Hemorragias De La 2da Mitad Del Embarazo

Hemorragias de la segunda mitad

del embarazo

Dra. Valeria Sevilla RubíMédico Interno 2008

Dpto. Gineco - Obstetricia

PLACENTA PREVIA

Consideraciones generalesConsideraciones generales

DefiniciónDefinición La placenta previa (PP) es la implantación de la misma La placenta previa (PP) es la implantación de la misma

en el segmento uterino inferior, recubriendo el cervix o en el segmento uterino inferior, recubriendo el cervix o cerca de él, pudiendo llegar a anteponerse totalmente a cerca de él, pudiendo llegar a anteponerse totalmente a la presentación fetal.la presentación fetal.

Mayor causa de hemorragia obstetricaMayor causa de hemorragia obstetrica IncidenciaIncidencia

0.24%-1.57% (USA). 0.24%-1.57% (USA). 1 de cada 135-300 embarazos1 de cada 135-300 embarazos

EtiologíaEtiología

InciertaIncierta Factores de riesgo altosFactores de riesgo altos

1.1. Edad Materna: >35 añosEdad Materna: >35 años2.2. Multiparidad: 85% - 90%Multiparidad: 85% - 90%3.3. Cesárea previa: 5 veces más riesgoCesárea previa: 5 veces más riesgo4.4. TabaquismoTabaquismo

EtiologíaEtiología CausasCausas2.2. Anormalidades del endometrioAnormalidades del endometrio

Escasa o pobre vascularización en el endometrioEscasa o pobre vascularización en el endometrio LegradoLegrado Cesárea anteriorCesárea anterior EndometritisEndometritis Miomas uterinosMiomas uterinos

3.3. Anormalidades placentariasAnormalidades placentarias Placenta grande (embarazo múltiple), Placenta grande (embarazo múltiple), Lóbulo suscedaneo. Lóbulo suscedaneo.

4.4. Retraso en el desarrollo del trofoblasto Retraso en el desarrollo del trofoblasto

ClasificaciónClasificación

Placenta previa total:Placenta previa total: El orificio cervical interno está cubierto completamente El orificio cervical interno está cubierto completamente

por la placenta.por la placenta. Placenta previa parcial:Placenta previa parcial:

El orificio cervical interno está cubierto parcialmente El orificio cervical interno está cubierto parcialmente por la placenta.por la placenta.

Placenta previa marginal:Placenta previa marginal: El borde de la placenta está al margen del orifico El borde de la placenta está al margen del orifico

cervical interno.cervical interno. Placenta previa de inserción baja:Placenta previa de inserción baja:

El borde placentario se encuentra a unos tres El borde placentario se encuentra a unos tres centímetros del orificio cercial interno.centímetros del orificio cercial interno.

classificationclassification

ManifestacionesManifestaciones

Sangrado sin dolorSangrado sin dolor El síntoma más característico (80%)El síntoma más característico (80%) Tiempo: Embarazo avanzado (despues de las 28 Tiempo: Embarazo avanzado (despues de las 28

semanas) y durante el partosemanas) y durante el parto Características: Características:

1.1. Comienzo incidioso, Comienzo incidioso, 2.2. IndoloroIndoloro3.3. ContinúoContinúo4.4. Cantidad variable.Cantidad variable.

ManifestacionesManifestaciones

Anemia o shockAnemia o shock Sangrado continuoSangrado continuo →→ anemia anemia Sangrado abundante Sangrado abundante →→ shock shock

Posición fetal anormalPosición fetal anormal Precentación pélvica (frecuente)Precentación pélvica (frecuente)

DiagnósticoDiagnóstico

HistoriaHistoria Hemorragia sin dolorHemorragia sin dolor Embarazo en la segunda mitad o inicio de trabajo de Embarazo en la segunda mitad o inicio de trabajo de

partoparto Antecedente de legrado o cesárea anteriorAntecedente de legrado o cesárea anterior

DiagnósticoDiagnóstico

SignosSignos2.2. Hallazgos abdominales:Hallazgos abdominales:

Útero está suave, relajado y no distendido.Útero está suave, relajado y no distendido. Contacciones pueden ser palpadas. Contacciones pueden ser palpadas. Presentación pélvica.Presentación pélvica.

3.3. Foco cardiaco fetal no auscultable Foco cardiaco fetal no auscultable Shock.Shock. Desprendimiento de placenta.Desprendimiento de placenta.

DiagnósticoDiagnóstico

Examinación con especuloExaminación con especulo Descartar otras causas de sangrado, como Descartar otras causas de sangrado, como

erosión cervical, polipos o cáncer.erosión cervical, polipos o cáncer.

Tacto vaginal restringido (raramente usado)Tacto vaginal restringido (raramente usado)

Tacto rectal es innecesario y peligrosoTacto rectal es innecesario y peligroso

DiagnósticoDiagnóstico

Ultrasonido:Ultrasonido: El método diangóstico más exitoso: 95%El método diangóstico más exitoso: 95% Confirmar diagnóstico despues de las 32 semanas.Confirmar diagnóstico despues de las 32 semanas.

Resonancia MagnéticaResonancia Magnética

Revisión de la placenta y membranas después del Revisión de la placenta y membranas después del parto y/o cesárea.parto y/o cesárea.

Imagen ecográfica de placenta previaImagen ecográfica de placenta previa

Diagnósticos diferencialesDiagnósticos diferenciales

Desprendimiento de placentaDesprendimiento de placenta

Alteraciones vascularesAlteraciones vasculares

Anormalidades del cervixAnormalidades del cervix Erosión cervicalErosión cervical PóliposPólipos CáncerCáncer

ComplicacionesComplicaciones

Hemorragia obstétricaHemorragia obstétrica Desprendimiento de placentaDesprendimiento de placenta AnemiaAnemia InfecciónInfección Parto prematuroParto prematuro Sufrimiento fetal o Muerte fetalSufrimiento fetal o Muerte fetal

Tratamiento Tratamiento

Terapia expectante:Terapia expectante:1.1. Reposo en camaReposo en cama

2.2. Control de las contracciones: MgSOControl de las contracciones: MgSO44

3.3. Tratamiento de la anemiaTratamiento de la anemia4.4. Prevención de las infeccionesPrevención de las infecciones

TratamientoTratamiento

Interrupción del embarazo:Interrupción del embarazo:2.2. CesáreaCesárea

1.1. Placenta previa total (36 semanas), Placenta previa Placenta previa total (36 semanas), Placenta previa parcial (37 semanas) y si hay sangrado abundante con parcial (37 semanas) y si hay sangrado abundante con shock shock

2.2. Prevención de hemorragia postparto: Oxitocina o Prevención de hemorragia postparto: Oxitocina o prostaglandinas.prostaglandinas.

3.3. Histerectomia: Histerectomia: 1.1. Desprendimiento de placenta con sangrado no Desprendimiento de placenta con sangrado no

controlado y abundante.controlado y abundante.

TratamientoTratamiento

1.1. Parto VaginalParto Vaginal Placenta previa vaginal.Placenta previa vaginal. Sangrado vaginal escaso.Sangrado vaginal escaso.

DESPRENDIMIENTO PREMATURO

DE PLACENTA NORMOINSERTA

SinónimosSinónimos

Abruptio placentaeAbruptio placentae Ablatio placentaeAblatio placentae Hemorragia accidentalHemorragia accidental

DefiniciónDefinición

Es la separación de la Es la separación de la placenta de su sitio de placenta de su sitio de implantación, antes del implantación, antes del nacimiento del feto.nacimiento del feto.

Frecuencia

30% Segunda causa 1/100 embarazos

ClasificaciónClasificación

Grado I........No se reconoce clínicamente, siendo el diagnóstico posterior al parto y el desprendimiento es inferior a 1/6

Grado II.......Signos clásicos , producto vivo. Cursa con hemorragia externa e hipertonía leve. La superficie placentaria oscila entre 1/3 y 1/6 puede asociarse con sufrimiento fetal agudo.

Grado III......Severo, producto muerto. Hemorragia externa y/ o interna, la superficie de desprendimiento es mayor de 1/3 y presenta hipertonía severa acompañado de sufrimiento o muerte fetal. IIIa......sin ......coagulopatia IIIb......con ......coagulopatia

Grados de desprendimientoGrados de desprendimiento

A.A. Según él % del desprendimiento:Según él % del desprendimiento: Grado I……Menor del 20% (1/5) de la Grado I……Menor del 20% (1/5) de la

placenta.placenta. Grado II……Mayor del 20% y menor del 50% Grado II……Mayor del 20% y menor del 50%

( ½) de la placenta.( ½) de la placenta. Grado III……Mayor del 50% de la placenta.Grado III……Mayor del 50% de la placenta. Grado IV……Desprendimiento del 100%.Grado IV……Desprendimiento del 100%.

Grados de desprendimientoGrados de desprendimiento

A.A. Según el tamaño del coágulo retroplacentario:Según el tamaño del coágulo retroplacentario: Leve……Coágulo de unos 30mlLeve……Coágulo de unos 30ml Moderado……coágulo de 30 a 150mlModerado……coágulo de 30 a 150ml Severo……coágulo de desprendimiento Severo……coágulo de desprendimiento

placentario > a 150ml. placentario > a 150ml.

Grados de desprendimientoGrados de desprendimiento

A.A. Según la clínica que presenta la gestante:Según la clínica que presenta la gestante:

PatológicoNO COAGULA

la sangre

Existe lisis del coágulo

NormalTest de WINNER

Sufrimiento fetal o Muerte

Sufrimiento fetalFETAL

HayNormalesNegativoTaquicardia

Existe.No existeNo existe.Shock

Tetania extrema.Tetania moderada LigeroMIOMETRIO

Profusoleve moderado Leve o negativoSANGRADO

SEVEROMODERADO LEVE

EtiologíaEtiología

Desprendimiento placentario previo Después de 1

episodio: Recurrencia del 10-17 %

Después de 2 episodios: 20%

Estados hipertensivos del embarazo 2.5-17%

EtiologíaEtiología

Otros factores de riesgoOtros factores de riesgo Edad materna avanzada Multiparidad Distensión uterina Deficiencia o deterioro vascular Anomalías o tumores uterinos Tabaquismo, Alcoholismo Embarazo gemelar

EtiologíaEtiología

Causas precipitantes:Causas precipitantes: Placenta circunvalada Traumatismos: Accidentes en

auto Reducción súbita del volumen

uterino (Rotura prematura de membranas)

Cordón umbilical demasiado corto

Aumento en la presión venosa

FisiopatologíaFisiopatología

Lesión vascular local Rotura de vasos de la desidua basal

HemorragiaHematoma retroplacentario

Desgarro de vasos Hemorragía

Aumenta área de desprendimiento

Aumento brusco de la presiónvenosa uterina

Congestión del lecho venoso

DESPRENDIMIENTO TOTAL O PARCIAL DE LA PLACENTA

DiagnósticoDiagnóstico

Historia:Historia: Antecedentes de Antecedentes de

HTG, Preeclampsia, HTG, Preeclampsia, Eclampsia.Eclampsia.

Buscar otros factores Buscar otros factores de riesgo.de riesgo.

Triada clínicaTriada clínica

ClínicaClínica

Hemorragia: Es el signo que se presenta con más frecuencia

(80%). En general es un sangrado escaso y oscuro. En los cuadros más severos se produce una

extravasación sanguínea que infiltra el miometrio, pudiendo provocar el cuadro de apoplejía útero placentaria, tomando el útero una coloración azulada denominándosela “útero atigrado de Couvelaire”.

Hemorragia interna u ocultaHemorragia interna u oculta

20% La sangre drena a la cavidad

uterina El desprendimiento es

completo Complicaciones

frecuentemente son graves 5 a 8% desarrollan

coagulopatias La muerte fetal es más

probable

Hemorragia externa o mixtaHemorragia externa o mixta

80% La sangre drena a través del

cuello uterino Es probable que el

desprendimiento sea incompleto

Menor número de complicaciones

Puede estar con membranas intactas

ClínicaClínica

Dolor: Se presenta en el 65% de los casos. Puede aparecer bruscamente siendo de

evolución variable, es un dolor agudo, pudiéndose irradiar a la región dorso-lumbar dependiendo de la localización placentaria.

Cuando el dolor es intenso puede ser consecuencia de la infiltración miometral o bien de la existencia de hipertonía uterina.

ClínicaClínica

Hipertonía uterina: Se evidencia en el 50% de los casos. Se presenta con más frecuencia en los casos

severos. La hipertonía se puede producir como

consecuencia de la liberación por parte de las células deciduales de lisosomas que modifica la estabilidad celular, produciendo la liberación de una fosfolipasa que da origen a la síntesis de prostaglandinas.

ClínicaClínica

Sufrimiento fetal: Puede ser de tal magnitud que provoca la

muerte fetal. Dependerá del área de desprendimiento, cuando

supera el 50% se acompaña de óbito fetal.

Pruebas de laboratorio y gavinetePruebas de laboratorio y gavinete

Biometría Hemática Tipo sanguíneo y Rh Pruebas cruzadas Perfil de coagulación (TS, TC, TP, TPT) Creatinina, Nitrógeno de urea, ácido úrico. TGO, TGP Extendido periférico Fibrinogeno Retracción del coágulo en tuboRetracción del coágulo en tubo

DiagnósticoDiagnóstico

La elevación del dímero D es fundamental para el diagnóstico pues tiene una especificidad del 93% y un valor predictivo positivo del 91%.

La trombomodulina, es un marcador de la lisis endotelial que se produce en el sincitiotrofoblasto. La elevación del mismo pondría en evidencia el hematoma retroplacentario.

EcografíaEcografía

Realizarse cuando el estado clínico lo permita.Realizarse cuando el estado clínico lo permita. Facilita el diagnóstico diferencial y Facilita el diagnóstico diferencial y

determinación de vitalidad del feto.determinación de vitalidad del feto. Descarta placenta previa, y saber la ubicación Descarta placenta previa, y saber la ubicación

exacta de ésta.exacta de ésta. Facilita la identificación de formación de Facilita la identificación de formación de

hematoma retroplacentario y grado de hematoma retroplacentario y grado de desprendimiento.desprendimiento.

Diangóstico diferencialDiangóstico diferencial

Desprendimientoprematuro de

placenta normoinserta

PlacentaPrevia

RoturaUterina

Otras causasde sangrado

TratamientoTratamiento

Medidas generales: ingreso inmediato de la paciente al área de partos. Control de los signos vitales maternos: (TA, pulso) cada

15 minutos, inicialmente, para evaluar la pérdida hemática.

Habitualmente estas pérdidas se subestiman. Tener en cuenta que frente a un óbito fetal por DPPNI la pérdida sanguínea es de por lo menos 2500ml y es preciso realizar transfusión a pesar que la paciente esté hemodinámicamente compensada.

Asegurar una vía de perfusión endovenosa. Con signos evidentes de shock instaurar preferentemente dos.

Solución de perfusión Ringer y coloides.

TratamientoTratamiento

Sondaje vesical y monitorización del flujo urinario. Una diuresis de 50 ml/h asegura una perfusión

periférica correcta. Evitar mediante la administración de cristaloides y

coloides diuresis inferiores a 30 ml/h para asegurar un adecuado volumen intravascular y una buena perfusión renal para evitar la necrosis tubular o necrosis cortical bilateral que es la principal causa de muerte en las pacientes con DPPNI.

TratamientoTratamiento

Pruebas cruzadas. Pruebas de laboratorio para evaluar las

pérdidas hemáticas. Recordar que los valores de hematocrito y hemoglobina pueden ser normales , a pesar de una pérdida importante como consecuencia de una vasoconstricción reactiva que se produce en estos casos.

TratamientoTratamiento

Administrar paquete globular para mantener el hematocrito en 30% , con lo que aseguramos una capacidad de transporte suficiente de oxígeno.

Estudios de coagulación, solicitando las pruebas anteriormente mencionadas..

Monitorizar los parámetros de coagulación y, si existe sangrado administrar plasma fresco, fibrinógeno,plaquetas, crioprecipitados según los resultados de laboratorio.

En caso de transfusiones masivas, recordar que por la hemodilución se producen coagulopatías, por lo tanto administrar una unidad de plasma fresco por cada cuatro unidades de paquete globular.

TratamientoTratamiento

Control fetal

Monitorización cardiotocográfica continua.

TratamientoTratamiento

Parto vaginal: Se recomienda si el desprendimiento es limitado. Cuando el feto esta muerto. Contraindicado si la hemorragia es rápida e

incontrolable.

ComplicacionesComplicaciones

Shock hipovolémico: Se manifiesta cuando la hemorragia es brusca y masiva, con o Se manifiesta cuando la hemorragia es brusca y masiva, con o

sin exteriorización sanguínea, provocando una hipovolemia sin exteriorización sanguínea, provocando una hipovolemia severa y shock.severa y shock.

Insuficiencia renal Por el estado de shock, junto con una disminución del gasto Por el estado de shock, junto con una disminución del gasto

cardíaco y vasoconstricción. Estos factores más una posible cardíaco y vasoconstricción. Estos factores más una posible trombosis renal por depósitos de fibrina provocan una trombosis renal por depósitos de fibrina provocan una necrosis tubular y con menos frecuencia una necrosis cortical necrosis tubular y con menos frecuencia una necrosis cortical renal.renal.

ComplicacionesComplicaciones

Necrosis hipofisaria: Es el conocido síndrome descrito por Sheehan, producido Es el conocido síndrome descrito por Sheehan, producido

por isquemia de la adenohipófisis, manifestándose en el por isquemia de la adenohipófisis, manifestándose en el puerperio con hipogalactia, déficit tiroideo y gonadal y/ o puerperio con hipogalactia, déficit tiroideo y gonadal y/ o hipofisario. hipofisario.

Es poco frecuente.Es poco frecuente.

Sufrimiento fetal agudo: Cuando el desprendimiento es mayor de 1/3Cuando el desprendimiento es mayor de 1/3

ComplicacionesComplicaciones

Coagulopatía: Es el resultado del pasaje de la tromboplastina tisular al Es el resultado del pasaje de la tromboplastina tisular al

torrente sanguíneo, procedente del hematoma torrente sanguíneo, procedente del hematoma retroplacentario ,activando la vía extrínseca de coagulación.retroplacentario ,activando la vía extrínseca de coagulación.

Las alteraciones clásicas de la coagulación como: disminución Las alteraciones clásicas de la coagulación como: disminución del fibrinógeno, plaquetas <50.000. prolongación del tiempo del fibrinógeno, plaquetas <50.000. prolongación del tiempo parcial de tromboplastina.parcial de tromboplastina.

ComplicacionesComplicaciones

Coagulopatía: La coagulopatía con repercusión clínica se manifiesta con una La coagulopatía con repercusión clínica se manifiesta con una

frecuencia del 10%, es más frecuente en los casos de óbito frecuencia del 10%, es más frecuente en los casos de óbito fetal.fetal.

La coagulopatía se remedia con la interrupción inmediata del La coagulopatía se remedia con la interrupción inmediata del embarazo por cesárea, o bien por vía vaginal, debiendo embarazo por cesárea, o bien por vía vaginal, debiendo previamente a la intervención estabilizar el cuadro de previamente a la intervención estabilizar el cuadro de coagulación y afianzar hemodinámicamente a la paciente.coagulación y afianzar hemodinámicamente a la paciente.

TratamientoTratamiento

Cesárea: Se sugiere en caso de feto viable. Si las condiciones no son adecuadas para parto

vaginal rápido. Desprendimiento progresivo y grave. Dilatación cervical menor a 4 cm. Útero en expansión refractario.

GRACIAS…