Dolor abdominal de intoxicaciones agudas: manejo en urgencias

DOLOR ABDOMINAL

Sol Andrés MFYC, HUSC

DOLOR •  Forma de comienzo de comienzo y duración •  Carácter •  Localización e irradiaciones •  Síntomas acompañantes •  Otros: posturas antálgicas, etc

Antecedentes: anamnesis dirigida: FRCV, Ritmo deposicional, litiasis, IQ, viajes, tomas de fármacos(ACO, ATB, AINES, CORTICOIDES, tóxicos (Alcohol)

¤  Nauseas y vómitos: aspecto.

¤  Diarrea y productos patológicos: CI, EII, SII, GEA à TACTO RECTAL!!

¤  Estreñimiento: ileo paralítico: Auscultar y tacto rectal!!

¤  Fiebre: PUEDE ESTAR AUSENTE EN ANCIANOS EN INMUNODEPRIMIDOS

ABDOMEN AGUDO: DOLOR DE INICIO BRUSCO CON REPERCUSIÓN DEL ESTADO GENERAL

FORMAS CLINICAS

PERITONEAL PURO DOLOR INTENSO Y CONTINUO. CARACTERISTICO DE PERFORACIÓN VÍSCERA. ABDOMEN EN TABLA LAPAROTOMÍA URGENTE

OCLUSIVA PURA DOLOR INTERMITENTE + NAUSEAS+ VÓMITOS+ METEORISMO Y AUSENCIA DE EXPULSIÓN DE GASES MECÁNICO: PERISTALTISMO Y RHA aumentados FUNCIONAL: DOLOR CONTINUO Y SILENCIO AUSCULTAORIO

TIPO MIXTO PERITONEAL Y OCLUSIVO

TIPO VASCULAR INICIO BRUSCO, DOLOR MUY INTENSO SUDORACIÓN+FRIALDAD

BRUSCA RUPTURA O PERFORACIÓN (ÚLCERA, AA)

RAPIDÁMENTE PROGRESIVO (MIN-1/2 HS)

“CÓLICOS” URETERAL BILIAR. SE LOCALIZA BIEN

LENTAMENTE PROGRESIVO (HS EN INSTAURARSE)

IMPRECISO, LOCALIZACIÓN DIFUSA “PROCESOS INFLAMATORIOS AGUDOS” EJ COLECISTITIS

NATURALEZA

CÓLICO à ESPASMOS +CALMA APARENTE. INDICA DISTENSIÓN DE FIBRA MUSCULAR LISA

CONTINUO, PERSISTENTEà SUGIERE DISTENSION DE VISCERAS, PROCESOS INFLAMATORIOS O TRASTORNOS ISQUÉMICOS

INSTAURACIÓN DEL DOLOR

ACTITUD ANTIÁLGICA

u  PACIENTE INMÓVIL à IRRITACIÓN PERITONEAL BRUSCA

à ISQUEMIA INTESTINAL

u  PACIENTE AGITADO à COLICO!!! BILIAR O URETERAL

VÓMITOS Y DOLOR •  ANTES DEL DOLORà GEA •  DESPUÉS DEL DOLORà LO MÁS COMÚN EN PROCESO ABDOMINAL

AGUDO (APENDICITIS, COLECISTITIS U OBSTRUCCIÓN INTESTINAL •  MODIFICA LA INTENSIDAD DEL DOLORà

•  SI LO MEJORA EL ORIGEN ES LA DISTENSIÓN DE LA FIBRA MUSCULAR. •  LO EMPEORA SI ES UN PROCESO INFLAMATORIO

EXPLORACIÓN ABDOMINAL

Causas de Abdomen Quirúrgico

DOLOR ABDOMINAL AGUDO QX pensar si….

¤  DOLOR INCIO SÚBITO, INTOLERABLE, GENERALIZADO, FRACASO TTO ANLGÉSICO

¤  DOLOR INSIDIOSO QUE AUMENTA PROGRESIVAMENTE HASTA NO TOLERARSE

¤  MODIFICACIÓN DE DOLOR CONTINUO A CONTINUO

¤  SIGNOS LOCALES O GENERALIZADOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL

¤  DETENCIÓN DE ELIMINACIÓN DE HECES Y GASES DURANTE AL MENOS 24 HS

¤  SHOCK

Causas de abdomen agudo NO quirúrgico

MANEJO INICIAL •  DIETA ABSOLUTA •  SUEROTERAPIA: Valorar necesidadà sospecha de DHT por vómitos,

hipotensión.

•  ANALGESIA: elegimos fármaco según el paciente, preguntar alergias!

Enantyum (dexketopropoxifeno), Nolotil (Metamizol (ojo hipotensión!!!) Paracetamol 1gr ev. Cólico renal: evitar buscapina. OTRO FÁRMACOS: •  Primperan (metoclopramida) amp. de 10 mg ( Cuidado!) •  Pantoprazol ev (Valorar el uso de bomba si antecedentes o clinica

sugestiva de enfermedad ulcerosa)

TTO ATB: Se inicia sólo después de establecer la indicación quirúrgica

Que pedir en urgencias PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

ü  Analitica: hemograma bioquimica, gasometria venosa y función renal).GOT, Amilasa, Bilirrubina,

ü  LABSTIX ORINA+SEDIMENTO (microhematuria!!): Importante DD de cólico nefrítico

ü  ECG siempre en epigastralgia o en cardiópatas isquémicos

ü  Rx de abdomen: descarta ileo paralíticoà dilatación todo intestino con presencia de gas distal

ü  ileo mecánicoà dilatación intestinal proximal al lugar de la obstrucción. No hay gas distal

ü  Ecografia si etiología incierta con dx de sospecha que implique riesgo vital que si se confirma es indicación QX. Ej: colecistitis aguda y sepsis, pancreatitis, sospecha de ritura visceral

ü  TAC urgente pancreatitis aguda con criterios de gravedad para valorar QX urgente, sospecha disección Ao, traumatismos

SINDROMES HEMIABDOMEN SUPERIOR

SINDROMES HEMIABDOMEN INFERIOR

SINDROMES ABDOMINALES DIFUSOS

PARA RECORDAR

¤  SIEMPRE TENER PRESENTE LAS CONSTANTES VITALES. Inestabilidad hemodinámica?

¤ DESCARTAR ABDOMEN QUIRÚRGICO

¤  EPIGASTRALGIA SIEMPRE HACER: ECG

¤ CÓLICO NEFRITICO: SIEMPRE SEDIMENTO DE ORINA + ANALITICA. ANALGESIA!! ECO O RX.

¤ VÓMITOS O DIARREAS: NO OLVIDAR SUEROTERAPIA!

¤ MEDICACIONES: OJO PRIMPERAN! NOLOTIL NO SI HIPOTENSIÓN!

¤ NO OLVIDAR TACTO RECTAL!!!! FECALOMA CAUSSA MUY FTE DE OBSTRUCCIÓN INTESTINAL BAJA EN ANCIANOS!!, DIARREA CON PRODUCTOS PATOLÓGICOS, MELENAS, ETC.

INTOXICACIONES AGUDAS EN URGENCIAS

Sol Andrés, MFYC HUSC

SINDROMES TÓXICOS

INTOXICACIÓN ETILICA ¤  Diagnóstico: CLINICO. EL FETOR ETILICO, EL NISTAGMUS Y LA VASODILATACIÓN CONJUNTIVAL

SON CARACTERISTICOS

¤  0.5-1 g/L: Desinhibición, agitación, trastornos de la conducta, labilidad emocional, ataxia, disartria (habla farfullante), sensación de mareo, náuseas y vómitos.

¤  2 g/L: Malestar general, discurso incoherente, bradipsiquia, incoordinación motora, somnolencia, estupor, obnubilación. En algunos pacientes puede dominar la agitación extrema.

¤  3 g/L: Coma, hipotermia, hipotensión, hipoglucemia

¤  4 g/L: Coma profundo, disminución de ROT, MIDRIASIS

¤  5 g/L: Riesgo de parada respiratoria y muerte

¤  SIEMPRE REALIZAR BMTEST. A TODOS LOS PACIENTES !!

¤  En general no ofrece dudas diagnósticos sin embargo a veces hay que hacer

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

ü  Estados iniciales de delirium tremens, estados postictales encefalopatía urémica o hepática o de WK, Meningitis, cetoacidosis dibética o hipoglcemia, intoxicación por drogas depresoras del SNC

¤ à SI hay DUDAS DX o COMPLICACIONES:

ü  Alcoholemia si alteración aguda de estado de conciencia.

ü  Detección de drogas en orina si sospecha de polimedicación

ü  Analítica sanguinea si hay signos clínicos de deshidratación: creatinina, iones, glucemia

ü  Rx de tórax, hemograma con fórmula leucocitaria si se sospecha broncoaspiración.

ü  ECG si hay arritmia de pulso ante la posibilidad de que se haya desarrollado una FA.

ü  TAC CRANEAL si hubo TEC.

ü  Si se sospecha de hepatitis alcohólica aguda: se determina también AST, ALT, Bilirrubina total y directa

QUE PRUEBAS PEDIR EN URGENCIAS

¤  INTOXICACIÓN LEVE: Control de las constantes vitales. No se requiere ningún tratamiento. Colocación (si es posible) del paciente en decúbito lateral izquierdo (evita la broncoaspiración del vómito).

¤  INTOXICACIÓN GRAVE: El vaciado gástrico no es procedente, porque los enfermos acostumbran a ser vistos después de completar la fase de absorción gastrointestinal, y porque suelen haber tenido vómitos espontáneos. El carbón activado es totalmente ineficaz como adsorbente

¤  DIETA ABSOLUTA Y CONSTANTES VITALES

¤  Suero glucosado al 5%, a pasar a 21 gotas/min

¤  TIAMINA (vit B1) im en dosis de 250 mg c/ 24 hs ( su administración es prioritaria si se administra glucosa ya que ésta necesita la tiamina para su metabolización y puede agotar las reservas escasas que esta vitamina tiene en el paciente alcohólico crónico (evita encefalopatía de WERNICKE).

¤  Si hay AGITACIÓN (motivo más frecuente por el que son remitidos a Urgencias estos pacientes) à

ü  Si predomina la ansiedadà Diazepam IM (1/2 ampololla= 5 mg a 2 ml /min, se puede dar hasta 20 mg) ó de Midazolam por vía IV o IM

¤  LOS NEUROLÉPTICOS NO SON RECOMENDABLES YA QUE PUEDEN PRODUCIR HIPOTENSIÓN O CONVULSIONES.

TRATAMIENTO

¤  HIPOGLUCEMIA. TTO: 10 g de glucosa en bolo IV. (Glucosmon)

¤  DESHIDRATACIÓN. TTO: Fluidoterapia según el déficit de agua libre.

¤  ACIDOSIS METABÓLICA. TTO: HCO3 sódico 1M . Se administra el 50 % en 30 min y se revalora con GAB a los 60 min. Si el PH continua siendo< 7,20 se realiza nuevo calculo y se repone el 50 %

COMPLICACIONES MÁS FRECUENTES

INTOXICACIÓN POR DROGAS DE DISEÑO

MDA ó droga del amor y MDMA ó éxtasis

MTB: HEPÁTICO. EXCRECIÓN RENAL depende de à PH urinario (10 hs para orina ácida, SE PRONLOGA x2 ó x3 si Phu > 7,5 )

Dx: CLÍNICO!

¤  MIDRIASIS TAQUICARDIA

¤  HTA HIPERTERMIA

¤  ALTERACIÓN CONCIENCIA

QUE PRUEBAS PEDIR EN URGENCIAS

¤  HEMOGRAMA CON FORMULA Y REC LEUCOCITARIO

¤  DETECCIÓN RÁPIDA DE ANFETAMINAS EN ORINA

¤  BIOQUÍMICA SANGUÍNEA con BIOMARCADORES CARDÍACOS, AST, ALT

¤  COAGULACIÓN (POR CID)

¤  ECG Y TEST DE EMBARAZO YA QUE PROVOCA AMENAZA DE ABORTO

¤  RX DE TÓRAX

¤  TAC

¤  TODOS LOS PACIENTES SE INGRESAN

INTOXICACIÓN AGUDA GRAVE ¤  DELIRIO

¤  HTA O HIPOTENSIÓN ARTERIAL EVIDENTE

¤  HIPERPIREXIA (> 40 º)

¤  DÉFICIT NX FOCAL, COMA, CRISIS CONVULSIVAS

¤  ARRITMIA CARDÍACA (+GRAVE FV) CON INESTABILIDAD HEMODINÁMICA

¤  CID

¤  RABDOMIÓLISIS

¤  MIOCARDIOPATÍA AGUDA Y/O ISQUEMIA, INFARTO RENAL

TRATAMIENTO ¤  EVACUACIÓN GÁSTRICA:

¤  Si paciente consciente y <2 hs de la ingestiónà CA + SORBITOL. Si paciente en comaà LAVADO GÁSTRICO CON INTUBACIÓN PREVIA. La descontaminación digestiva “casi nunca” se emplea (empeoraría agitación y/o el cuadro psicótico agudo).

¤  EVITAR LA ACIDIFICACIÓN DE LA ORINA!! “Nunca” se utiliza la diuresis ácida forzada.

¤  Mantener una buena HIDRATACIÓN del paciente.

¤  HIPERTERMIA: LOS ANTIPIRÉTICOS SON INEFICACES!! SE USAN MEDIOS FÍSICOS O MANTAS HIPOTÉRMICAS

¤  SI HTA (TAD> 120mmHg)à NPS SÓDICO EV (SE REALIZA EN UCI Y SE PROTEGE DE LA LUZ)

¤  HIPOTENSIÓN ARTERIAL por pérdidasà SUEROTERAPIA. Si es por miocardiopatíaà DIURÉTICOS+DIGOXINA + IECA Ó PERFUSIÓN EV DE NORADRENALINA

¤  ARRITMIAS VENTRICULARESà LIDOCAINA

¤  ARRITMIAS SIUPRAVENTRICULARESà DILTIAZEM O VERAPAMILO

¤  SCA: NG SL O EV, ANÁLGÉSICOS NARCÓTICOS Y ANTIAGREGANTES. nO USAR BETABLOQUEANTES!

¤  OTRAS: CRISIS HTA, IAM, HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA E INTRACEREBRAL

¤  CONVULSIONES: TTO DE ELECCIÓN: MIDAZOLAM EV. SI NO CEDEà FENITOINA EN PERFUSÓN EV

¤  AGITACIÓN: MIDAZOLAM EV O IM O LORAZEPAM 1 GR VO O SL

¤  RABDOMIÓLISIS: SG 4000 ML/24 HS. BICARBONATO SÓDICO 1 M PARA MANTENER Phu > 7,5, Si no existe depleción de volumen se pauta FuROSEMIDA, INICAIANDO CON 60 MG

INTOXICACIÓN POR COCAÍNA

LA COCAINA Y EL ALCOHOL POTENCIA EL EFECTO DE ÉSTA.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS AGUDAS

¤  Muerte súbita

¤  Complicaciones cardiovasculares: MC CARDIOVASCULAR MÁS COMÚN: DOLOR TORÁCICO!!, síndrome coronario agudo (angina o infarto) SOSPECHAR A PESAR DE QUE SEAN JÓVENES!, arritmias ventriculares, HTA, EAP Y rotura de la aorta ascendente.

¤  Complicaciones psiquiátricas: ansiedad, ataques de pánico, agitación, hiperactividad, paranoia, alucinaciones, delirio, insomnio, MIDRIASIS

¤  Complicaciones neurológicas: infarto isquémico, vasculitis, convulsiones, temblor, hemorragia cerebral, discinesias y distonias.

¤  Otras: hipertermia severa, isquemia intestinal, NEUMOTORAX o neumamediastino (fumando crack) y reacciones alérgicas a la cocaína o a sus adulterantes.

EN URGENCIAS SE PIDEN PRUEBAS COMPLEMENTARIAS SIMILARES A INTOXICACIÓN POR DROGAS DE DISEÑO ( DROGAS SIMPATICOMIMÉTICAS)

ü  Medidas generales de soporte ABCD y monitorización de constantes y ECG.

ü  La sedación con diazepam iv es la “base” del manejo (10 mg lentos, repetibles hasta 40 mg si no se controlase la situación).

ü  Evitar neurolépticos por ef colinérgico impide sudoración.

ü  Tratamiento sintomático: hipertermia - convulsiones ü  HTA, rabdomiolisis ,taquicardia supraventricular (diazepam y diltiazem o

verapamilo), las taquiarrirmias ventriculares: lidocaina ü  ANGINA ü  No se aconsejan el propanolol o la lidocaína. ü  La diuresis ácida y la hemodiálisis esta CI ü  En el body-packer sintomático de cocaína: sedación y cirugía urgentE!!

TRATAMIENTO TODOS LOS PACIENTES SE INGRESAN

INTOXICACIÓN POR BENZODIAZEPINAS

¤  CLINICA

¤  Progresiva disminución del nivel de conciencia que va desde la somnolencia, la obnubilación y el estupor, hasta el coma.

¤  El coma es en general poco profundo, hipnótico e hiporrefléctico, con tendencia a la MIOSIS y con anuencia de signos piramidales, o extrapIramidales.

¤  La presión respiratoria, la hipotermia o la hipotensión, son poco frecuentes, pero pueden estar presentes en pacientes de edad avanzada, portadores de enfermedades crónicas o cuando se asocia etanol u otros psicofármacos.

¤  COMPLICAÓN + FTE ES LA BRONCOASPIRACIÓN

TRATAMIENTO

¤  Lavado gástrico y carbón activado (dosis única) si el nivel de conciencia del paciente lo permite.

¤  Antídoto: FLUMAZENILO si GCS< 12 (0,25 mg iv, repetible hasta máximo de 3 mg). En recurrencia de somnolencia perfusión de 0,2-0,5 mg/hora en 6-8 horas. No administrar si presenta convulsiones, es epiléptico o ha tomado a la vez ADT.

¤  Medidas de soporte y sintomáticas.

INTOXICACIÓN POR HEROÍNA ¤  Dx clinico:

à  Las pupilas pueden estar dilatadas por hipoxia extrema y/o por la presencia de otras sustancias tóxicas!!

à  Medidas generales : ABCD. Debe monitorizarse al paciente (ECG, pulsioximetría, frecuencia cardíaca y respiratoria, presión arterial,temperatura) AS: hematimetría, coagulación, perfil básico de bioquímica,CK, equilibrio ácido-base y determinación de tóxicos.

TRATAMIENTOà ES UNA EMERGENCIA VITAL

¤  MEDIDAS ESPECÍFICAS

¤  No tiene sentido la reducción de la absorción del tóxico

¤  Administración de antídotoàNALOXONA debe administrarse ante toda sospecha. La respuesta es habitualmente espectacular, revirtiendo la depresión respiratoria y recuperando la Conciencia.

¤  Las medidas para eliminar el tóxico tras su absorción tampoco son efectivas, excepto en los body-packers en que se administra polietilenglicol para aumentar el peristaltismo y favorecer la evacuación de las bolsas. En algunos casos (intoxicación aguda por rotura de una bolsa) se requiere cirugía urgente.

Tratamiento de las complicaciones.

¤  El edema agudo de pulmón no cardiogénico -> soporte respiratorio y oxígeno.

¤  Las convulsiones y la agitaciónà benzodiacepinas. La hipotermia mediante el calentamiento del paciente, la neumonía con antibióticos, la rabdomiolisis con líquidos abundantes y alcalinización urinaria, etc.

¤  SIEMPRE CONSTANTES VITALES Y NIVEL DE CONCIENCIA

¤  INTOX ENÓLICA: SIEMRPE BMTEST!!! SIEMRPE BUSCAR LESIONES O TCE.

DAR SUERO GLUCOSADO PERO ANTES TIAMINA EN ALCOHÓLICOS CRÓNICOS!

¤ COCAINA Y MDMA: TRATAMIENTO SINTOMÁTICO. NO OLVIDAR NUNCA HACER ECG SIN IMPORTAR LA EDAD!

¤  EN ESTA HIPERTERMIA NO SIRVEN LOS ANALGÉSICOS! MEDIDAS FÍSICAS!

¤  INTOX POR HEROÍNA: NALOXONA! BUSCAR SITIOS DE VENOPUNCIÓN.

¤  INTOX POR BZD: FLUMAZENIL

NO OLVIDAR!

GRACIAS POR LA ATENCIÓN!! BIENVENIDOS!!!