Hiperplasia Endometrial

HIPERPLASIA ENDOMETRIAL

Por: Andrés Fernando Rodríguez Gutiérrez

Universidad Nacional de ColombiaInstituto Nacional de Cancerología

Septiembre de 2013

Hiperplasia EndometrialDEFINICIÓN

Adaptación Celular

HIPERPLASIA

HIPERTROFIA

METAPLASIA

ATROFIA

Aumento en el número de células

de un tejido

PatológicaFisiológica

Hiperplasia EndometrialDEFINICIÓN

● La hiperplasia endometrial es un crecimiento patológico de las glándulas endometriales que genera una relación glándulas:estroma aumentada.

● Su importancia❏ Precursor del cáncer endometrial❏ Indicador de cáncer endometrial

concomitante

J Minim Invasive Gynecol. 2012;19(5):562-71

ENDOMETRIO NORMAL

● Epitelio cilíndrico simple

● 2 tipos celulares○ C. ciliadas○ C. secretoras

● C. secretoras○ Cubren las

glándulas endometriales.

L

ENDOMETRIO NORMAL

● Lámina propia○ Capa basal○ Capa funcional

● Capa basal○ Más celular○ Se mantiene con

el ciclo● Capa funcional

○ Varía su morfología con el ciclo menstrual

Capa basal Capa funcional

Hiperplasia EndometrialHISTOPATOLOGÍA

CLASIFICACIÓN OMS-’94● Se basa en dos parámetros

○ Arquitectura glandular○ Atipia celular

HIPERPLASIA ENDOMETRIAL

COMPLEJASIMPLE

Sin atipia Con atipia Sin atipia Con atipia

HE Simple sin atipia. Riesgo de progresión a CA: 1%

HE compleja sin atipia. Riesgo de progresión a CA: 3%

HE simple con atipia. Riesgo de progresión a CA: 8%

HE compleja con atipia. Riesgo de progresión a CA: 29%

Hiperplasia EndometrialHISTOPATOLOGÍA

Hiperplasia EndometrialPATOFISIOLOGÍA

Estimulación estrogénica sin oposición hormonal (de progesterona)

Estrógenos

Proliferación endometrial

Apoptosis

Progesterona

Hiperplasia EndometrialPATOFISIOLOGÍAbcl-2- El bcl-2 tiene un rol anti-apoptótico.- Está aumentado durante la fase proliferativa del ciclo menstrual normal.- Disminuye al inicio de la fase secretora.Su expresión está regulada en parte por efecto hormonal.- Aumentado en HE compleja- Disminuido en HE atípica.

Hiperplasia EndometrialPATOFISIOLOGÍAFas/FasL- Fas: de la familia del fator de necrosis tumoral / factor de crecimiento neural.- Fas Ligando: inicia cascada de apoptosis.

- En presencia de progesterona-- Aumenta Fas y disminuye bcl-2

Hiperplasia EndometrialEPIDEMIOLOGÍA

PRE-MENOPAÚSICAS ASINTOMÁTICAS

● Incidencia HE sin atipia: < 5%● Incidencia HE con atipia: <1%

PRE-MENOPAÚSICAS CON HUA

● Incidencia HE en general: 10%

** Nota: 10 al 20% del CA endometrial ocurre en la premenopausia (5ta década, principalmente)

Hiperplasia EndometrialEPIDEMIOLOGÍA

MUJERES CON SOPQ Y OLIGOMENORREA

● Incidencia HE: > 20%

POST-MENOPAÚSICAS CON HUA

● Incidencia HE sin atipia: 4%● Incidencia HE con atipia: 2%● Incidencia de cáncer endometrial: 24%

Hiperplasia EndometrialEPIDEMIOLOGÍA

Hiperplasia EndometrialEPIDEMIOLOGÍA

HIPERPLASIA ENDOMETRIAL: ANÁLISIS DE SERIE DE CASOS DIAGNOSTICADOS EN BIOPSIA ENDOMETRIAL● Hospital Universitario de Santander

○ Departamento de patología de la Universidad Industrial de Santander (UIS)

● Estudio retrospectivo○ Biopsias endometriales

● Periodo○ 1ero de enero de 2005 y 31 de diciembre de 2008

Hiperplasia EndometrialESTUDIO UIS

1750 legrados uterinos

168 HE (9,6%)

❖ Edad promedio de diagnóstico: 45 años❖ Grupo etario con más frecuencia de diagnóstico:

➢ 41 a 50 años (61%)❖ Grupo atario con menor frecuencia de diagnóstico:

➢ Mayores de 60 años (2%)

Hiperplasia EndometrialESTUDIO UIS

1750 legrados uterinos

168 HE (9,6%)

S: 68% C: 12% SA: 4% CA: 16%

Hiperplasia EndometrialESTUDIO UIS

Hiperplasia EndometrialFACTORES DE RIESGO

● Condiciones de ovulación intermitente o ausente○ Síndrome de ovario poliquístico

● Condiciones que aumentan los estrógenos circulantes○ Obesidad○ Terapia de reemplazo estrogénico

L

Hiperplasia EndometrialFACTORES DE RIESGOOBESIDAD- General: OR 2.7 (IC 95% 1.5 - 5)- IMC > 30 kg/m2: 4 veces más riesgo de HE con atipia- IMC > 40 kg/m2:

-- Aumenta 13 veces el riesgo de HE con atipia-- Aumenta 23 veces el riesgo de HE sin atipia

ANOVULACIÓN CRÓNICA- Principalmente síndrome de ovario poliquístico- Aumenta 3 veces el riesgo de cáncer endometrial.- Disminuye edad de presentación de la HE con atipia de la quinta a la 3ra y 4ta décadas de la vida

Hiperplasia EndometrialFACTORES DE RIESGONULIPARIDAD. OR 2.8 (IC 95% 1.1-7.2)

INFERTILIDAD.OR 3.6 (IC 95% 1.3-9.9)

MODULADORES SELECTIVOS DE LOS RECEPTORES DE ESTRÓGENOS. - Tamoxifeno: 2.5 veces más riesgo.- Raloxifeno vs Tamoxifeno--- Riesgo relativo HE: 0.19 (IC 95% 0.12-0.29)--- Riesgo relativo cáncer endometrial: 0.55 (IC 95% 0.36-0.83)

Hiperplasia EndometrialFACTORES DE RIESGO

CÁNCER COLORRECTAL HEREDITARIO NO POLIPÓSICO (Lynch)- Riesgo durante la vida de CA endometrio: 40% a 60%--- RR: 20

DIABETES- OR: 2.5 (IC 95% 0.8 - 2.9)

Hiperplasia EndometrialDIAGNÓSTICO

Hemorragia Uterina Anormal

Otros: citología con células glandulares atípicas- 1.5% riesgo de HE y 3% de CA endometrial

Peri ó post-menopáusia

Pre-menopausia con FR

Ecografía trans-vaginal

Hiperplasia EndometrialDIAGNÓSTICO

ECOGRAFÍA TRANSVAGINALPOST-MENOPAUSIA● Rendimiento con 5mm

○ S = 80,5%; E = 85,3%● Grosor endometrio < 4mm

○ Riesgo de malignidad < 1%● Limitaciones cuando hay

○ Miomatosis○ Obesidad

Hiperplasia EndometrialDIAGNÓSTICO

ECOGRAFÍA TRANSVAGINALPUNTOS DE CORTE● Post-menopausia

○ 5 mm● Pre-menopausia con terapia de reemplazo

hormonal○ 7 mm

● Pre-menopausia○ 14 mm

Ecografía transvaginal con endometrio normal.Se observa un endometrio de grosor mínimo

Ecografía transvaginal con grosor endoemtrial aumentado. Se observa un endometrio de 17 mm.

Hiperplasia EndometrialDIAGNÓSTICO

Ecografía trans-vaginal

< 5 mm >= 5 mm

Observar Biopsia endometrial

Persistencia de HUA

Hiperplasia EndometrialDIAGNÓSTICO

HISTEROSCOPIA● Acompañado de dilatación y curetaje se

considera el estándar de oro de diagnóstico● Rendimiento (acompañado de biopsia):

○ S = 98%○ E = 95%○ VVP = 96%○ VPN = 98%

● Permite visualizar otras patologías○ Fibroides submucosos○ Pólipos endometriales

L

Histeroscopia.Se observa un fibroide submucoso

Hiperplasia EndometrialDIAGNÓSTICO

HISTEROSCOPIA● Dudas respecto a su seguridad

○ Presión intrauterina aumentada --> ¿diseminación celular por vía de las trompas uterinas?

● Se asocia con riesgo aumentado de hallazgos citológicos peritoneales positivos.

● No es claro si empeora el pronóstico.

Hiperplasia EndometrialDIAGNÓSTICO

HISTEROSONOGRAFÍA● Uso de medio acuoso de contraste dentro

del útero○ Permite insuflación○ Uso de solución salina

● Permite evaluar lesiones focales (e.g. pólipos, miomas) sospechadas en la ecografía transvaginal

● Sensibilidad cuando se suma a biopsia endometrial: 94%

HISTEROSONOGRAFÍA. Pólipos endometriales

Hiperplasia EndometrialDIAGNÓSTICO

Hiperplasia Otros hallazgos

Cáncer

Biopsia endometrial

Dilatación y curetaje

Atrofia

Endometrio proliferativo

Hiperplasia EndometrialDIAGNÓSTICO

BIOPSIA A CIEGAS● Rendimiento

○ Sensibilidad: 87%○ Especificidad: 98.5%○ Valor Predictivo Positivo: 82%○ Valor Predictivo Negativo: 99.1%

Hiperplasia EndometrialTRATAMIENTO

HE SIN ATIPIA HE CON ATIPIA

Hormonoterapia

¿Deseo de paridad?

Tratamiento quirúrgico

Sí No

Hiperplasia EndometrialTRATAMIENTO

MANEJO MÉDICO➢ Progestinas➢ Otros

○ Anticonceptivos orales combinados○ Sensibilizadores a insulina

HE SIN ATIPIA● EL riesgo de progresión a cáncer es bajo.● Por tanto, los objetivos terapéuticos son:

○ Alivio de síntomas.○ Prevensión de la progresión

Hiperplasia EndometrialTRATAMIENTO

PROGESTINAS● Las progestinas han sido las más

estudiadas, demostrando eficacia y seguridad aceptable.

● Son la primera línea de tratamiento

Hiperplasia EndometrialTRATAMIENTO

PROGESTINAS

Hiperplasia EndometrialTRATAMIENTO

PROGESTINASDISPOSITIVO INTRAUTERINO LIBERADOR DE PROGESTINA● Levonorgestrel

○ Reservorio: 52 mg○ Cambio: cada 5 años

● Concentración 100 veces mayor que las progestinas orales.

Hiperplasia EndometrialTRATAMIENTO

PROGESTINASREACCIONES ADVERSAS AL MEDICAMENTO● Naúseas● Hipersensibilidad mamaria● Ganancia de peso● Cefalea● Trombosis venosa profunda ???

○ No es claro si hay aumento del riesgo○ La medroxiprogesterona inyectable de depósito

parece aumentar 3 a 4 veces el riesgo.○ En personas susceptibles

■ Mejor uso de DIU liberador de progestinas

Hiperplasia EndometrialTRATAMIENTO

HE SIN ATIPIA

Progestinas por 3-6 meses

HisterectomíaRe-intentar hormonoterapia

Biopsia

Persistencia

Regresión

Hiperplasia EndometrialTRATAMIENTO

MANEJO QUIRÚRGICO➢ Histerectomía

HE CON ATIPIA● Dado el alto riesgo de progresión, el

tratamiento debe ser más radical.

Hiperplasia EndometrialTRATAMIENTO

HISTERECTOMÍA● En ausencia de evidencia de cáncer

endometrial, se recomiento abdominal total por cualquier vía.

● Es recomendable biopsia por congelación intraoperatoria○ 1/3 de las biopsias por congelación negativas serán

positivas con parafina.

GRACIAS