Diabetes y gestación

DIABETES Y GESTACIÓN Universidad Juárez del Estado de Durango

GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA

Dalia Dayadara Prezas Pichardo 8° B

Docente: Dr. Cano

INTRODUCCIÓN • ¿Qué y cómo ocurre la DIABETES GESTACIONAL? • ¿Cuál es la importancia de su detección

temprana y correcto manejo? • ¿Cuáles son los riesgos y las consecuencias de

su progresión? • ¿Cuáles son las alternativas para las mujeres

que la padecen o la padecerán?

DIABETES GESTACIONAL Diabetes gestacional (DG) es una alteración en

el metabolismo de los hidratos de carbono que se detecta por primera vez durante el embarazo,

traduce una insuficiente adaptación a la insulinresistencia que se produce en la gestante.

American College of Obstetricians and Gynecologists. Committee on Practice Bulletin Obstetrics. Clinical management guidelines for obstetrician gynecologists. ACOG practice bulletin no. 30. Washington: Am Coll Obstet Gynecol 2001.

Epidemiología

México• 4,3% encontrado en una

población con derecho al seguro social

• 11% en poblaciones abiertas, dependiendo del criterio empleado para el diagnóstico. Secretaria de salud 2010

La prevalencia de la DG a nivel mundial oscila entre 2 a 9%. ADA . 2010

•TASA DE INCIDENCIA ACUMULADA DE DM-2 a 5 años: 50%•33% de los Hijos: ITG o DM-2 a los 17 años.•MORTALIDAD: Embarazos DM-1 vinculado con mal control de la glicemia (acidemia e hipoxia al feto)

Clasificación de los estados diabéticos

Indican la severidad de la enfermedad

Agrupan el manejo

Indican el pronóstico

Utilidad

Gómez G. Diabetes y embarazo. Cifuentes R. Obstetricia de alto riesgo. 6ª Ed. 2006, 521-538

DIABETES GESTACIONAL

CLASIFICACIÓN

NOMBRE CARACTERISTICAS

TIPO 1

Juvenil Insulino

dependiente

Inestable

Destrucción de la célula betaDiabetes Mellitus mediada por procesos inmunes. Diabetes Mellitus idiopática: etiología desconocida

TIPO 2

7-10%

No insulino dependiente

Estable

Resistencia insulínica, déficit relativo de insulina. Resistencia insulínica predominante con déficit relativo de

insulina Déficit insulínico predominate con alguna resistencia insulínica.Diabetes química

TIPO 3

Otros tipos específicos

Defectos genéticos en la función de la célula beta Defectos genéticos en la acción de la insulina Enfermedades del páncreas exocrino Endocrinopatías Fármacos y drogas Infección Formas raras de diabetes relacionadas con procesos inmunes Otros síndromes genéticos

TIPO 4

90%

Diabetes Intolerancia

carbohidratos

Asociada a gestación

ObesasNo Obesas

Gavin III JR, Alberti KG. Report of the Expert Comittee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care 2003;(Suppl1): S7.

DIABETES GESTACIONAL

CLASIFICACIÓN: NDDG

Clase A

Diagnosticada durante el embarazo.

A1 Glicemia Pre < 105 A2 Glicemia Pre > 105

SE CONTROLA SOLO CON DIETA

Clase B

Dx >20 años, < 10 años de evolución.

Clase C

C1 -Dx entre los 10-20 años de edad.

C2- Evolución entre 10-20 años.

DIABETES GESTACIONAL

CLASIFICACIÓN: Prisilla White

White P. Pregnancy complicating diabetes. Am J Med 1949, 7:609

Landon MB, Catalano P, Gabbe S. Diabetes Mellitus. Gabbe, Niebyl, Simpson Obstetricia 2004, 1081-1116

92%

67%

48%

Clase D

D1- Dx <10 años de edad.

D2- Evolución mayor 20 años

D3- Reinopatía benigna

D4- Calcificaciones vasculares en miembros inferiores

D5-Hipertensión 32%

Clase F

Nefropatía. Proteinuria

<13%

Clase H

Cardiopatía

Clase R

Retinopatía proliferativa

Clase T

Transplante renal

DIABETES GESTACIONAL

CLASIFICACIÓN: Prisilla White

White P. Pregnancy complicating diabetes. Am J Med 1949, 7:609

Landon MB, Catalano P, Gabbe S. Diabetes Mellitus. Gabbe, Niebyl, Simpson Obstetricia 2004, 1081-1116

CLASIFICACIÓN: PedersenGRAVEDAD DE LA DIABETES GESTACIONAL

CLASE CARACTERÍSTICAS

A - Prueba de sobrecarga anormal - No hiperglicemia prospandial- No requiere insulina

B - Comienzo después de 20 años - Duración 0- 9 años - No hay cambios vasculares- Requiere insulina

C - Comienzo entre edad de 10 – 20 años - Duración de 10- 19 años - No hay cambios vasculares- Requiere insulina

D - Comienzo antes de edad de 10 años- Mas de 20 años duración - Calcificaciones en vasos de miembros inferiores; retinopatía benigna - Requiere insulina

F - Albuminuria crónica - Nefropatía diabética típica; no pielonefritis- Requiere insulina

El embarazo como factor diabetogénico

Aumento de las necesidades insulínicas por: 1. secreción exagerada de hormonas contrainsulares

(influencia inhibitoria en la secreción )2. Variaciones de la resistencia periférica a la insulina

Hormonas contrainsulares• Cortisol • Lactógeno placentario • Hormona del crecimiento• Estrógeno y progesterona

Resistencia periférica a la insulina Intolerancia hidrocarbonatada

Mas peligro durante la segunda mitad de la gestación

Diabetes gestacional Influencia del

embarazo sobre la diabetes materna

Influencia de la diabetes

sobre la gestación

Influencia de la diabetes sobre las condiciones

obstétricas

Influencia del embarazo sobre la diabetes materna

• Hipoglucemia en ayunas• Elevación de lípidos plasmáticos• Hiperaminoacidemia

• CETOACIDOSIS • LESIONES VASCULARES RETINIANAS Y RENALES

Aumento de las necesidades insulinícas

Influencia de la diabetes sobre la gestación

•Fertilidad

Alteraciones en el organismo de la grávida

• Retinitis y nefritis diabéticas• Alteraciones de α-2 glucoproteínas β- lipoproteínas • Edemas • Proteinuria

TOXEMIA PRECLÁMPLTICA

Efectos sobre el desarrollo del huevo

Lesiones placentarias

MACROSCÓPICAMENTE - Placenta normal o

edematosa - Placenta reducida con

calcificaciones e infartos

MICROSCÓPICAMENTE - Hiperplasia de tunica

media e íntima de los troncos de las vellosidades reducen área de intercambio

- Edema de la vellosidad

•Aborto

•Parto prematuro

Embriopatía diabética

• MACROSOMÍA FETAL - 4 A 5.50 KG - Aumento en la longitud proporcional al peso - Macrosplacnia generalizada - Facies cushignoide

Embriopatía diabética • Hipertrofia e hiperplasia selectiva de los

islotes de Langerhans fetales

- 80% prevalencia - Proliferación celular, aumento protoplasmático

• Membrana hialina y atelectasia pulmonar

Embriopatía diabética

- Producción de revestimiento hialino acidofílico , acido glucorónico sobre superficie alveolar.

- Síndrome de diestrés respiratorio.

es una insuficiencia respiratoria grave debida a edema pulmonar no hemodinámico causado por aumento de la permeabilidad de la barrera alvéolo - capilar y secundario a daño pulmonar agudo.

Embriopatía diabética

• Desequilibrio electrolítico

- Retención hidrosalina- Hipocalcemia - Hiperbilirubinemia

Embriopatía diabética

• Anomalías congénitas- Doble o triple que embarazos normales - No tienen origen genético - Causadas por las oscilaciones de glucemia durante el primer

trimestre - Las mas frecuentes son ; + anomalías cardiacas + fallo de cierre neural, sindactilia, labio leporino, estigmas vasculares

Embriopatía diabética

• Hidramnios - Asociado con malformaciones congénitas - También a trastornos del parto Situaciones y presentaciones anómalasProlapso de cordón ExtremidadesRotura extratemporanea de membranasParto prematuro Mala dinámica uterinaParto prolongado

Retraso del crecimiento intrauterino

• Diabetes leve: macrosomía fetal • Diabetes grave: desarrollo retardado • Repercusión vascular y lesiones placentarias • Compromiso del intercambio fetomaterno e

insuficiencia placentaria crónica

Muerte súbita intrauterina

• 30- 40% en las últimas semanas de gestación • Hipoglicema nocturna, fallo cardiaco, acidosis

láctica

INFLUENCIA DE DIABETES SOBRE CONDICIONES OBSTETRICAS

• Hidramnios o Polhidramnios • Hipertrofia fetal • Distocias dinámicas • Predisposición a traumatismos craneales

Diagnóstico de diabetes y estados

pre-diabéticos durante la gestación

1. Determinación de glucosa sanguínea

2. Insulinemia a lo largo de la prueba de tolerancia a la glucosa

3. Glucemia prospandial 4. Test de tolerancia a la glucosa (TOTG)

Metódica de TOTG

1. Ingesta diaria de 150-300 g como mínimo de hidratos de carbono en 3 días que preceden al test

2. Al 4° día después de un ayuno y descanso nocturno de 12 hrs.

3. Ingestión de 100 g de glucosa disuelta en 400 ml de agua en un tiempo de 5 min.

4. Extracción sanguínea en ayunas en tiempo: 5. 0, 60, 120 y 180 min 6. Descanso y no fumar durante la prueba

Valores normales de TOTG

Ayunas 60 min 120 min 180 min

Sangre total 90 165 145 125

Plasma/ suero 105 190 165 145

SI AL MENOS 2 VALORES SON IGUALES O EXCEDEN A LOS SEÑALADOS SE DEBE

ESTABELECER EL DIAGNÓSTICO DE

DIABETES GESTACIONAL

METÓDICA DIAGNÓSTICA

A toda gestante entre la semana 24 y 28 determinación de glucemia en plasma 1 hora

después de admin de 50 g de glucosa vía oral (PP)

> de 140 mg/ dl normal < de 140 mg/ dl se debe realizar TOGT

METÓDICA DIAGNÓSTICA

• Gestante con factores de riesgo, se realizará prueba de glucosa plasmática, 1 hra después de admin oral de 50 gr de glucosa en la 1ª visita

En primera visita PP Normal : 140 mg/ dl o 78 mmol /l Se repetirá entre la semana 24- 28

si es normal se repetirá a la semana 30- 32 Si PP fuese patológica se confirmará mediante TOTG

Determinación de péptido C

• Las determinaciones del péptido C evalúan la reserva de las células β

• Determina entre DM1 y DM2

Determinación en sangre de hemoglobinas glucosiladas (HbA1)

• Los valores de HbA1 son un reflejo de la situación glucémica del individuo en 8-16 semanas previas

• Diabetes posparto

Identificación de factores de

riesgo

Control de la glicemia

MANEJO DE LA DIABETES EN EL EMBARAZO

Educación y autocontrol Dieta Ejercicio Terapia con Insulinas Hipoglicemiantes orales Seguimiento Ecográfico

y Bienestar Fetal

Objetivos obstétricos:• Disminución de la macrosomía

fetal• Lograr embarazo a término• Evitar traumatismo obstétrico• Disminuir las complicaciones

metabólicas de RN

Objetivos metabólicos:• Glicemia de ayuno entre 70 y 90

mg/dl• Glicemia postprandial a las 2 hrs

entre 90 y 120 mg/dl• Cetonurias negativas• Glucosurias negativas

Salinas P, Hugo. Guias Clinicas Hospital Universitario de Chile. 2005. p 315

INTERVENCIONES IMPORTANTES EN EL MANEJO DE LA DIABETES GESTACIONAL

* MANEJO DE LA DIABETES EN EL

EMBARAZO

Asignación de calorías diarias (IMC):

Se ha demostrado que restricciones Calóricas del 30% en pacientes obesas se asocia con la misma tasa de macrosomía que en la población general.

Ácidos grasos libres y cuerpos cetónicos pueden aumentar (evaluación diaria de la cetonuria)

Dieta

Para las mujeres de peso normal (IMC 20-25), se debe preescribir 30 Kcal / kg

Para las mujeres con sobrepeso y obesas (IMC O 25-34), las calorías deben limitarse a 25 Kcal / Kg

Para un paciente obeso (IMC > 34), debe limitarse a 20 Kcal / kg o menos.

Lander, Oded. Management of Gestational Diabetes: Pharmacologic Treatment Options and Glycemic Control. Endocrinol Metab Clin 2006; 53–78

* MANEJO DE LA DIABETES EN EL

EMBARAZO

Enfocarse: comidas ricas en micronutrientes (fruta, verduras, leche baja en grasa, y carne magra, peces)

Dieta

Los carbohidratos recomendados son polisacáridos de absorción lenta.

• Azúcar• Bombones• Caramelos• Chocolate • Gaseosas• Helados• Mermeladas• Miel  

• Panes y galletas• Pastas• Arroz• Papa y batata• Masas de tarta• Legumbres

De absorción rápida De absorción lenta

.X

* MANEJO DE LA DIABETES EN EL

EMBARAZO

Ejercicio•Mejora el control de la glucosa reforzando la sensibilidad a la insulina.

•Ejercicio Aeróbico: Minimiza [ ] de glucosa en ayuno y postprandial.

•Recomendar teniendo en cuenta contraindicaciones médicas u obstétricas.

Chirayath, Haiju. Diabetes management in pregnancy. Gynaecological and Perinatal Practice 2006. 106–114

* MANEJO DE LA DIABETES EN EL

EMBARAZOEjercicioCARACTERÍSTICAS 1.Realizado regularmente, por lo

menos 3 veces por semana.

2.Ser aeróbico: caminar, natación.

3.Duración: No > de 30 min.

4.Evitar ejercicios físicos de alto riesgo.

Chirayath, Haiju. Diabetes management in pregnancy. Gynaecological and Perinatal Practice 2006. 106–114

*Terminación del embarazo

*En buen control metabólico se indica a la semana 42

*Sin buen control se interrumpe a la semana 38

*Sufrimiento fetal, comprobar madurez pulmonar fetal

• 66% parto espontaneo • 33% conducta activa • 9% por indicación fetal

*Morbimortalidad fetal

* Mortalidad materna

45% en 1920 a 0.5% en la actualidad

Enfermedad vascular, muerte por infarto, cetoacidosis y partos traumáticos

*Aun es 6 a 7 veces superior a la del resto de la población obstétrica

* MANEJO DE LA DIABETES EN EL

EMBARAZO

1. Comunicar el DX2. Informar los aspectos básicos de la enfermedad.3. Explicar y analizar las pautas del tratamiento

de la diabetes:

Plan de Autocontrol

Plan de Alimentación.

Ejercicios Físicos.

Tratamiento Farmacológico.

Tabaquismo

alcohol

Stres

4. Evitar malos hábitos como:

Educación y autocontrol

* MANEJO DE LA DIABETES EN EL

EMBARAZO

8. Información completa a la familia del diabético.

Hipoglucemia

Cetoacidosis

Descompensación

hiperosmolar

Enfermedad Cardiovascular

Nefropatía

Oftalmopatía

Neuropatía

Arteriopatía

Perfirérica.

Viajes

Deportes

Fiestas

Educación y autocontrol5.Prevención de las Complicaciones agudas de la Diabetes:

6.Informar sobre las complicaciones Crónicas:

7. Brindar pautas a seguir en situaciones especiales:

* MANEJO DE LA DIABETES EN EL

EMBARAZO

Educación y autocontrol

La autosupervisión de la glucosa en sangre (método para la normoglicemia.)

Idealmente las pacientes (régimen dietética y ejercicio) realizarse:

Pruebas con glicemias post prandiales 3 veces por semana

1 vez a la semana en ayunas.

Las pacientes que utilicen insulina deberán controlarse 2 a 3 veces al día

Estos valores se deben correlacionar con los valores de HbA1C

Chirayath, Haiju. Diabetes management in pregnancy. Gynaecological and Perinatal Practice 2006. 106–114