Upload
utai-sukviwatsirikul
View
158
Download
1
Embed Size (px)
Citation preview
ฉบบเรยบเรยงครงท 2 พ.ศ. 2551ISBN 978-974-422-483-5
แนวทางเวชปฏบตโรคหลอดเลอดสมองแตก สำหรบแพทย(Clinical Practice Guidelines for Hemorrhagic Stroke)
แนวทางเวชปฏบตโรคหลอดเลอดสมองแตก
สำหรบแพทย(Clinical Practice Guidelines for Hemorrhagic Stroke)
ราชวทยาลยศลยแพทยแหงประเทศไทย
วทยาลยประสาทศลยแพทยแหงประเทศไทย
สมาคมประสาทวทยาแหงประเทศไทย
สมาคมโรคหลอดเลอดสมองไทย
สำนกงานคณะกรรมการการอดมศกษา
กรมแพทยทหารบก
สถาบนประสาทวทยา กรมการแพทย
2 แนวทางเวชปฏบตโรคหลอดเลอดสมองแตก สำหรบแพทย
แนวทางเวชปฏบตน เปนเครองมอสำหรบแพทยทกสาขาในทกโรงพยาบาล เพอสงเสรมคณภาพของ
การบรการดานสขภาพทเหมาะสมกบทรพยากรและเงอนไขสงคมไทย โดยหวงผลในการสรางเสรมและแกไข
ปญหาสขภาพของคนไทยอยางมประสทธภาพและคมคา ขอแนะนำตาง ๆ ในแนวทางเวชปฏบตนไมใช
ขอบงคบของการปฏบต ผใชสามารถปฏบตแตกตางไปจากขอแนะนำได ในกรณทสถานการณแตกตาง
ออกไปหรอมเหตผลทสมควร โดยใชวจารณญาณทเปนทยอมรบในสงคม
แนวทางเวชปฏบตโรคหลอดเลอดสมองแตก สำหรบแพทย
คำนยมแนวทางเวชปฏบตโรคหลอดเลอดสมองแตก สำหรบแพทย
ภาวะ Stroke หรอ “โรคหลอดเลอดสมอง” ในคนไทยจะชนกบคำวา“อมพาตอมพฤกษ” หรอ
“อมพฤกษ อมพาต” มากกวา ซงเปนโรคทพบบอยขนอยางตอเนอง ดวยสาเหตหลายอยาง เชน อายขย
คนไทยยนยาวขน มการดำรงชวตทเพมปจจยเสยงมากขน ทำใหโรคนเปนสาเหตการเสยชวตใน
อนดบตนๆ สาเหตทพบแบงออกเปนสองสาเหต คอ เนองจากหลอดเลอดสมองตบหรออดตน ซงไดม
แนวทางฯ ไวตางหาก และเนองจากหลอดเลอดสมองแตก ทำใหมเลอดออกภายในกะโหลกศรษะ
ซงเปนสาระสำคญในแนวทางฯ ฉบบน
เนองจาก สมองมกายวภาค และหนาทการทำงานทสลบซบซอน แบงหนาทกนไปตามสวนยอย
ตางๆ อยางละเอยด การมเลอดออกในสมองสวนตางๆ ลวนทำใหมปญหากบผปวยไปคนละแบบ
การรกษากแตกตางกนไปเปนอยางมาก ความพยายามทจะทำให “แนวทางการรกษาโรคหลอดเลอด
สมองแตก สำหรบแพทย” มประโยชน และใชงานไดกวางขวางทสด จงจำเปนทจะตองมรายละเอยด
จำนวนมาก แตกตางจากแนวทางฯ ฉบบอนๆ ทมอย เชน แนวทางการรกษาการบาดเจบทศรษะ ทงน
คณะผจดทำพยายามทจะใหมความกระจางแกผใชงานใหมากทสด เพอประโยชนของผปวยและแพทย
เอง จงมรปเลมคอนขางหนาอยางทเหนอยในมอของทานขณะน อยางไรกด นบเปนความพยายามของ
คณะผจดทำเปนอยางมากทไดตงใจ ดำเนนการจนแลวเสรจ สามารถนำไปใชประโยชน ไดยงขนกวา
ฉบบทแลว
ขอแสดงความชนชมคณะผจดทำฯ และคณะทำงานฯ อกครงหนง ทไดผลตผลงานคณภาพ
อนจะเกดประโยชนแกผใช คอ แพทยทวๆ ไป ทกระดบ และหวงวา ผทไดอานแนวทางฉบบน จะไดรบ
ประโยชนสมดงความตงใจของคณะทำงานทกประการ
(นายมยธช สามเสน)
ผอำนวยการสถาบนประสาทวทยา
กรมการแพทย กระทรวงสาธารณสข
แนวทางเวชปฏบตโรคหลอดเลอดสมองแตก สำหรบแพทย
รายนามคณะผจดทำ
1. นพ.สมาน ตงอรณศลป ประธาน
สถาบนประสาทวทยา กรมการแพทย
2. น.อ.นพ.ศภโชค จตรวาณช ราชวทยาลยศลยแพทยแหงประเทศไทย
3. ศ.นพ.นพนธ พวงวรนทร ราชวทยาลยอายรแพทยแหงประเทศไทย
4. ศ.พญ.ดษยา รตนากร สมาคมประสาทวทยาแหงประเทศไทย
5. พล.ร.ต.นพ.สนธชย ตนสถตย ร.น. สมาคมประสาทศลยศาสตรแหงประเทศไทย
6. พล.ต.พญ.จตถนอม สวรรณเตมย สมาคมโรคหลอดเลอดสมองไทย
7. นพ.เอก หงสสต คณะแพทยศาสตร โรงพยาบาลรามาธบด
8. นพ.กฤษณพนธ บณยะรตเวช คณะแพทยศาสตร จฬาลงกรณมหาวทยาลย
9. ผศ.นพ.รงศกด ศวานวฒน คณะแพทยศาสตร จฬาลงกรณมหาวทยาลย
10. รศ.พญ.นจศร ชาญณรงค คณะแพทยศาสตร จฬาลงกรณมหาวทยาลย
11. ผศ.นพ.สรชย เคารพธรรม คณะแพทยศาสตร จฬาลงกรณมหาวทยาลย
12. อ.นพ.ธญญา นรเศรษฐธาดา คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยเชยงใหม
13. อ.นพ.วนรกษ วชระศกดศลป คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยเชยงใหม
14. พ.อ.นพ.สามารถ นธนนทน วทยาลยแพทยศาสตรพระมงกฎเกลา
15. นพ.นนทศกด ทศาวภาต คณะแพทยศาสตร ศรราชพยาบาล
16. ศ.นพ.นครชย เผอนปฐม คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยสงขลานครนทร
17. พ.อ.นพ.สรรจน สกลณะมรรคา โรงพยาบาลพระมงกฎเกลา กรมแพทยทหารบก
18. น.อ.นพ.ยอดรก ประเสรฐ โรงพยาบาลภมพลอดลยเดช กรมแพทยทหารอากาศ
19. นพ.ธรศกด พนงาม โรงพยาบาลพญาไท 1
20. นพ.วระวฒน สขสงาเจรญ โรงพยาบาลประสาทเชยงใหม กรมการแพทย
21. นพ.สมเกยรต โพธสตย สำนกพฒนาวชาการแพทย กรมการแพทย
22. นพ.พชต อนวฒนาวน สถาบนประสาทวทยา กรมการแพทย
23. นพ.พเชษฐ เมธารกษชพ สถาบนประสาทวทยา กรมการแพทย
24. นพ.กลพฒน วรสาร สถาบนประสาทวทยา กรมการแพทย
25. นพ.ธรชย ผาณตพงษ สถาบนประสาทวทยา กรมการแพทย
26. น.ส.อสร ตรกมล เลขานการ
สถาบนประสาทวทยา กรมการแพทย
ขอขอบคณ
ศ.เกยรตคณ นพ.อรรถสทธ เวชชาชวะ ทใหคำแนะนำและเปนทปรกษาในการจดทำ
คณะบรรณาธการ : นพ.สมาน ตงอรณศลป
แนวทางเวชปฏบตโรคหลอดเลอดสมองแตก สำหรบแพทย
คณะทำงานโครงการจดทำแนวทางเวชปฏบต
โรคหลอดเลอดสมองแตกสถาบนประสาทวทยา กรมการแพทย
1. นพ.ววฒน วรยกจจา ทปรกษา
2. นพ.มยธช สามเสน ทปรกษา
3. นพ.พชต อนวฒนาวน ทปรกษา
4. นพ.สมาน ตงอรณศลป ประธาน
5. ศ.นพ.นครชย เผอนปฐม คณะทำงาน
6. รศ.พญ.นจศร ชาญณรงค คณะทำงาน
7. ผศ.นพ.สรชย เคารพธรรม คณะทำงาน
8. ผศ.นพ.รงศกด ศวานวฒน คณะทำงาน
9. พ.อ.นพ.สรรจน สกลณะมรรคา คณะทำงาน
10. น.อ.นพ.ยอดรก ประเสรฐ คณะทำงาน
11. นพ.วระวฒน สขสงาเจรญ คณะทำงาน
12. นพ.เอก หงสสต คณะทำงาน
13. อ.นพ.ธญญา นรเศรษฐธาดา คณะทำงาน
14. อ.นพ.วนรกษ วชระศกดศลป คณะทำงาน
15. นพ.นนทศกด ทศาวภาต คณะทำงาน
16. นพ.สวง ปนจยสห คณะทำงาน
17. นพ.อนศกด เลยงอดม คณะทำงาน
18. นพ.ประเสรฐ เอยมปรชากล คณะทำงาน
19. นพ.ธระ ตงวรยะไพบลย คณะทำงาน
20. นพ.วฒพงษ ฐรโฆไท คณะทำงาน
21. นพ.พร นรศชาต คณะทำงาน
22. นพ.กลพฒน วรสาร เลขานการ
23. น.ส.อสร ตรกมล ผชวยเลขานการ
แนวทางเวชปฏบตโรคหลอดเลอดสมองแตก สำหรบแพทย
คำนำ
โรคหลอดเลอดสมองแตกเปนโรคทพบบอยโรคหนงของระบบประสาท และเปนสาเหตการตาย
ทสำคญในอนดบตนๆ ของประเทศไทย ซงพบไดบอยกวาประเทศทางตะวนตก สถาบนประสาทวทยา
ในฐานะทเปนสถาบนเฉพาะทางของโรคระบบประสาทไดตระหนกถงปญหาน ในป 2547 จงไดระดม
คณะแพทยผเชยวชาญจากราชวทยาลยศลยแพทยแหงประเทศไทย ราชวทยาลยอายรแพทย
แหงประเทศไทย สมาคมประสาทวทยาแหงประเทศไทย สมาคมประสาทศลยศาสตรแหงประเทศไทย
สมาคมโรคหลอดเลอดสมองไทย สำนกพฒนาวชาการแพทย กรมการแพทย กระทรวงสาธารณสข
และคณะแพทยศาสตรของมหาวทยาลยตางๆ ทวประเทศ เพอจดทำแนวทางเวชปฏบตโรคหลอดเลอด
สมองแตก สำหรบการดแลรกษาผปวยใหมประสทธภาพเหมาะสมกบแตละพนท ทำใหประชาชนม
หลกประกนในการรบบรการทมคณภาพดขน และในป 2550 ไดมการสำรวจความคดเหนของผใช
แนวทางเวชปฏบตโรคหลอดเลอดสมองแตก สำหรบแพทย พบวา ยงมขอมลบางประการทเปนปญหา
และอปสรรคในการปฏบต ประกอบกบมขอมลหลกฐานทางวทยาศาสตรใหมๆ เพมขน ในป 2551
สถาบนประสาทวทยาจงไดเรยนเชญแพทยผเชยวชาญจากสถาบนตางๆ มารวมกนพจารณาปรบปรง
แนวทางเวชปฏบตโรคหลอดเลอดสมองแตก สำหรบแพทย ใหทนเหตการณและสภาวะทเปลยนไป
คณะผจดทำ
แนวทางเวชปฏบตโรคหลอดเลอดสมองแตก สำหรบแพทย
สารบญ
หนา
บทนำ 1
บทท 1 แนวทางการบำบดรกษาโรคหลอดเลอดสมองแตก 3
(Guidelines for the Management of Hemorrhagic Stroke)
บทท 2 การบำบดรกษาทางศลยกรรมของโรคหลอดเลอดสมองแตก 8
(Surgical Management of Hemorrhagic Stroke)
บทท 3 การบำบดรกษาทางอายรกรรมในระยะแรกของโรคหลอดเลอดสมองแตก 21
(Medical Management in Acute Phase of Hemorrhagic Stroke)
เอกสารอางอง 22
ภาคผนวก
1. การคำนวณปรมาตรของกอนเลอด (Calculation of Volume of Hematoma) 29
2 การประเมนผปวย การเฝาระวง และตดตาม 30
3. CT scan of Normal Brain 32
4. การวนจฉย Hydrocephalus จาก CT Brain (Diagnosis of Hydrocephalus by CT brain) 33
5. CT brain of Hemorrhagic Stroke 34
6. ปจจยทมผลตอการรกษา (Factors affect outcome) 37
7. ความเสยงทขนาดของกอนเลอดใหญขนหลงจากทำ CT scan ครงแรก 38
(Risk of hematoma expansion after initial CT Scan)
8. ตวอยางกรณศกษา (case study) 39
แนวทางเวชปฏบตโรคหลอดเลอดสมองแตก สำหรบแพทย
สารบญแผนภม
หนา
แผนภมท 1. การบำบดรกษาเบองตนและการวนจฉยโรคหลอดเลอดสมอง 4
(Initial Management and Diagnosis of Stroke )
แผนภมท 2. การแยกโรคหลอดเลอดสมองแตกตามตำแหนง 6
(Classifi cation of Hemorrhagic Stroke by Location)
แผนภมท 3. การบำบดรกษา Lobar Hemorrhage 9
(Management of Lobar Hemorrhage)
แผนภมท 4. การบำบดรกษาโรคหลอดเลอดสมองแตกในตำแหนง Basal Ganglia 12
(Management of Basal Ganglia Hemorrhage)
แผนภมท 5. การบำบดรกษาโรคหลอดเลอดสมองแตกในตำแหนง Thalamus 14
(Management of Thalamic Hemorrhage)
แผนภมท 6. การบำบดรกษาโรคหลอดเลอดสมองแตกในตำแหนงสมองนอย 16
(Management of Cerebellar Hemorrhage)
แผนภมท 7. การบำบดรกษาโรคหลอดเลอดสมองแตกทตำแหนง Brainstem 17
(Management of Brainstem Hemorrhage)
แผนภมท 8. การบำบดรกษาโรคหลอดเลอดสมองแตกใน Subarachnoid Space 19
(Management of Subarachnoid Hemorrhage)
แนวทางเวชปฏบตโรคหลอดเลอดสมองแตก สำหรบแพทย
สารบญตาราง
หนา
ตารางท 1. ระดบคำแนะนำองคณภาพของหลกฐาน 25
(Strength of Recommendation)
ตารางท 2. สรปการตรวจวนจฉยโรคหลอดเลอดสมองแตก 25
(Diagnosis of Hemorrhagic Stroke)
ตารางท 3. การบำบดรกษาทางอายรกรรมของโรคหลอดเลอดสมองแตก 26
(Medical Management in Acute Phase of Hemorrhagic Stroke)
ตารางท 4. การรกษาภาวะความดนในกะโหลกศรษะสง 27
(Treatment of Increased Intracranial Pressure)
ตารางท 5. แนวทางการปรกษาประสาทศลยแพทยในเรองโรคหลอดเลอดสมองแตก 28
(Guidelines for Neurosurgical Consultation in Hemorrhagic Stroke)
1แนวทางเวชปฏบตโรคหลอดเลอดสมองแตก สำหรบแพทย
บทนำ
โรคหลอดเลอดสมอง (stroke, cerebrovascular disease) เปนโรคทพบบอยในประชากร
สงอายทวโลก ในประเทศทางตะวนตก พบเปนสาเหตการตายอนดบสาม1 ในประเทศจน ญปน พบเปน
สาเหตการตายอนดบหนง2,3 สำหรบประเทศไทย จากสถตสาธารณสข พ.ศ.2549 (Public Health
Statistics A.D.2006)4 พบวา โรคหลอดเลอดสมองเปนสาเหตการเสยชวตอนดบท 5 ในประชากรไทย
(20.6 รายตอประชากรหนงแสน) และมแนวโนมวาจะเพมสงขน สอดคลองกบรายงานการศกษาท
เปนการศกษารวมกนระหวางกระทรวงสาธารณสขและองคการอนามยโลก พบวา โรคหลอดเลอดสมอง
เปนสาเหตการเสยชวตทสำคญอนดบ 1 ในเพศหญงและอนดบ 2 ในเพศชาย นอกจากนยงพบวาโรค
หลอดเลอดสมองยงเปนสาเหตของการสญเสยปสขภาวะ (Disability Adjusted Life Year) ทสำคญ
อนดบท 2 ทงในชายและหญง5
องคการอนามยโลกไดใหคำจำกดความของโรคหลอดเลอดสมองไวดงน
Stroke means “ rapidly developed clinical signs of focal (global)
disturbance of cerebral function lasting more than 24 hours or leading to death,
with no apparent cause other than a vascular origin.” 6
เนองจากความแตกตางในดานบคลากรและความพรอมของเครองมอทางการแพทยทม
หลายประเภท รวมทงการกระจายทไมเหมาะสม7 จงมเวชปฏบตไมเหมอนกนทงดานการวนจฉยและ
รกษาโรคน ดงนนการจดทำแนวทางเวชปฏบตโรคหลอดเลอดสมองแตก สำหรบแพทย จงเปนวธการ
ทเหมาะสม เพอสามารถนำไปปฏบตไดถกตองและเปนมาตรฐานทวประเทศ
คณะผจดทำไดปรบปรงเนอหาหลายสวนในฉบบน เชน
- เพมประวตตรวจรางกายทางคลนกชวยแยกโรคหลอดเลอดสมอง กบ โรคทไมใชหลอดเลอดสมอง
แตไมสามารถแยกโรคหลอดเลอดสมองแตกกบตบตนไดแนนอน จงแนะนำสง CT brain
(computerized tomography brain) เพอการวนจฉยทถกตองแมนยำ ซงปจจบนน
โรงพยาบาลเกอบทกจงหวดม CT scan แลว และไดยกเลก Siriraj Stroke Score
- Cerebellar hemorrhage ไดปรบขนตอนใหกระชบ โดยใหปรกษาประสาทศลยแพทย
เพอใหการบำบดรกษาไดเรวขน
- Subarachnoid hemorrhage ไดปรบปรงขนตอนใหดงายขน
- การรกษาภาวะความดนโลหตสง ไดระบตวเลขความดนโลหตใหตำลง ตามขอมล
เชงประจกษทสนบสนน
- ระบปจจยทมผลตอการรกษาเพอเปนแนวทางในการแนะนำผปวยและญาต
- เพมตวอยางการบำบดรกษาผปวยโรคหลอดเลอดสมอง เพอเพมความเขาใจในการใช
แนวทางเวชปฏบตไดดขน
การจดทำแนวทางเวชปฏบตโรคหลอดเลอดสมองแตก สำหรบแพทยน อาศยหลกฐานทาง
วชาการท ไดตพมพแลว โดยแบงระดบคำแนะนำองคณภาพของหลกฐาน (strength of
recommendation) เปน 3 ระดบ คอ A, B, C (ตารางท 1 หนา 25)
2 แนวทางเวชปฏบตโรคหลอดเลอดสมองแตก สำหรบแพทย
แนวทางเวชปฏบตโรคหลอดเลอดสมองแตก สำหรบแพทยน แบงออกเปน 3 ขนตอนดงน
1. แนวทางการวนจฉยวาเปนโรคหลอดเลอดสมอง (ดแผนภมท 1)
2. แนวทางการวนจฉยชนดและสาเหตของโรคหลอดเลอดสมองแตก (ดแผนภมท 2-8)
3. แนวทางเวชปฏบตโรคหลอดเลอดสมองแตกทเหมาะสม (ดแผนภมท 2-8)
เนอหาของแนวทางเวชปฏบตฉบบนประกอบดวย แผนภม คำอธบาย เอกสารอางอง ตาราง
ภาคผนวก และตวอยางกรณศกษา
3แนวทางเวชปฏบตโรคหลอดเลอดสมองแตก สำหรบแพทย
บทท 1แนวทางการบำบดรกษาโรคหลอดเลอดสมองแตก
(Guidelines for the Management of Hemorrhagic Stroke)
โรคหลอดเลอดสมองแตก (hemorrhagic stroke) เปนโรคทพบบอยในแถบภมภาคเอเซย
มากกวาภมภาคทางตะวนตก โดยมอบตการณสงถงรอยละ 25-35 ของโรคหลอดเลอดสมอง8 ภาวะน
เปนสาเหตการตายและความพการอนดบตนๆ โดยเฉพาะในผสงอาย แมวามการศกษาแบบ
randomized double-blinded controlled trials สำหรบ ischemic stroke เปนจำนวนมากกวา
300 รายงาน9 แตใน hemorrhagic stroke มเพยง 8 รายงานเทานน10,11,12,13,14,15,16,17 ดวยขอจำกดใน
หลกฐานทางวทยาศาสตร ทำใหการกำหนดระดบคำแนะนำองคณภาพเกยวกบโรคหลอดเลอดสมองแตก
อยในระดบ A ถง C แตกตางกนไปตามแตละหวขอ จงตองมการวจยและพฒนาเพอใหไดคำตอบ
ทดขนตอไป
4 แนวทางเวชปฏบตโรคหลอดเลอดสมองแตก สำหรบแพทย
แผนภมท 1
การบำบดรกษาเบองตนและการวนจฉยโรคหลอดเลอดสมอง( Initial Management and Diagnosis of Stroke)
ดแนวทางการรกษาโรค
หลอดเลอดสมองตบหรอ
อดตน สำหรบแพทย
ปรกษาประสาท
ศลยแพทย
ดแนวทางการรกษาโรค
หลอดเลอดสมองตบ
หรออดตน สำหรบแพทย
ดแผนภมท 2
(หนา 6)
หมายเหต *ตรวจรางกายผปวยเพอดวามอาการรนแรง (GCS < 8, signs of brain herniation,
hypoxia, เสยงตอการสำลก) หรอไม เพอพจารณาให advanced life support กอนการสบคนโรค
Sudden onset of neurological defi cit with suspicious of stroke
Clinical assessment & grading*
Advanced life support & emergency lab.
CT Brain
No มรงสแพทยอานคอมพวเตอร Yes
Normal / Hypodensity Hyperdensity/Mass Ischemic stroke / Others Hemorrhagic Stroke
5แนวทางเวชปฏบตโรคหลอดเลอดสมองแตก สำหรบแพทย
คำอธบายแผนภมท 1
ผปวยทกคนทมาโรงพยาบาลดวยอาการ sudden neurological deficit ตองตรวจ vital
signs, neurological signs เพอประเมนวาตองให emergency advanced life support หรอไม ด
airway, ventilation เพยงพอหรอไม โดยเฉพาะผปวยทมระดบความรสกตวตำ Glasgow Coma
Scale (GCS) score < 8 หรอ เสยงตอการเกด aspiration ควรไดรบการใสทอชวยหายใจ พรอมกบ
สง emergency laboratory tests (CBC, BS, BUN, Cr, electrolytes) ซกประวตและตรวจ
รางกายทเกยวของ เชน การบาดเจบทศรษะ ดมสรา ความดนโลหตสง โรคหวใจ โรคเบาหวาน
โรคเลอด โรคตบ โรคไต การใชยา anticoagulants ยาเสพตด เพอแยกภาวะอนทไมใช
โรคหลอดเลอดสมอง (extracranial cause) ออก จากการศกษาพบวา ถาผปวยมอาการ “ Sudden
onset of persistent focal neurological deficit and no history of head trauma ”
จะม probability of stroke 80% 18
เมอสงสยวาเปน acute stroke ควรไดรบการตรวจ CT brain ทกราย9 เพอแยกโรควาเปน
ischemic หรอ hemorrhagic stroke
จากการศกษาพบวาถาผปวยมระดบความรสกตวลดลง อาเจยน ปวดศรษะอยางรนแรง ความ
ดนโลหต (systolic blood pressure) มากกวา 220 ม.ม.ปรอท ระดบนำตาลในเลอดมากกวา 170
ม.ก./ดล. (ในผปวยทไมมประวตเบาหวาน) หรอมประวตไดรบยา warfarin มโอกาสเปน hemorrhagic
stroke มากกวา ischemic stroke19 ซงอาจจะใชเปนแนวทางเบองตนในการวนจฉยแยกโรค ระหวาง
ischemic และ hemorrhagic stroke อยางไรกตามการตรวจดวย CT brain จะชวยแยกโรคได
แนนอนกวา
ในกรณท CT brain เขาไดกบ ischemic stroke ใหการรกษาตามแนวทางการรกษาโรค
หลอดเลอดสมองตบหรออดตน สำหรบแพทย20 ตอไป แตถาเปน hemorrhagic stroke ใหปฏบตตาม
แผนภมท 2
6 แนวทางเวชปฏบตโรคหลอดเลอดสมองแตก สำหรบแพทย
แผนภมท 2 การแยกโรคหลอดเลอดสมองแตกตามตำแหนง
( Classifi cation of Hemorrhagic Stroke by Location )
หมายเหต ICH = Intracerebral hemorrhage
IVH = Intraventricular hemorrhage
Lobar = ICH in cortical or subcortical area
Non-lobar = ICH in basal ganglia, thalamus, brain stem, cerebellum
SAH = Subarachnoid hemorrhage
Primary IVH = IVH
Primary SAH = SAH only
ICH ดแผนภมท 3-7 (หนา 9,12,14,16,17)
ICH & IVH ดแผนภมท 3-7 (หนา 9,12,14,16,17)
Primary SAH ควรปรกษาประสาทศลยแพทย
Primary IVH ควรปรกษาประสาทศลยแพทย
SAH & ICH ควรปรกษาประสาทศลยแพทย
SAH & IVH ควรปรกษาประสาทศลยแพทย
* ใหพจารณาวาอะไรเปน primary hemorrhage
Hemorrhagic stroke
SAH IVH ICH
Primary SAH SAH & ICH* LobarLobarNon-lobarSAH & IVH* Primary IVH ICH & IVH*
ปรกษาประสาทศลยแพทย ปรกษาประสาทศลยแพทย ดแผนภมท 3-7
7แนวทางเวชปฏบตโรคหลอดเลอดสมองแตก สำหรบแพทย
คำอธบายแผนภมท 2
แพทยผรกษาตองพยายามหาสาเหตของโรคหลอดเลอดสมองแตกทกราย โดยดจากตำแหนง
ของเลอด ใน CT brain รวมกบ อาย ประวตความดนโลหตสงและโรคทเปนรวม เมอพจารณาจาก CT
brain สามารถแบง hemorrhagic stroke ตามตำแหนงของเลอดทออกไดเปน 3 กลม คอ
subarachnoid hemorrhage (SAH), intraventricular hemorrhage (IVH), intracerebral
hemorrhage (ICH) แตบางครงอาจพบมากกวา 1 ตำแหนง ใหพจารณาตำแหนงทเลอดออก และให
บำบดรกษาไปตามตำแหนงนน ๆ
8 แนวทางเวชปฏบตโรคหลอดเลอดสมองแตก สำหรบแพทย
บทท 2การบำบดรกษาทางศลยกรรมของโรคหลอดเลอดสมองแตก
(Surgical Management of Hemorrhagic Stroke)
การบำบดรกษาทางศลยกรรมของโรคหลอดเลอดสมองแตกทสำคญ คอ การผาตด เพอนำกอนเลอดออก
และ/หรอ ผาตด arteriovenous malformation (AVM), aneurysm เพอลดความดนในกะโหลกศรษะ สำหรบการ
ผาตดกอนเลอดทอยลก อาจทำใหเกดภาวะสมองบวมเพมมากขน ผลการรกษาจงไมด ดงนน การพจารณาผาตด
จำเปนตองมขอบงชทชดเจน
9แนวทางเวชปฏบตโรคหลอดเลอดสมองแตก สำหรบแพทย
แผนภมท 3 การบำบดรกษา Lobar Hemorrhage
(Management of Lobar Hemorrhage)
หมายเหต
การคำนวณปรมาตรกอนเลอด = 0.524 × X × Y × Z มลลลตร
(X,Y,Z = ความยาวของเสนผาศนยกลางของกอนเลอดในแนวแกน X,Y,Z หนวยเปน เซนตเมตร)21
* ใหวนจฉยแยกภาวะทมสาเหตมาจากนอกสมอง (extracranial cause) ไวดวย ถาไมพบสาเหตดภาคผนวก 2
GCS = Glasgow Coma Scale
HCP = Hydrocephalus
IVH = Intraventricular hemorrhage
SAH = Subarachnoid hemorrhage
Hematoma มโอกาสขยายใหญขนกวาทตรวจพบจากการทำ CT brain ครงแรก ถาทำ CT brain ภายใน
24 ชวโมงหลง onset22 (ดภาคผนวก 7)
Lobar hemorrhage
Criteria for neurosurgical consultation
1. GCS < 13
2. Volume of hematoma > 30 ml.
3. Midline shift > 0.5 cm.
HCP
or
IVH with HCP
or
SAH
or
Temporal lobe Criteria > 2 Criteria < 2
Medical treatment
Worse* Improved
ปรกษา
ประสาทศลยแพทย ถาพบ 1. CT brain สงสยม abnormal vessels
2. ผปวยอาย < 45 ป
3. ไมมประวตความดนโลหตสง
Discharge
10 แนวทางเวชปฏบตโรคหลอดเลอดสมองแตก สำหรบแพทย
คำอธบายแผนภมท 3
Lobar hemorrhage หมายถง intracerebral hemorrhage (ICH) ทอยในตำแหนง
cortical หรอ subcortical ไดแก frontal, temporal, parietal, occipital lobes สาเหตของเลอด
ทออกบรเวณนสวนใหญไมใชเกดจากความดนโลหตสง แตมสาเหตอน เชน cerebral amyloid
angiopathy, aneurysm, AVM เปนตน หากพบขอบงช > 2 ขอ ไดแก GCS < 1323,24, volume > 30 ml.25,
midline shift > 0.5 cm.26 ควรปรกษาประสาทศลยแพทย ถาพบขอบงชเพยง 1 ขอ ใหรกษาแบบ
ประคบประคอง โดยการใหสารนำ เกลอแร และยาตางๆ (medical treatment) หากผปวยอาการเลวลง
ควรปรกษาประสาทศลยแพทย แตถาอาการดขน และผปวยอาย < 45 ปหรอไมมประวตความดน
โลหตสงหรอ CT brain สงสยวาม abnormal blood vessels ควรปรกษาประสาทศลยแพทยเพอ
การตรวจวนจฉยและการบำบดรกษาทเหมาะสม เชน สงตรวจ cerebral angiography27,28,29 เปนตน
สำหรบกอนเลอดทตำแหนง temporal lobe มโอกาสทจะเกด early brain herniation25
ดงนนควรปรกษาประสาทศลยแพทย
11แนวทางเวชปฏบตโรคหลอดเลอดสมองแตก สำหรบแพทย
การบำบดรกษา Non-Lobar Hemorrhage(Management of Non-Lobar Hemorrhage)
Non-lobar hemorrhage หมายถง intracerebral hemorrhage ท basal ganglia (สวน
ใหญเปนท putamen), thalamus, cerebellum, brainstem (สวนใหญเปนท pons) ถามประวต
ความดนโลหตสง หรอเคยเปน stroke มากอน และอายมากกวา 45 ป มกจะเปน hypertensive
hemorrhage 27,28 แตผปวยทอายนอยกวา 45 ป หรอผปวยทมความผดปกตอนๆ ใน CT brain ควร
ทำการตรวจวนจฉยโรคเพมเตม
12 แนวทางเวชปฏบตโรคหลอดเลอดสมองแตก สำหรบแพทย
Basal ganglia hemorrhage*
Criteria for neurosurgical consultation
1. GCS < 13
2. Volume of hematoma > 30 ml.
3. Midline shift > 0.5 cm.
HCP
or
IVH with HCP
or
SAH
Criteria > 2 Criteria < 2
Medical treatment
Worse** Improved
ปรกษา
ประสาทศลยแพทย
Discharge
แผนภมท 4
การบำบดรกษาโรคหลอดเลอดสมองแตกในตำแหนง Basal Ganglia(Management of Basal Ganglia Hemorrhage)
หมายเหต
การคำนวณปรมาตรกอนเลอด = 0.524 × X × Y × Z มลลลตร
(X,Y,Z = ความยาวของเสนผาศนยกลางของกอนเลอดในแนวแกน X,Y,Z หนวยเปน เซนตเมตร)21
*Basal ganglia hemorrhage หมายถง กอนเลอดทตำแหนง putamen, globus pallidus และ
caudate nucleus (ดภาคผนวกท 5 หนา 34)
** ดภาคผนวก 2
GCS = Glasgow Coma Scale
HCP = Hydrocephalus
IVH = Intraventricular hemorrhage
SAH = Subarachnoid hemorrhage
13แนวทางเวชปฏบตโรคหลอดเลอดสมองแตก สำหรบแพทย
คำอธบายแผนภมท 4
Basal ganglia hemorrhage แบงออกเปนสองกลม หากพบขอบงช > 2 ขอ ไดแก GCS < 13,
volume > 30 ml.30, midline shift > 0.5 cm.26 ควรปรกษาประสาทศลยแพทย แตถาขอบงช < 2 ขอ
ใหรกษาแบบประคบประคอง โดยการใหสารนำ เกลอแร และยาตางๆ หากผปวยอาการเลวลง จง
ปรกษาประสาทศลยแพทย
14 แนวทางเวชปฏบตโรคหลอดเลอดสมองแตก สำหรบแพทย
แผนภมท 5 การบำบดรกษาโรคหลอดเลอดสมองแตกในตำแหนง Thalamus
(Management of Thalamic Hemorrhage)
Thalamic hemorrhage
Criteria for neurosurgical consultation
1. GCS < 13
2. Volume of hematoma > 10 ml.
3. Midline shift > 0.5 cm.
HCP
or
IVH with HCP
Criteria > 2 Criteria < 2
Medical treatment
Worse** Improved
ปรกษา
ประสาทศลยแพทย
Discharge
หมายเหต
การคำนวณปรมาตรกอนเลอด = 0.524 × X × Y × Z มลลลตร
(X,Y,Z = ความยาวของเสนผาศนยกลางของกอนเลอดในแนวแกน X,Y,Z หนวยเปน เซนตเมตร)21
* ดภาคผนวก 2
GCS = Glasgow Coma Scale
HCP = Hydrocephalus
IVH = Intraventricular hemorrhage
15แนวทางเวชปฏบตโรคหลอดเลอดสมองแตก สำหรบแพทย
คำอธบายแผนภมท 5
Thalamic hemorrhage หากพบขอบงช > 2 ขอ ไดแก GCS < 13, volume > 10 ml.31,32,
midline shift > 0.5 cm. และ/หรอม hydrocephalus (HCP) ควรปรกษาประสาทศลยแพทย
แตถาขอบงช < 2 ขอ และไมม hydrocephalus ใหรกษาแบบประคบประคอง โดยการใหสารนำ
เกลอแร และยาตางๆ ในกรณทผปวยมอาการเลวลงจงปรกษาประสาทศลยแพทย
16 แนวทางเวชปฏบตโรคหลอดเลอดสมองแตก สำหรบแพทย
แผนภมท 6 การบำบดรกษาโรคหลอดเลอดสมองแตกในตำแหนงสมองนอย
(Management of Cerebellar Hemorrhage)
*การสงตวผปวย (refer case) ผปวยอาจจะหยดหายใจในขณะเดนทางได ฉะนน
ตองเตรยมเครองมอเพอชวยการหายใจใหพรอม
คำอธบายแผนภมท 6 Cerebellar hemorrhage อาจจะมอาการไมชดเจน เมอเปรยบเทยบกบ hemorrhagic
stroke ในตำแหนงอน ๆ เชน ผปวยอาจจะมาดวยอาการอาเจยนหรอเวยนศรษะ แตไมมออนแรง
ทำใหการวนจฉยโดยประวตและตรวจรางกายลำบาก แพทยควรตระหนกถงภาวะนในผปวยทมปจจย
เสยงของ hemorrhagic stroke
Cerebellar hemorrhage อาจทำใหผปวยเสยชวตไดโดยเรว เนองจากมการกดกานสมอง
หรอทำใหเกดภาวะ hydrocephalus แนะนำใหปรกษาประสาทศลยแพทยเพอการรกษาทเหมาะสม
ตอไป
การสงตอผปวย ตองเตรยมเครองมอเพอชวยการหายใจใหพรอม เนองจากผปวยอาจจะหยด
หายใจในขณะเดนทางได
ปรกษา*
ประสาทศลยแพทย
Cerebellar hemorrhage
17แนวทางเวชปฏบตโรคหลอดเลอดสมองแตก สำหรบแพทย
แผนภมท 7 การบำบดรกษาโรคหลอดเลอดสมองแตกทตำแหนง Brainstem
(Management of Brainstem Hemorrhage)
Brainstem hemorrhage*
Criteria for neurosurgical consultation
1. GCS < 13
2. HCP
3. IVH with HCP
4. Repeated episodes**
Criteria > 1 Criteria = 0
Medical treatment
Worse** Improved
ปรกษา
ประสาทศลยแพทย
Discharge
หมายเหต
GCS = Glasgow Coma Scale
HCP = Hydrocephalus
IVH = Intraventricular hemorrhage
*ใหด signs ของ brainstem dysfunction ในภาคผนวก 2 หนา 31
**Repeated episodes หมายความวาเกด Brainstem hemorrhage ซำทตำแหนงเดม
18 แนวทางเวชปฏบตโรคหลอดเลอดสมองแตก สำหรบแพทย
คำอธบายแผนภมท 7
Brainstem hemorrhage มกพบมากทตำแหนง pons ไมควรผาตดเพราะมความเสยงสง
ถา GCS < 13 หรอม hydrocephalus (HCP) หรอ intraventricular hemorrhage with HCP ควร
ปรกษาประสาทศลยแพทยเพอพจารณาใหการรกษาตอ หรอ หลอดเลอดแตกซำทตำแหนงเดม
(repeated episodes) อาจเกดจาก cavernous angioma ควรปรกษาประสาทศลยแพทย เพอ
พจารณาตรวจเพมเตม และใหการรกษาตอไป ถา GCS > 13 และไมม hydrocephalus ใหรกษา
แบบประคบประคอง โดยการใหสารนำ เกลอแร และยาตางๆ
19แนวทางเวชปฏบตโรคหลอดเลอดสมองแตก สำหรบแพทย
แผนภมท 8 การบำบดรกษาโรคหลอดเลอดสมองแตกใน Subarachnoid Space
(Management of Subarachnoid Hemorrhage)
Clinical suspicion of SAH
CT brain
Negative for SAHOther diagnosis Positive for SAH+- ICH / IVH
LP for CSF analysis
Normal or Other diagnosis SAH (persistent RBC
+/- xanthochromia)
Appropriate management ปรกษาประสาทศลยแพทย
หมายเหต
CSF = Cerebrospinal fl uid LP = Lumbar puncture
CT brain = Computer tomography brain RBC = Red blood cell
ICH = Intracerebral hemorrhage SAH = Subarachnoid hemorrhage
IVH = Intraventricular hemorrhage
20 แนวทางเวชปฏบตโรคหลอดเลอดสมองแตก สำหรบแพทย
คำอธบายแผนภมท 8
Subarachnoid hemorrhage (SAH) หมายถง เลอดออกใน subarachnoid space
ทำใหผปวยมอาการปวดศรษะอยางรนแรงขนทนททนใด อาจมหมดสตหรอไมมกได ตรวจรางกายพบม
คอแขง ซงอาจตองแยกจากโรคเยอหมสมองอกเสบ สาเหตของ SAH ไดแก ruptured aneurysm,
ruptured AVM, blood dyscrasia, head injury, parasite เปนตน
ผปวยทมอาการสงสย SAH ใหสงตรวจ CT brain ถา CT brain ไมพบ SAH ใหเจาะตรวจ
นำไขสนหลง หากผลเขาไดกบ SAH ซงไมไดเกดจาก parasite ควรปรกษาประสาทศลยแพทย
ในกรณผปวยทมประวตสงสย SAH แตระยะเวลาหลงจากปวดศรษะครงแรกนานเกน 2 สปดาห
การทำ CT brain และการตรวจนำไขสนหลงอาจจะใหผลปกต แนะนำใหสงตรวจเพมเตม
21แนวทางเวชปฏบตโรคหลอดเลอดสมองแตก สำหรบแพทย
บทท 3การบำบดรกษาทางอายรกรรมในระยะแรกของโรคหลอดเลอดสมองแตก
(Medical Management in Acute Phase of Hemorrhagic Stroke)
การบำบดรกษาความดนโลหตสง (Blood Pressure Management)
โดยทวไปจะไมใหยาลดความดนโลหตในผปวยโรคหลอดเลอดสมองแตกในระยะแรก ยกเวนใน
รายทมความดนโลหตสงมาก ซงอาจทำใหขนาดของกอนเลอดใหญขน33,34,35 จงพจารณาใหยา
ดงรายละเอยดในตารางท 3
การบำบดรกษาอณหภมรางกาย (Management of Body Temperature)
ในระยะแรกผปวยโรคหลอดเลอดสมองแตกมกมไขสง กรณทอณหภมรางกายสงมาก จะมผล
ตอ brain metabolism ทำใหการพยากรณโรคเลวลง36 ดงนน ถาผปวยมไข ควรใหการรกษาดงรายละเอยด
ในตารางท 3
การบำบดรกษาระดบนำตาลในเลอด (Management of Blood Glucose)
ในระยะแรกผปวยโรคหลอดเลอดสมองแตก อาจตรวจพบระดบนำตาลในเลอดสงกวาปกต ซง
อาจจะเกดจาก stress หรอ ผปวยเปนโรคเบาหวานเดม การทระดบนำตาลในเลอดสงมาก ทำใหอตรา
ตายเพมขน37 ฉะนน หากระดบนำตาลในเลอด > 140 มก./ดล. ควรพจารณาใหยารกษาเบาหวาน
การปองกนอาการชก (Prevention of Seizure)
ในผปวยทมอาการชก ควรใหยากนชกทกราย
ในผปวยทม lobar hemorrhage อาจพจารณาใหยาเพอปองกนชก38
การใหสารนำและเกลอแร
ควรใหสารนำทเปน isotonic solution เชน normal saline โดยใหปรมาณทพอเหมาะ
กบผปวยแตละรายดงตารางท 3 และรกษาระดบเกลอแรใหอยในเกณฑปกต
การบำบดรกษาความดนในกะโหลกศรษะสง (Management of increased intracranial pressure)
กรณทสงสยมความดนในกะโหลกศรษะสง เชน ผปวยปวดศรษะรนแรง ซมลง อาเจยน เหน
ภาพซอน รมานตาขยาย ชพจรชา pulse pressure กวาง เปนตน ใหการรกษาภาวะความดนใน
กะโหลกศรษะสงดงรายละเอยดในตารางท 4 และปรกษาประสาทศลยแพทย
22 แนวทางเวชปฏบตโรคหลอดเลอดสมองแตก สำหรบแพทย
เอกสารอางอง 1. นพนธ พวงวรนทร. Epidemiology of stroke. ใน: นพนธ พวงวรนทร, บก.โรคหลอดเลอดสมอง (stroke) ฉบบเรยบเรยงครงท 2. กรงเทพมหานคร: เรอนแกวการพมพ, 2544: 1-37. 2. Zhang LF, Yang J, Hong Z, Yuan GG, Zhou BF, Zhao LC, et al. Proportion of different subtypes of stroke in China. Stroke 2003; 34: 2091-6. 3. Shimamoto T, Iso H, Iida M, Komachi Y. Epidemiology of cerebrovascular disease : stroke epidemic in Japan. J Epidemiol 1996; 6(Suppl III): S43-47. 4. Ministry of public health. Burden of disease and injuries in Thailand Priority setting for policy. 2005. 73-5, 82. 5. Ministry of public health. Burden of disease and injuries in Thailand Priority setting for policy. 2002; A14-6,58. 6. World Health Organization Meeting on Community Control of Stroke and Hypertension. Control of stroke in the community: methodological considerations and protocol of WHO stroke register. CVD/s/73.6 Geneva: WHO, 1973. 7. สมเกยรต โพธสตย. Technology assessment. ใน: สมเกยรต โพธสตย, บก.การประเมน เทคโนโลยทางการแพทย ฉบบปรบปรง. กรงเทพมหานคร:โรงพมพองคการทหารผานศก, 2546: 5. 8. Poungvarin N. Stroke in the developing world. Lancet 1998; 50(Suppl III): 19-22. 9. Broderick JP, Adams HP, Barsan W, Feinberg W, Feldmann E, Grotta J, et al. Guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage. Stroke 1999 ; 30: 905-15. 10. McKissock W, Richardson A, Taylor J. Primary intracerebral hemorrhage: a controlled trial of surgical and conservative treatment in 180 unselected cases. Lancet 1961; 2: 221-6. 11. Zuccarello M, Brott T, Derex L, Kothari R, Tew J, Loveren HV, et al. Early surgical treatment for supratentorial intracerebral hemorrhage: a randomized feasibility study. Stroke 1999; 30: 1833-9. 12. Juvela S, Heiskanen O, Poranen A, Valtonen S, Kuurne T, Kaste M, Troupp H. The treatment of spontaneous intracerebral hemorrhage: a prospective randomized trial of surgical and conservative treatment. J Neurosurg 1989; 70: 755-8. 13. Batjer HH, Reisch JS, Allen BC, Plaizier LJ, Su CJ. Failure of surgery to improve outcome in hypertensive putaminal hemorrhage: a prospective randomized trial. Arch Neurol 1990; 47: 1103-6. 14. Morgenstern LB, Frankowski RF, Shedden P, et al. Surgical treatment of intracerebral hemorrhage (STICH) : a single-center, randomized clinical trial. Neurology 1998; 51: 1359-63. 15. Mendelow AD, Gregson BA, Fernandes HM, Murray GD, Teasdale GM, Hope DT, Karimi A, Shaw MD, Barer DH; STICH investigators.Early surgery versus initial conservative treatment in patients with spontaneous supratentorial intracerebral haematomas in the International Surgical Trial in Intracerebral Haemorrhage (STICH): a randomised trial. Lancet. 2005 Jan 29-Feb 4; 365(9457): 387-97.
23แนวทางเวชปฏบตโรคหลอดเลอดสมองแตก สำหรบแพทย
16. Prasad KS, Gregson BA, Bhattathiri PS, Mitchell P, Mendelow AD; STICH Investigators.The significance of crossovers after randomization in the STICH trial.Acta Neurochir Suppl. 2006; 96: 61-4. 17. Pantazis G, Tsitsopoulos P, Mihas C, Katsiva V, Stavrianos V, Zymaris S.Early surgical treatment vs conservative management for spontaneous supratentorial intracerebral hematomas: A prospective randomized study.Surg Neurol. 2006 Nov; 66(5): 492-501; discussion 501-2. 18. von Arbin M, Britton M, De Faire U, Helmers C, Miah K, Murray V. Validation of admission criteria to a stroke unit. J Chronic Dis. 1980; 33: 215-20. 19. Panzer RJ, Feibel JH, Barker WH, Griner PF. Predicting the likelihood of hemorrhage in patients with stroke. Arch Intern Med. 1985;145:1800-3. 20. แนวทางการรกษาโรคหลอดเลอดสมองตบหรออดตน สำหรบแพทย ฉบบท 1 (พมพครงท 2). กรงเทพมหานคร : สถาบนประสาทวทยา; 2545: 1-28. 21. Broderick JP, Brott TG, Duldner JE, Tomsick T, Huster G. Volume of intracerebral hemorrhage, a powerful and easy-to-use predictor of 30-day mortality. Stroke 1993; 24: 987-93. 22. Kazui S, Naritomi H, Yamamoto H, Sawada T, Yamaguchi T. Enlargement of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage. Stroke. 1996; 27: 1783-87 23. Flemming KD, Wijdicks EF, Li H. Can we predict poor outcome at presentation in patients with lobar hemorrhage?. Cerebrovasc Dis 2001; 11: 183-9. 24. Flemming KD, Wijdicks EF, St Louis EK, Li H. Predicting deterioration in patients with lobar haemorrhages. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1999; 66: 600-5. 25. Andrews BT, Chiles BW 3rd, Olsen WL, Pitts LH. The effect of intracerebral hematoma location on the risk of brain-stem compression and on clinical outcome. J Neurosurg 1988; 69: 518-22. 26. Sakas DE, Singounas EG, Karvounis PC. Spontaneous intracerebral haematomas: surgical versus conservative treatment based on Glascow Coma Scale score and computer tomography data.J Neurosurg Sci 1989; 33: 165-72. 27. Zhu XL, Chan MS, Poon WS. Spontaneous intracranial hemorrhage: which patients need diagnostic cerebral angiography? A prospective study of 206 cases and review of the literature. Stroke 1997; 28: 1406-9. 28. Loes DJ, Smoker WR, Biller J, Cornell SH. Nontraumatic lobar intracerebral hemorrhage: CT/angiographic correlation. Am J Neuroradiol 1987; 8: 1027-30. 29. Halpin SF, Britton JA, Clifton A, Hart G, Moore A. Prospective evaluation of cerebral angiography and computered tomography in cerebral hematoma. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1994; 57: 1180-6. 30. Kaya RA, Turkmenoglu O, Ziyal IM, Dalkilic T, Sahin Y, Aydin Y. The effects on prognosis of surgical treatment of hypertensive putaminal hematomas through transsylvian transinsular approach. Surg Neurol 2003; 59: 176-83.
24 แนวทางเวชปฏบตโรคหลอดเลอดสมองแตก สำหรบแพทย
31. Sasaki K, Matsumoto K. Clinical appraisal of stereotactic hematoma aspiration surgery for hypertensive thalamic hemorrhage--with respect to volume of the hematoma. Tokushima J Exp Med 1992; 39: 35-44. 32. Kwak R, Kadoya S, Suzuki T. Factors affecting the prognosis in thalamic hemorrhage. Stroke 1983; 14: 493-500. 33. Ohwaki K, Yano E, Nagashima H, Hirata M, Nakagomi T, Tamura A. Blood pressure management in acute intracerebral hemorrhage: relationship between elevated blood pressure and hematoma enlargement. Stroke. 2004 Jun; 35(6): 1364-7. Epub 2004 Apr 29. 34. Maruishi M, Shima T, Okada Y, Nishida M, Yamane K. Involvement of fluctuating high blood pressure in the enlargement of spontaneous intracerebral hematoma. Neurol Med Chir (Tokyo). 2001 Jun; 41(6): 300-4; discussion 304-5. 35. Lim JK, Hwang HS, Cho BM, Lee HK, Ahn SK, Oh SM, Choi SK. Multivariate analysis of risk factors of hematoma expansion in spontaneous intracerebral hemorrhage. Surg Neurol. 2008 Jan; 69(1): 40-5; discussion 45. 36. Azzimondi G, Bassein L, Nonino F, Fiorani L, Vignatelli L, Re G, D’Alessandro R.Fever in acute stroke worsens prognosis. A prospective study.Stroke. 1995 Nov; 26(11): 2040-3. 37. Fogelholm R, Murros K, Rissanen A, Avikainen S. Admission blood glucose and short term survival in primary intracerebral hemorrhage: a population base study. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2005; 76: 349-53. 38. Passero S, Rocchi R, Rossi S, Ulivelli M, Vatti G. Seizure after spontaneous supratentorial intracerebral hemorrhage. Epilepsia. 2002 ; 43: 1175-80. 39. Poungvarin N, Bhoopat W, Viriyavejakul A, Rodprasert P, Buranasiri P, Sukondhabhant S, et al. Effects of dexamethasone in primary supratentorial intracerebral hemorrhage. N Engl J Med 1987; 316: 1229-33. 40. De Reuck J, De Bleecker J, Reyntjens K. Steroid treatment in primary intracerebral haemorrhage. Acta Neurol Belg 1989; 89: 7-11. 41. Castellanos M, Leira R, Tejada J, Gil-Peralta A, Davalos A, Castillo J : Stroke Project, Cerebrovascular Diseases Group of the Spanish Neurological Society. Predictors of good outcome in medium to large spontaneous supratentorial intracerebral hemorrhage. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2005; 76: 691-5. 42. Fujii Y, Takeuchi S, Sasaki O, Minakawa T, Tanaka R. Multivariate analysis of predictors of hematoma enlargement in spontaneous intracerebral hemorrhage. Stroke. 1998 Jun; 29 (6): 1160-6.
25แนวทางเวชปฏบตโรคหลอดเลอดสมองแตก สำหรบแพทย
ตารางท 1 ระดบคำแนะนำองคณภาพของหลกฐาน
(Strength of Recommendation)
Grade Recommendation
A Supported by data from randomized controlled trials with low
false-positive and low false- negative errors
B Supported by data from randomized controlled trials with
high false-positive and high false- negative errors
C Supported by data from non-randomized cohort studies, case
series, case report, expert opinion or consensus
ตารางท 2 สรปการตรวจวนจฉยโรคหลอดเลอดสมองแตก
(Diagnosis of Hemorrhagic Stroke)
ขอบงช การตรวจเพอวนจฉย
1. ผปวยทสงสยวาเปนโรคหลอดเลอดสมองแตก CT brain (grade A)
2. ถา CT brain ปกต ลกษณะทางคลนกเขาไดกบSAH ตรวจนำไขสนหลง
3. ผปวย ICH ในกรณดงตอไปน
- ตำแหนงเลอดออกทไมสามารถหาสาเหตได
- อาย < 45 ป
- ไมมประวตความดนโลหตสง
4. ผปวยทเปน Primary IVH , SAH ควรพจารณาสงตรวจ cerebral
angiog raphy, CT angiography, MR
angiography (grade C)
ควรพจารณาสงตรวจเพอคนหาความ
ผดปกตของหลอดเลอดสมอง เชน
cerebral angiography, CT angiography,
MR angiography (grade C)
26 แนวทางเวชปฏบตโรคหลอดเลอดสมองแตก สำหรบแพทย
ตารางท 3 การบำบดรกษาทางอายรกรรมของโรคหลอดเลอดสมองแตก
(Medical Management in Acute Phase of Hemorrhagic Stroke)
* ขนาดยาและปรมาณสารนำทใชนเหมาะสำหรบผใหญ
1. Respiration
ผปวยทหายใจไมพอ หรอหมดสต หรอมโอกาสเกดสำลก ควรใสทอชวยหายใจ พยายามควบคม
blood gas ใหอยในเกณฑปกต
2. Blood Pressure9, 20
• หลกเลยงภาวะ hypotension
• ควบคม mean arterial pressure (MAP) < 130 mmHg (grade C)
MAP = Diastolic BP + 1/3 (systolic BP - Diastolic BP)
2.1 ถา systolic BP > 200 mmHg หรอ diastolic BP > 140 mmHg หรอ MAP > 150 mmHg ให
- Nitroprusside 0.25 - 10 µg/kg/min ทางหลอดเลอดดำ ไมควรใหตดตอกนเกน 3 วน หรอ
- Nitroglycerine 5 mg ทางหลอดเลอดดำ ตามดวย 1 - 4 mg/hr
- หากไมมยาดงกลาวขางตน อาจพจารณาใชยาในหวขอท 2.2 แทน
2.2 ถา systolic BP=180-200 mmHg หรอ DBP = 105-140 mmHg หรอ MAP > 130 mmHgให
- Captopril 6.25-12.5 mg ทางปาก ออกฤทธภายใน 15-30 นาท อยไดนาน 4-6 ช.ม.หรอ
- Small patch of nitroglycerine ปดหนาอก หรอ
- Hydralazine 5-10 mg ทางหลอดเลอดดำ ออกฤทธ ภายใน 1-2 นาท อยไดนาน 1-2 ช.ม. หรอ
- Nicardepine ผสมยาใหมความเขมขน 0.1-0.2 mg/ml แลวใหทางหลอดเลอดดำชา ๆ 5 mg/hr.
- ไมควรใช nifedipine อมใตลน หรอทางปาก เนองจากไมสามารถทำนายผลของยาได แนนอน
และไมสามารถปรบลดยาไดหากเกดภาวะความดนโลหตตำมาก
3. Temperature
ผปวยทมไข ควรใหยาลดไข หรอเชดตว หรอใช cooling blanket
4. การบำบดรกษาระดบนำตาลในเลอด (Management of Blood Glucose )
หากระดบนำตาลในเลอด > 140 มก./ดล. ควรพจารณาใหยาเบาหวาน
5. การปองกนอาการชก ( Prevention of Seizure)
ในผปวยทมอาการชกกอนการรกษา ควรใหยากนชกทกราย
6. Fluid & Electrolyte*
- พยายามอยาใหเกด dehydration หรอ overhydration โดยแตละวนสมควรให isotonic
solution เชน normal saline เปนตน ตามปรมาณทคำนวณได ดงน
ปรมาณ = urine output + 500 ml (insensible loss) + 300 ml/1˚C ทเพมขน
จากอณหภมกายปกต (37 ˚C)
- ควบคมคาระดบ electrolyte ใหปกต
27แนวทางเวชปฏบตโรคหลอดเลอดสมองแตก สำหรบแพทย
ตารางท 4 การรกษาภาวะความดนในกะโหลกศรษะสง
(Treatment of Increased Intracranial Pressure)
การรกษาภาวะความดนในกะโหลกศรษะสง
1. Clear airway ใสทอชวยหายใจ และ Foley’s catheter
2. ใหนอนยกศรษะและสวนบนของรางกายสง 20-30 องศา
3. จดทาผปวยโดยใหหลกเลยงการกดทบหลอดเลอดดำทคอ (jugular vein)
4. Hyperventilation เพอให PaCO2 = 30-35 mmHg แตวธนมประโยชนในชวงสน ๆ
กอนผาตด
5. พจารณาใหยา *
- 20% mannitol : loading dose 1 gm/kg ทางหลอดเลอดดำภายใน 20 นาท ตามดวย
0.25-0.5 gm/kg ทก 6 ชวโมง ควรตรวจ serum osmolarity ทกวน ควบคม serum
osmolarity < 320 mOsm/l (grade C) หรอ
- 10% glycerol 250 ml ทางหลอดเลอดดำ ภายใน 30 นาท ทก 6 ชวโมง หรอ
- 50% glycerol 50 ml ทางปาก วนละ 4 ครง หรอ
- Furosemide 1 mg/kg ทางหลอดเลอดดำ (grade C)
6. หลกเลยงการให hypotonic solution
7. การใช steroid ยงไมมหลกฐานทางคลนกสนบสนนวาไดประโยชน39,40 (grade A)
* ขนาดยาทใชนเหมาะสำหรบผใหญ
28 แนวทางเวชปฏบตโรคหลอดเลอดสมองแตก สำหรบแพทย
ตารางท 5 แนวทางการปรกษาประสาทศลยแพทยในเรองโรคหลอดเลอดสมองแตก
(Guidelines for Neurosurgical Consultation in Hemorrhagic Stroke)
ตำแหนง
กอนเลอด
Lobar
Temporal lobe
Basal ganglia
Thalamus
Cerebellum
Brainstem
Primary subarachnoid
hemorrhage (SAH)
Primary
intraventicular
hemorrhage (IVH)
Hydrocephalus
(HCP)
เกณฑ (criteria)
1. GCS < 13
2. Volume > 30 ml
3. Midline shift > 0.5 cm.
-
1. GCS < 13 2. Volume > 30 ml
3. Midline shift > 0.5 cm.
1. GCS < 13 2. Volume > 10 ml
3. Midline shift > 0.5 cm. -
1. GCS < 13
2. HC
3. IVH
4. Repeated episodes
-
-
-
รกษาแบบ
ประคบประคอง
Criteria < 2
-
Criteria < 2
Criteria < 2
-
Criteria = 0
-
-
-
ปรกษา
ประสาทศลยแพทย
Criteria > 2
ปรกษาทกราย
Criteria > 2
Criteria > 2
ปรกษาทกราย
Criteria > 1
ปรกษาทกราย
ปรกษาทกราย
ปรกษาทกราย
ระดบคำแนะนำ
(recommendation
grading)
C
C
C
C
C
C
C
C
C
29แนวทางเวชปฏบตโรคหลอดเลอดสมองแตก สำหรบแพทย
ภาคผนวก 1การคำนวณปรมาตรของกอนเลอด
(Calculation of Volume of Hematoma)21
ปรมาตรของกอนเลอดคำนวณจากเครองเอกซเรยคอมพวเตอรโดยตรง หรอ ใชสตรคำนวณ
สตร ปรมาตรของกอนเลอด (volume of hematoma) = 0.542 * X * Y * Z
( X, Y, Z คอ เสนผาศนยกลางของกอนเลอดในแนวแกน X, Y, Z )
โดยการนำฟลมเอกซเรยคอมพวเตอรสมองครงแรกของผปวยมาพจารณาดงน
1. แตละ slice มความหนา (slice thickness) ก ซม. ซงจะมบนทกไวบนแผนฟลมหรอ ในรายงานผล
สวนใหญจะหนา 1 ซม. ในทนสมมตวา slice thickness = ‘ t ’
2. พจารณาวามกอนเลอด (hematoma) อยทตำแหนง (location) ใด
3. พจารณาวา slice ทมกอนเลอดอยจำนวนก slices ในทนสมมตวา จำนวน = ‘ n ’ slices
4. เพราะฉะนนคา Z = t * n สมมตวาเทากบ c
5. พจารณาวา slice ไหนมกอนเลอดขนาดใหญทสด นำ slice นนมาเปนเกณฑวดขนาด
6. วดขนาดของกอนเลอดในแนวแกนทกวางทสดของกอนเลอด สมมตแกน X= a และแกน
Y= b (โดย a และ b ตงฉากกน ดงรป)
7. ปรมาตรของกอนเลอด ( volume of hematoma ) = 0.542* a * b * c
(c = t * n)
30 แนวทางเวชปฏบตโรคหลอดเลอดสมองแตก สำหรบแพทย
ภาคผนวก 2 การประเมนผปวย การเฝาระวง และตดตาม
แพทยควรตรวจและบนทกผลในเวชระเบยน เพอใชเปนขอมลในการเฝาระวงและตดตามผปวย
ทงในระยะแรก และเมอผปวยเขารบการรกษาในโรงพยาบาล โดยใชการตรวจรางกายทสำคญดงน
1. Vital signs:
a. Blood pressure (BP) : ผปวยทมความดนในกะโหลกศรษะเพมขนมกจะม
Cushing’s reflex คอ BP สงขน Pulse pressure กวางขน
b. Heart rate (HR) : ผปวยทมความดนในกะโหลกศรษะเพมขนมกจะม Cushing’s reflex คอ HR ชาลง
c. Respitatory rate (RR) : ผปวยทมการดำเนนโรคทแยลง (worse) มกจะมการกดศนยหายใจ
ทำใหม RR ชาลง หรอ Apnea ได
2. Glasgow Coma Scale (GCS) ดหนา 31 : การเปลยนแปลงของ GCS score ทตำลง 2 ระดบ
ใหถอวาผปวยมอาการทแยลง
3. Pupil :
a. Size : ขนาดของ pupil ทเปลยนแปลงอาจมภาวะ Brain herniation (uncal herniation)
b. Equality : ขนาดของ pupil ไมควรแตกตางกนเกน 1 mm
c. Reaction to light : การไมตอบสนองตอแสงของ pupil อาจมภาวะ Brain herniation
(uncal herniation)
การเปลยนแปลงของ pupil ทแตกตางจากการประเมนครงกอน (ขนาดใหญขน ไมตอบสนองตอแสง
หรอ ขนาดมานตาตางจากอกขางหนง) ใหถอวาผปวยมอาการแยลง
4. Motor power : การเปลยนแปลงของ motor power ทลดลงจากการประเมนครงกอน 1 grade
ใหถอวาผปวยมอาการแยลง
5. อาการอนๆ เชน อาการ increased intracranial pressure หรอ hydrocephalus (vomiting,
sixth nerve palsy), อาการ brain herniation
31แนวทางเวชปฏบตโรคหลอดเลอดสมองแตก สำหรบแพทย
GCS (Glasglow Coma Scale)
Level of response Scale value
1. Eye opening
• Spontaneously 4
• To speech 3
• To pain 2
• None 1
2. Motor response
• Obeys commands 6
• Localizes to pain 5
• Withdraws to pain 4
• Abnormal fl exion 3
• Abnormal extension 2
• None 1
3. Verbal response
• Oriented 5
• Confused 4
• Inappropriate words 3
• Incomprehensible 2
• None 1
Brainstem dysfunction
ผปวย Hemorrhagic stroke อาจจะมอาการ brainstem dysfunction ไดแก
1. Vital signs : RR และ รปแบบของการหายใจ
2. Level of consciousness : เนองจาก brainstem เปนทอยของ reticular activating
system ซงควบคมระดบความรสกตวของผปวย
3. Brainstem
a. Brainstem function : ตรวจ cranial nerve ตางๆ เชน การกลอกตา (CN. III, IV, VI)
การขยบกลามเนอของใบหนา (CN. VII) การกลน (CN.IX, X)
b. Brainstem refl exes : Corneal’s refl ex (CN. V&VII), Doll’s eye (CN. III&VI&VIII), Caloric
test (CN.III&VI&VIII), Nystagmus (CN.III&VI&VIII), Gag refl ex (CN.IX)
32 แนวทางเวชปฏบตโรคหลอดเลอดสมองแตก สำหรบแพทย
ภาคผนวก 3 CT Scan of Normal Brain
รปท 1 Low ventricular subset C2. A, Cadaver section. B, CT scan.
(A from Alfi di, RJ, et al.: Computed tomography of the human body:
An atlas of normal anatomy, St. Louis, 1977, The C.V. Mosby Co.)
33แนวทางเวชปฏบตโรคหลอดเลอดสมองแตก สำหรบแพทย
ภาคผนวก 4การวนจฉย Hydrocephalus จาก CT Brain
(Diagnosis of Hydrocephalus by CT brain)
Hydrocephalus was defined as the presence of
1. The presence of a dilated contralateral temporal horn.
2. Unilateral dilated frontal and posterior horn of the lateral ventricle from
deep cerebral hemorrhage.
3. Bilateral dilated lateral ventricles with or without a dilated third ventricle
resulting from obstruction by a clot in the ventricle or the mass effect of deep
cerebral hemorrhage.
4. The frontal horn is considered to have enlarged if there is an increased
radius, decreased ventricular angle, and sulcal effacement of the frontal lobe.
5. The posterior horn is considered to have enlarged if there is rounding of the
posterior horn with sulcal effacement of the parieto-occipital lobe.
6. The third ventricle is enlarged if the width is increased (> 7 mm.) and if there
is ballooning of the anterior recess.
7. The fourth ventricle is considered enlarged if there is bulging.
A B
รปท 2 Hydrocephalus by CT brain A and B
34 แนวทางเวชปฏบตโรคหลอดเลอดสมองแตก สำหรบแพทย
ภาคผนวก 5CT Brain of Hemorrhagic Stroke
Lobar hemorrhage
รปท 3 รปท 4 รปท 5
Frontal lobe Temporal lobe Parieto-occipital lobe
Basal ganglia hemorrhage
รปท 6 รปท 7 รปท 8
Small hemorrhage Classical hemorrhage Large basal ganglia hemorrhage
at globus pallidus at putamen with secondary IVH
35แนวทางเวชปฏบตโรคหลอดเลอดสมองแตก สำหรบแพทย
Thalamic hemorrhage
รปท 9 รปท 10
Small thalamic hemorrhage Large thalamic hemorrhage
with secondary IVH via 3rd ventricle with secondary IVH
รปท 11
Cerebellar hemorrhage
รปท 12 รปท 13
Small pontine hemorrhage (arrow) Large Pontine hemorrhage
36 แนวทางเวชปฏบตโรคหลอดเลอดสมองแตก สำหรบแพทย
รปท 14 รปท 15
Primary subarachnoid hemorrhage Primary intraventricular hemorrhage in
both lateral ventricles (arrow)
รปท 16 รปท 17
Primary intraventricular hemorrhage Intraventricular hemorrhage
in 3rd ventricle (arrow) and lateral ventricle in 4th ventricle (arrow)
37แนวทางเวชปฏบตโรคหลอดเลอดสมองแตก สำหรบแพทย
ภาคผนวก 6ปจจยทมผลตอการรกษา
(Factors affect outcome)
ปจจยดงตอไปนมผลตอการพยากรณโรค ไดแก
1. GCS score/stroke score
2. Location of hematoma
3. Size of hematoma
4. Coagulopathy
5. Hydrocephalus
จากการศกษาแบบ prospective ของ Castellanos et al.41 พบวาผปวยทมการพยากรณ
โรคทด สวนใหญมปจจยตอไปน คอ higher Canadian stroke score; lower blood pressure
higher fibrinogen concentrations และม CT findings คอ smaller volume of ICH,
more peripheral location of hematoma, less intraventricular spread of bleeding,
less midline shift
ฉะนน การอธบายใหผปวยและญาตรบทราบถง prognosis & outcome ใหพจารณาตาม
ปจจยขางตน เพอใหเกดความเขาใจตรงกน
38 แนวทางเวชปฏบตโรคหลอดเลอดสมองแตก สำหรบแพทย
ภาคผนวก 7ความเสยงทขนาดของกอนเลอดใหญขนหลงจากทำ CT scan ครงแรก
(Risk of hematoma expansion after initial CT Scan)
The cutpoint for hematoma enlargement was determined as
V2-V1=12.5 cm3 or V2/V1=1.4 (sensitivity=94.4%, specificity=95.8%).
Kazui et al22 ไดศกษาการขยายขนาดของกอนเลอดในสมองหลงจากทำ CT scan ครงแรกพบวา
Initial CT scan at < 3 hours after onset of stroke มความเสยง 36% ทขนาดกอนเลอดใหญขน
Initial CT scan at 3 to 6 hours after onset of stroke มความเสยง 16% ทขนาดกอนเลอดใหญขน
Initial CT scan at 6 to 12 hours after onset of stroke มความเสยง 15% ทขนาดกอนเลอดใหญขน
Initial CT scan at 12 to 24 hours after onset of stroke มความเสยง 6% ทขนาดกอนเลอดใหญขน
Initial CT scan at 24 to 48 hours after onset of stroke มความเสยง 0% ทขนาดกอนเลอดใหญขน
(หมายเหต V1 = initial CT scan, V2 = second CT scan)
จากขอมลดงกลาวขางตน แพทยผรกษาอาจใชเปนเครองมอในการพจารณาถงความเหมาะสม
ของการทำ CT scan brian ซำ เพอด hematoma expansion ซงจะเปนประโยชนในการใหการรกษา
กอนทผปวยจะมอาการเลวลง
นอกจากเรองของเวลาททำ CT scan แลว ยงมปจจยอนทอาจทำใหกอนเลอดมขนาดใหญขน
กวาเดมไดแก alcoholic abuse; an irregularly shaped hematoma, and a low level of
fibrinogen.42
39แนวทางเวชปฏบตโรคหลอดเลอดสมองแตก สำหรบแพทย
ภาคผนวก 8ตวอยางกรณศกษา (Case study)
Case 1
ประวต
ชายไทย ค อาย 41 ป จ.เลย อาชพ คาขาย ดมสราเปนประจำและสบบหร
- ญาตพบวา นอนหมดสต แขนขาขวาออนแรง พดคยไมรเรอง 8 ชวโมงกอนมา ร.พ.
ตรวจรางกาย
- BP 170/90 BS 87 mg/dl PT, PTT normal
- GCS = 10 , right hemiplegia
CT brain ( at 8 hrs after onset )
: - left putaminal hemorrhage , ขนาด 3*4.3*2.1 cm., midline shift 3.3 mm.
Dx Left putaminal hemorrhage
Management
1. Volume of hematoma = 3*4.3*2.1*0.524 = 14.19 cc.
2. ดหวขอ basal ganglia hemorrhage ใน CPG ม criteria เพยง 1 ขอ ( GCS = 10 )
จงให medical Rx กอน
3. BP 170/90 mmHg ยงไมเขา criteria ในการใหยา anti-hypertensive ใหยาและสารนำ
เปน conservative & supportive Rx กอน
4. เนองจากทำ CT brain ภายใน 8 ชม. หลง onset จงมความเสยงทม expanding hematoma
15 % จงควร observe ใกลชด (ดภาคผนวก 7) ตองประเมนเวลาทใชในการเดนทางเพอ refer
ไปหาประสาทศลยแพทย เพอเปนแนวทางในการปฏบตของแตละเครอขาย
5. ใหอธบายแกผปวยและญาต เรอง Dx, management, risk ตามขอมลทมอยใหเขาใจ
40 แนวทางเวชปฏบตโรคหลอดเลอดสมองแตก สำหรบแพทย
Case 2
ประวต
- หญงไทยค อาย 71 ป จ. กทม. อาชพ แมบาน
- 8 ชม. ปวดศรษะ บานหมน ฟบลง ซมลง ไมพด
ประวตเดม
- เปนความดนโลหตสง รกษาไมสมำเสมอ
- 9 ปกอนเปนหลอดเลอดสมองแตกท thalamus ขางขวา ไมไดผาตด
ตรวจรางกาย
- BP 200/100 mmHG
- GCS = 14 , pupil 3 mm. RTL.BE. , dysarthia, Gag refl ex present, No facial
palsy, No nystagmus , Finger - Nose - Finger test impaired right side
- Left hemiparesis
CT brain (at 8 hrs after onset) :
- Right cerebellar hemorrhage 2.2*2.6*2.5 cm. with surrounding edema
Dx Right cerebellar hemorrhage
Management
1. Volume of hematoma = 2.2*2.6*2.5*0.524 = 7.49 cc.
2. ดหวขอ cerebellar hemorrhage ใน CPG จงควรปรกษาประสาทศลยแพทย
3. BP 200/100 mmHg ม criteria ในการใหยา anti-hypertensive ใหยาและสารนำ
เปน conservative & supportive Px กอนสงตอ
4. ใหอธบายแกผปวยและญาต เรอง Dx, management, risk ตามขอมลทมอยใหเขาใจ
41แนวทางเวชปฏบตโรคหลอดเลอดสมองแตก สำหรบแพทย
Case 3
ประวต
- ชายไทยค อาย 58 ป จ. สโขทย อาชพ รบจาง
- 8 ชม. กอนมาโรงพยาบาล มอาการแขนขาขวาออนแรง ไมปวดศรษะ ไมมอาเจยน
ประวตเดม : DM, HT
ตรวจรางกาย
- BP 140/90 mmHg.
- GCS = 14 , pupils 3 mm. RTL.BE. , No facial palsy
- Right hemiparesis gr. III
CT brain (at 8 hrs. after onset) :
- Left thalamic hemorrhage 2.1*1.0*0.5 cm.
Dx Left thalamic hemorrhage without midline shift or hydrocephalus.
Management
1. Volume of hematoma = 2.1*1.0*0.5*0.524 = 0.55 cc.
2. ดหวขอ thalamic hemorrhage ใน CPG ม criteria เพยง 1 ขอ ( GCS = 10 )
จงให medical Px กอน
3. BP 140/90 mmHg ยงไมเขา criteria ในการใหยา anti-hypertensive ใหยาและสารนำ
เปน conservative & supportive Px กอน
4. เนองจากทำ CT brain ภายใน 8 ชม. หลง onset จงมความเสยงทม expanding
hematoma 15 % จงควร observe ใกลชด (ดภาคผนวก 7) ตองประเมนเวลาทใชในการ
เดนทางเพอ refer ไปหาประสาทศลยแพทย เพอเปนแนวทางในการปฏบตของแตละเครอขาย
5. ใหอธบายแกผปวยและญาต เรอง Dx, management, risk ตามขอมลทมอยใหเขาใจ
42 แนวทางเวชปฏบตโรคหลอดเลอดสมองแตก สำหรบแพทย
Case 4
ประวต
- ชายไทยค อาย 74 ป ภมลำเนา กรงเทพฯ อาชพ ขาราชการบำนาญ
- แขนขาซายออนแรงกอนมาโรงพยาบาล 3 ชม.
ประวตเดม
- Hyperthyroidism หลงรกษาการกลนแร ทำใหมผลขางเคยงเปน hypothyroidism
- Bradycardia, Heart ม AF
ตรวจรางกาย BP 170/100 mm.Hg P98 per min. T 35 C R20 per min.
- GCS = 9 , Left hemiparesis Grade I
- Pupils Rt. 3 mm. RTL, Lt. 2 mm. sluggish RTL.
CT brain (3hrs. after onset): right basal gangia hematoma size = 6.9*4.6*7.0 cm.
effacement of right ventricle
Dx Lobar hemorrhage at right temporal lobe
Management
1. Volume of hematoma = 6.9*4.7*7.0*0.524 = 118.95 cc.
2. BP 170/100 mmHg ยงไมเขา criteria ในการใหยา anti-hypertensive
ควรใหการรกษาแบบ conservative & supportive
3. ดหวขอ lobar hemorrhage ใน CPG ม criteria 2 ขอ (GCS = 9, volume > 30 cc.)
จงควรปรกษาประสาทศลยแพทย
4. ใหอธบายแกผปวยและญาต เรอง Dx, management, risk ตามขอมลทมอยใหเขาใจ
43แนวทางเวชปฏบตโรคหลอดเลอดสมองแตก สำหรบแพทย
Case 5
ประวต
- ชายไทยค อาย 72 ป จ. สมทรปราการ
- ปวดศรษะ ชอบเดนชนสงของทางดานซาย 2 วน
ประวตเดม : Old CVD, HT , กนยา ASA & other anti-platelet aggregation
ตรวจรางกาย : BP 140/ 90 mm.Hg, P 98 per min.
- GCS = 15, pupils 3 mm. RTL. BE.
- Left hemianopia
CT brain (48 hrs. after onset) : right occipital lobe hematoma, size = 1.7*2.8*3.0 cm.
Dx Lobar hemorrhage right occipital lobe
Management
1. Volume of hematoma = 1.7*2.8*3.0*0.524 = 7.48 cc.
2. ดหวขอ lobar hemorrhage ใน CPG ม criteria 0 ขอ จงให medical Rx กอน
3. BP 140/90 mmHg ยงไมเขา criteria ในการใหยา anti-hypertensive
ควรใหยาและสารนำเปน conservative & supportive Rx กอน
4. เนองจากทำ CT brain 48 ชม. หลง onset จงมความเสยงทม expanding hematoma นอย
(ดภาคผนวก 7)
5. ใหอธบายแกผปวยและญาต เรอง Dx, management, risk ตามขอมลทมอยใหเขาใจ
44 แนวทางเวชปฏบตโรคหลอดเลอดสมองแตก สำหรบแพทย
Case 6
ประวต
- ชายไทยค อาย 44 ป จ. ประจวบครขนธ อาชพ ทำไร
- มนศรษะ คดชา บอกชอผด 3 วนกอนมาโรงพยาบาล
ประวตเดม : สบบหรใบจาก 8 มวนตอวน ดมเหลา 1 เปกตอวน มา 20 ป
ตรวจรางกาย BP 138/77 mmHg., P 80 per min T 36 C
- GCS = 15 pupils 2 mm. RTL. , no weakness
CT brain (72 hrs. after onset) : Left parietal lobe hematoma, size = 3.0*1.3*2.1 cm.
Dx Lobar hemorrhage at left parietal lobe
Management
1. Volume of hematoma = 3.0*1.3*2.1*0.524 = 4.29 cc.
2. ดหวขอ lobar hemorrhage ใน CPG ม criteria 0 ขอ จงให medical Rx กอน
3. BP 138/77 mmHg ยงไมเขา criteria ในการใหยา anti-hypertensive ควรให
conservative & supportive Rx กอน
4. เนองจากทำ CT brain 72 ชม. หลง onset จงมความเสยงทม expanding hematoma นอย
(ดภาคผนวก 7)
5. ใหอธบายผปวยและญาต เรอง Dx, management, risk ตามขอมลทมอยใหเขาใจ
6. เนองจากผปวย อายนอยกวา 45 ป ไมมประวตความดนโลหตสง เมอผปวยพนขดอนตราย
ในระยะแรกแลว ควรพจารณาทำ intracranial vascular study เพอด vascular abnormality
45แนวทางเวชปฏบตโรคหลอดเลอดสมองแตก สำหรบแพทย
ขอขอบคณแพทยทเขารวมประชม
ประชม/สมมนาการปรบปรงแนวทางเวชปฏบตโรคหลอดเลอดสมองแตก สำหรบแพทย
ณ หองวงมจฉา โรงแรมแมนำ รเวอรไซด เขตบางคอแหลม กรงเทพมหานคร
วนท 10 - 11 กรกฎาคม 2551 1. พญ.กลกนยา อนเตง ร.พ.ปลายพระยา กระบ
2. พญ.อาภาศร ลสวสด สมาคมโรคลมชก/
ชมรมกมารแพทยประสาทวทยา กรงเทพมหานคร
3. นพ.พสย แกวรงเรอง ร.พ.คลองลาน กำแพงเพชร
4. นพ.มจลนท เฉลมพรพงศ ร.พ.พระปกเกลา จนทบร
5. พญ.พชราพร วรรณกตต ร.พ.แปลงยาว ฉะเชงเทรา
6. นพ.สมเกยรต ลลาพนธไพบลย ร.พ.บานบง ชลบร
7. พญ.อษณย เกยรตกองชชย ร.พ.ชยภม ชยภม
8. พญ.ธาวน ไตรณรงคสกล ร.พ.สว ชมพร
9. นพ.ธวชชย ฉนทวฒนนท ร.พ.สารภ เชยงใหม
10. นพ.ศภพนธ ตงพงศสรกล ร.พ.วฒนแพทย ตรง
11. นพ.ยงยศ ปลมจตสกล ร.พ.เกษมราษฎรรตนาธเบศร นนทบร
12. พญ.มาล สรสนทรานนท ร.พ.ไทรนอย นนทบร
13. นพ.วชร รจโมระ ร.พ.พระนงเกลา นนทบร
14. พญ.ฐตาภรณ วนด ร.พ.คลองหลวง ปทมธาน
15. พญ.ธนชชล ชจนทร ร.พ.ทบคลอ พจตร
16. พญ.ศศธร สภาสาสน ร.พ.บางมลนาก พจตร
17. นพ.ธำมรงค วงศมฤทธ ร.พ.วงสะพง เลย
18. นพ.จตรวทย จนทรเทพา ร.พ.ยางชมนอย ศรสะเกษ
19. นพ.เอกพล ปญญายทธการ ร.พ.ศรรตนะ ศรสะเกษ
20. นพ.ปองพล วรปาณ ร.พ.กงไกรลาศ สโขทย
21. นพ.ธรณศ ลมปกรณกล ร.พ.เคยนซา สราษฎรธาน
22. นพ.ประทป ตลบทอง ร.พ.บวเชด สรนทร
23. พญ.ฑตถา เกงปฏยทธ ร.พ.นากลาง หนองบวลำภ
24. นพ.วรพงษ โรจนรตนทรพย ร.พ.เดชอดม อบลราชธาน