Hand out diabetes nephropathy management

DIABETES

NEPHROPATHY

นพ.กมล โฆษิตรังสิกุล

โรงพยาบาลมหาราชนครศรีธรรมราช

26 กันยายน 2560

นครศรีธรรมราช

Nephropathymanagement

¡ เบาหวาน¡ โครงสร้างของไต¡ โรคไตจากเบาหวาน

¡ การแบ่งระยะของโรคไตจากเบาหวาน¡ การจัดการโรคไตในภาพรวม

2

AretaeusofCappadocia

3https://en.wikipedia.org/wiki/History_of_diabetes

https://www.slideshare.net/Docsanjana/diabetes-mellitus-dr-sanjana-ravindra

Latin word " Mellitus” meaning

“ sweetened with honey”

Greek word “ Diabainein” Meaning

“ to siphon or pass through”

To pass through sweetened with honey

Diabetes mellitus

เบาหวาน

5https://www.khaosod.co.th/view_newsonline.php?newsid=1439561144

Urinestrip

6

http://droualb.faculty.mjc.edu/Course%20Materials/Physiology%20101/Chapter%20Notes/Fall%202011/

chapter_18%20Fall%202011.htm

เบาหวาน

8

http://www.nature.com/nrd/collections/type2diabetes/sponsors/index.html

NEPHRON

11

12

13

PathophysiologyofDKD

14

Metabolicpathways

Hyperglycemia

• AGE• PKCPathway

• Polyolpathway

• OxidativestressIntracellular

signaling

molecules

andROS

Activated

growth

factors&

cytokines:

TGF-B,

VEGF,

IL-1,IL-6,I

L-18,TNF

Diabeticnephropathy

Hemodynamicpathway

Highpressure

• RAAS• VEGF• TGF-B• Endothelin

Satirapoj B, J Med Assoc Thai, 2010. 93 Suppl 6:S228-41

Podocyteinjury

15http://diabetes.diabetesjournals.org/content/62/11/3647

Proteinuria

16

Endothelialdysfunction

17

https://lutimax.asia/blogs/home/lutimax-and-diabetes

Endothelial-podocytecrosstalk

18https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3806598/figure/F1/

Normalglomerulus

19

HistologicchangesinDKD

20

KeyWordsGlomerulosclerosisGBMthickeningExtracellularmatrix

accumulation

21

Figure 6Histological changes in the kidney

http://www.clinsci.org/content/124/6/351

HistologicchangesinDKD

eGFR

GlomerularFiltrationRate

24

GlomerularFiltrationRate

25

26

Gold standard • Inulin

Alternative • Iothalamate

• Iohexol

• DTPA • EDTA

ml/min/1.73m 2

GFRmeasurement

28Cockcroft DW, et al. Nephron 1976;16:31-41.

Cockcroft-GaultEquation

29Levey AS, et al. Ann Intern Med 1999;130:461-470.

MDRDEquation

Levey AS. Ann Intern Med. 2009; 150:604-612. 30

CKDEPIEquation

eGFRCALCULATION

31https://www.kidney.org/professionals/KDOQI/gfr_calculator

DiabetesNephropathy

32

Chronology Bloodpressure

Albuminexcretion

GFR

Stage1 Hyperfiltrationstage

Attimeofdiagnosis

Normal <30mg/day #20-50%

Stage2 Silentstageornormoalbuminuria

Firstfiveyears

Normal <30mg/day 1Or#20%

Stage3 Incipientormicroalbuminuria

6-15years High 30-300mg/day 1

Stage4 Overtnephropathyormacroalbuminuria

15-25years High >300mg/day $12-15ml/min/year

Stage5 Endstagerenaldisease

25-30years High <10-15ml/min

Mogensen,Diabetes, 1983.32 Suppl 2:p 62

eGFR&Normalaging

33

200

180

160

140

120

100

80

60

40

20

0

Estimated

GFR

(mL/min/1.73m

2 )

Age(years)

0 20 40 60 80 100

Inulin (Davies and Shock, 1950)

NHANES III Estimated GFR (median, 5th, 95th percentiles)

Uremia, Ca-PO4 imbalance, volume overload, oxidative stress, inflammation, anemia incident CVD, CVD death

DiabetesNephropathy

34

020406080

100120140160180

0 5 10 15 20 25 30

Duration of Diabetes

GFR

ChronologyofDKD

35

Microalbuminuria

Albuminuria

eGFR

(mL/

min

/1.7

3 m

2 )

0

ฤ2040

60

80

100

120

140

0 5 10 15 20 25 30

DurationofDiabetes(years)

0

100

200

300

400

500

600

UrinaryA

lbumin(m

g/24h)

eGFR Albumin

ChronicKidneyDisease

36

DKDmanagement

37

โรคไตจากเบาหวาน

38https://www.slideshare.net/praveensurgeon/ayurveda-and-diabetic-nephropathy

GFR

DKDmanagement

41

Howtogettarget

42

ตั้งเป้าหมายร่วมกัน

43

ตั้งเป้าหมายร่วมกัน

44

Supportingstructures

Patients

Team

PathophysiologyofDKD

45

Metabolicpathways

Hyperglycemia

• AGE• PKCPathway

• Polyolpathway

• OxidativestressIntracellular

signaling

molecules

andROS

Activated

growth

factors&

cytokines:

TGF-B,

VEGF,

IL-1,IL-6,I

L-18,TNF

Diabeticnephropathy

Hemodynamicpathway

Highpressure

• RAAS• VEGF• TGF-B• Endothelin

Satirapoj B, J Med Assoc Thai, 2010. 93 Suppl 6:S228-41

การรักษาเบาหวาน

46

การรักษาเบาหวาน

47

การรักษาเบาหวาน

48

การรักษาเบาหวาน

49https://en.wikipedia.org/wiki/MetforminFrench Lilachttps://th.wikipedia.org/wiki/ไลลัก

Metformin

50http://www.nature.com/nm/journal/v19/n12/fig_tab/nm.3414_F1.html

Metformin

51https://www.nature.com/nrendo/journal/v10/n3/full/nrendo.2013.256.html

Glycolysis

52https://www.asclsce.org/c20298/Laboratory-Methods-to-Aid-in-the-Detection-of-Sepsis

Metformin

53http://care.diabetesjournals.org/content/39/7/1281

Metformindoses

54Diabetes Care. 2011 Jun; 34(6): 1431–1437.

Pathophysiologyofdkd

55

Metabolicpathways

Hyperglycemia

• AGE• PKCPathway

• Polyolpathway

• OxidativestressIntracellular

signaling

molecules

andROS

Activated

growth

factors&

cytokines:

TGF-B,

VEGF,

IL-1,IL-6,I

L-18,TNF

Diabeticnephropathy

Hemodynamicpathway

Highpressure

• RAAS• VEGF• TGF-B• Endothelin

Satirapoj B, J Med Assoc Thai, 2010. 93 Suppl 6:S228-41

MetaAnalysis:LowerMeanBPResultsinSlowerRatesofDeclineinGFRinDiabeticsandNon-Diabetics

56

95 98 101 104 107 110 113 116 119

r=0.69;P<0.05

MAP(mmHg)

GFR

(mL/min/yea

r)

130/85 140/90

UntreatedHTN

0

-2

-4

-6

-8

-10

-12

-14ParvingHH,etal.BrMedJ.1989. MoschioG,etal.NEnglJMed.1996.VibertiGC,etal.JAMA.1993. BakrisGL,etal.KidneyInt.1996.KlahrS,etal.NEngJ.Med1994. BakrisGL.Hypertension.1997.HebertL,etal.KidneyInt.1994. TheGISENGroup.Lancet.1997.LebovitzH,etal.KidneyInt.1994.

Bakris GL, et al. Am J Kidney Dis. 2000;36(3):646-661.

ControlofBloodpressure

57

ACEI&ARBinDKD

58

Combinationofmedication

59

FollowUpAfterStartACEI/ARBs

60

Renalmicrocirculation

61https://basicmedicalkey.com/urinary-system-disorders/

ControlofGFR

62https://basicmedicalkey.com/urinary-system-disorders/

ControlofGFR

63http://accessmedicine.mhmedical.com/data/books/1130/kas_ch334_f002.png

ACEI&ARBmechanism

64

Nephropathymanagement

¡ เบาหวาน¡ โครงสร้างของไต¡ โรคไตจากเบาหวาน

¡ การแบ่งระยะของโรคไตจากเบาหวาน¡ การจัดการโรคไตในภาพรวม

65

66

Chapter13:InternationalComparisons

2016ANNUALDATAREPORTVOLUME2:END-STAGERENALDISEASE

https://www.usrds.org/2016/view/v2_13.aspx

67

Figure13.1Geographicvaria2onsintheincidencerateoftreatedESRD(permillionpopula2on/year),bycountry,2014

2016AnnualDataReport,Vol2,ESRD,Ch13

2

DataSource:Specialanalyses,USRDSESRDDatabase.Datapresentedonlyforcountriesfromwhichrelevantinforma>onwasavailable.Allratesareunadjusted.^UnitedKingdom:England,Wales,NorthernIreland(Scotlanddatareportedseparately).DataforItalyinclude6regions.DataforIndonesiarepresenttheWestJavaregion.DataforFranceinclude22regions.DataforSpaininclude18of19regions.DataforCanadaexcludesQuebec.Japanincludesdialysispa>entsonly.Abbrevia>ons:ESRD,end-stagerenaldisease.

68

Figure13.1Geographicvaria2onsintheincidencerateoftreatedESRD(permillionpopula2on/year),bycountry,2014

2016AnnualDataReport,Vol2,ESRD,Ch13

2

DataSource:Specialanalyses,USRDSESRDDatabase.Datapresentedonlyforcountriesfromwhichrelevantinforma>onwasavailable.Allratesareunadjusted.^UnitedKingdom:England,Wales,NorthernIreland(Scotlanddatareportedseparately).DataforItalyinclude6regions.DataforIndonesiarepresenttheWestJavaregion.DataforFranceinclude22regions.DataforSpaininclude18of19regions.DataforCanadaexcludesQuebec.Japanincludesdialysispa>entsonly.Abbrevia>ons:ESRD,end-stagerenaldisease.

Figure13.1Geographicvaria2onsintheincidencerateoftreatedESRD(permillionpopula2on/year),bycountry,2014

2016AnnualDataReport,Vol2,ESRD,Ch13

2

DataSource:Specialanalyses,USRDSESRDDatabase.Datapresentedonlyforcountriesfromwhichrelevantinforma>onwasavailable.Allratesareunadjusted.^UnitedKingdom:England,Wales,NorthernIreland(Scotlanddatareportedseparately).DataforItalyinclude6regions.DataforIndonesiarepresenttheWestJavaregion.DataforFranceinclude22regions.DataforSpaininclude18of19regions.DataforCanadaexcludesQuebec.Japanincludesdialysispa>entsonly.Abbrevia>ons:ESRD,end-stagerenaldisease.

69

Figure13.2IncidencerateoftreatedESRD(permillionpopula<on/year),bycountry,2014

2016AnnualDataReport,Vol2,ESRD,Ch13

3

DataSource:Specialanalyses,USRDSESRDDatabase.Datapresentedonlyforcountriesfromwhichrelevantinforma>onwasavailable.Allratesareunadjusted.^UnitedKingdom:England,Wales,NorthernIreland(Scotlanddatareportedseparately).DataforItalyinclude6regions.DataforIndonesiarepresenttheWestJavaregion.DataforFranceinclude22regions.DataforSpaininclude18of19regions.DataforCanadaexcludesQuebec.Japanincludesdialysispa>entsonly.Abbrevia>ons:ESRD,end-stagerenaldisease;sp.,speaking.

Thailand

อันดับ 4 ของโลก

70

71

72

73

74

75

76

77

78

79

การให้รหัสโรคCKD

80

การให้รหัสโรคCKD

81

การให้รหัสโรคDM

82

การให้รหัสโรคHT

83

การให้รหัสโรคHT

84

CriteriaforCKD

85

Decrease GFR

Markers of kidney damage (one or more)

Present for >3 months

or

CriteriaforCKD

86

Markers of kidney damage (one or more)

http://www.kdigo.org/clinical_practice_guidelines/pdf/CKD/KDIGO_2012_CKD_GL.pdf

CriteriaforCKD

87

Decrease GFR

http://www.kdigo.org/clinical_practice_guidelines/pdf/CKD/KDIGO_2012_CKD_GL.pdf

http://www.kdigo.org/clinical_practice_guidelines/pdf/CKD/KDIGO_2012_CKD_GL.pdf

แนวทางการเดินของผู้ป่วย

89แบบฟอร์ม คลินิกวันศุกร์ สำหรับให้คำปรึกษา

RRT no RRT

CKD

HD PD

RRT

การนัดผู้ป่วยเข้าสู่ระบบ

92

คลินิก

ให้คำปรึกษา

คลินิก

ให้คำปรึกษา

คลินิก

ให้คำปรึกษา

คลินิก

ให้คำปรึกษา

คลินิก

ให้คำปรึกษา

คลินิก

อายุรกรรม

คลินิก

อายุรกรรม

คลินิก

อายุรกรรม

คลินิก

อายุรกรรม

คลินิก

อายุรกรรม

คลินิก

อายุรกรรม

คลินิก

อายุรกรรม

คลินิก

อายุรกรรม

คลินิก

โรคไต

คลินิก

โรคไต

คลินิก

โรคไต

คลินิก

โรคไต

PATIENT-CENTER

Journeyofthepatient

93

Journeyofthepatient

94

เกณฑ์การให้คะแนนckdclinic

95http://www.nephrothai.org/images/เกณฑการใหคะแนน_CKD_clinic__sk_edit.pdf

PDTrainingProgram

96

ผ่าตัด

วางสายจำหน่าย

กลับบ้าน

นัด นอน รพ.

เพื่อฝึก 5 วันจำหน่าย

กลับบ้าน

SERVICE PLAN

ThankYouforYourAttention

98