Curso curicular 4 ano - Knowledge translation

2014

Da evidência à decisão clínica em farmacoterapia

David Silvério Rodrigues, MD

Declaração de interesses

@davsrodrigues

@davsrodrigues

Médico de Família

ACES Oeste Sul - UCSP Torres Vedras (ext. Silveira)

Atendimento Médico Permanente sem relaçõesDirecção Internato MGF Oeste SulConselho Nacional Auditoria e QualidadeAssistente Convidado

@davsrodrigues

O que é que, como médicos, fazemos milhares de vezes?

@davsrodrigues

No Reino Unido:

!

Por cada milhão pessoas/ano:

40-50 milhões de decisões clínicas individuais

Muir Gray, JA Evidence Based Healthcare, How to make health policies and management decisions, 2nd Edition. Churchill Livingstone London 2001 !

Decisão clínica individual

@davsrodrigues

Montori V, adaptado de DOI: 10.3205/12gin010

Como decidir?

55

90 Kg

LDL elevados A1c 8,3%

Insómnia

Dor

Tonturas

Médico Família

Enfermeira

Podologia

Caminhadas

Evitar sal, gorduras, hidratos carbono

Verificar glicémias

Tomar medicação

Exercício Físico

Cuidados pés

Obesidade

Diabetes

HTA

Depressão

Lombalgia

Neuropatia

MCDTs

3 2 1números não batem certoprazo é agora!

trabalho, trabalhocontas por pagar

bancos seguradorasfamília

filha divorciou-se e de volta a casa2 netas lindas

mãe com alzheimer

passear o cão

carro avariou!

supermercadosem tempo para mim!...

Metformina

Sulfunilureia

Diurético e B-Bloq

Estatina

Faltar ao trabalho

João

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Em medicina a resposta não é simples...

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tratamento intensivo diabetes

Estudos ADVANCE e ACCORD

tratamento intensivo diabetes

The ACCORD Study Group; N Engl J Med 2010; 362:1575-1585April 29, 2010 The ADVANCE Collaborative Group; N Engl J Med 2008; 358:2560-2572June 12, 2008

2008 e 2010

faz todo o sentido!

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o ser humano comete erros!

“...e o burro sou eu?”

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Como lidar com eles em medicina?

Incerteza/erro

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adaptado de: Muir Gray, JA Evidence Based Healthcare, How to make health policies and management decisions, 2nd Edition. Churchill Livingstone London 2001 !

Decisão Clínica

Recursos

Clínica

“Medicina baseada no que sempre foi” I

adaptado de: Muir Gray, JA Evidence Based Healthcare, How to make health policies and management decisions, 2nd Edition. Churchill Livingstone London 2001 !

“Medicina baseada no que sempre foi” II

Decisão Clínica

Valores e preferênciasRecursos

Clínica

Valores e preferênciasRecursos

adaptado de: Muir Gray, JA Evidence Based Healthcare, How to make health policies and management decisions, 2nd Edition. Churchill Livingstone London 2001 !

Decisão Clínica

Clínica

Evidência

Medicina Baseada na Evidência

Melhor resposta encontrada para diminuir a incerteza e o erro na prática médica

is ‘the conscientious, explicit and judicious use of current best evidence in making decisions about the care of

individual patients’!

Sackett, et al. BMJ 1996;312:71-72

Medicina Baseada na Evidência

Medicina Baseada na Evidência

Hierarquia na evidência (maior validade nas conclusões)

Montori V, adaptado de DOI: 10.3205/12gin010

Como decidir?

55

90 Kg

LDL elevados A1c 8,3%

Insómnia

Dor

Tonturas

Médico Família

Enfermeira

Podologia

Caminhadas

Evitar sal, gorduras, hidratos carbono

Verificar glicémias

Tomar medicação

Exercício Físico

Cuidados pés

Obesidade

Diabetes

HTA

Depressão

Lombalgia

Neuropatia

MCDTs

3 2 1números não batem certoprazo é agora!

trabalho, trabalhocontas por pagar

bancos seguradorasfamília

filha divorciou-se e de volta a casa2 netas lindas

mãe com alzheimer

passear o cão

carro avariou!

supermercadosem tempo para mim!...

Metformina

Sulfunilureia

Diurético e B-Bloq

Estatina

Faltar ao trabalho

Decisão Clínica: a evidência nunca será suficiente!

@davsrodrigues

Valores e preferênciasRecursos

Decisão Clínica

Clínica

Evidência

Medicina Baseada na Evidência

óbvio

@davsrodrigues

@davsrodrigues@davsrodrigues

@davsrodrigues

Institute of Medicine. Crossing the quality chasm: a new health system for the 21st century. Washington: Institute of Medicine, 2001

“gap between what we know and what we do”

misuse overuse

underuse

@davsrodrigues

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“The burden of harm conveyed by the collective impact of all of our health care quality problems is staggering.”

Institute of Medicine. Crossing the quality chasm: a new health system for the 21st century. Washington: Institute of Medicine, 2001

@davsrodrigues

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N Engl J Med 2003;348:2635-45. @davsrodrigues

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439 indicators of clinical quality of care!30 acute and chronic conditions, as well as prevention!

Medical records for 6712 patients!

@davsrodrigues

@davsrodriguesN Engl J Med 2003;348:2635-45. @davsrodrigues

@davsrodrigues@davsrodrigues

~ 45% !receberam cuidados não recomendados

N Engl J Med 2003;348:2635-45.

@davsrodrigues

N Engl J Med 2003;348:2635-45. @davsrodrigues

“One of the most consistent findings from clinical and health services research is the failure to translate

research into practice and policy. As a result of these evidence-practice and policy gaps, patients fail to

benefit optimally from advances in healthcare and are exposed to unnecessary risks of iatrogenic harms,

and healthcare systems are exposed to unnecessary expenditure resulting in significant opportunity costs.”

Grimshaw et al. Knowledge translation of research findings. Implementation Science 2012, 7:50

@davsrodrigues

Prog

ress

Time

Scientific understanding

Patient care

} Implementation!GAP

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evidence-practice gaps consequences: !

1- patients are exposed to unnecessary risks of iatrogenic harms !

2 - healthcare systems are exposed to unnecessary expenditure resulting in significant opportunity costs.

@davsrodrigues

Grimshaw et al. Knowledge translation of research findings. Implementation Science 2012, 7:50

@davsrodrigues

Valores e preferênciasRecursos

tempo esforço acesso

interpretação

Clínica

Evidência

@davsrodrigues

Como incorporar na prática?

Cabana MD, Rand CS, Powe NR, et al. Why don’t physicians follow clinical practice guidelines? A framework for improvement. JAMA 1999;282:1458–65.

@davsrodrigues

0

500000

1000000

1500000

2000000

2500000

Biomedical MEDLINE Trials Diagnostic?

Med

ical

Art

icle

s pe

r Ye

ar

~5000/dia

~2000/dia

~75/dia

superdoctor

@davsrodrigues

@davsrodrigues@davsrodriguesThe paths from research to improved health outcomes Paul Glasziou, Brian Haynes. Evid Based Med 2005;10:4-7 doi:10.1136/ebm.10.1.4-a

@davsrodrigues@davsrodrigues

@davsrodrigues

AWARE

@davsrodrigues@davsrodrigues

The paths from research to improved health outcomes Paul Glasziou, Brian Haynes. Evid Based Med 2005;10:4-7 doi:10.1136/ebm.10.1.4-a

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@davsrodrigues@davsrodrigues

@davsrodrigues@davsrodrigues

@davsrodrigues@davsrodrigues

@davsrodrigues

Mudanças comportamento são difíceis de obter!

!

I - ponto de vista individual - ciclo de melhoria

@davsrodrigues

1. perguntar (ask) - pergunta concreta da nossa prática!2. aceder (procura sistemática) informação epidemiológica para responder à questão.!3. apreciar a evidência enquanto a validade, tamanho do efeito, precisão..!4. aplicar a evidência na prática:!! a. amassar a evidência com outra informação relevante (valores e preferências, aspectos clínicos e aspectos dos recursos) e tomar uma decisão clínica baseada na evidência e:!! b. actuar (instaurar) a decisão na prática!———————————————————————————————————5. auditar - a nossa prática. Constantemente:!! a. comparar a nossa prática com a melhor evidência disponível!! b. diminuir as diferenças entre a nossa prática e a melhor evidência

Como integrar MBE na prática clínica?!

exte

rna

inte

rna

informação

traduzido de: Rod Jackson 2013. cebm.net @davsrodrigues

Medicina Baseada na Evidência

exemplo:!!

espironolactona reduz mortalidade em ICC

(classe II-IV NYHA)?!

@davsrodrigues

Espironolactona na ICCMedicina Baseada na Evidência

1. perguntar  (ask)  -­‐  pergunta  concreta  da  nossa  prá1ca  !!2.  aceder  (procura  sistemá1ca)  informação  epidemiológica  para  responder  à  questão  !!3.  apreciar  a  evidência  enquanto  a  validade,  tamanho  do  efeito,  precisão..  !!4.  aplicar  a  evidência  na  prá1ca:     a.  amassar  a  evidência  com  outra  informação  relevante  (valores  e  preferências,  aspectos  clínicos  e  aspectos  dos  recursos)  e  tomar  uma  decisão  clínica  baseada  na  evidência  e:  !!   b.  actuar  (instaurar)  a  decisão  na  prá1ca  !————————————————————————————————————  5.  auditar  -­‐  a  nossa  prá1ca.  Constantemente:     a.  comparar  a  nossa  prá1ca  com  a  melhor  evidência  disponível     b.  diminuir  as  diferenças  entre  a  nossa  prá1ca  e  a  melhor  evidência

será que a utilização de espironolactona diminui mortalidade em doentes com ICC (classe II a IV da NYHA)? !tripdatabase, uptodate, bmj evidence, medline… !!Mortality: spironolactone 35%, placebo 46%, Number Needed to Treat (NNT) 10. !!!!doente quer acrescentar mais um fármaco? riscos de efeitos secundários? tem condições para ir ao hospital se hiperkaliemia? !recomendar espironolactona naquela situação !

ciclo de melhoria - autoavaliação

@davsrodrigues

dicas práticas:

Medicina Baseada na Evidência

manter um livro de perguntas

journal club

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Mudanças comportamento são difíceis de obter!

!

II - ponto de vista organizações de saúde - estratégias de intervenção sobre profissionais

de saúde

@davsrodrigues

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Mudanças comportamento são difíceis de obter!

!

II - ponto de vista organizações de saúde - estratégias de intervenção sobre profissionais

de saúde

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4.3%

6%

4,8%

12%

5%

4,2%

OR 1,52

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dmsrodrigues@gmail.com

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Obrigado!