส สารนำ และวตามนบ ทางหลอดเลอดดำ
ดงน
4.1 เดก : ให 25% glucose ขนาด 2 มล./กก. จากนนใหสารนำทมกลโคส 5-10%
4.2 ผใหญ : ให 50% glucose 50 มล. พรอม thiamine (vitamin B1) 100 มก. จากนนใหสารนำทม
กลโคส 10%
5. เดกอายตำกวา 18 เดอนถาชกไมหยดหลงจากดำเนนการตามขอ 4 แลวพจารณาให pyridoxine
(vitamin B6) 100 มก. ทางหลอดเลอดดำ
6. ประเมนผปวยเพอจำแนกชนดของอาการชก พรอมบำบดและสาเหต
7. ใหยา Diazepam เพอระงบอาการชก ภายใน 5 นาท ดงน
- เดก : ขนาด 0.3 มก./กก. ทางหลอดเลอดดำ หรอ 0.5 มก./กก. ทางทวารหนก (ไมเกน 10 มก. ตอครง)
- ผใหญ : ให10 มก.ตอครงทางหลอดเลอดดำ
เนองจากยา diazepam มฤทธอยไดนานเพยง 15 นาท ดงนน ตองใหยากนชกทออกฤทธนาน ตามดวย
ทนท (ขอ 8)
ในกรณทยงชกอยหลงใหยา diazepam ครงแรกแลว 10 นาท และยงไมสามารถใหยากนชกทออกฤทธ
นานไดทนท อาจให diazepam ซำในขนาดเดยวกนไดอก 1 ครง
8. ใหยากนชกบำบดภาวะชกตอเนองเกรงกระตกและภาวะชกตอเนองไรเกรงกระตกชนดขาดสต ใชยากน
ชกชนดออกฤทธนานภายใน 30 นาท ชนดใดชนดหนงดงน (โดยพจารณา 8.1 และ 8.2 กอน หากไมมขอหาม เชน
11-0259-p11-52.indd 48 8/29/11 5:11:30 PM
แนวทางการรกษาโรคลมชก 49
แพยา ไมตอบสนองตอยา)
8.1 Phenytoin หรอ fosphenytoin
Phenytoin ใหผสมในนำเกลอทไมมกลโคสเทานน
เดก : ขนาดยาเรมตน (loading) 20 มก./กก. ทางหลอดเลอดดำ ดวยความเรวไมเรวกวา 1 มก./
กก./นาท ถายงมอาการชกหลงเรมใหยา 30 นาท ใหยาซำไดในขนาด 10 มก./กก. (ขนาดยาเรมตน รวมไมเกน 30
มก./กก.) หลงจากน 8 ชวโมง ใหยาตอเนองในขนาด 5-8 มก./กก./วน โดยแบงใหทก 8 ชวโมง ในความเรวไมเรว
กวา 1 มก./กก./นาท ในระหวางทใหยานควรตดตามการเตนของหวใจและความดนโลหต
ผใหญ : ขนาดยาเรมตน 20 มก./กก. ทางหลอดเลอดดำ ดวยความเรวไมเรวกวา 50 มก./นาท ถา
ยงมอาการชกหลงเรมใหยา 30 นาท ใหยาซำไดในขนาด 10 มก./กก. (ขนาดยาเรมตนรวมไมเกน 30 มก./กก.) หลง
จากน 8 ชวโมง ใหยาตอเนองในขนาด 300-500 มก./วน โดยแบงใหทก 8 ชวโมง ในความเรวไมเรวกวา 50 มก./
นาท ในระหวางทใหยานควรตดตามการเตนของหวใจและความดนโลหต Fosphenytoin สามารถผสมในสารนำ
isotonic ไดทกชนด
เดก : ขนาดยาเรมตน 20 มก.PE (phenytoin equivalence)/ กก. ทางหลอดเลอดดำดวย
ความเรวไมเรวกวา 3 มก.PE/กก./นาท ถายงมอาการหลงเรมใหยา 30 นาท ใหยาซำไดในขนาด 10 มก. PE /กก.
(ขนาดยาเรมตน รวมไมเกน 30 มก. PE /กก.) หลงจากน 8 ชวโมง ใหยาตอเนองในขนาด 5-8 มก. PE /กก./วน
โดยแบงใหทก 8 ชวโมง ในความเรวไมเรวกวา 3 มก. PE /กก./นาท ตดตอกนไมเกน 5 วน หลงจากนนสามารถใช
ยา phenytoin แทนได ในระหวางทใหยานควรตดตามการเตนของหวใจและความดนโลหต
ผใหญ : ขนาดยาเรมตน 20 มก.PE/กก. ทางหลอดเลอดดำดวยความเรวไมเรวกวา 150 มก.PE/
นาท ควรระวงในผใหญทมปญหาโรคหวใจใหยาไมเกนขนาด 100 มก.PE/นาท ถายงมอาการชกหลงเรมใหยา 30
นาท ใหยาซำไดในขนาด 10 มก.PE/กก. (ขนาดยาเรมตนรวมไมเกน 30 มก.PE/กก.) หลงจากน 8 ชวโมง ใหยาตอ
เนองในขนาด 300-500 มก.PE/วน โดยแบงใหทก 8 ชวโมง ในความเรวไมเรวกวา 150 มก.PE/นาท ตดตอกนไม
เกน 5 วน หลงจากนนสามารถใชยา phenytoin แทนได ในระหวางทใหยานควรตดตามการเตนของหวใจและ
ความดนโลหต
8.2 Phenobarbital
เดก : ขนาดยาเรมตน 20 มก./กก. ผสมในนำเกลอใหทางหลอดเลอดดำดวยความเรวไมเรวกวา 2
มก./กก./นาท ถายงมอาการชกหลงเรมใหยา 30 นาท ใหยาซำไดในขนาด 10 มก./กก. หลงจากน 8 ชวโมง ใหยา
ตอเนองในขนาด 4-6 มก./กก./วน โดยแบงใหทก 12 ชวโมง ในระหวางการใหยานควรตดตามการหายใจ
ผใหญ : ขนาดยาเรมตน 20 มก./กก. ผสมในนำเกลอใหทางหลอดเลอดดำดวยความเรวไมเรวกวา
100 มก./นาท ถายงมอาการชกหลงเรมใหยา 30 นาท ใหยาซำไดในขนาด 10 มก./กก. หลงจากน 8 ชวโมง ใหยา
ตอเนองในขนาด 180-240 มก./วน โดยแบงใหทก 12 ชวโมง ในระหวางการใหยานควรตดตามการหายใจ
ในกรณทใชยาในขอ 8.1 หรอ 8.2 เปนชนดแรก หากไมสามารถควบคมการชก อาจใชยาอกชนด
(8.1, 8.2) รวมได
8.3 Valproic acid
เดก : ขนาดยาเรมตน 20 มก./กก.ผสมในนำเกลอใหทางหลอดเลอดดำดวยความเรวไมเรวกวา 1-
3 มก./กก./นาท และใหยาตอเนองในขนาด 1-5 มก./กก. ตอชวโมง ควรระวงการใชในเดกอาย ตำกวา 2 ปหรอม
ปญหาโรคทางเมตะบอลก หลกเลยงการใชในผปวยโรคตบ
11-0259-p11-52.indd 49 8/29/11 5:11:30 PM
แนวทางการรกษาโรคลมชก 50
ผใหญ : ขนาดยาเรมตน 20 มก./กก.ผสมในนำเกลอใหทางหลอดเลอดดำดวยความเรวไมเรวกวา
50 มก./นาท และใหยาตอเนองในขนาด 1-2 มก./กก. ตอชวโมง หลกเลยงการใชในผปวยโรคตบ
8.4 Levetiracetam
เดก : มรายงานการใชไดผลในเดกอายตงแต 4 ป ขนาดยาเรมตน 30-40 มก./กก. ทางหลอดเลอด
ดำในเวลา 15 นาท และใหยาตอเนองในขนาด 10-30 มก./กก./12 ชม.ทางหลอดเลอดดำ
ผใหญ : ขนาดยาเรมตน 2000-4000 มก. ทางหลอดเลอดดำในเวลา 15นาท และใหยาตอเนอง
ในขนาด 10-30 มก./กก./12 ชม.ทางหลอดเลอดดำ
ขอดคอ ยาถกขบออกสวนใหญทางไต แตสามารถใชเปนยาเรมตนทงในผปวยโรคไตและโรคตบได
9. การดำเนนการรกษาดงกลาวขางตน ถายงไมหยดชกใน 60 นาท หรอไมตอบสนองตอ ยากนชก
diazepam รวมกบยากนชกอนๆ 2 ชนดในขอ 8 ใหถอวาผปวยอยในภาวะชกตอเนองชนด ไมตอบสนองตอการ
รกษา (refractory status epilepticus) ควรพจารณายายผปวยเขา ICU เพอตดตามสญญาณชพอยางใกลชด และ
ถามเครองมอพรอมควรตดตามดคลนไฟฟาหวใจ oxygen saturation คลนไฟฟาสมอง และดำเนนการใหยารกษา
โดยเลอกใชยาชนดใดชนดหนงตอไปน
9.1 Midazolam
เดก : ขนาดยาเรมตน 0.2 มก./กก. ทางหลอดเลอดดำ และใหยาตอเนองในขนาด 0.02−0.4
มก./กก./ชม. จนกวาหยดชกหรอมคลนไฟฟาสมองแบบ burst suppression 24 ชวโมง และประเมนเพอปรบลด
ขนาดยา
ผใหญ : ขนาดยาเรมตน 0.1-0.3 มก./กก. ทางหลอดเลอดดำ ดวยความเรวไมเรวกวา 4 มก./นาท
และใหยาตอเนองในขนาด 0.05 – 0.4 มก./กก./ชม.จนกวาหยดชกหรอมคลนไฟฟาสมองแบบ burst
suppression 24 ชวโมง และประเมนเพอปรบลดขนาดยา
9.2 Pentobarbital
เดก : ขนาดยาเรมตน 2-10 มก./กก. ทางหลอดเลอดดำดวยความเรวไมเรวกวา 25 มก./นาท
และใหยาตอเนองในขนาด 0.5-1 มก./กก./ชม. จนกวาหยดชกหรอมคลนไฟฟาสมองแบบ burst suppression 24
ชวโมง และประเมนเพอปรบลดขนาดยา
ผใหญ : ขนาดยาเรมตน 20 มก./กก.ทางหลอดเลอดดำดวยความเรวไมเรวกวา 25 มก./นาท และ
ใหยาตอเนองในขนาด 0.5-1 มก./กก./ชม. สามารถเพมถงขนาด 3 มก./กก./ชม. จนกวาหยดชกหรอมคลนไฟฟา
สมองแบบ burst suppression 24 ชวโมง และประเมนเพอปรบลดขนาดยา
9.3 Thiopental
เดก : ขนาดยาเรมตน 5 มก./กก. ตามดวย 5 มก./กก./ชม.จนหยดชกและใหยาตอเนองในขนาด
3-5 มก./กก./ชม. จนกวาหยดชกหรอมคลนไฟฟาสมองแบบ burst suppression 24 ชวโมง และประเมนเพอปรบ
ลดขนาดยา
ผใหญ : ขนาดยาเรมตน 100−250 มก. ทางหลอดเลอดดำตามดวย 50 มก. ทก 2-3 นาท จนหยด
ชกและใหยาตอเนองในขนาด 3-5 มก./กก./ชม. จนกวาหยดชกหรอมคลนไฟฟาสมองแบบ burst suppression
24 ชวโมง และประเมนเพอปรบลดขนาดยา
9.4 Propofol
เดก : ขนาดยาเรมตน 1-2 มก./กก. ทางหลอดเลอดดำและใหยาตอเนองในขนาด 2-3 มก./กก/
11-0259-p11-52.indd 50 8/29/11 5:11:30 PM
แนวทางการรกษาโรคลมชก 51
ชม. ไมเกน 50 ไมโครกรม/กก./นาท จนกวาหยดชกหรอมคลนไฟฟาสมองแบบ burst suppression 24 ชวโมง
และปรบลดขนาดยาลงชา ๆ
ผใหญ : ขนาดยาเรมตน 2 มก./กก.ทางหลอดเลอดดำและใหยาตอเนองในขนาด 5-10 มก./กก./
ชม. จนกวาหยดชกหรอมคลนไฟฟาสมองแบบ burst suppression 24 ชวโมง และประเมนเพอปรบลดขนาดยา
เปน 1-3 มก./กก./ชม.
9.5 Topiramate มรายงานการใชไดผล
เดก : ขนาดยาเรมตน 10 มก./ กก.แบงใหทก 12 ชม.ทางสายใหอาหารทางปากใหตอกน 2 วน ใน
ทารกใหไดถง 25 มก./กก. และใหยาตอเนองในขนาด 5 มก./กก./วน แบงใหทก 12 ชม.
ผใหญ : ขนาดยาเรมตน 500 มก. ทก 12 ชม.ทางสายใหอาหารทางปาก (naso/orogastric) ให
ตอกน 2วน และใหยาตอเนองในขนาด 150-750 มก. ทก 12 ชวโมงทางสายใหอาหารทางปาก ขนาดยาทไดผลอย
ระหวาง 300 ถง 1,600 มก./วน
ระหวางใหยาดงขอ 9 (ยกเวน 9.5) ตองใหยากนชกพนฐานทออกฤทธนานอยางนอย 1 ชนดในขอ 8 ขนาด
ยาตอเนองควบคกนไปดวย จนหยดชกนานอยางนอย 24 ชวโมง หรอถาสามารถ monitor คลนไฟฟาสมองไดให
จนคลนไฟฟาสมองเปน burst suppression อยางนอย 24 ชวโมง จงพจารณาลดขนาดยาหยดทางหลอดเลอดดำ
ดงขอ 9 ลงอยางชา ๆ จนหยดยาในเวลา 12-24 ชวโมง ถามการชกซำใหเพมขนาดของยาทรกษาจนคมชกไดผล
10. ในระหวางการบำบดอาการชกควรหาสาเหต และทำการแกไขไปพรอมกน
หมายเหต
1. การให diazepam ทางทวารหนกในเดก ใหใช diazepam ชนดฉดเขาเสน โดยใช insulin syringe แบบ
plastic หรอตอสายสวนทางทวารหนกสอดลกประมาณ 2 นว ตองยกกนและหนบรทวารผปวยประมาณ 2 นาท
เพอใหยาไมไหลออก
2. กรณ absence status epilepticus ใหใช sodium valproate หรอ levetiracetam และปรบขนาด
ยา โดยตดตามอาการจนกวาคมอาการชกได
3. กรณ post anoxic myoclonic status epilepticus มรายงานการใช barbiturate, propofal ทาง
หลอดเลอดดำหรอการใหยาสลบเพอหยด periodic lateralized epileptiform discharge
11-0259-p11-52.indd 51 8/29/11 5:11:30 PM
แนวทางการรกษาโรคลมชก 52
Stag
e of
sta
tus
Gene
ral m
easu
res
AED
trea
tmen
t
1 Pr
emon
itory
(0
-5
min
utes
)
ประเ
มนกา
รทำง
านขอ
งระบ
บหาย
ใจแล
ะการ
ไหลเ
วยนเ
ลอด
เปดท
างหา
ยใจ
ใหออ
กซเจ
น ปร
ะเมน
การช
ก Di
azep
am (i
.v.b
olus
or p
.r.)
2.1
Early
(5
-30
m
inut
es)
ตดตา
ม สญ
ญาณ
ชพ แ
ละกา
รชก
ตรวจ
cap
illar
y bl
ood
gluc
ose
เกบเ
ลอด
เพอส
งตรว
จ CB
C, g
luco
se, e
lect
roly
tes,
การท
ำงาน
ของต
บและ
ไต ร
วมทง
เก
บตวอ
ยางเ
ลอดไ
วเผอ
การต
รวจอ
นๆ ต
ามทม
ขอบง
ช เช
น เพ
าะเช
อ ระ
ดบยา
กน
ชก c
alciu
m, m
agne
sium
ตลอ
ดจนเ
กบเล
อดแล
ะปสส
าวะเ
ผอตร
วจสา
รพษ
ดวย
เมอม
ขอบง
ชให
50%
glu
cose
(50
ml)
และว
ตามน
บ 1
หรอ
วตาม
นบรว
ม**
ในเด
กให
25 %
gluc
ose
ขนาด
2 ม
ล./ก
ก. ถ
าอาย
ตำกว
า 18
เดอน
ใหวต
ามนบ
6
100
มก. ส
งตอไ
ปยงห
อผปว
ยหนก
(ถาย
งชก)
Diaz
epam
(i.v
.bol
us)
ตามด
วย p
heny
toin
(i.
v. lo
adin
g) ห
รอ p
heno
barb
ital (
i.v.lo
adin
g) ห
รอ
sodi
um v
alpr
oate
(i.v
.load
ing)
หรอ
leve
tirac
etam
(i.
v.,n
g.)
2.2
Esta
blish
ed
(30-
60
min
utes
)
คนหา
สาเห
ตและ
รกษา
ภาวะ
แทรก
ซอน
อาจใ
หยาช
วยเพ
มควา
มดนห
ากจำ
เปน
ถายง
ชกอย
ใชยา
เดม
(phe
nyto
in ห
รอ p
heno
barb
ital)
ขนาด
ครงห
นงขอ
งครง
แรก
ถายง
ไมหย
ดชกเ
ลอกย
าอก
ชนดห
นง p
heno
barb
ital (
i.v. l
oadi
ng )
หรอ
phen
ytoi
n (i.
v. lo
adin
g) ห
รอ s
odiu
m v
alpr
oate
(i.
v. lo
adin
g) ห
รอ le
vetir
acet
am (i
.v.,n
g.)
3 Re
fract
ory
(> 60m
inut
es)
เฝาต
ดตาม
สญญ
าณ E
EG, ต
ดตาม
การช
กและ
การท
ำงาน
ของร
ะบบป
ระสา
ท Pr
opof
ol (i
.v. b
olus
& in
f) หร
อ m
idaz
olam
(i.
v.bo
lus)
หรอ
pent
obar
bita
l (i.v
.bol
us &
inf)
หรอ
thio
pent
al
(i.v.
bol
us &
inf)
หรอ
topi
ram
ate
(ng)
i.v.=
intra
veno
us, p
.r.=p
er re
ctum
, i.m
.=in
tram
uscu
lar,
inf=
infu
sion,
ng.=
naso
/oro
gast
ric
* รว
ม no
n co
nvul
sive
stat
us e
pile
pticu
s ยก
เวน
simpl
e pa
rtial
sta
tus
epile
ticus
และ
abs
ence
sta
tus
epile
pticu
s
** ว
ตามน
บรวม
ชนด
ฉด (M
IMS
Thai
land
1/2
009)
ตารา
งท 1
0 ก
ารปฏ
บตใน
การใ
หการ
บำบด
ภาวะ
ชกตอ
เนอง
แบบ
conv
ulsiv
e st
atus
epi
lept
icus
* ใน
สถาน
พยา
บาล
11-0259-p11-52.indd 52 8/29/11 5:11:31 PM
แนวทางการรกษาโรคลมชก 53
ชนดข
องยา
ชน
ด ขอ
ง ผป
วย
ขนาด
ยาตง
ตนทา
งหลอ
ดเลอ
ดดำแ
ละ
อตรา
เรวข
องกา
รให
ขนาด
ยาทใ
หได
สงสด
ในแต
ละคร
ง
ขนาด
ยา
maint
enan
ce
ขนาด
บรรจ
และว
ธการ
ผสมย
า หม
ายเห
ต
Diaz
epam
เด
ก 0.3
มก./ก
ก.ไม
เรวก
วา 2
มก./น
าท
10 ม
ก.
10มก
./2 ม
ล./v
ial ห
ามเจอจ
าง
ระวง
การก
ดการ
หายใ
จ คว
ามดน
เลอด
ตำ
ใหหา
งกนค
รงละ
10
นาท
ไมเก
น 2
ครง
ผใหญ
10
มก.ไม
เรวก
วา 2
-5 ม
ก./น
าท
Phen
ytoi
n เด
ก 20
มก./ก
ก.ไม
เรวก
วา 1
มก./ก
ก./น
าท
หรอ
25 ม
ก./น
าท
1500
มก.
5-8
มก./ก
ก./ว
น 25
0 มก
./ 5
มล./
vial ผ
สมได
กบ
0.9%
NaC
l เทา
นน ภ
ายหล
งผสม
ใช
ภายใ
น 1-
2 ชม
.ไมแน
ะนำใหใ
ช infu
sion
pum
p เพ
ราะจ
ะทำใหเ
กดตะ
กอน
ความ
ดนเล
อดตำ
arrh
ythm
ia ถ
าใหเ
รว
อาจท
ำใหห
ลอดเ
ลอดอ
กเสบ
ผใหญ
20
มก./ก
ก.ไม
เรวก
วา 5
0 มก
./นาท
30
0-50
0 ม
ก.//วน
Fosp
heny
toin
เด
ก 20
มก.PE
/กก
.ไมเรวก
วา 3
มก./ก
ก./
นาท
NA
5-8
มก.PE/
กก./ว
น 50
0 มก
. PE
/ vial ผ
สมให
นำยา
เจอ
จางด
วย 0
.9%
NaC
l หรอ
สา
รละล
าย 5
% D
extro
seให
ได
นำยา
ความ
เขมข
น 1.5-
25 ม
ก.PE
/มล.
กอนน
ำไปห
ยดเขาห
ลอดเ
ลอดด
ำ
อากา
รไมพ
งประ
สงค
ไดแก
ภาว
ะหวใจ
และห
ลอดเ
ลอดล
มเหล
ว กด
ระบบ
ประส
าท ส
วนกล
าง แ
ละคว
ามดน
เลอด
ตำ
ผใหญ
20
มก.PE
/กก. ไม
เรวก
วา 1
00-1
50
มก./น
าท
300-
500
มก.PE
/วน
Phen
obarbita
l เด
ก 20
มก./ก
ก.ไม
เรวก
วา 3
มก./ กก
./นา
ท 10
00 ม
ก.
4-6
มก./ก
ก./ว
น 20
0 มก
./ 4
มล. ผ
สมใน
ste
rile
wat
er 1
0 มล
.กอน
นำไป
หยดเขา
หลอด
เลอด
ดำดว
ย 0.9%
NaC
l Ring
er la
ctat
e หร
อสาร
ละลา
ย 5%
De
xtro
se
กดกา
รหาย
ใจแล
ะควา
มดนเ
ลอดต
ำถาใช
รวมก
บ diaz
epam
ผใหญ
20
มก./ก
ก.ไม
เรวก
วา 1
00 ม
ก./ นา
ท 1-
4 มก
.//กก
./วน
ตารา
งท 1
1 ย
ากนช
กทใช
ในกา
รบำบ
ดภาว
ะอาก
ารชก
ตอเน
องแบ
บ co
nvul
sive
stat
us e
pile
pticus
* ใน
สถาน
พยา
บาลแ
ละวธ
ใช
11-0259p53-78.indd 53 8/29/11 5:12:02 PM
แนวทางการรกษาโรคลมชก 54
NA=
not a
vaila
ble
ผใหญ
ชนดข
องยา
ชน
ด ขอ
ง ผป
วย
ขนาด
ยาตง
ตนทา
งหลอ
ดเลอ
ดดำแ
ละ
อตรา
เรวข
องกา
รให
ขนาด
ยาทใ
หได
สงสด
ในแต
ละคร
ง
ขนาด
ยา
maint
enan
ce
ขนาด
บรรจ
และว
ธการ
ผสมย
า หม
ายเห
ต
Sodium
va
lpro
ate
เดก
20-4
0 ม
ก./ก
ก. ไม
เรวก
วา 1
-3 ม
ก./
กก./
นาท
NA
1-5
มก./ก
ก./ช
ม.
400
มก./4
มล.ผส
ม ให
เจอจ
างดว
ย 0.9%
NaC
l หรอ
สารล
ะลาย
5%
ถง
10%
Dex
trose
หลง
ผสมแ
ลวคว
รใช
ใหหม
ดใน
24 ช
วโมง
หามใ
ชในผ
ปวยท
มการ
ทำงา
นผดป
กตขอ
งตบ
หรอ
ตบอ
อนอก
เสบ
หรอม
เกลด
เลอด
ตำ อ
าจจะ
ทำให
เกดค
วามด
นโลห
ตตำ
เมอใ
ชรวม
กบ to
piram
ate
มควา
มเสย
งท
จะเก
ด hy
peram
mon
ia
ence
phalop
athy
ผใหญ
20
-30
มก./ก
ก. ไม
เรวก
วา 5
0 มก
./นา
ท 1-
2 มก
./กก./ช
ม.
Leve
tirac
etam
เด
ก 30
-40
มก./ก
ก.ให
ในเวลา
15
นาท
4,00
0 มก
. 10
-30
มก./1
2 ขม
. ทา
งหลอ
ดเลอ
ดดำ
หรอใ
หในร
ปยาก
น ทา
งสาย
ใหอา
หาร
ทางป
าก
(oro
/nas
ogas
tric)
500
มก./
5 มล
./vial ผ
สมได
ทง
ใน 0
.9%
NaC
l, Ring
er
lact
ate
หรอ
สารล
ะลาย
5%
Dex
trose
100
มล. ให
ใน 1
5 นา
ท หล
งผสม
แลวค
วรใช
ให
หมดใ
น 24
ชวโ
มง
สามา
รถใช
ไดใน
ผปวย
ทมโรคต
บ
ผใหญ
2,00
0-4,00
0 มก
. ใหใ
นเวล
า 15
นาท
Midaz
olam
เด
ก 0.2
มก./ก
ก..ให
ซำได
ทก 5
นาท
จน
กวาช
กคมไ
ด ดว
ยอตร
าไมเ
รวกว
า
4 มก
./นาท
2 มก
/กก.
0.0.2-
0.4
มก./
กก./ช
ม.
1มก./ม
ล./v
ial,
5 มก
./มล./v
ial
ผสมใ
น 0.9%
NaC
l หรอ
5%
D/W
หลง
ผสมแ
ลวเก
บได
24
ชม.ถาผ
สม R
inge
r lac
tate
เก
บได
4 ชม
.
ระวง
การก
ดการ
หายใ
จ ค
วามด
นโลห
ตตำ
ผใหญ
0.1-
0.3
มก./ก
ก.ให
ซำได
ทก 5
นาท
จน
กวาช
กคมไ
ด ดว
ยอตร
าไมเ
รวกว
า
4 มก
./นาท
0.05
– 0
.4 ม
ก./
กก./ช
ม.
ตารา
งท 1
1 (ต
อ) ย
ากนช
กทใช
ในกา
รบำบ
ดภาว
ะอาก
ารชก
ตอเน
องแบ
บ co
nvul
sive
stat
us e
pile
pticus
* ใน
สถาน
พยา
บาลแ
ละวธ
ใช
11-0259p53-78.indd 54 8/29/11 5:12:02 PM
แนวทางการรกษาโรคลมชก 55
ชนดข
องยา
ชน
ด ขอ
ง ผป
วย
ขนาด
ยาตง
ตนทา
งหลอ
ดเลอ
ดดำแ
ละ
อตรา
เรวข
องกา
รให
ขนาด
ยาทใ
หได
สงสด
ในแต
ละคร
ง
ขนาด
ยา
maint
enan
ce
ขนาด
บรรจ
และว
ธการ
ผสมย
า หม
ายเห
ต
Pent
obarbita
l เด
ก 2-
10 ม
ก./ก
ก.ไม
เรวก
วา 2
5 มก
./นาท
NA
0.5-
1 มก
./กก./ช
ม.
ผสมใ
น 0.9%
NaC
l หรอ
ste
rile
wat
er
ใหมค
วามเ
ขมขน
2%
หรอ
2.5%
sol
ution
กดกา
รหาย
ใจแล
ะควา
มดน
เลอด
ตำ
ผใ
หญ
20 ม
ก./ก
ก. ไม
เรวก
วา 2
5 มก
./นาท
0.5-
3 มก
./กก./ช
ม.
Thio
pent
one
เดก
5 มก
./กก. ต
ามดว
ย 3-
5 มก
./กก./ช
ม.
จนหย
ดชก
NA
3-5
มก./ก
ก./ช
ม.
ผสมไ
ดทงใน
0.9%
NaC
l หรอ
สา
รละล
าย 5
% D
extro
se ห
รอ ste
rile
wat
er ให
มควา
มเขม
ขน 2
.5%
sol
ution
กดกา
รหาย
ใจแล
ะควา
มดน
เลอด
ตำ
ผใหญ
10
0-25
0 มก
..ใหใ
นเวล
า 20
วนา
ทตาม
ดวย
50 ม
ก. ท
ก 2-
3 นา
ท จน
หยดช
ก 3-
5 มก
./กก./ช
ม.
Prop
ofol
เด
ก 1-
2 มก
./กก.ไม
เรวก
วา 5
0 ไม
โครก
รม/
กก./น
าท
NA
2-3
มก./ก
ก/ชม
. 10
มก./ม
ล. ผ
สมได
ทงใน
0.9%
Na
Cl ห
รอ ส
ารละ
ลาย
5% D
extro
se
ควรใช
volu
met
ric in
fusio
n pu
mp
ใน
การค
วบคม
อตรา
การใหย
าและ
ใชให
หมด
ใน 6
ชม.หล
งผสม
ยา
ระวง
ไขมน
สงแล
ะภาว
ะควา
ม เป
นกรด
ในเล
อด ถ
าใชน
าน
โดยเ
ฉพาะ
ในเด
กเลก
ผใหญ
2
มก./ก
ก.
5-10
มก./ก
ก/ชม
.
Phen
obarbita
l เด
ก 20
มก./ก
ก.ไม
เรวก
วา 3
มก./ กก
./นาท
10
00 ม
ก.
4-6
มก./ก
ก./ว
น 20
0 มก
./ 4
มล. ผ
สมใน
ste
rile
wat
er 1
0 มล
.กอน
นำไป
หยดเขา
หลอด
เลอด
ดำดว
ย 0.9%
NaC
l Ringe
r lac
tate
หรอ
สารล
ะลาย
5%
Dex
trose
กดกา
รหาย
ใจแล
ะควา
มดน
เลอด
ตำถา
ใชรว
มกบ
diaz
epam
ผใ
หญ
20 ม
ก./ก
ก.ไม
เรวก
วา 1
00 ม
ก./ นา
ท 1-
4 มก
.//กก
./วน
ตารา
งท 1
1 (ต
อ) ย
ากนช
กทใช
ในกา
รบำบ
ดภาว
ะอาก
ารชก
ตอเน
องแบ
บ co
nvul
sive
stat
us e
pile
pticus
* ใน
สถาน
พยา
บาลแ
ละวธ
ใช
NA=
not a
vaila
ble
* รว
ม no
n co
nvul
sive
stat
us e
pile
pticu
s ยก
เวน
simpl
e pa
rtial sta
tus ep
iletic
us แ
ละ abs
ence
sta
tus ep
ilept
icus
11-0259p53-78.indd 55 8/29/11 5:12:02 PM
แนวทางการรกษาโรคลมชก 56
บรรณานกรม
1. Lowenstein DH, Bleck T, Macdonald RL. It’s time to revise the definition of status
epilepticus. Epilepsia 1999 ;40:120-2.
2. Lowenstein DH. The Management of Refractory Status Epilepticus: An Update. Epilepsia
2006, 47(Suppl. 1):35–40.
3. Towne AR, Pellock JM, Ko D, DeLorenzo RJ. Determinants of mortality in status
epilepticus. Epilepsia. 1994;35:27-34.
4. Limdi NA, Shimpi AV, Faught E, Gomez CR, Burneo JG. Efficacy of rapid IV administration of
valproic acid for status epilepticus. Neurology 2005;64:353-5.
5. Trinka E. The use of valproate and new antiepileptic drugs in status epilepticus. Epilepsia
2007; 48(Suppl.8) : 49-51.
6. Niebauer M, Gruenthal M. Topiramate reduces neuronal injury after experimental status
epilepticus. Brain Res 1999;837:263-9.
7. Perry MS, Holt RJ, Sladky JT. Topiramate loading for refractory status epilepticus. Epilepsia
2006;47:1070-1.
8. Towne AR, Garnett LK, Waterhouse EJ, Morton LD, DeLorenzo RJ. The use of topiramate in
refractory status epilepticus. Neurology 2003;60:332-4.
9. Gonzalo GL; Luis AJ; Emilio F, Julio P. Experience with Intravenous levetiracetam in
status epilepticus: A retrospective case series. CNS Drugs 2009; 23:983-7.
10. Rossetti AO, Bromfield EB. Determinants of success in the use of oral levetiracetam in
status epilepticus. Epilepsy Behav2006;8:651-4.
11. Rupprecht S, Franke K, Fitzek S,Witte OW, Hagemann G. Levetiracetam as a treatment
option in non-convulsive status epilepticus. Epilepsy Res 2007;73:238-44.
12. Knake S, Gruener J, Hattemer K, Klein KM, Bauer S, Oertel WH, Hamer HM, Rosenow F.
13. Intravenous levetiracetam in the treatment of benzodiazepine refractory status
epilepticus. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2008;79:588-9.
14. Trinka E, What is the relative value of the standard anticonvulsants: Phenytoin and
fosphenytoin, phenobarb, valproate, and levetiracetam?. Epilepsia 2009;50(suppl12):40-43.
15. International League against epilepsy.Gray matters. Epilepsia 2008;49:1277-84.
16. Knake S. Hamer HM, Rosenow F. Status epilepticus: A critical review. Epilepsy Behav 2009;
15:10-4.
17. Abend NS, Marsh E. Convulsive and nonconvulsive status epilepticus in children. Current
Treatment Options in Neurology 2009;11:262-72.
18. Lowenstein DH. The management of refractory status epilepticus: An update. Epilepsia
2006; 47 (Suppl. 1):35–40.
11-0259p53-78.indd 56 8/29/11 5:12:02 PM
แนวทางการรกษาโรคลมชก 57
19. Bensalem MK, Fakhoury TA. Topiramate and status epilepticus: report of three cases.
Epilepsy Behav 2003;4:757–60.
20. Perry MS, Holt PJ, Sladky JT. Topiramate loading for refractory status epilepticus in
children. Epilepsia. 2006;47:1070-1.
21. Towne AR, Garnett LK, Waterhouse EJ, Morton LD, DeLorenzo RJ. The use of topiramate in
refractory status epilepticus. Neurology. 2003;60:332-4.
22. Appleton RE, Sweeney A, Choonara I, Robson J, Molyneux E. Lorazepam versus diazepam
in the acute treatment of epileptic seizures and status epilepticus. Dev Med Child Neurol
1995; 37:682-688.
23. Riviello JJ, Holmes. The treatment of status epilepticus: Seminars Pediatric Neurology
2004; 11 : 129-38.
24. Smith BJ. Treatment of status epilepticus. Neurol Clin 2001; 19:347-69.
25. Treiman DM. Treatment of status epilepticus. In Engel J,Jr, Pedley TA (eds). Epilepsy: a
comprehensive textbook. Philadelphia: Lippicott-Raven Publishers 1997:1317-1323.
11-0259p53-78.indd 57 8/29/11 5:12:03 PM
แนวทางการรกษาโรคลมชก 58
บทท 9
แนวทางการปฏบตในการดแลเดกทมอาการชกจากไข
(Febrile seizure)
เดกทมไขแลวมอาการชก อาจเกดจากสาเหตใหญๆ ไดหลายสาเหต เชน
1. อาการชกจากไข โดยมสาเหตของไขเกดจากการตดเชอทสวนอนของรางกายภายนอกระบบประสาท
2. อาการชกทเกดในผปวยทมการตดเชอภายในระบบประสาท เชน เยอหมสมองอกเสบหรอสมองอกเสบ
3. ความผดปกตทางเมตาบอลก โดยมอาการไขรวมดวย เชน ความผดปกตของสมดลเกลอแร ระดบนำตาล
ในเลอดตำ ระดบแคลเซยมหรอแมกนเซยมในเลอดตำรวมทง ผปวยทเปน toxic encephalopathy จากสาเหต
ตางๆ
4. เปนอาการแสดงครงแรกของผปวยโรคลมชก โดยมไขเปนปจจยกระตน
คำจำกดความของอาการชกจากไข
อาการชกจากไข เกดในเดก อายระหวาง 6 เดอนถง 5 ป สวนใหญพบอายระหวาง 1-3 ป และสาเหตของ
ไขตองไมไดเกดจากการตดเชอของระบบประสาทกลาง หรอจากความผดปกตของสมดล เกลอแรใดๆ หรอสาเหต
อนททำใหเกดอาการชกได มกมอาการชกเกดขนภายใน 24 ชวโมงแรกของไข จำแนกออกไดเปน
1. Simple febrile seizure หมายถงอาการชกทเปนแบบ generalized seizure (generalize tonic–clonic
หรอ generalized tonic) เกดขนนานไมเกน 15 นาท (สวนใหญไมเกน 5 นาท) ไมมความผดปกตของการตรวจ
ทางระบบประสาทหลงอาการชกและไมมอาการชกซำใน 24 ชวโมง
2. Complex febrile seizure หมายถงอาการชกรวมกบไข โดยทอาการชกนนอาจเกดเฉพาะทหรอเปน
อาการชกทมระยะเวลานานกวา 15 นาท หรอมความผดปกตของระบบประสาทมากอนหรอเกดขนตามมาภายหลง
อาการชก หรอมอาการชกทเกดซำ ใน 24 ชวโมง
ระบาดวทยา
อาการชกจากไขเปนปญหาทพบไดบอยในเดก จากการศกษาในตางประเทศพบวามอบตการณรอยละ 2-5
ในกลมประชากรกอนวยเรยน
พยาธกำเนด
ปจจบนนยงไมไดขอสรปแนนอนเกยวกบกลไกเฉพาะของอาการชกจากไข มขอมลยนยนวามความเกยวของ
กบพนธกรรม ทงนเดกทเกดในครอบครวทมประวตมอาการชกจากไข จะมโอกาสชกจากไขมากกวา เดกทไมม
ประวตครอบครว และพบวาสบทอดทางพนธกรรมเปนแบบ multifactorial หรอ autosomal dominant
11-0259p53-78.indd 58 8/29/11 5:12:03 PM
แนวทางการรกษาโรคลมชก 59
พยากรณโรค
อนตรายทเกดจากการชกจากไขนอยมาก และไมทำใหเกดสมองพการหรอเสย cognitive function ภาย
หลงจากชก ถงแมจะเปน febrile status epilepticus ความสามารถในการเรยน พฤตกรรมและ
เชาวปญญา (IQ) ไมแตกตางจากเดกทไมเคยมอาการชกจากไขมากอน และพฒนาการของเดกก ไมแตกตางจากพ
นองทไมมอาการชกจากไข
อาการชกจากไขเกดซำได ประมาณรอยละ 30-40 ของเดกทชกจากไขครงแรก และประมาณรอยละ 10
เทานนทจะเกดอาการชกซำเกน 3 ครง
ปจจยเสยงทพบวาเกยวของกบการเกดอาการชกซำจากไขทสำคญคอ
1. มประวตอาการชกจากไขในครอบครว
2. อาการชกจากไขครงแรกเกดกอนอาย 18 เดอน จะมความเสยงเรองการชกซำเพมมากขนถงรอยละ 50
3. อาการชกเกดหลงจากเรมมไขในระยะทสนมาก เชน ชกภายในชวโมงแรกของไข จะเกดชกซำไดบอยกวา
กลมทมไขอยนานแลวจงชก
4. อาการชกทไขไมสงมาก หรอการมไขบอยๆ หลงจากทมอาการชกจากไขครงแรก กจะมโอกาสเสยงตอ
การเกดชกซำมากขน
จากการศกษาพบวาถามปจจยเสยงหลายประการจะยงมโอกาสทจะเกดอาการชกซำ เดกทไมมปจจยเสยง
จะมโอกาสชกซำนอย
Complex febrile seizure และ febrile status epilepticus ในเดกทปกตดมากอนทจะเกดอาการชก
จากไขไมทำใหเกดการชกซำมากกวา simple febrile seizure
การเกดเปนโรคลมชกภายหลงทมอาการชกจากไข
เดกปกตทชกจากไขมโอกาสเกดเปนโรคลมชกภายหลง รอยละ 1-3 โดยมปจจยเสยงตอไปน
1. มประวตครอบครวเปนโรคลมชกโดยไมทราบสาเหต
2. เดกทมอาการชกจากไขซงจดอยในกลม complex febrile seizure
การดแลผปวยทมอาการชกจากไขครงแรก
1. ในกรณทเดกกำลงมอาการชกอยใหการปฐมพยาบาลเบองตนเชนเดยวกบการชกทเกดทวๆ ไป คอคลาย
เสอผาทรดออกจากตวเดก จบนอนตะแคงใหศรษะตำเพอไมให สำลกเสมหะเขาปอด และ ดทางเดนหายใจใหดโดย
ไมตองใชวสดใด ๆ งดปากหรอใหยาทางปาก ในเวลาเดยวกนรบเชดตว เพอทำใหไขลดลงโดยเรว โดยการใชผาชบ
นำประปา (ดภาคผนวก การลดไขในเดก) เมอมอาการชกนาน (เชน เกน 5 นาท) เตรยมยา diazepam เพอระงบ
อาการชกโดยใหทางหลอดเลอดดำ (0.2 - 0.3 มลลกรม/กก. ตอครง) หรอทางทวารหนก (0.5 มก./กก. ตอครง) แต
ไมเกน 10 มก.ตอครง ในกรณทชกซำสามารถใหยาซำได แตตองดแลอยางใกลชดโดยเฉพาะการดแลลดไขใหไดผล
ถาชกถมากใหพจารณาการรกษาแบบ status epilepticus (ดบทท 8)
2. เมอหยดชกรบซกประวตเพมเตม และตรวจประเมนรางกายทงระบบทวไป และระบบประสาทเพอหา
สาเหตของไข
3. แนะนำใหตรวจวเคราะหนำไขสนหลงในเดกเลกอายนอยกวา 12 เดอนทกราย ถาไมมขอหาม (แผนภมท 6)
เพราะอาการแสดงทจะบงบอกถงการตดเชอของระบบประสาทในระยะแรกของเดกเลกอาจไมชดเจน
11-0259p53-78.indd 59 8/29/11 5:12:03 PM
แนวทางการรกษาโรคลมชก 60
สำหรบเดกทอายมากกวา 12 เดอน ใหพจารณาตรวจนำไขสนหลงในรายทสงสยการตดเชอของระบบประสาท โดย
พจารณาเปนรายๆไป ซงในกรณนควรจะตองมการประเมนผปวยซำอยางใกลชด กลาวคอ ถายงคงมไขอยรวมกบม
อาการหรออาการแสดงทสงสยวาจะมการตดเชอของระบบประสาท ไดแก อาการซม อาเจยน ไมดดนม งอแง ไม
เลนตามปกต มอาการชกซำ ตรวจรางกายมอาการแสดงวามความผดปกตของระบบประสาท ไดแก กระหมอมหนา
โปงตง คอแขง ตรวจพบ Brudzinski’s หรอ Kernig’s sign แนะนำใหตรวจวเคราะหนำไขสนหลงโดยเรว
4. การเจาะเลอดเพอหาความผดปกตทางเมตาบอลก (blood sugar, electrolytes, calcium และ
magnesium) ควรทำเฉพาะในรายทมอาการชกซำหรอมอาการซม หรอมขอบงช เชน กนไมได อาเจยน ในกรณท
ตรวจวเคราะหนำไขสนหลงตองตรวจ blood sugar เพอเปรยบเทยบดวย
5. ยงไมจำเปนทจะตองทำการตรวจ คลนไฟฟาสมอง ยกเวนในกรณทมประวตโรคลมชกในครอบครว และม
อาการชกจากไขแบบ complex febrile seizure โดยเฉพาะรายทมอาการชกเฉพาะทหรอตรวจพบความผดปกต
ทางระบบประสาทภายหลงชก
6. ไมจำเปนตองตรวจทางรงสวทยาของสมอง เชน เอกซเรยกะโหลกศรษะ และ CT scan
7. ตรวจและบำบดสาเหตททำใหเกดมอาการไข
8. ดแลรกษาภายหลงอาการชกไมจำเปนตองใหยากนชกเพมเตม ดแลเมอมไขดวยการรบบำบดสาเหต
ใหยาลดไข เชดตวและใหนำอยางเพยงพอสมำเสมอ
การแนะนำผปกครอง
1. อธบายใหผปกครองเขาใจวาอาการชกจากไข มกไมกอใหเกดอนตรายตอระบบประสาท และตองแนะนำ
ผปกครองใหมทกษะในการดแลเบองตนทถกตองถามอาการไขครงตอไปโดยใหการดแลใกลชดตงแตเรมมไข (ดภาค
ผนวก การลดไขในเดก) เมอไขมแนวโนมจะสงมาก ควรดมนำใหเพยงพอ ตงแตระยะแรก พรอมกบนำเดกไปพบ
แพทยเพอบำบดสาเหตของไข
2. ใหคำแนะนำในการดแลเบองตนกรณทเดกกำลงมอาการชกเชนเดยวกบการชกทเกดทวๆ ไป (ดภาค
ผนวก การปฐมพยาบาลเบองตนเมอมอาการชก) และถามอาการชกนานเกน 5 นาท ใหนำสงโรงพยาบาล
การดแลผปวยทมอาการชกจากไขมากกวา 1 ครง
Recurrent simple febrile seizure ดแลเชนเดยวกบทมอาการชกจากไขครงแรก ยกเวนเรองการตรวจ
นำไขสนหลง และตรวจเลอดหาความผดปกตทางเมตาบอลกตางๆ ควรจะทำเฉพาะในรายทม ขอบงช
Recurrent complex febrile seizure ในผปวยทชก focal หรอตรวจรางกายม neurological deficit
ควรพจารณาตรวจคลนไฟฟาสมอง
หากอธบายใหผปกครองทราบขอมลตามทกลาวขางตนแลว แตผปกครองยงคงวตกกงวลและไมมนใจใน
การดแลเมอมไข อาจจะใหยาปองกนอาการชกเปนครงคราวในชวงมไข ไดแก diazepam ชนดรบประทาน ขนาด
0.75-1 มก./กก./วน แบงใหทก 6-8 ชวโมง ใน 24 – 48 ชวโมงแรกของไขเทานน ทงนตองดแลเรองการลดไขรวม
ดวยและพงระวงอาการทไมพงประสงคหรออาการขางเคยงจากการใชยาน เชน อาการเดนเซ งวงหรอซมหลบ
มากกวาปกต ซงอาจจะบดบงอาการแสดงของความผดปกตของระบบประสาทได
ไมแนะนำใหใช phenobarbital และ sodium valproate ในการปองกนอาการชกซำทเกดจากไข แม
ขอมลทางวชาการไดแสดงวา ยาทงสองชนด อาจจะลดอาการชกซำจากไขได แตมผลขางเคยงตอเดก และยงไม
สามารถปองกนการเกดโรคลมชกในภายหลง
11-0259p53-78.indd 60 8/29/11 5:12:04 PM
แนวทางการรกษาโรคลมชก 61
บรรณานกรม
1. Committee on Quality Improvement, subcommittee on Febrile Seizures, American
Academy of Pediatrics. Practice parameter: Long-term treatment of the child with simple
febrile seizures. Pediatrics 1999;103:1307-9.
2. Capovilla G, Mastrangelo M, Romeo A, Vigevano F. Recommendations for the management
of “febrile seizures”: Ad Hoc Task Force of LICE Guidelines Commission. Epilepsia.
2009 ;50 Suppl 1:2-6.
3. Ellenberg JH, Nelson KB. Febrile seizures and later intellectual performance. Arch Neurol
1978;35:17-21.
4. Hirabayashi Y, Okumura A, Kondo T, Magota M, Kawabe S, Kando N, Yamaguchi H, Natsume
J, Negoro T, Watanabe K. Efficacy of a diazepam suppository at preventing febrile seizure
recurrence during a single febrile illness. Brain Dev. 2009 ;31:414-8.
5. Lemmens EM, Aendekerk B, Schijns OE, Blokland A, Beuls EA, Hoogland G. Long-term
behavioral outcome after early-life hyperthermia-induced seizures. Epilepsy Behav. 2009 ;
14:309-15.
6. Lux AL. Antipyretic drugs do not reduce recurrences of febrile seizures in children with
previous febrile seizure. Evid Based Med 2010;15:15-6.
7. Mohebbi MR, Holden KR, Butler IJ. FIRST: a practical approach to the causes and
management of febrile seizures. J Child Neurol. 2008 ;23:1484-8.
8. Nelson KB, Ellenberg JH. Predictors of epilepsy in children who have experienced febrile
seizures. N Eng J Med 1976; 295:1029-33.
9. Ostergaard JR. Febrile seizures. Acta Paediatr 2009 ;98:771-3.
10. Steering Committee on Quality Improvement and Management, Subcommittee on Febrile
Seizures American Academy of Pediatrics. Febrile seizures: clinical practice guideline
for the long-term management of the child with simple febrile seizures. Pediatrics.
2008 ;121:1281-6.
11. Pavlidou E, Tzitiridou M, Panteliadis C. Effectiveness of intermittent diazepam prophylaxis
in febrile seizures: long-term prospective controlled study. J Child Neurol. 2006 ;21:1036-40.
12. Verity CM, Butler NR, Golding J. Febrile convulsions in a national cohort followed up from
birth. I. Prevalence and recurrence in the first five years of life. Br Med J 1985a; 290:1307-10.
13. Verity CM, Butler NR, Golding J. Febrile convulsions in a national cohort followed up from
birth. II. Medical history and intellectual ability at 5 years of age. Br Med J 1985b;
290:1311-15.
11-0259p53-78.indd 61 8/29/11 5:12:04 PM
แนวทางการรกษาโรคลมชก 62
14. Visudtibhan A, Chiemchanya S, Visudhiphan P, Kanjanarungsichai A, Kaojarern S, Pichaipat
V. Serum diazepam levels after oral administration in children. J Med Assoc Thai. 2002
Nov;85 Suppl 4:S1065-70.
15. Yucel O, Aka S, Yazicioglu L, Ceran O. Role of early EEG and neuroimaging in determination of
prognosis in children with complex febrile seizure. Pediatr Int. 2004; 46:463-7.
16. Camfield P, Camfield C, Hirtz D. Treatment of febrile seizures. In: Engle J Jr, Pedley TA, eds.
Epilepsy a comprehensive textbook. Philadelphia : Lippincott-Raven Publishers, 1998:1305-9.
17. Committee on Quality Improvement, subcommittee on Febrile Seizures, American
Academy of Pediatrics. Practice parameter: Long-term treatment of the child with simple
febrile seizures. Pediatrics 1999;103:1307-9.
18. Lahat E, Goldman M, Barr J, Bistritzer T, Berkovich M. Comparison of intranasal midazolam
with intravenous diazepam for treating febrile seizures in children: prospective randomised
study. Br Med J 2000; 321:83-6.
19. Nelson KB, Ellenberg JH. Prognosis in children with febrile seizures. Pediatrics 1978; 61: 720-7.
20. Verity CM, Butler NR, Golding J. Febrile convulsions in a national cohort followed up from
birth. I. Prevalence and recurrence in the first five years of life. Br Med J 1985; 290:1307-10.
21. Verity CM, Butler NR, Golding J. Febrile convulsions in a national cohort followed up from
birth. II. Medical history and intellectual ability at 5 years of age. Br Med J 1985; 290:1311-5.
22. Verity CM, Greenwood R, Golding J. Long-term intellectual and behavioral outcomes of
children with febrile convulsions. N Engl J Med 1998; 338:1723-8.
23. Yucel O, Aka S, Yazicioglu L, Ceran O. Role of early EEG and neuroimaging in determination of
prognosis in children with complex febrile seizure. Pediatr Int 2004; 46:463-7.
11-0259p53-78.indd 62 8/29/11 5:12:04 PM
แนวทางการรกษาโรคลมชก 63
บทท 10
Infantile spasms & West syndrome
Infantile spasms คออาการชกทมลกษณะผวาเปนชดๆ พบไดเฉพาะในทารกและเดกเลก ไมพบในเดกโต
และผใหญ อาจจะมสาเหตเฉพาะหรอไมมสาเหตแนชด มกไมตอบสนองตอการรกษา ผปวยสวนใหญมความผดปกต
ของระบบประสาทรนแรง
West syndrome เปนกลมอาการชกทมองคประกอบ 3 ประการ ไดแก
1. อาการชกลกษณะแบบ infantile spasms
2. พฒนาการชาหรอพฒนาการถดถอย
3. คลนไฟฟาสมองทเปนแบบ hypsarrhythmia
ปจจบนไดมความพยายามทจะมการกำหนดแนวทางในการวนจฉยอาการชกแบบ infantile spasms ให
ชดเจนขน เนองจากผปวยบางคนมอาการชกคลายคลงกบการชกแบบ myoclonic ซงทำใหมปญหาในการเลอกใช
ยากนชกและพยากรณโรค ขณะนยงไมมขอสรปทมความเหนตรงกน ดงนนจงอาศยการวนจฉยตามลกษณะอาการ
ดงกลาวขางตนตามแนวทางของ ILAE 1989
ระบาดวทยา
อบตการณของ infantile spasms ในตางประเทศมประมาณ 2.9 – 4.5 /100,000 ของทารกเกดมชพ ใน
ประเทศไทยมรายงานการศกษาใน referral center พบวามผปวย infantile spasms รอยละ 4.9 ของผปวยโรค
ลมชกทรบไวรกษาในโรงพยาบาลผปวยสวนใหญจะเรมมอาการชกระหวาง 3 – 7 เดอน
ลกษณะอาการและอาการแสดง
อาการชกแบบ infantile spasms เกดได 3 รปแบบ คอ แบบงอตว (flexion) แบบเหยยดตว (extension)
หรอ แบบผสมผสาน (mixed flexion and extension) ผปวยสวนใหญจะพบแบบผสมผสาน อาการชกทเกดจะ
เปนชดๆ อาจจะมการสงเสยงรองขณะชก หรอมอาการเกรงเหยยดแลวเกดอาการกระตกเปนชดๆตามมา ในบาง
ครงอาจจะมอาการตาคางเกดขนพรอมๆกบมอาการกระตก ลกษณะอาการชกอาจจะเกดทเฉพาะสวนของรางกาย
หรอมการกระตกในลกษณะไมสมมาตร (asymmetry) ได ซงทำใหสบสนกบอาการชกชนดอนๆ
สาเหต
อาการชกชนดนจำแนกเปนกลมททราบสาเหต (symptomatic) และกลมทไมทราบสาเหต (idiopathic /
cryptogenic)
ผปวยรอยละ 60 – 90 จะมความผดปกตของระบบประสาท ไดแก
11-0259p53-78.indd 63 8/29/11 5:12:04 PM
แนวทางการรกษาโรคลมชก 64
- Developmental anomaly / congenital malformation เชน lissencephaly, cortical dysplasia,
polymicrogyria, schizencephaly, agenesis corpus callosum ซงพบไดรอยละ 30
- ความผดปกตทมผลตอระบบประสาททเกดระหวางการตงครรภ ระหวางการคลอด หรอ ภายหลงการ
คลอด เชน การตดเชอเยอหมสมอง ภาวะสมองขาดออกซเจน ภยนตรายตอระบบประสาท เชน การทมเลอดออกใน
สมอง
- โรค tuberous sclerosis ซงเปนโรคระบบประสาทรวมกบมความผดปกตของผวหนง (neurocutaneous
syndrome) พบวามอาการชกแบบ infantile spasms ไดถงรอยละ 50
- ความบกพรองของเมตาบอลซม เชน maple syrup urine disease, phenylketonuria
การวนจฉย
อาศยประวตและลกษณะอาการชกเปนหลกรวมกบความผดปกตของคลนไฟฟาสมอง หากอาการแสดงไม
เปนไปตามทกลาวไวเบองตน (atypical presentation) ควรสงตรวจคลนไฟฟาสมองรวมกบการบนทกวดทศนจะ
ชวยในการวนจฉยใหถกตองมากขน
การซกประวตและการตรวจรางกายอยางละเอยดชวยบอกสาเหตของการชกได เชน ประวตการตดเชอของ
ระบบประสาท ประวตการคลอดทลำบาก ซงอาจจะบงบอกถงการเกดภาวะสมองขาดเลอด เปนตน การตรวจ
รางกายโดยเฉพาะผวหนงเพอหารอยโรค เชน hypopigmented macule ซงพบไดในโรค tuberous sclerosis
การตรวจพบรางกายสองซกทไมเทากนบงบอกถงสมองสองซกโตไมเทากน สงเหลานจะชวยในการจำแนกกลมท
ทราบสาเหต ออกจากกลมทไมทราบสาเหต ซงในกรณทตรวจไมพบความผดปกตใดๆ กอาจจำเปนตองมการตรวจ
ทางรงสวทยาเพมเตม
การตรวจทางรงสวทยาทจะชวยในการวนจฉยความผดปกตของระบบประสาท ไดแก การตรวจ CT scan
สามารถบอกสาเหตไดบาง เชน anomaly, infarction, vascular disease หากภาพถาย CT scan ปกต อาจ
จำเปนตองตรวจดวย MRI ซงจะชวยเพมขอมลของความผดปกตและชวยในการพยากรณโรคไดดวย แตยงคงมขอ
จำกดในการตรวจเนองจากราคาแพง และไมสามารถทำไดในทกท สำหรบการตรวจทางหองปฏบตการใชแนวทาง
เดยวกนกบการตรวจในผปวยเดกทมอาการชก
การวนจฉยแยกโรค
การชกแบบ infantile spasms จะมลกษณะอาการทเกดชดเจน อยางไรกตามควรตองแยกจากอาการสะดง
(startle) อาการงอตวรวมกบการรอง ซงพบไดใน colic หรอ gastro-esophageal reflux สามารถอาศยประวตใน
การวนจฉยแยกโรคได นอกจากนตองจำแนกจากกลมอาการชกอนๆ ซงอาจมลกษณะชกแบบ myoclonic
การรกษา
ในปจจบนยงไมมขอสรปในการใชยาแตละชนดในการรกษา infantile spasms ยาหลกทใชในการรกษาคอ
ACTH และยา vigabatrin ทงฮอรโมนและยาสามารถควบคมอาการชกไดผลใกลเคยงกน คอประมาณรอยละ 60
แตมผลขางเคยงแตกตางกน คอกลม ACTH จะกดภมตานทานของรางกายซงจะเพมความเสยงตอการตดเชอ ขณะ
ทยา vigabatrin อาจจะมผลตอ myelin เกดภาวะ myelinolysis ไดและอาจทำใหเกดความผดปกตของลาน
สายตาแบบถาวร (permanent visual field defect) เนองจากปจจบนไมม ACTH จำหนายในประเทศไทย ดงนน
11-0259p53-78.indd 64 8/29/11 5:12:05 PM
แนวทางการรกษาโรคลมชก 65
จงแนะนำใหใช vigabatrin ในการรกษา แตกอนเรมการรกษาตองอธบายใหผปกครองเขาใจและยอมรบผลขางเคยง
ทอาจเกดโดยเฉพาะความผดปกตของลานสายตา ขนาดทใชเรมตนประมาณ 30 – 50 มก./กก./วน แบงใหวนละ 2
ครง และเพม 30- 50 มก./กก./วน ทก 2 – 3 วน จนคมอาการได ขนาดสงสดไมควรเกน 200 มก./กก./วน การใช
prednisolone ไดผลนอยกวา ACTH และมผลขางเคยง เชน การกดภมตานทานของรางกาย และภาวะ adrenal
insufficiency
ยาอนๆ เชน sodium valproate, benzodiazepines ใหผลการรกษาไดไมดเทายาสองชนดแรก คอผปวย
จะตอบสนองประมาณรอยละ 30–40 มรายงานการนำยากนชกใหมอนๆ เชน topiramate, zonisamide และ
lamotrigine มาใชในการควบคมอาการชกชนดน พบวา ไดผลใกลเคยงกนกบยา vigabatrin หรอ ACTH แตยงม
การศกษาในผปวยจำนวนนอย จงยงไมแนะนำใหใชเปนยาชนดแรกในการรกษา นอกจากนมรายงานการใช
pyridoxine ขนาดสง (150 - 300 มก./กก./วน) ประกอบการรกษา แตตองระวงปญหา hypotonia, neuropathy
สำหรบการรกษา ดวย ketogenic diet นนสามารถควบคมอาการชกได แตยงคงมปญหาในทางปฏบตในเดก อาจ
ไมไดรบความรวมมอ เนองจากเดกสามารถเลอกอาหารกนเองได ทำใหการคงอยของภาวะ ketosis ไมถาวร
ในกรณทไมสามารถให vigabatrin เนองจากมผลขางเคยง หรอผปวยไมตอบสนองตอ vigabatrin เมอใชเตม
ขนาดแลว ควรพจารณาใชยาอน เชน sodium valproate หรอ benzodiazepines เชน nitrazepam หรอ
clonazepam แทนหรอใหรวมกรณตอบสนองตอ vigabatrinไมเตมท
พยากรณโรค
อาการชกและกลมอาการชกชนดนมกจะควบคมไดยาก มเพยงรอยละ 10 ของผปวยทสามารถควบคม
อาการชกจนหายขาด (remission) และมพฒนาการเกอบปกต ทงนสวนหนงขนอยกบสาเหตททำใหเกดอาการชก
และการควบคมอาการชกไดเรว รอยละ 20 ของผปวยเสยชวตภายใน 2 ป รอยละ 75 ของผปวยมความบกพรอง
ของระดบสตปญญา (mental retardation) เปนสวนใหญ รอยละ 50 – 60 ของผปวยยงมอาการชกภายหลง 2 ป
โดยสวนใหญของผปวยกลมนมการแปรเปลยนไปเปนกลมอาการชกแบบ Lennox-Gastaut ได
แนวทางปฏบตในการรกษา
เนองจากอาการชกและกลมอาการชกชนดนตองไดรบการวนจฉยทถกตองเพอใหไดรบการรกษาทเหมาะ
สมอยางรวดเรว แนะนำใหสงตอไปพบกมารแพทยสาขาประสาทวทยา
11-0259p53-78.indd 65 8/29/11 5:12:05 PM
แนวทางการรกษาโรคลมชก 66
บทท 11
การผาตดรกษาผปวยโรคลมชก (Epilepsy surgery)
บทนำ
การใชยากนชกรกษาผปวยโรคลมชกจดเปนวธการไดผลในการควบคมอาการชกไดสงถง รอยละ 60-70
ผปวยทไมตอบสนองตอยากนชกตงแต 2 ชนดขนไปมโอกาสทจะหายจากอาการชกดวยยากนชกชนดท 3 เพยง
รอยละ 5 ซงถาผปวยคนเดยวกนนไดรบการคดเลอกวาสามารถทำการผาตดรกษาโรคลมชกได ผปวยอาจมโอกาสท
จะควบคมหรอหายขาดจากอาการชกไดสงถงรอยละ 25-70 การผาตดรกษาผปวยโรคลมชกจงจดเปนแนวทางการ
รกษาทสำคญนอกเหนอจากการรกษาดวยยากนชก ปจจยทสำคญทสดตอผลการรกษาโรคลมชกโดยการผาตดคอ
การเลอกผปวยทเหมาะสม ในการคดเลอกผปวยทเหมาะสม (candidates for surgical treatment) จำเปนตอง
อาศยการประเมนผปวยเพอเขารบการผาตด (pre-surgical evaluation) ซงมขนตอนรายละเอยดทหลากหลาย
ขนกบความชำนาญการของคณะแพทยทดแลจากหลายสาขา (multi-disciplinary) อาทเชน ประสาทแพทย
ประสาทแพทยผเชยวชาญโรคลมชก กมารแพทย กมารแพทยผเชยวชาญโรคลมชก ประสาทศลยแพทย รงสแพทย
จตแพทย นกจตวทยา นกเทคนคการแพทยผเชยวชาญดานคลนไฟฟาสมอง แพทยเวชศาสตรนวเคลยร พยาบาล
นกสงคมสงเคราะห เปนตน และขนกบความพรอมของเครองมอทใชในการสบหาจดกำเนดชก (epileptogenic
foci)
ขอบงช
1. โรคลมชกทไมตอบสนองตอยา (medically refractory epilepsy)
2. โรคลมชกทตอบสนองตอการผาตด (surgical remediable epilepsy) เชน โรคลมชกทเกดจาก mesial
temporal sclerosis
3. ผปวยทมพยาธสภาพในสมองซงทำใหเกดการชกและ ควรไดรบการรกษาดวยการผาตด เพอบำบดพยาธ
สภาพนน เชน เนองอกสมอง ความผดปกตของเสนเลอดในสมอง (arterio-venous malformation)
ขอหามสำหรบการผาตด
1. Benign epileptic syndrome เชน benign childhood epilepsy with centrotemporal spikes
2. Metabolic syndrome, neurodegenerative disease
การสงประเมนผปวยเพอการรกษาดวยวธการผาตด ควรสงผปวยประเมนการผาตดตงแต เนนๆโดยเฉพาะ ผปวย
เดกทอาการชกบอยๆอาจสงผลใหพฒนาการทางสมองลาชา ผปวยทไมตอบสนองตอยากนชก (บทท 7) และอาการ
ชกมผลกระทบตอคณภาพชวต
11-0259p53-78.indd 66 8/29/11 5:12:05 PM
แนวทางการรกษาโรคลมชก 67
การรวบรวมขอมลจากอาการชกโดยการตรวจ Video electroencephalogram monitoring (VEEG) และ
MRI Epilepsy protocol เปนหลกในการคนหาจดกำเนดชก สวนการตรวจพเศษชนดอนๆ พจารณาเปนรายๆ
เชน SPECT, PET Scan, WADA test, fMRI, การฝงแผนอเลคโตรดเพอทำแผนทสมอง (subdural electrodes
for brain mapping)
หลกการรกษาผปวยโรคลมชกโดยวธการผาตด
1. การผาตดเพอการกำจดจดกำเนดชกใหหมด (resection of epileptogenic zone for curative surgery)
กลมทตอบสนองด เชน
1.1 Hippocampal sclerosis and/or mesial temporal sclerosis เปนสาเหตทพบไดบอยใน
temporal lobe epilepsy
a. Benign brain tumor ทพบไดบอย ไดแก dysembryoplastic neuroepilthelial tumor
(DNET), ganglioglioma, low grade astrocytoma, oligodendroglioma สวนใหญการ
พยากรณโรคลมชกในระยะยาวขนกบการผาตดเอาเนองอกออกไดหมดหรอไม (complete
lesionectomy)
b. Malformation of cortical development (MCDs) คอดวามผดปกตของการเรยงตวของชน
เนอสมองแตกำเนด พยาธสภาพในกลมนจะม epileptogenic zone ทแตกตางกนออกไปใน
ผปวยแตละคน การผาตดรกษาจงมวธการและผลการรกษาทแตกตางกนมากในผปวยแตละคน
c. Vascular malformation เชน cavernous hemangioma ผลการรกษาขนกบการผาตด
สามารถเอาชนเนอทผดปกตและ hemosiderin ทอยรอบๆออกไดหมดหรอไม (complete
lesionectomy)
2. การผาตดเพอการบรรเทาอาการโรคลมชกใหดขน (palliative surgery)
การทำผาตดเพอการบรรเทาอาการของผปวยอาจชวยทำใหคณภาพชวตของผปวยดขน การผาตดดงกลาว
เชน การตด corpus callosum (corpus callosotomy) การตดแยกใยประสาททเชอมตอสมองเฉพาะท
(multiple subpial transections) การฝงเครองกระตนไฟฟาทเสนประสาทเวกสบรเวณตนคอดานซาย (vagal
nerve stimulation)
ผลการรกษา
ในปจจบน นอกจากผลการผาตดรกษาโรคลมชก จะคำนงถงอตราการหยดชก (seizure free) ยงคำนงความ
คมคาในการรกษา (cost effectiveness of surgery) คณภาพชวตของผปวยหลงการผาตด, พฒนาการทางสมองท
ดขนโดยเฉพาะผปวยเดกทควบคมอาการชกไดดขน โอกาสการประกอบอาชพ และการปราศจากผลการแทรกซอน
จากการผาตดเปนสำคญ ในกลม resective surgery อตราการหยดชกประมาณรอยละ 60−90 โดยเฉพาะ mesial
temporal sclerosis มโอกาสหายขาดสง สวนในกลม non-resective surgery พบวาอตราการชกลดลงมากกวา
รอยละ 50
การผาตดรกษาโรคลมชก เปนวธมาตรฐาน ในการรกษาผปวยโรคลมชกทไมตอบสนองตอการรกษาดวยยา
หากไดรบการรกษาตงแตเนนๆ และถกตอง ผปวยมโอกาสหายขาด และกลบไปใชชวตเหมอนคนปกตไดสง การคด
กรองผปวยอยางพถพถน เรมจากการประเมนตามขนตอน โดยคณะแพทย สหสาขาทมประสบการณ และเลอกวธ
11-0259p53-78.indd 67 8/29/11 5:12:06 PM
แนวทางการรกษาโรคลมชก 68
การผาตดทเหมาะสมประกอบกบเครองมอททนสมย เปนปจจยสำคญตอผลการรกษาและผลแทรกซอน
ผลการแทรกซอน
ผลการแทรกซอนจากการผาตดรกษาโรคลมชกสวนใหญ ชนดทไมรนแรงพบไดประมาณ นอยกวารอยละ
3−5 สวนผลการแทรกซอนชนดทรนแรงซงทำใหเกดการสญเสยหนาทของระบบประสาทอยางมาก อาท เชน
อมพาต อมพฤกษ หรออาจเสยชวต พบไดนอยกวารอยละ 0.5 อยางไรกตามในปจจบน วธการผาตดและเครองมอ
ททนสมยเปนสวนสำคญในการเพมประสทธภาพในการผาตด และลดผลแทรกซอนทอาจจะเกดขน
บรรณานกรม
1. Kwan P, Sperling MR. Refractory seizures: try additional antiepileptic drugs (after two have
failed) or go directly to early surgery evaluation? Epilepsia 2009;50 Suppl 8:57-62.
2. Chan CH, Bittar RG, Davis GA, Kalnins RM, Fabinyi GC. Long-term seizure outcome following
surgery for dysembryoplastic neuroepithelial tumor. Journal of neurosurgery 2006;104(1):62-9.
3. Ferroli P, Casazza M, Marras C, Mendola C, Franzini A, Broggi G. Cerebral cavernomas and
seizures: a retrospective study on 163 patients who underwent pure lesionectomy. Neurol
Sci 2006;26(6):390-4.
4. Ben-Menachem E. Vagus-nerve stimulation for the treatment of epilepsy. Lancet Neurol.
2002; 1:477-82.
5. Kim R, Spencer D. Surgery for Mesial Temporal Sclerosis.In: Schmidek A, Sweet WH ed
Operative Neurosurgical Techniques: Indications, Methods and Results. Philadelphia: W.B.
Saunders, 2000; p 1436-44.
6. Murphy JV, Torkelson R, Dowler I, Simon S, Hudson S. Vagal nerve stimulation in refractory
epilepsy: the first 100 patients receiving vagal nerve stimulation at a pediatric epilepsy
center. Arch Pediatr Adolesc Med 2003; 157:560-4.
7. NIH Consens Statement Online Surgery for Epilepsy. NIH Consens Statement Online 1990;
8:1-20.
8. Shield WD, Peacock WJ, Roper SN. Surgery for epilepsy: special pediatric consideration.
Neurosurgical Clin North Am 1993; 4:301-10.
9. Wieser H-G, Engel J JR, Williamson PD, Babb TL, Gloor P. Surgically remediable temporal
lobe syndromes. In: Engel J Jr. ed. Surgical treatment of the epilepsies. 2nd ed New York:
Raven Press 1993: 49-63.
10. Wyler AR, Vossler DG. Surgical Strategies for Epilepsy. In: Grossman RG, Loftus CM. ed
Principles of Neurosurgery, 2nd ed. Philadelphia: Lippincott-Raven 1999 : p 737-55.
11-0259p53-78.indd 68 8/29/11 5:12:06 PM
แนวทางการรกษาโรคลมชก 69
บทท 12
อาการชกจากภาวะความผดปกตหรอโรคของระบบตางๆ
ทางอายรกรรม
สาเหตททำใหเกดอาการชกมกพบไดบอยจากภาวะความผดปกตจากโรคทางอายรกรรมของระบบอนๆของ
รางกาย นอกเหนอจากปญหาทางระบบประสาทโดยตรง โดยเฉพาะในผปวยทอยในภาวะวกฤต ซงชนดของอาการ
ชกอาจจะเปนแบบเกรงกระตกทงตว หรอไมมอาการเกรงกระตกชดเจน กได บางรายอาจจะมอาการชกเฉพาะท
เชนมอาการเกรงหรอกระตกทใบหนาหรอมมปากเลกนอย หรอไมมอาการแสดงเลยแตพบความผดปกตทแสดงถง
การชกไดจากการตรวจคลนไฟฟาสมองเทานน ทงนการซกประวตรวมถงการทบทวนยาทผปวยไดรบ และการตรวจ
รางกายโดยละเอยดจงจะทำใหไดการวนจฉยทถกตอง ในผปวยกลมนบางรายจำเปนทจะตองไดรบการตรวจ
เอกซเรยสมอง และการตรวจนำไขสนหลงเพอแยกโรคหรอปญหาทเกดจากระบบประสาทโดยตรงโดยเฉพาะกรณท
มอาการชกเฉพาะท อยางไรกตามภาวะหรอโรคบางอยาง เชน สมดลของเกลอแรผดปกต ระดบนำตาลในกระแส
เลอดผดปกต กทำใหผปวยมอาการชกเฉพาะทได ผปวยทมปญหารอยโรคในสมองอยเดมโดยไมมอาการแสดงมา
กอนกอาจจะมาดวยอาการชกหลงเกดภาวะความเจบปวยทางกายหรอไดรบยาหรอสารเคมบางชนด นอกจากนการ
อดนอนในผปวยทเจบปวยรนแรงกเปนปจจยสำคญทกระตนใหมอาการชกเกดขน
พยาธกำเนดของการชกเนองจากภาวะความผดปกตหรอโรคของระบบตางๆของรางกาย เชน
1. การเปลยนแปลงของ blood-brain barrier permeability จากการตดเชอ ภาวะเลอดออก หรอ
เซลลประสาทบวมจากเซลลผนงหลอดเลอดถกทำลาย
2. การเปลยนแปลงของ neuronal excitability จากการกระตนของ excitatory และ inhibitory
neurotransmitters
3. สมดลของเกลอแรในเซลลประสาทผดปกต
4. การขาดเลอดหรอออกซเจน
5. ผลกระทบจากเซลลมะเรงทงทางตรงและทางออม
โรคของระบบตาง ๆ ทพบบอยบางโรค และการรกษา เชน
โรคไตวาย (Renal failure)
อาการชกพบไดบอยในภาวะ uremic encephalopathy จากไตวายเฉยบพลน มกเกดในชวง 7-10 วนหลง
ไตวาย ซงเปนระยะทผปวยมปสสาวะออกนอยมากหรอไมมปสสาวะเลย การชกเปนแบบชกเกรงกระตกทงตว อาจ
มการชกเฉพาะทหรอชกตอเนองเฉพาะท ตองวนจฉยแยกจากกรณทมพยาธสภาพเฉพาะตำแหนงในสมอง หรอการ
เคลอนไหวผดปกตชนด multifocal myoclonus อาจพบภาวะชกตอเนองไรเกรงกระตก ซงตองตรวจคลนไฟฟา
สมองในการวนจฉย
กรณไตวายเรอรงพบวามอาการชกนอยกวารอยละ 10 ในผปวยทม chronic renal insufficiency มกชก
11-0259p53-78.indd 69 8/29/11 5:12:06 PM
แนวทางการรกษาโรคลมชก 70
ในระยะทายของโรค รวมกบภาวะ uremic encephalopathy ซงมปจจยเสยงรวม เชน hypertensive
encephalopathy, สมดลยของเกลอแรผดปกต การขบยาหรอสารเคมทกระตนใหเกดอาการชกจากไตลดลง,
erythropoietin, cyclosporin
ในกรณทผปวยไดรบการฟอกไตอาจเกด disequilibrium syndrome จาก cerebral water intoxication
ซงทำใหเกดอาการชกภายใน 24-48 ชวโมงหลงการฟอกไต หรอเกด dialysis dementia ซงเปนกลมอาการท
ประกอบไปดวย distinctive speech abnormality, psychiatric disturbance, cognitive changes, asterixis,
myoclonus, gait ataxia รวมกบอาการชก จากการสะสมของ aluminium ในสมองเนองจากการทใช dialysate
ทมปรมาณ aluminium สง ปจจบนปญหาเหลานลดลงมากหลงจากมการปรบปรงเทคนคการฟอกไต และใช
dialysate ทเหมาะสม
การเลอกใชยากนชกในผปวยกลมนมความสำคญมาก เนองจาก
1. การใชยาทขบออกจากรางกายทางไตเปนสวนใหญ ไดแก ยากนชกรนใหม เชน gabapentin, pregabalin,
levetiracetam, topiramate ตองมการปรบลดขนาดของยาลง
2. ผปวยทไดรบการบำบดดวยการฟอกไต hemodialysis วธนสามารถขบยากนชกบางชนดออกได เชน
phenobarbital และ carbamazepine ดงนนจงมตองตดตามระดบยากนชกในเลอด สวนยากนชก
รนใหม เชน gabapentin, levetiracetam, และ topiramate ตองปรบลดขนาดยา หรอปรบวธการ
กนยาโดยแบงการใหยาเปนหลายครงแทนการใหยาครงเดยวในกรณทไตทำงานแยลง อาจตองใหยาชนด
เดมเสรมหลงการฟอกเลอด ชนดและขนาดยาดตามตารางท 1
11-0259p53-78.indd 70 8/29/11 5:12:06 PM
แนวทางการรกษาโรคลมชก 71
ตารางท 12 การปรบยากนชกในผปวยโรคไต
Drug Molecular weight*
Total daily dose (GFR, in ml/min)
60-89 30-59 15-29 <15 Hemodailysis
Gabapentin 171 400-600 mg TID
200-300 mg BID
200-300 mg/day
100-150 mg/day or 300 mg every other day
200-300 mg after hemodialysis only or 100-150 mg/day with supplement of 125-250 mg
Levetiracetam 170 500-1000 mg BID
250-750 mg BID
250-500 mg BID
250-500 mg BID
250-500 mg BID; 250-500 mg after hemodialysis
Topiramate 339 100-200 mg BID; 50-100 mg BID for GFR<70 ml/min
50-100 mg BID
50-100 mg BID
50-100 mg BID 50-100 mg BID; 50-100 mg after hemodialysis
Zonisamide 212 100-400 mg 100-400 mg Insufficient data, use with caution
Insufficient data, use with caution
Supplement 50% dose if sezure after hemodialysis
Oxcarbazepine 252 300-600 mg BID
300-600 mg BID
50% starting dose
Insufficient data, use with caution
Insufficient data, avoid
Felbamate 238 1200-3600 mg
Reduce by 50%
Insufficient data, reduce dose by 50% use with caution
Insufficient data, reduce dose by 50% use with caution
Insufficient data, avoid
Lamotrigine 256 100-500 mg Insufficient data, may benefit from decrease dose
Insufficient data, may benefit from decrease dose
Insufficient data, may benefit from decrease dose
Insufficient data, may benefit from decrease dose
Tiagabine 412 32-56 mg No dose adjustment necessary
No dose adjustment necessary
No dose adjustment necessary
No dose adjustment necessary
* For low molecular weight substances such as urea and the AEDs listed here, clearance is increased with the use of high-efficiency dialyzers that have a large surface area. BID, twice a day; TID, three times a day.
11-0259p53-78.indd 71 8/29/11 5:12:07 PM
แนวทางการรกษาโรคลมชก 72
ยากนชก ผปวยทมการทำงานของไตบกพรอง ผปวยทมการทำงานของตบบกพรอง
Carbamazepine ไมจำเปนตองปรบขนาดยา1,2
ไมจำเปนตองใหยาเสรมหลงการลางไตทาง
เลอด 1,2
แนะนำใหตดตามระดบโซเดยมในกระแส
เลอดอยางสมำเสมอ3
แนะนำใหลดขนาดยาลงรอยละ 50-75 5
แนะนำใหตดตามระดบยาในเลอดอยาง
สมำเสมอทก 1-2 เดอน และปรบขนาด
ตามอาการทางคลนกของผปวย5
Phenobarbital ผปวยทม CrCl < 10 mL/min ควรปรบการ
ใหยาเปนทก 12-16 ชวโมง 3,4
แนะนำใหลดขนาดยาลงรอยละ 50-75 5
แนะนำใหตดตามระดบยาในเลอดอยาง
สมำเสมอทก 1-2 เดอน และปรบขนาด
ตามอาการทางคลนกของผปวย 5
Phenytorin ไมจำเปนตองปรบขนาดยา 6
ระวงการเกดภาวะ hyperphosphatemia
จากการใชยา fosphenytion3
แนะนำใหลดขนาดยาลงรอยละ 50-75 5
แนะนำใหตดตามระดบยาในเลอดอยาง
สมำเสมอทก 1-2 เดอน และปรบขนาด
ตามอาการทางคลนกของผปวย 5
Valproate sodium ไมจำเปนตองปรบขนาดยา 2,4
ไมจำเปนตองมการใหยาเสรมหลงการลางไต
ทางเลอด 2,4
แนะนำใหลดขนาดยาลงรอยละ 25-50 5
แนะนำใหตดตามระดบยาในเลอดอยาง
สมำเสมอทก 1-2 เดอน และปรบขนาด
ตามอาการทางคลนกของผปวย 5
ตารางท 13 การปรบขนาดยากนชกในผปวยทมการทำงานของตบหรอไตบกพรอง
เอกสารอางอง
1. Garnett WR. Antiepileptics. In: Schumacher GE, ed. Therapeutic drug monitoring. London;
Appleton & Lange; 1995:345-95.
2. Baghdady NT, Banik S, Swartz SA, Mclntyre RS. Psychotropic drugs and renal failure:
translating the evidence for clinical practice. Adv Ther 2009;26:404-24.
3. Israni RK, Kasbekar N, Haynes K, Nerns JS. Use of antiepileptic drugs in patients with kidney
disease. Semin Dial 2006;19:408-16.
4. Lacy CF, Armstrong LL, Goldman MP, Lance LL, eds. Drug information handbook. 18th ed,
Lexi-Comp;2009.
5. Boggs JG. Seizure management in the setting of hepatic disease. Curr Treat Options Neurol
2011 May 3. [Epub ahead of print].
6. Lacerda G, Krummel T, Sabourdy C, Ryvlin P, Hirsch E. Optimizing therapy of seizures in
patients with renal of hepatic dysfunction. Neurology 2006;67(Suppl 12):S28-33.
11-0259p53-78.indd 72 8/29/11 5:12:07 PM
แนวทางการรกษาโรคลมชก 73
โรคตบ (Hepatic disease)
การพจารณาขนาดยากนชกขนอยกบความสามารถในการทำงานของตบทเหลออย ขนาดยากนชกขนอยบน
ฐานการตอบสนองตอการรกษา ผลขางเคยง เนองจากการตรวจทางคลนกหรอการสบคนเพยงอยางเดยวไมสามารถ
ประเมนหนาทของตบทเหลออยได
ตวอยางยาทผานเมตาบอลสมทตบ
1. ยากนชกทมเมตาบอลสมผานตบเปนหลก คอ phenytoin, valproate, carbamazepine, phenobarbital,
primidone รวมยาใหม เชน tiagabine และ lamotrigine
2. ยากนชกทมเมตาบอลสมผานตบบางสวน คอ oxcarbazepine, felbamate, topiramate, zonisamide,
levetiracetam
ในทางปฏบตเราพจารณาใหยากนชกในผปวยทเปนโรคตบผดปกตเรอรงดงน
1. ควรใชยากลมทขบทางไตเปนหลก เชน gabapentin, pregabalin, vigabatrin
2. ยาทมเมตาบอลสมทางตบบางสวน เชน levetiracetam และ topiramate ปลอดภยในผปวยโรคตบ
เรอรง แตตองลดขนาดยาลง และควรเรมยาขนาดตำ และเพมขนาดยาขนชา ๆ
3. ยาทมเมตาบอลสมทางตบเปนหลก เชน carbamazepine, phenytoin และ lamotigine ตอง
ระมดระวงการใช โดยควรเรมยาขนาดตำ และเพมขนาดยาขนชา ๆ
4. หลกเลยงการใชยา sodium valproate ถาใชอย ควรจะหยดและใหยาอนแทน
5. ในภาวะตบวายเฉยบพลน ควรหลกเลยงการใชยา benzodiazepine ยกเวนยา midazodam เพราะ
ออกฤทธสน
6. ในภาวะชกตอเนองสามารถใชยา phenytoin และ phenobarbital ขนาดเรมตน โดยไมตองลด
ขนาดยา
กลมอาการถอนแอลกอฮอล (Alcohol withdrawal syndrome)
อาการชกในกลมอาการถอนแอลกอฮอลเกดขนในผทมการดมแอลกอฮอลตอเนองยาวนานแลวเวนการดม
หรอดมลดลง ผปวยมกมอาการชกเกดขนเรวภายใน 48 ชวโมงหลงจากการดมแอลกอฮอลครงสดทายตามนสย รวม
กบมอาการ และอาการแสดงของกลมอาการถอนแอลกอฮอล อาการชกมกเปนการชกทงตว มกมสาเหตอนททำให
เกดอาการชกรวมดวย เชน การบาดเจบศรษะ ซงอาจทำใหเกดการชกเฉพาะท การรกษาผปวยกลมนประกอบดวย
1. การใหยา benzodiazepines เชน diazepam 10 มก. ทางหลอดเลอดดำทกครงทมอาการชก
2. การใหวตามน B1 100 มก. และหากมนำตาลในเลอดตำตองให glucose รวมดวย
โดยทวไปอาการชกในผปวยกลมนมกไมจำเปนตองใหยากนชกตอเนอง
โรคหวใจ
อาการชกในผปวยโรคหวใจมกเปนผลของลมเลอดหลดจากหวใจไปทำใหสมองขาดเลอด อดหลอดเลอด
สมอง (cardiogenic embolism) หรอหวใจหยดเตน (cardiac arrest) มกพบบอยในผสงอาย ในกรณ subacute
bacterial endocarditis จะทำใหเกด septic emboli และ intracranial mycotic aneurysms อาจทำใหเกด
อาการชกโดยการเกด acute focal ischemia หรอ ruptured aneurysm ทำใหม subarachnoid hemorrhage
11-0259p53-78.indd 73 8/29/11 5:12:08 PM
แนวทางการรกษาโรคลมชก 74
ได สวนกรณทม transient hypoxia อาจทำใหเกดการกระตกของกลามเนอ (syncopal myoclonus หรอ
convulsive syncope) ซงตองวนจฉยแยกจากอาการชก
กรณ cardiac arrest ทำใหเกดอาการชกจาก cerebral hypoxia ถาหากเกดรวมกบภาวะ hypercapnia,
systemic acidosis หรอ hypoperfusion จะทำใหอาการแยลงมากขน โดยปกตในภาวะ anoxia ทนานเกน 5
นาทอาจทำใหเกดการกระตกของกลามเนอ (postanoxic myoclonus)ได ซงจะแยกจากอาการชกไดโดยการตรวจ
คลนไฟฟาสมอง ถามอาการชกชนด myoclonic status epilepticus จะบงบอกวาการพยากรณโรคแยและมกจะ
ไมตอบสนองตอยากนชก
การรกษาในผปวยกลมนมงเนนการปองกนการเกดความรนแรงของ hypoxic injury การใหยา barbiturate
รวมกบ continuous hypothermia อาจชวยทำใหปญหานลดลง อยางไรกตามการใชยา phenobarbital จะตอง
ระวงผลขางเคยงของยาททำใหความดนเลอดลดลง การใชยา phenytoin ฉดทางหลอดเลอดดำกอาจทำใหเกด
ความดนเลอดลดลงหรอเกด cardiac arrhythmia ดงนนในผปวยทมปญหาโรคหวใจจงควรใหยาชาๆไมเกน 25
มก./นาท ซงยา fosphenytoin, levetiracetam,valproic acid จะมผลขางเคยงนนอยกวา
ยากนชกบางชนดอาจจะมปญหา drug interaction กบยาโรคหวใจ เชน การใหยา phenytoin รวมกบ
quinidine ทำใหเกดการเตนนอกจงหวะของหวใจ (ectopy) เพมขนในผปวยทม ventricular arrhythmias ได
หรอยาทมผลกระตน hepatic microsomal enzymes ตวอยางเชน phenytoin และ phenobarbital สามารถ
เพมเมตาบอลสมของ quinidine, digoxin และ lidocaine, amiodarone สามารถเพมระดบ phenytoin,
calcium-channel blocking (เชน verapamil) สามารถเพมระดบของ carbamazepine ดงนนผปวยโรคลมชกท
มปญหาโรคหวใจซงไดรบยาเหลานอยจำเปนตองตดตามระดบยากนชกในกระแสเลอดเปนระยะ รวมกบการตรวจ
ประเมนการทำงานของหวใจเพอปองกนปญหาแทรกซอนทอาจเกดขน
โรคระบบหายใจ (Respiratory disease)
ภาวะหยดหายใจ (respiratory arrest) ทำใหเกดอาการชกไดโดยการขาดออกซเจนเฉยบพลน (acute
hypoxia) และเลอดทไปเลยงสมองมความเปนกรดสงทำใหเกด local acid-base shifts และภาวะ acute
hypercapnia ทำให seizure threshold ลดลง ตางจากภาวะchronic stable hypoxia หรอ chronic
hypercapnia เชน ในผปวย COPD มภาวะทคลายชกเกดขนได เชน อาการเกรงกระตกของกลามเนอ (multifocal
myoclonus)
ภาวะเกลอแรเสยสมดล (Electrolyte disturbance)
โซเดยม
อาการชกอาจเกดรวมกบภาวะทมระดบโซเดยมในเลอดผดปกตทงสงและตำ ทงในภาวะเรอรง โดยเฉพาะ
เมอระดบโซเดยมเปลยนแปลงอยางรวดเรว
แคลเซยม
พบวาภาวะทมระดบแคลเซยมในเลอดตำมกทำใหเกดอาการชกไดบอยกวาภาวะทมระดบแคลเซยมในเลอดสง
โดยภาวะทมระดบแคลเซยมในเลอดตำมกเกดรวมกบภาวะทมระดบแมกนเซยม และโปแตสเซยมในกระแสเลอดตำ
11-0259p53-78.indd 74 8/29/11 5:12:08 PM
แนวทางการรกษาโรคลมชก 75
แมกนเซยม
อาการชกมกจะเกดขนในภาวะทมระดบแมกนเซยมในเลอดตำกวา 0.8 mEq/L การรกษาโดยใหแมกนเซยม
รวมกบ แคลเซยมทางหลอดเลอดดำจะตองระวงภาวะระดบแมกนเซยมในเลอดสงชวคราว ซงทำใหเกดอาการกลาม
เนอทางเดนหายใจออนแรงได
โรคระบบตอมไรทอ (Endocrinopathies)
โรคไทรอยด
อาการชกเกดขนไดทงในภาวะไทรอยดเปนพษ และภาวะขาดไทรอยด (hypothyroid) โดยในภาวะไทรอยด
เปนพษ พบอาการชกทงเฉพาะทหรอชกทงตวพบไดรอยละ 10 ของผปวย ผปวยตอมไทรอยดอกเสบชนด
Hashimoto มกพบรวมกบภาวะภมตานตนเองผดปกต (autoimmune disorders) อน เชน โรคสมองจากตอม
ไทรอยดอกเสบชนด Hashimoto’s encephalopathy ซงทำใหผปวยเกดอาการชกไดแมมระดบไทรอยดปกต
ผปวย myxedema coma ประมาณรอยละ 20 -25 จะเกดอาการชกทงตว และผปวยภาวะขาดไทรอยด
อาจเกดอาการชกชวงทมภาวะขาดออกซเจนจากม obstructive sleep apnea ได
ภาวะความผดปกตของระดบนำตาลในเลอด
อาการชกอาจพบไดในภาวะความผดปกตของระดบนำตาลในเลอดทงสง (กลมไร ketone) และตำ พบบอย
เปนชกเฉพาะทและชกตอเนองเฉพาะท
การรกษาอาการชกดงกลาวมงเนนการแกไขภาวะนำตาลในเลอดผดปกตและสาเหต ควรหลกเลยงการใหยา
กนชก phenytoin ซงอาจไปยบยงการหลง insulin สงผลใหระดบนำตาลในเลอดสงขนได ไมจำเปนตองใหยากน
ชกบำบดตอเนอง
ภาวะพรองพาราไทรอยด (hypoparathyroidism)
ผปวยทมภาวะพรองพาราไทรอยด พบอาการชกไดรอยละ 30-70 จากระดบแคลเซยมในเลอดตำ โดยมกจะ
มอาการ tetany และชกทงตวหรอชกเฉพาะทได การรกษาจำเปนตองแกไขระดบแคลเซยมในเลอดใหกลบเปนปกต
โรคตดเชอ
การตดเชอในสมองโดยตรงไมวาจะเปนจากพยาธสภาพชนดใดสามารถกอใหเกดอาการชกได การตดเชอใน
กระแสเลอดสามารถสงผลใหเกดอาการชกไดเชนกนโดยรวมกบการมไข และภาวะเลอดเปนกรด พบวาในผปวยทม
เกดขนประมาณรอยละ 30 ในผปวยทม brain abscess และประมาณรอยละ50 ในผปวยทม subdural
empyema อาการชกพบไดบอยเชนกนในผปวย acute viral encephalitis ในประเทศไทยและประเทศในเขต
รอน neurocysticercosis ยงเปนสาเหตทพบไดบอยของอาการชก ผปวยโรคเอดสทม opportunistic infection
อาจทำใหเกดอาการชกชนด focal ได
การใชยาปฏชวนะบางกลมในผปวยควรระมดระวงอาจกอใหเกดการชกเพมขนจากยา หรอ คมชกไมไดจาก
ปฏกรยาระหวางยาปฏชวนะและยากนชก (ดตารางท 10)
โรคมะเรง
อาการชกเกดจากหลายสาเหต เชน การรกราน (direct invasion) การแพรกระจาย (metastasis) ของเซลล
มะเรงไปยงชน cerebral cortex หรอ leptomeninges ภาวะเกลอแรเสยสมดลย การตดเชอฉวยโอกาส เคม
11-0259p53-78.indd 75 8/29/11 5:12:08 PM
แนวทางการรกษาโรคลมชก 76
บำบด paraneoplastic syndrome อาการชกมทงชกเฉพาะทและชกทงตว ขอควรระวงการใหยากนชกรวมกบ
เคมบำบดสามารถมปฏกรยาตอกนได และควรระมดระวงการใชยากนชกทมรายงานการเกดผนบอยในผปวยทรบ
การรกษามะเรงดวยรงสรกษา
บรรณานกรม
1. Boggs JG. Seizures in medically complex patients. Epilepsia. 1997:38(suppl 4); S55-9.
2. Delanty N, Vaughan CJ, French JA. Medical causes of seizures. The Lancet. 1998: 352;383-90.
3. Israni RK, Kasbekar N, Haynes K, Berns JS. Use of antiepileptic drugs in patients with kidney
disease. Seminar in Dialysis. 2006:19(5);408-16.
4. Parent JM, Aminoff MJ. Seizures and general medical disorders. In: Aminoff MJ, ed.
Neurology and general medicine. 4th ed. Churchill Livingstone, Elsevier, 2008;1077-94.
5. McKeon A, Frye MA, Delanty. The alcohol withdrawal syndrome. J Neurol Neurosurg
Psychiatry. 2008:79;854-62.
6. Cohen BH. Metabolic and degenerative diseases associated with epilepsy. Epilepsia 1993;
34(Suppl 3): S62-S70.
11-0259p53-78.indd 76 8/29/11 5:12:08 PM
แนวทางการรกษาโรคลมชก 77
ภาคผนวก
11-0259p53-78.indd 77 8/29/11 5:12:09 PM
แนวทางการรกษาโรคลมชก 78
ภาคผนวกท 1
การปฐมพยาบาลเบองตน
1. เปดทางเดนหายใจใหโลง จดผปวยใหอยในทานอนหงายและตะแคงหนา นำอาหารหรอฟนปลอมทมอย
ในปากออก และคลายเสอผาใหหลวมใหผปวยหายใจไดสะดวก
2. จดใหผปวยนอนอยในบรเวณทปลอดภย ปองกนอนตรายจากสวนของรางกายกระแทกกบของแขง
3. หามใชไมกดลนหรอวตถใด ๆ สอดเขาไปในปากหรองดปากผปวยขณะเกรงกดฟน เพราะอาจเกด
อนตรายฟนหกตกลงไปอดหลอดลมได
4. หากมไขสง (อณหภมกายเกน 38 องศาเซลเซยส) ใหเชดตวลดไข หามใหยากนเพราะอาจสำลกได
5. โทรศพทแจง 1669 หรอรบนำสงสถานพยาบาลทใกลทสด
11-0259p53-78.indd 78 8/29/11 5:12:09 PM
แนวทางการรกษาโรคลมชก 79
ภาคผนวกท 2
การใหความรแกผปวยและผดแล
1. อธบายถงความรเรองโรคลมชกโดยสงเขปใหเขาใจ ไดแก ลกษณะอาการชกตางๆโดยสงเขปและชนดของ
โรคลมชกทผปวยเปนความถของอาการชกและความผดปกตของระบบประสาททอาจเกดขนหลงจากการ
ชกสงกระตนททำใหเกดอาการชก
2. อธบายถงสาเหตของการชกทนาจะเปนของผปวย
3. แนะนำการสงตรวจ อธบายเหตผลของการสงตรวจเพมเตมเทาทจำเปนตามความเหมาะสม และอธบาย
ผลของการสงตรวจเพอความเขาใจ เชนการตรวจ คลนไฟฟาสมองอาจจะพบหรอไมพบความผดปกตได
การวนจฉยโรคลมชกไมไดอาศยการตรวจคลนไฟฟาสมองแตเพยงอยางเดยว
4. บอกถงความจำเปนทตองบำบดและแนะนำแนวทางการบำบดทสำคญ ไดแก การเลอกชนดของยาและ
ประสทธภาพของยากนชกผลขางเคยงของยา (sideeffect)ทอาจเกดขนได รวมทงวธการปฏบตตวถา
พบผลแทรกซอนนน เนนการอธบายผลขางเคยงทพบไมบอยแตรนแรงของยาเชน Steven Johnson
Syndromes ซงมกเกดไดในชวง 3 สปดาหแรกของการใหยา ตองรบหยดยากนชกนนทนท และรบไป
พบแพทย มโอกาสทจะเกดการชกซำในระยะแรกๆของการรกษา เนองจากระดบยากนชกยงไมคงทเนน
การรบประทานยากนชกอยางตอเนองและพบแพทยอยางสมำเสมอ การบำบดดวยการผาตดในกรณทไม
สามารถควบคมอาการชก
5. ในกรณผปวยเดก ใหผปกครองดแลผปวยเหมอนเดกปกต แตควรลดปจจยทจะสงเสรมใหเกดอาการ
ชกได เชน การเลนจนเหนอยมาก การอดนอน การเลนวดโอเกมสบางชนด นอกจากนนใหพยายาม
หลกเลยงอนตรายทอาจจะเกดขนขณะทำกจกรรมตางๆ เชนการปนตนไม วายนำ การขจกรยานหรอ
จกรยานยนตจนกวาจะแนใจวาอาการชกนนควบคมไดด
6. ในกรณผปวยเปนผใหญ แนะนำการปฏบตตวและลดปจจยเสยงเชนผปวยเดกขางตน เนนยำถงการเลอก
อาชพทเหมาะสมและหลกเลยงการขบขยานยนตจนกวาจะคมอาการชกและสามารถหยดยากนชกได
7. แนะนำวธการใหความชวยเหลอพยาบาลเบองตนเมอพบผปวยกำลงชกแกผดแลผปวย
8. อาจแนะนำใหหลกเลยงการฉดวคซนไอกรนชนดwholecellในผปวยบางราย
9. บอกพยากรณของโรค
11-0259p79-102.indd 79 8/29/11 5:12:37 PM
แนวทางการรกษาโรคลมชก 80
บรรณานกรม
1. S.Thomas,C Vijaykumar,R Naik,et.al.:Comparative effectiveness of tepid sponging and
antipyreticdrugversusonlyantipyreticdruginthemanagementoffeveramongechildren:
Arandomizedcontrolledtrial.IndianPediatrics2009;46:133-136.
2. Gaily E, GamstromML, Hiilesmaa V, Bandy A.Minor anomalies in offspring of epileptic
mother.JPediatr1988;112:520-29.
11-0259p79-102.indd 80 8/29/11 5:12:37 PM
แนวทางการรกษาโรคลมชก 81
ภาคผนวกท 3
การลดไข ในเดก
เดกทเคยชกจากไข ผปกครองอาจมความวตกกงวลเมอเดกมไขสง จากการศกษาพบวา การลดไขโดยใหยา
ลดไขรวมกบการเชดตวเปนวธปฏบตทไดผลในการลดไขดทสด
แนวทางปฏบต
1. การใชยาลดไข ใหยาพาราเซตตามอล ขนาด 10-15 มก/กก./ครง ทก 4-6 ชวโมง ไมแนะนำใหใช
แอสไพรน เนองจากอาจเกดภาวะแทรกซอนรายแรง เชนReye’s syndrome,แผลในกระเพาะอาหารและเลอด
ออกงายในผปวยไขเลอดออก การใช ibuprofen ในการลดไขควรทำเมอใชยาลดไขพาราเซตตามอลแลวไมไดผล
ควรระวงการใชในผปวยทมภาวะขาดนำและผมภาวะโภชนาการบกพรอง เพราะอาจมปญหากบไตได และทำให
ระดบภมคมกนลดลงไมแนะนำการใชibuprofenควบกบพาราเซตตามอลในการลดไข
2. การเชดตวลดไขรวมกบการรบประทานยาพาราเซตตามอลจะชวยใหไขลดลงไดดกวาการใหยาพารา
เซตตามอลแตเพยงอยางเดยว
3. ควรใหดมนำมากๆ เพอแกภาวะขาดนำ ความรอนจะถกขบออกมาทางเหงอและปสสาวะซงจะชวยลดไข
ไดอกทาง
วธการเชดตวทถกตอง
การเชดตวทถกตองคอเชดทกสวนของรางกายเชดอยางตอเนองหมนเวยนตงแตศรษะจรดเทาและเนน
บรเวณขอพบตางๆ โดยใชผาขนหนชบนำบดพอหมาด ถเบาๆเพอใหเสนเลอดใตผวหนงขยายตว ความรอนใน
รางกายหมนเวยนมาใตผวหนงมากขน ทำใหไขลดเรวขน โดยนำเปนตวพาความรอนระเหยออกมา การเชดตวควร
เชดอยางตอเนอง ใชเวลาอยางนอย 15-20 นาท หรอจนไขลด เชดตวซำเมอมไขขนอก ถาเชดอยางถกวธรวมกบ
รบประทานยาลดไขไขจะลดลงภายในชวงเวลา15-30นาท
โดยทวไปนำทใชในการเชดตวคอนำประปา ถาอากาศเยนใหใชนำอนแทน ควรปดเครองปรบอากาศหรอ
พดลมขณะเชดตว หามใชนำเยนหรอนำแขงเชดตว เพราะเสนเลอดจะหดตว และความรอนไมระเหยออกจาก
รางกายเดกทมไขสงอาจมปลายมอปลายเทาเขยวและหนาวสนจงควรใชนำอนเพยงอยางเดยวหลงเชดตวจนไขลด
ลงแลวซบตวใหแหงใสเสอผาทบางเบาตามปกตและไมควรใสเสอผาเนอหนา
11-0259p79-102.indd 81 8/29/11 5:12:37 PM
แนวทางการรกษาโรคลมชก 82
ภาคผนวกท 4
การใหความรเรองพนธกรรมของโรคลมชก
ผใหคำปรกษาควรทราบขอมลตอไปนกอนการใหความรเรองพนธกรรมของโรคลมชก
1. ลกษณะอาการชกของผปวยประเภทของโรคลมชกและสาเหตของโรคลมชก
2. ลกษณะความผดปกตของคลนไฟฟาสมอง
3. ประวตของโรคลมชกในบดามารดาและญาตรวมทงอายทเรมเกดโรคลมชก
โดยทวไปจากการศกษาทางระบาดวทยา เดกทมบดาหรอมารดาเปนโรคลมชกจะมโอกาสเปนโรคลมชก
ประมาณรอยละ 2.4-4.6 ซงสงกวาโอกาสของการเกดโรคลมชกในคนทวไป (รอยละ 1 ของประชากร) เดกทม
มารดาเปนโรคลมชกจะมความเสยงของการเปนโรคลมชกสงกวาเดกทมบดาเปนโรคลมชกเลกนอย และจะมความ
เสยงสงขนหากบดาหรอมารดาเปนโรคลมชกกอนอาย 20 ป ในครอบครวเดยวกนเปนโรคลมชกหลายคน
เดกจะมโอกาสเปนโรคลมชกสงขนอก
ในกรณททราบประเภทและสาเหตของโรคลมชก จะสามารถบอกความเสยงของการเกดโรคลมชกในบตร
และพนองของผปวยโรคลมชกดงน
1. กลมgeneralizedepilepsy
- หากบดาหรอมารดาเปน idiopathic with generalized onset เชน childhood absence,
juvenileabsence,juvenilemyoclonicepilepsyบตรหรอพนองจะมความเสยงของการเกด
โรคลมชกประมาณรอยละ4-9
- ในกรณทบดามารดาหรอคนในครอบครวมความผดปกตของคลนไฟฟาสมองเปน generalized
spike andwave discharges หรอ generalized spike andwave discharges รวมกบ
photoparoxysmal response บตรหรอพนองมความเสยงของการเกดโรคลมชกประมาณ
รอยละ6-8
- ในกรณของ cryptogenic และ symptomatic epilepsy เชนWest syndrome, Lennox-
Gastaut syndrome บตรจะมความเสยงของการเกดโรคลมชกมากกวาในประชากรปกต ขนกบ
สาเหต
2. กลมFocalหรอlocalizationrelatedepilepsy
- idiopathic with age-related onset เชน benign childhood epilepsy with centro-
temporalspikesบตรหรอพนองจะมความเสยงของการเกดโรคลมชกประมาณรอยละ12-15
- ในกรณของsymptomatic localization relatedepilepsyทมสาเหตมาจากรอยโรคทเกดขน
ภายหลงการคลอดเชนจากการบาดเจบของศรษะหรอจากการตดเชอทสมอง
บตรจะมความเสยงของการเกดโรคลมชกใกลเคยงกบในประชากรปกต
11-0259p79-102.indd 82 8/29/11 5:12:38 PM
แนวทางการรกษาโรคลมชก 83
3. ในกรณทมประวตfebrileseizureในครอบครว
3.1 บตรหรอพนองจะมความเสยงของการเกดโรคลมชกประมาณรอยละ10-20
3.2 ถาเปน febrile seizure ในคแฝดชนด identical twins คนหนง อกคนหนงจะมโอกาสเปน
febrile seizure ดวยประมาณรอยละ 9-30 แตถาเปนชนด non- identical twins จะมอตรา
เสยงตำกวาคอประมาณรอยละ5-12
4. ในกรณทผปวยเปนโรคลมชกทมสาเหตมาจากโรคพนธกรรมทมการถายทอดเปนแบบ Mendelian
inheritance เชน tuberous sclerosis โอกาสการเกดโรคพนธกรรมชนดนนในบตรจะเปนไปตามหลก
ของโรคพนธกรรมทมการถายทอดเปนแบบMendelian แตโอกาสการเกดโรคลมชกอาจจะนอยกวา
เนองจากมเพยงสวนหนงของผปวยtuberoussclerosisเทานนทเปนโรคลมชก
บรรณานกรม
1. ElmslieF.Geneticcounseling. In:EngelJJr.,PedleyTA,eds.Epilepsy:Acomprehensive
textbook.Philadelphia,PA:Lippincott-RavenPublishers;2008.
2. Ottman R, Annegers JF, HauserWA, et al. Higher risk of seizures in offspring ofmothers
thanoffatherswithepilepsy.AmJHumGenet1988;43:257–64.
3. Annegers J, HauserWA, Anderson BE. Risk of seizures among relatives of patientswith
epilepsy: families in a defined population. In: Anderson VE HW, Penry JK, eds. Genetic
basisoftheepilepsies.NewYork:RavenPress;1982.151–9.
4. OttmanR,AnnegersJF,HauserWA,etal.Seizureriskinoffspringofparentswithgeneralized
versuspartialepilepsy.Epilepsia1989;30:157–61.
5. VadlamudiL,AndermannE,LombrosoCT,etal.Epilepsy in twins: insights fromunique
historicaldataofWilliamLennox.Neurology2004;62:1127–33.
6. Berkovic SF,HowellRA,HayDA,et al. Epilepsies in twins: geneticsof themajorepilepsy
syndromes.AnnNeurol1998;43:435–45.
7. KjeldsenMJ,CoreyLA,ChristensenK,etal.Epilepticseizuresandsyndromesintwins:the
importanceofgeneticfactors.EpilepsyRes2003;55:137–46.
8. Winawer MR, Rabinowitz D, Barker-Cummings C, et al. Evidence for distinct genetic
influencesongeneralizedandlocalizationrelatedepilepsy.Epilepsia2003;44:1176–82.
9. Berg AT, Shinnar S, Shapiro ED, et al. Risk factors for a first febrile seizure: amatched
case-controlstudy.Epilepsia1995;36:334–41.
10. HauserWA,AnnegersJF,AndersonVE,etal.Theriskofseizuredisordersamongrelatives
ofchildrenwithfebrileconvulsions.Neurology1985;35:1268–73.
11. WinawerMR, Shinnar S. Genetic epidemiologyof epilepsyorwhat dowe tell families?
Epilepsia2005:46;s24-30.
11-0259p79-102.indd 83 8/29/11 5:12:38 PM
แนวทางการรกษาโรคลมชก 84
ภาคผนวกท 5
การสงตอผปวยเพอการรกษา
ควรสงตอผปวยโรคลมชกไปยงโรงพยาบาลทมขดความสามารถสงกวาในกรณดงตอไปน
1. ไมแนใจการวนจฉยวาเปนโรคลมชก
2. ผปวยทมความจำเปนตองสงตรวจคนหาสาเหตเพมเตม แตไมสามารถทำการตรวจคนเพมเตมไดในโรง
พยาบาลของทาน
3. ผปวยโรคลมชกทไมสามารถควบคมอาการชกได โดยไดเลอกชนด ขนาด และระยะเวลาของการไดรบยา
ทเหมาะสมแลว(บทท7)
4. ผปวยทตองรกษาจำเพาะเชนinfantilespasms(บทท10)
บรรณานกรม
1. DanskyLV,AndermannE,RosenblattD,SherwinAL,AndermannF.Anticonvulsants,folate
levels,andpregnancyoutcomes:aprospectivestudy.AnnNeurol1987;21:176-182.
2. HauserWA,HesdorfferDC,Pregnancyandteratogenesis.In:HauserWA,HesdorfferDC,eds.
Epilepsy:frequency,causes,andconsequences.NewYork:DemosPublications,1990:147-96.
3. HopkinsA,ShorvonS.CascinoG.Epilepsy,menstuation,oralcontraceptionandpregnancy.
Epilepsy.2nded.Chapman&HallMedical,1995;521-30.
11-0259p79-102.indd 84 8/29/11 5:12:38 PM
แนวทางการรกษาโรคลมชก 85
ภาคผนวกท 6
โรคลมชกในผหญง
หลกทวไปในการดแลผปวยหญงทเปนโรคลมชกนนคลายคลงกบผปวยชายแตจะมความจำเพาะสำหรบเพศ
หญงทควรใหการดแลเปนพเศษในบางเรองไดแก
1. เรองความสวยงามยากนชกบางชนดมผลขางเคยงทไมพงประสงคเชน
- phenytoinอาจกอใหเกดภาวะขนดกหรอเหงอกบวม
- Sodiumvalproateอาจกอใหเกดผมรวงหรอเจรญอาหารจนนำหนกเกน
- topiramateอาจกอใหเกดอาการเบออาหารจนนำหนกลดจงควรเลอกยากนชกใหเหมาะสมและ
เฝาระวงผลขางเคยง
2. ภาวะระดแปรปรวนจากโรคลมชกทยงควบคมไมไดหรอจากผลขางเคยงของยากนชก เชน Sodium
valproateอาจกอใหเกดภาวะระดแปรปรวนได
3. ภาวะชกจากการมระด (catamenial seizure) อาจปองกนไดโดยใหยากนชกเสรมเฉพาะชวงเวลา
ดงกลาว เชน clobazamหรอเพมขนาดของยากนชกทรบประทานเปนประจำชวคราวเพอใหควบคมภาวะชกจาก
การมระด
4. การมเพศสมพนธไมกระตนใหเกดการชกถาไดพกผอนเพยงพอ
5.การคมกำเนดยากนชกทมผลเพมการทำลายยาผานการกระตนการทำงานของเอนไซมตบ(cytochrome
P-450enzymesystem)ไดแกphenobarbital,phenytoinและcarbamazepineอาจลดประสทธภาพของ
ฮอรโมนคมกำเนด แนะนำใหรบประทานยาเมดคมกำเนดทมเอสโตรเจนประมาณ 50 ไมโครกรมตอวน และใช
ถงยางอนามยรวมดวย
การคมกำเนดดวยฮอรโมนชนดฉดชนดฝงใตผวหนงหรอชนดหวงสอดใสทมฮอรโมนอาจไมไดผล
6. ภาวะการมบตรยากจากโรคลมชกหรอจากผลขางเคยงของยากนชกบางชนด เชน Sodium valproate
อาจทำใหระดแปรปรวนหรอเกดpolycysticovariansyndrome
7. การตงครรภคนไขสวนหนงอาจเกดอาการชกมากขน
การตงครรภอาจทำให เมตาบอรสม ของยากนชกเปลยนแปลงไป จงควรตดตามดแลผปวยใกลชด หรอ
สงตอใหแพทยผเชยวชาญโรคลมชกดแลรวมกบสตแพทย ไมควรหยดยาหรอเปลยนยากนชกระหวางทตงครรภ
เนองจากอาจเกดการชกจนเกดอนตรายตอทารกหรอผปวยได
มารดาสามารถคลอดปกตได โดยอาจไดรบการชวยคลอดตามความเหมาะสม ควรบนทกคำแนะนำของ
แพทยและการตดสนใจของผปวยและครอบครวไวเปนหลกฐาน
ผปวยซงรบประทานยากนชกชนดทกระตนเอนไซมตบ ควรไดรบการฉดวตามนเคเขากลามเนอของทารก
หลงคลอดทกรายเพอลดการเกดภาวะเลอดออกผดปกตในทารกแรกเกด
11-0259p79-102.indd 85 8/29/11 5:12:38 PM
แนวทางการรกษาโรคลมชก 86
8. ภาวะทารกพการแตกำเนด โอกาสทจะเกดความพการในมารดาทเปนโรคลมชก อาจเกดจากโรคลมชก
เองพนธกรรมหรอยากนชกสวนใหญมความพการเลกนอยเชน เลบสนนวสนเลกนอยความพการทเปนมากขน
ไดแกปากแหวงเพดานโหวลกษณะใบหนาผดปกตและโดยเฉพาะอยางยงneuraltubedefectซงพบประมาณ
รอยละ0.5-3โดยเฉพาะในผปวยทไดรบยาSodiumvalproateดงนนกอนทจะตงครรภควรปฏบตดงตอไปน
- กรณทผปวยไมมอาการชกตดตอกนเกน2ปอาจพจารณาหยดยากนชกกอนตงครรภ
- กรณทผปวยไดรบยากนชกหลายชนด อาจพจารณาลดขนาดและชนดยาใหเหลอนอยทสดทยง
สามารถควรคมอาการชกได
- พจารณาใหวตามนโฟลกเสรม ขนาด 5 มก. ทกวนในหญงวยเจรญพนธเพอปองกนการเกด neural
tubedefect
ในกรณทผปวยตงครรภ ขณะทรบประทานยากนชกอย ไมควรลดขนาดยากนชกหรอหยดยากนชก
เนองจากมความเสยงตอมารดาและทารกในครรภทอาจจะไดรบอนตรายจากการชกสงกวาผลเสยจากยากนชก
ผปวยทกรายทมการตงครรภ เมออายครรภได 12-16 สปดาห ควรไดรบการตรวจคดกรองภาวะผด
รป(dysmorphic)ของทารกในครรภดวยเครองอลตราซาวนด
9. การเลยงดบตร มารดาทรบประทานยากนชกสามารถเลยงลกดวยนมแมได สำหรบยา phenobarbital
และกลมbenzodiazepineอาจทำใหทารกงวงซมไดอาจจะตองกระตนทารกขณะใหนมควรปองกนอนตรายตอ
ทารกขณะมารดาเกดอาการชก เชน เปลยนผาออมบนพนแทน ใหนมบตรบนพน เชดตวทารกแทนการอาบนำใน
อางหรอมผอนคอยระวงระหวางอาบนำใหทารกมารดาควรไดรบการพกผอนเพยงพอเพอลดโอกาสทจะเกดการชก
11-0259p79-102.indd 86 8/29/11 5:12:39 PM
แนวทางการรกษาโรคลมชก 87
ภาคผนวกท 7
โรคลมชกในผสงอาย
หลกการรกษาโรคลมชกในผสงอายโดยทวไปคลายคลงกบในวยอนๆ โดยทควรพจารณาประการตางๆดงตอ
ไปนเพมเปนพเศษไดแก
1. อาการของโรคทางกายอนๆ ทคลายอาการชก จะพบไดมากขนในผสงอาย เชน transient ischemic
attack,syncope,metabolicderangementเปนตนในรายทยงควบคมอาการชกไมไดอาจตองพจารณาแยก
ภาวะคลายชกทอาจเกดรวมดวย
2. เภสชจลนศาสตรและเภสชพลศาสตรในผสงอายแตกตางจากวยอน รวมกบมโรคประจำตวตางๆ จงมผล
ตอประสทธภาพและผลขางเคยงของยา ดงนน จงควรเรมยาในขนาดตำและปรบเพมขนาดยาทละนอยอยางชาๆ
เฝาระวงผลขางเคยงของยา และผลตอโรคประจำตวอนๆ อยางใกลชด ระวงการพลดตกหกลมจากยากนชกททำให
เกดอาการงวง สำหรบผปวยทรบประทานยา phenytoin, phenobarbital และ carbamazepine ควรให
แคลเซยมและหรอวตามนดรวมดวยเพอปองกนกระดกผ
3. การรบประทานยาอาจไมสมำเสมอ เนองจากวธการบรหารยาไมสะดวก อานฉลากยาผด มองไมเหน
ฉลากยา ความหลงลมหรอภาวะสมองเสอม เปนตน จงควรไดรบการดแลอยางถกตองเหมาะสม ควรเลอกยาท
บรหารงายรบประทานวนละหนงหรอสองครง
11-0259p79-102.indd 87 8/29/11 5:12:39 PM
แนวทางการรกษาโรคลมชก 88
ภาคผนวกท 8
โรคลมชกในเดก
สงทควรทราบ
1. เนองจากpharmacokineticmaturationในเดกยงไมสมบรณจงทำใหขนาดและวธการใหยากนชกใน
เดกมความแตกตางกบผใหญ แมในกลมผปวยเดกเองยงมความแตกตางกนในระหวางผปวยแรกคลอด
(กอนกำหนดหรอครบกำหนด) ผปวยเดกทารก (1-12 เดอน) ผปวยเดกเลก (อายนอยกวา 2 ป) และ
ผปวยเดกโต
2. หากใหยากนชกในรปแบบรบประทานตว therapeutic effect และmaximalplasma concentration
(Tmax) ในเดกแรกคลอดกบเดกทารกจะชากวาวยอนเพราะม gastric emptying time ทยาวกวาชวง
อายอน
3. เดกแรกคลอดเดกทารกตองการขนาดของยากนชกทสงกวาวยอนๆเพราะมvolumeofdistribution
ทมากกวาแตมความเขมขนของwater-solubledrugsทreceptorsitesนอยกวา
4. ในเดกอาจจำเปนตองใชยากนชกในขนาดทสงกวาเมอเทยบเปน mg/kg/day และตองใหยาถกวาใน
ผใหญเพราะ
- บทบาทของcytochromeP450ซงจะเกยวกบdrugmetabolismเชนCYP2C9,CYP2C19นน
จะสมบรณเหมอนผใหญเพยงไมกสปดาหหลงคลอดและการทำงานของ enzymeนจะยงมากขนเมอ
เปนวยทารกและเดกเลกกอนทจะลดลงเทากบระดบผใหญเมอเขาวยรนดงนนการใหขนาดของยากน
ชกในเดกเลกจงตองมากกวาผใหญ
- ในเดกจะมคาครงชวต (T1/2)ทสนกวาในผใหญในยาบางตวเชนcarbamazepineและphenytoin
ดงนนควรใหยาหลายครงตอวนมากกวาทจะใหยาเพยงครงเดยว
- วยเดกเลกจนถงวยรนCYP3A4จะมactivityทสงกวาผใหญทำใหcarbamazepineถกขจดออก
ไดไวกวาจงสามารถใหcarbamazepineไดมากถง3ครงตอวนในผปวยเดก
5. เดกทารกและวยเดกเลกจะมคา plasma protein ทตำกวาวยอน ดงนนการใหยากนชกทมลกษณะ
protein binding ทสงเชน phenytoin หรอ Sodium valproate ตองระวงผลขางเคยงของยาเพราะ
จะม unbound fraction ทสงกวาในวยอน นอกจากนนเดกทารกจะม relative clearance ของยา
กนชกทสงกวาวยอนๆ โดยอาจสงกวา3-4 เทาเมอเทยบกบผใหญ โดย relativeclearanceของยาจะ
คอยๆลดลงเมออายเรมมากขน ทำใหวยทารกและเดกเลกเปนวยทคาดเดาไดยากระหวางขนาดของยา
กนชกและระดบของยากนชกทควรจะเปน
6. วยเดกมโอกาสจะเกดadversedrugreactionทเปนidiosyncraticreactionมากกวาในผใหญ
11-0259p79-102.indd 88 8/29/11 5:12:39 PM
แนวทางการรกษาโรคลมชก 89
7. เดกเลกอายนอยกวา 2 ป มโอกาสเสยงของ fatal hepatotoxicity จาก Sodium valproate ไดสงถง
1/500ราย
8. หากมารดารบประทานยากนชกระหวางการตงครรภ drug eliminationในเดกแรกคลอดรายนนจะ
เหมอนในผใหญ
9. ยากนชกบางตวเชน phenytoin, carbamazepine, lamotrigine, vigabatrin และ Sodium
valproate สามารถผานมาในนำนมในแมทรบประทานยากนชกเหลานแตปรมาณอาจไมมากพอทจะ
เกดผลขางเคยงไดสวนกลมbarbiturateอาจมฤทธทำใหงวงซมในเดกไดบาง
บรรณานกรม
1. PerruccaE.Pharmacologicalproblemsinthemanagementofepilepsyinchildren.Seizure
1995;4:139-143.
2. TetelbaumM,FinkelsteinY,Nava-OcampoAA,KorenG.Understandingdrugs inchildren:
Pharmacokineticmaturation.PedsinReview2005;26:321-328.
3. AndersonGD.Pharmacokinetic,pharmacodynamicandpharmacogenetic targetedtherapy
ofantiepilepticdrugs.TheDrugMonit2008;30:173-180.
11-0259p79-102.indd 89 8/29/11 5:12:39 PM
แนวทางการรกษาโรคลมชก 90
ภาคผนวกท 9
Ketogenic diet (KD)
Ketogenic diet (KD) เปนอาหารทมสวนประกอบของไขมนสงมาก มปรมาณโปรตนพอเพยง แตม
คารโบไฮเดรทนอยมาก เมอใหรบประทานตอเนองเปนเวลานานจะเกดภาวะคโตสส (ketosis) และจะกระตนให
รางกายเปลยนจากการใชแหลงพลงงานหลกจากสารอาหารประเภทคารโบไฮเดรทมาเปนสารอาหารประเภทไขมน
แทน สมองกจะถกกระตนใหเปลยนแหลงพลงงานจากกลโคสมาเปนสารคโตน (ketone bodies) ทไดจากการ
เผาผลาญสารไขมนแทนเชนกน KD มหลายประเภท ไดแก classic KD,medium-chain-triglyceride diet,
modifiedmedium-chain-triglyceridediet,modifiedAtkinsdiet,low-glycemic-indexdiet
กลไกควบคมอาการชก
มหลกฐานทางการแพทยมากมายวา KD สามารถนำมาใชเปนทางเลอกในการรกษาโรคลมชกชนดไมตอบ
สนองตอการรกษาไดด แตจากหลกฐานทางการแพทยเกยวกบ KD ทมอยกยงไมสามารถอธบายกลไกการออกฤทธ
ควบคมอาการชกไดแนชด สนนษฐานวา KD นาจะมกลไกการออกฤทธหลายๆอยางในการควบคมอาการชก ม
สมมตฐานทนาเชอถอวาสารคโตนอาจมฤทธตานชกผานทางกลไก antioxidant และ KD อาจจะกระตนการสราง
และการทำงานของγ-aminobutyric acid (GABA) ซงเปน neurotransmitter ทชวยยบยงอาการชกได สารค
โตนมโครงสรางคลายGABAจงอาจออกฤทธยบยงอาการชกโดยตรงทGABAreceptorอกดวย
ขอบงชการใช KD
KD มรายงานวาสามารถควบคมอาการชกชนดตางๆ ไดแก absence seizure, myoclonic seizure,
infantile spasms, atonic seizure, generalized seizure และ partial seizure สามารถใชไดในผปวยทกวย
ตงแตวยทารก แตหามใชในผปวย pyruvate carboxylase deficiency และ porphyria และไมควรใชในผปวย
mitochondrialcytopathies
การรกษาดวย KD จำเปนตองรบประทานเฉพาะ KD อยางเดยวจงจะไดระดบของสารคโตนในระดบท
สามารถควบคมอาการชกโดยยงคงรกษาระดบการเจรญเตบโตของรางกายตามปกตไวดวย จงตองอาศยความรวม
มอจากผปวยและญาตอยางมากดงนนควรพจารณาเลอกใชเมอผปวยไมตอบสนองตอการรกษาดวยยากนชก
วธการใช
เรมดวยการเปลยนเปนอาหารทมคารโบไฮเดรทนอยมากๆ2-3วนกอนเขาโรงพยาบาลแลวใหเรมอดอาหาร
รบประทานไดแตนำตงแตหลงมอเยนทรบไวในโรงพยาบาลตรวจระดบนำตาลในเลอดและสารคโตนในเลอดและใน
ปสสาวะเปนระยะทก 4-6 ชวโมง ถาไมมอาการของภาวะนำตาลในเลอดตำแมระดบนำตาลจะลดลงเหลอ 20-40
11-0259p79-102.indd 90 8/29/11 5:12:39 PM
แนวทางการรกษาโรคลมชก 91
มก./ดล. กไมตองใหการรกษาใดๆ ใหอดอาหารจนกระทงเกดภาวะคโตสสอยางมาก จนกระทงสารคโตนในเลอด
สงถง160มก/มลหรอสารคโตนในปสสาวะวดดวยketostix ได4+หรออดอาหารไดนานถง48ชวโมงแลวจง
เรม KD อยางชาๆ โดยในวนแรกให KD ทมแคลอรรวมไดหนงในสามของทรางกายตองการ ในวนทสองให KD
แคลอรรวมไดสองในสาม ตงแตวนทสามเปนตนไปจงให KD แคลอรรวมครบตามทรางกายตองการเรอยไป เมอ
ผปวยทนรบ KD ไดโดยไมอาเจยน 2-3 วน จงใหกลบบานได โดยตองตรวจวดระดบสารคโตนในปสสาวะทกวนใน
เดอนแรกเพอใหไดระดบการรกษา คอ urine ketostix ได 4+ ผปวยและผเตรยมอาหารควรไดรบคำแนะนำจาก
แพทยและนกโภชนาการเรองการเตรยมKDโดยละเอยด
การเตรยม classic KD
KDควรมแคลอร60-80แคลอร/กก/วนสดสวนของKDตออาหารทไมใชKDทกมอเปน4ตอ1กลาว
คอ ไขมน 4 กรมตอโปรตนรวมกบคารโบไฮเดรท 1 กรม และควรมสดสวนโปรตน 1 กรม/กก/วน สารนำจำกด
วนละ 60-65 มล/กก/วน ควรเลอกประเภทอาหารตามทองถนและมเมนหมนเวยนแลกเปลยนประเภทของอาหาร
ได ผปวยสามารถรบประทานได ควรตดตามภาวะโภชนาการของผปวย เพอไมใหเกดภาวะทพโภชนาการและเพอ
รกษาระดบการรกษาของภาวะคโตสสและทสำคญเพอรกษาระดบการเจรญเตบโตในผปวยเดก
ประสทธภาพในการควบคมชก
KDควบคมอาการชกไดมากกวารอยละ90ในผปวยรอยละ20-30และควบคมอาการชกไดมากกวารอยละ
50ในผปวยรอยละ60-80แตไมไดผลในผปวยรอยละ20-40
ผลขางเคยงของ KD
สวนใหญเปนผลขางเคยงของทางเดนอาหาร ไดแก เบออาหาร คลนไส อาเจยน ทองผก dyslipidemia
อาการเหลานบางครงเกดจากภาวะคโตสสเอง จงควรเฝาระวงและปรบสตรอาหารไมใหเกดภาวะคโตสสทรนแรง
เกนไป ผลขางเคยงอนๆทพบนอย ไดแก นวในไต ตบอกเสบ ตบออนอกเสบ prolonged QT interval,
cardiomyopathy,opticneuropathy,ภาวะกระดกบางภาวะขาดวตะมนและเกลอแรภาวะการเจรญเตบโตชา
11-0259p79-102.indd 91 8/29/11 5:12:40 PM
แนวทางการรกษาโรคลมชก 92
ภาคผนวกท 10
บญชยาหลกแหงชาต
ประกาศคณะกรรมการแหงชาตดานยา
เรอง บญชยาหลกแหงชาต พ.ศ. ๒๕๕๑
โดยทเปนการสมควรปรบปรงบญชยาหลกแหงชาต พ.ศ. ๒๕๔๗ ใหเหมาะสมกบสถานการณทางการแพทย
และสาธารณสขปจจบน และเพอเปนแนวทางในการบรหารระบบยาสำหรบการบรการสาธารณสขของประเทศ
อยางทวถงและมประสทธภาพเปนไปตามหลกปรชญาวถชวตพอเพยง
คณะกรรมการแหงชาตดานยาในการประชมครงท๓ /๒๕๕๐ เมอวนท๒๖ธนวาคม๒๕๕๐ไดพจารณา
เหนชอบใหแกไขปรบปรงบญชยาหลกแหงชาตตามขอเสนอของคณะอนกรรมการพฒนาบญชยาหลกแหงชาต
จงออกประกาศไวดงตอไปน
ขอ๑ ใหยกเลก
(๑) ประกาศคณะกรรมการแหงชาตดานยาท ๒ / ๒๕๔๗ เรอง บญชยาหลกแหงชาต พ.ศ. ๒๕๔๗
ลงวนท๒๒พฤศจกายนพ.ศ.๒๕๔๗
(๒) ประกาศคณะกรรมการแหงชาตดานยาท๑/๒๕๔๘เรองบญชยาหลกแหงชาต
พ.ศ.๒๕๔๗(แกไขเพมเตมครงท๑)ลงวนท๒๕เมษายนพ.ศ.๒๕๔๘
(๓) ประกาศคณะกรรมการแหงชาตดานยาท๑/๒๕๔๙เรองบญชยาหลกแหงชาต
พ.ศ.๒๕๔๗(แกไขเพมเตมครงท๒)ลงวนท๒๗มกราคมพ.ศ.๒๕๔๙
(๔) ประกาศคณะกรรมการแหงชาตดานยา(ฉบบท๕)พ.ศ.๒๕๔๙เรองบญชยาหลกแหงชาตพ.ศ.
๒๕๔๗(ฉบบท๔)ลงวนท๔กนยายนพ.ศ.๒๕๔๙
(๕) ประกาศคณะกรรมการแหงชาตดานยาเรองบญชยาหลกแหงชาตพ.ศ.๒๕๔๗
(ฉบบท๕)ลงวนท๓๐พฤศจกายนพ.ศ.๒๕๔๙
ขอ๒ ใหใชบญชยาหลกแหงชาตพ.ศ.๒๕๕๑ตามบญชแนบทายประกาศฉบบนซงประกอบดวย
(๑)บญชยาสำหรบโรงพยาบาลและสถานบรการสาธารณสข
(๒) บญชยาจากสมนไพร
(๓) เภสชตำรบโรงพยาบาล
ขอ๓ ในบญชยาหลกแหงชาตพ.ศ.๒๕๕๑
“บญชยาสำหรบโรงพยาบาลและสถานบรการสาธารณสข” หมายความวา รายการยาสำหรบใชใน
โรงพยาบาลและสถานบรการสาธารณสขทแนบทายประกาศฉบบนซงประกอบดวยบญชยอย ๕ บญช ไดแก บญช
กบญชขบญชคบญชงและบญชจ
11-0259p79-102.indd 92 8/29/11 5:12:40 PM
แนวทางการรกษาโรคลมชก 93
“บญช ก”หมายความวารายการยาสำหรบสถานพยาบาลทกระดบเปนรายการยามาตรฐานทใชใน
การปองกนและแกไขปญหาสขภาพทพบบอย มหลกฐานชดเจนทสนบสนนการใช มประสบการณใชในประเทศไทย
อยางพอเพยงและเปนยาทควรไดรบการเลอกใชเปนอนดบแรกตามขอบงใชของยานน
“บญช ข”หมายความวารายการยาทใชสำหรบขอบงใชหรอโรคบางชนดทใชยาในบญชกไมไดหรอ
ไมไดผลหรอใชเปนยาแทนยาในบญชกตามความจำเปน
“บญช ค”หมายความวารายการยาทตองใชในโรคเฉพาะทางโดยผชำนาญหรอผทไดรบมอบหมาย
จากผอำนวยการของสถานพยาบาลนนๆโดยมมาตรการกำกบการใชซงสถานพยาบาลทใชจะตองมความพรอมตง
แตการวนจฉยจนถงการตดตามผลการรกษาเนองจากยากลมนเปนยาทถาใชไมถกตองอาจเกดพษหรออนตรายตอ
ผปวยหรอเปนสาเหตใหเกดเชอดอยาไดงายหรอ เปนยาทมแนวโนมในการใชไมตรงตามขอบงชหรอไมคมคาหรอม
การนำไปใชในทางทผดหรอมหลกฐานสนบสนนการใชทจำกดหรอมประสบการณการใชในประเทศไทยอยางจำกด
หรอมราคาแพงกวายาอนในกลมเดยวกน
“บญช ง” หมายความวา รายการยาทหลายขอบงใช แตมความเหมาะสมทจะใชเพยงบางขอบงใช
หรอมแนวโนมจะมการสงใชยาไมถกตอง หรอเปนรายการยาทมราคาแพงจงเปนกลมยาทมความจำเปนตองมการ
ระบขอบงใชและเงอนไขการสงใชยา การใชบญชยาหลกแหงชาตไปอางองในการเบกจาย ควรนำขอบงใชและ
เงอนไขการสงใชไปประกอบในการพจารณาอนมตการเบกจายจงจะกอประโยชนสงสด
ทงนยาในบญช ง จำเปนตองใชสำหรบผปวยบางราย แตอาจทำใหเกดอนตรายตอผปวย หรอกอ
ปญหาเชอดอยาทรายแรง การสงยาซงตองใหสมเหตสมผลเกดความคมคาสมประโยชนจะตองอาศยการตรวจ
วนจฉยและพจารณาโดยผชำนาญเฉพาะโรคทไดรบการฝกอบรมในสาขาวชาทเกยวของจากสถานฝกอบรมหรอได
รบวฒบตรหรอหนงสออนมตจากแพทยสภา หรอทนตแพทยสภาเทานน และโรงพยาบาลจะตองมระบบการกำกบ
ประเมนและตรวจสอบการใชยา (DrugUtilizationEvaluation,DUE) โดยตองมการเกบขอมลการใชยาเหลานน
เพอตรวจสอบในอนาคตได
“บญช จ”หมายความวา
(๑) รายการยาสำหรบโครงการพเศษของกระทรวง ทบวง กรม หรอหนวยงานของรฐทมการกำหนด
วธการใชและการตดตามประเมนการใชยาตามโครงการโดยมหนวยงานนนรบผดชอบ
(๒) รายการยาสำหรบผปวยทมความจำเปนเฉพาะ ซงมการจดกลไกกลางเปนพเศษในกำกบการเขา
ถงยา ภายใตความรบผดชอบรวมกนของระบบประกนสขภาพของประเทศซงดแลโดย กรมบญชกลาง (ระบบ
สวสดการรกษาพยาบาลขาราชการ) กระทรวงการคลง สำนกงานประกนสงคม กระทรวงแรงงาน และสำนกหลก
ประกนสขภาพแหงชาต
“รายการยาสำหรบผปวยทมความจำเปนเฉพาะ” ตามบญช จ (๒) หมายความวา ยาทจำเปนตอง
ใชสำหรบผปวยเฉพาะราย โดยยามความเหมาะสมทจะใชเพยงบางขอบงใช หรอมแนวโนมจะมการสงใชยาไมถก
ตองหรอเปนยาทตองอาศยความร ความชำนาญเฉพาะโรค หรอใชเทคโนโลยขนสง และเปนยาทมราคาแพงมาก
หรอสงผลอยางมากตอความสามารถในการจายทงของสงคมและผปวย จงตองมระบบกำกบและอนมตการสงใชยา
(authorizedsystem)ทเหมาะสม โดยหนวยงานสทธประโยชนหรอหนวยงานกลางทไดรบมอบหมายทงน เพอ
ใหเปนไปตามขอบงใชและเงอนไขการสงใชยา จงจะกอประโยชนสงสด โรงพยาบาลจะตองมระบบการกำกบ
ประเมนและตรวจสอบการใชยาและมการเกบขอมลการใชยาเหลานนเพอใหตรวจสอบโดยกลไกกลางในอนาคตได
“บญชยาจากสมนไพร” หมายความวารายการยาจากสมนไพรทมการใชตามองคความรดงเดม และ
11-0259p79-102.indd 93 8/29/11 5:12:40 PM
แนวทางการรกษาโรคลมชก 94
ยาพฒนาจากสมนไพร ซงมยาสมนไพรหรอตวยาในสตรตำรบรปแบบยา ขอบงใช ความแรง ขนาดและวธใช ตาม
รายละเอยดในบญชแนบทายประกาศฉบบน ทงน ยาจากสมนไพรตามรายการในบญช ใหใชสำหรบโรงพยาบาล
และสถานบรการสาธารณสขรวมทงงานสาธารณสขมลฐานดวย
“เภสชตำรบโรงพยาบาล” หมายความวา รายการยาทโรงพยาบาลสามารถผลตขนใชภายใน
โรงพยาบาลตามเภสชตำรบของโรงพยาบาลหรอตามทระบไวในบญชแนบทายประกาศฉบบน
ทงนใหมผลบงคบใชตงแตวนประกาศในราชจานเบกษาเปนตนไป
ประกาศณวนท๒๓มกราคมพ.ศ.๒๕๕๑
มงคลณสงขลา
(นายมงคลณสงขลา)
รฐมนตรวาการกระทรวงสาธารณสข
ประธานคณะกรรมการแหงชาตดานยา
Drugsusedinthecontrolofepilepsy รปแบบ บญช
1. Carbamazepine tab,syr,susp ก
2. Magnesiumsulfate sterilesol ก
3. Phenobarbital tab(asbaseorsodium) ก
4. Phenytoin(asbase) chewabletab ก
5. Phenytoinsodium cap,SR,cap ก
6. Sodiumvalproate ECtab,oralsol ก
เงอนไข ไมแนะนำใหใชสำหรบPost-traumaticseizure
7. Carbamazepine SRtab ข
8. Clonazepam tab ข
วตถทออกฤทธตอจตและประสาทประเภทท4
9. Sodiumvalproate SRtab ข
10. Lamotrigine tab(เฉพาะ25,50,100mg) ง
เงอนไข ใชโดยแพทยผเชยวชาญดานระบบประสาทกบผปวยทใชยาอนไมไดหรอไมไดผล
11. Levetiracetam tab(เฉพาะ250,500mg) ง
เงอนไข
1. ใชกบผปวยทมการทำงานของตบบกพรองหรอ
2. ใชโดยแพทยผเชยวชาญดานระบบประสาทกบผปวยทใชยาอนไมไดหรอไมไดผล
12. Nitrazepam tab ง
เงอนไข ใชโดยแพทยผเชยวชาญดานกมารประสาทวทยาสำหรบinfantilespasms
13. Topiramte cap,tab ง
เงอนไข ใชโดยแพทยผเชยวชาญดานระบบประสาทกบผปวยทใชยาอนไมไดหรอไมไดผล
11-0259p79-102.indd 94 8/29/11 5:12:41 PM
แนวทางการรกษาโรคลมชก 95
14. Vigabatrin tab ง
เงอนไข
1. ใชโดยแพทยผเชยวชาญดานระบบประสาทโดยการควบคมโรคลมชก
2. ใชโดยแพทยผเชยวชาญดานกมารวทยาสำหรบinfantilespasms
Drugsusedinstatusepilepticus
1. Diazepam sterilesol ก
2. Phenobarbitalsodium sterilepwdr ก
(phenobarbitonesodium)
3. Phenytoinsodium sterilesol ก
4. Sodiumvalproate sterilepwdr ค
5. Midazolamhydrochloride sterilesol ง
เงอนไข ใชสำหรบrefractorystatusepilepticus
11-0259p79-102.indd 95 8/29/11 5:12:41 PM
แนวทางการรกษาโรคลมชก 96
บรรณานกรม
1. กลยาณ ธระวบลย,อสรตรกมล :การสำรวจปญหาทางการแพทยดานโรคระบบประสาทของโครงการ
สรปประเดนปญหาทางการแพทยทเปนปญหาของประเทศในการประชมวชาการกรมการแพทย
ประจำป2549หนา66
2. จนทรเพญชประภาวรรณ,บรรณาธการ.คณะกรรมการอำนวยการโครงการสำรวจ:รายงานการสำรวจ
สถานะสขภาพอนามยของประชาชนไทยดวยการสอบถามและตรวจรางกายทวประเทศ ครงท 1
พ.ศ.2534-2535.กรงเทพฯ:2539.
3. สมชายโตวณะบตรและคณะ.TheepilepsyqualityoflifesurveyinThailand.ใน10ปสมาคม
โรคลมชกแหงประเทศไทยหนา63-70.
4. สมาคมโรคลมชกแหงประเทศไทย.Medical Facilities สำหรบการวนจฉยและรกษาผปวยโรคลมชกใน
โรงพยาบาลของรฐฯในหนงสอ10ปสมาคมโรคลมชกแหงประเทศไทยหนา56-62.
5. Asawavichienjinda T, Sitthiamorn C, Tanyanont W. Prevalence of epilepsy in rural
Thailand:Apopulationbasedstudy.JMedASSOCThai2002;85:1066-73.
6. Wibulpolprasent S. Mental health indicators. In : Thailand Health Profile. Bureau of
PolicyandStrategy,MinistryofPublicHealth;1999-2000:187.
11-0259p79-102.indd 96 8/29/11 5:12:41 PM
แนวทางการรกษาโรคลมชก 97
รก003/896 13มนาคม2549
เรอง ขอความเหนเกยวกบคำศพทภาษาไทยของอาการชก
เรยน เลขาธการสมาคมโรคลมชกฯ
ดวยสถาบนประสาทวทยาและสมาคมโรคลมชกแหงประเทศไทย จะไดมการปรบปรงแนวทางการรกษา
โรคลมชก (Guideline of Epilepsy) ในการน สมาคมโรคลมชกขอขอคดเหนในคำศพทตอไปทางราชบณฑตสภา
เหนควรใหใชคำศพทดงน
Simplepartialseizureอาการชกเฉพาะทแบบมสต
Partialcomplexseizureอาการชกเฉพาะทแบบขาดสต
Partialsecondarilygeneralizedtonic-clonicseizureชกเฉพาะทตามดวยชกเกรงกระตกทงตว
Generalizedseizureอาการชกทงตว
Absenceชกเหมอ
Tonicชกเกรง
Clonicชกกระตก
Tonic-clonicseizureชกเกรงกระตก
Atonicชกตวออน
Myoclonicชกสะดง
Infantilespasmชกผวาในเดก
จงเรยนมาเพอดำเนนการ ใหเปนประโยชนในการจดทำ Guideline of Epilepsy ตอไป
ราชบณฑตสภา
11-0259p79-102.indd 97 8/29/11 5:12:41 PM
แนวทางการรกษาโรคลมชก 98
คำยอทใชในเลม
PB Phenobarbital
PHT Phenytoin
CBZ Carbamazepine
VPA Valproicacid
GBP Gabapentin
LTG Lamotrigine
LEV Levetiracetam
OXC Oxcarbazepine
TGB Tiagabine
TPM Topiramate
VGB Vigabatrin
ZNS Zonisamide
PGB Pregabalin
FBM Felbamate
11-0259p79-102.indd 98 8/29/11 5:12:41 PM
แนวทางการรกษาโรคลมชก 99
อธบายศพท (Glossary)
Idiopathic epilepsy หมายถงโรคลมชกทผปวยไมไดมพยาธสภาพในสมองและนาจะมสาเหตมาจาก
ปจจยทางพนธกรรม
Cryptogenic epilepsy หมายถงโรคลมชกทผปวยนาจะมพยาธสภาพในสมองแตตรวจเพมเตมทางหอง
ปฏบตการดวยวทยาการปจจบนยงไมสามารถพบพยาธสภาพได
Symptomaticepilepsyหมายถงโรคลมชกทผปวยมพยาธสภาพในสมองซงทำใหเกดอาการชกชดเจน
เชนเนองอกในสมอง
Recent symptomatic seizure หมายถง อาการชกทเกดจากพยาธสภาพชนดเฉยบพลน เชน โรคไข
สมองอกเสบเยอหมสมองอกเสบเปนตน
Remotesymptomaticseizureหมายถงอาการชกทเกดในผปวยทมรอยโรคของสมองอยกอนเชนผ
ทมประวตสมองขาดเลอดมากอนหรอเปนโรคความจำเสอมมากอนเปนตน
Precipitating factor/trigger หมายถง ปจจยกระกระตนใหเกดอาการชกในผปวยทเปนโรคลมชก หรอ
ผปวยทมความผดปกตของสมองอยกอน
Provoked seizure/symptomatic seizure หมายถง อาการชกทเกดจากมปจจยชกนำในคนทไมม
พยาธสภาพของสมองเชนความผดปกตทางเมตาโบลกยาหรอไขสง
Unprovokedseizureหมายถงอาการชกทเกดขนโดยไมมปจจยชกนำมาเกยวของ
Convulsivestatusepilepticusหมายถงอาการชกตอเนองชนดมอาการเกรงหรอกระตกของกลามเนอ
Non convulsive status epilepticus หมายถงอาการชกตอเนองชนดไมมอาการเกรงหรอกระตกของ
กลามเนอเชนabsencestatusepilepticus
Monotherapyหมายถงการรกษาโรคลมชกดวยยากนชกชนดเดยว
Polvthnerapy/polyphamacyหมายถงการรกษาโรคลมชกดวยยากนชกหลายชนดพรอมๆกน
Controlled/sustainreleasedrugหมายถงยาทคอยๆออกฤทธทละนอย
Troughlevel(fasting,lowestlevel)หมายถงการวดระดบยาในซรมกอนทจะใชยามอตอไป
11-0259p79-102.indd 99 8/29/11 5:12:42 PM
11-0259p79-102.indd 100 8/29/11 5:12:42 PM
1. นพ.กฤดาณสงขลา โรงพยาบาลเลดสน กรงเทพมหานคร
2. พตอ.พญ.วรรณยตระการวนช โรงพยาบาลตำรวจ กรงเทพมหานคร
3. รศ.พญ.วรพรรณเสนาณรงค คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาลม.มหดล กรงเทพมหานคร
4. นพ.พนสธญญะกจไพศาล สถาบนจตเวชศาสตรสมเดจเจาพระยา กรงเทพมหานคร
5. นพ.สรจตสนทรธรรม ราชวทยาลยอายรแพทยแหงประเทศไทย กรงเทพมหานคร
6. นพ.พรชยอศววนจกลชย โรงพยาบาลบางไผ กรงเทพมหานคร
7. นพ.สรตนบญญะการกล โรงพยาบาลพญาไท1 กรงเทพมหานคร
8. พญ.ศศธรศรมหาราช โรงพยาบาลประสาทเชยงใหม จงหวดเชยงใหม
9. นพ.เลกสพนธชยกล โรงพยาบาลพทลง จงหวดพทลง
10.นพ.พฤทธธนแพส โรงพยาบาลอาจสามารถ จงหวดรอยเอด
11.นพ.ดำรหพทธพงษ โรงพยาบาลพะงน จงหวดสราษฏรธาน
12.นพ.กรองจนทรเปรมปร โรงพยาบาลดานชาง จงหวดสพรรณบร
ขอขอบคณ
แพทยทเขารวมประชม
ประชม/สมมนาการปรบปรงแนวทางการรกษาโรคลมชก สำหรบแพทยทวประเทศ
ณ โรงแรมฮอลเดยอนน ถนนสลม เขตบางรก กรงเทพฯ
วนท 10 – 11 สงหาคม 2553
11-0259p79-102.indd 101 8/29/11 5:12:42 PM
11-0259p79-102.indd 102 8/29/11 5:12:42 PM
แนวทางการรกษาโรคลมชก 2
11-0259p1-10.indd 2 8/29/11 5:10:41 PM
โรคลมชก
Clinical Practice Guidelines for epilepsy
สำหรบแพทย
แนวทา งก า ร ร กษ า
Clinical Practice Guidelines for epilepsy
แนวทางการรกษา
โรคลมชก สำหรบแพทย
แนวทางการรกษา โรคลมชก Clin
ical Practic
e G
uid
elin
es fo
r epile
psy
สำหรบแพ
ทย
Recommended