Inmunodeficiencias Primarias

Inmunodeficiencias PrimariasInmunodeficiencias Primarias

Dr. José Antonio Ortega MartellDr. José Antonio Ortega Martell

Hospital del NiñoHospital del Niño

DIF de Pachuca, Hgo.DIF de Pachuca, Hgo.

Niño con infecciones recurrentesNiño con infecciones recurrentes

Causas :Causas :Retraso en maduración fisiológicaRetraso en maduración fisiológicaFalta de lactancia maternaFalta de lactancia maternaCambios a ambientes contaminadosCambios a ambientes contaminadosEnfermedades alérgicasEnfermedades alérgicasDefectos estructura/funciónDefectos estructura/funciónInmunodeficiencias primariasInmunodeficiencias primarias

Inmunodeficiencia del LactanteInmunodeficiencia del Lactante

Es temporal y su recuperación depende de :Es temporal y su recuperación depende de : Estímulos no patógenos del medio ambienteEstímulos no patógenos del medio ambiente

Lactancia maternaLactancia materna

Experiencia inmunológica maternaExperiencia inmunológica materna

Programación inmunológicaProgramación inmunológica

Se puede retrasar :Se puede retrasar : Uso exagerado de antimicrobianosUso exagerado de antimicrobianos

Asepsia estrictaAsepsia estricta

Falta de lactancia maternaFalta de lactancia materna

Inmunodeficiencias Inmunodeficiencias PrimariasPrimarias

David Vetter (1971-1983)David Vetter (1971-1983)

• Infecciones frecuentes :Infecciones frecuentes : >> 8 otitis / año 8 otitis / año >> 2 sinusitis / año 2 sinusitis / año >> 2 neumonías / año 2 neumonías / año Abscesos recurrentesAbscesos recurrentes

• >> 2 meses con uso AB 2 meses con uso AB• Necesidad AB intravenososNecesidad AB intravenosos• Detención de peso y tallaDetención de peso y talla• Ulceras orales recurrentesUlceras orales recurrentes• Onfalorrexis > 1 mesOnfalorrexis > 1 mes

Datos de AlarmaDatos de Alarma

Sinusitis recurrenteSinusitis recurrente

Gérmenes no habitualesGérmenes no habituales

Evolución tórpidaEvolución tórpida

Otitis media recurrenteOtitis media recurrente

Otitis perforadaOtitis perforada

Supuración crónicaSupuración crónica

Datos de AlarmaDatos de Alarma

Neumonías recurrentesNeumonías recurrentes

Gérmenes atípicos o Gérmenes atípicos o

habituales pero de habituales pero de

evolución no habitualevolución no habitual

Uso crónico de AB Uso crónico de AB

(2 meses o más) con (2 meses o más) con

poca mejoríapoca mejoría

Datos de AlarmaDatos de Alarma

Abscesos cutáneos Abscesos cutáneos

recurrentes o en recurrentes o en

órganos profundos órganos profundos

Retraso en Retraso en

crecimiento (peso y crecimiento (peso y

talla) y desarrollotalla) y desarrollo

Datos de AlarmaDatos de Alarma

Requiere AB Requiere AB

intravenosos para intravenosos para

poder mejorarpoder mejorar

Ulceras orales o Ulceras orales o

cutáneas recurrentes cutáneas recurrentes

después del 1er añodespués del 1er año

Datos de AlarmaDatos de Alarma

Antecedentes familiares Antecedentes familiares

de casos previos de IDP de casos previos de IDP

Infecciones persistentesInfecciones persistentes

Onfalorrexis tardíaOnfalorrexis tardía

DesnutriciónDesnutrición

Inmunodeficiencias secundarias. Inmunodeficiencias secundarias.

Déficit nutricionalDéficit nutricional

Stress: neurohormonas, corticoidesStress: neurohormonas, corticoides

Exo / endotoxinasExo / endotoxinas

Virus Virus (HIV, Sarampión, Varicela, EBV)(HIV, Sarampión, Varicela, EBV)

Pérdida de barreras de defensa :Pérdida de barreras de defensa :Continuidad de pielContinuidad de pielInflamación en mucosasInflamación en mucosas

Inmunodeficiencias secundarias. Inmunodeficiencias secundarias.

Medicamentos :Medicamentos : Inmunosupresión, neutropeniaInmunosupresión, neutropenia

Mutilación :Mutilación : Esplenectomía, timectomíaEsplenectomía, timectomía

Padecimientos células inmunes :Padecimientos células inmunes : Leucemia, linfoma, Enf. autoinmunesLeucemia, linfoma, Enf. autoinmunes

Mitos y RealidadesMitos y Realidades

¿ Son raras o pasan desapercibidas ?¿ Son raras o pasan desapercibidas ? Deficiencia IgA = 1 / 500 habDeficiencia IgA = 1 / 500 hab > 100 diferentes IDP> 100 diferentes IDP

En conjunto : En conjunto : (Pediatría)(Pediatría) Frec. Comparable a LeucemiaFrec. Comparable a Leucemia Frec. Comparable a LinfomasFrec. Comparable a Linfomas 4 veces > frecuente que Fibr. quística4 veces > frecuente que Fibr. quística

WHO Sci Group Report. 1992;3:195WHO Sci Group Report. 1992;3:195

Registro de Inmumodeficiencias Registro de Inmumodeficiencias Primarias en el INP 1970-2000Primarias en el INP 1970-2000

García Cruz M, García Chávez R, García Cruz M, García Chávez R, Berrón Pérez R, Hdez. Bautista V, Berrón Pérez R, Hdez. Bautista V,

Espinosa Rosales F, Ortega Martell JAEspinosa Rosales F, Ortega Martell JA

Inmunodeficiencias primarias. Inmunodeficiencias primarias. I.N.P. México 1970-2000I.N.P. México 1970-2000

Humorales 43

Combinadas 26

Asociadas 62

Fagocitarias 38

Total 171

Diagnóstico de IDP en el INPDiagnóstico de IDP en el INP

1970 – 1996 Medina A 1970 – 1996 Medina A 126 pacientes126 pacientes 5 cada año5 cada año

1997 – 2000 García M1997 – 2000 García M En 4 años = 45 nuevosEn 4 años = 45 nuevos 10 cada año10 cada año

Mayor interés y motivaciónMayor interés y motivación

Diagnóstico TempranoDiagnóstico Temprano

Evita daño a órganos vitales :Evita daño a órganos vitales :

InfecciónInfección

Brutton Bronquiectasias Brutton Bronquiectasias

Autoinmunidad Autoinmunidad

Ataxia-Telangiectasia Neumonitis Ataxia-Telangiectasia Neumonitis

Hiper IgM Anemia hemolítica Hiper IgM Anemia hemolítica

BronquiectasiasBronquiectasias

Infecciones en 138 pacientes con IDPInfecciones en 138 pacientes con IDP

01020304050607080

Ne

um

on

ía

Sin

us

itis

Dia

rre

a

Oti

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De

rma

titi

s

Me

nin

git

is

Ab

sc

es

os

Se

pti

ce

mia

Carneiro Sampaio, M. Interasma XVI Buenos Aires. Octubre 1999.Carneiro Sampaio, M. Interasma XVI Buenos Aires. Octubre 1999.

Grupos de IDPGrupos de IDP

Predominio humoralPredominio humoral

Combinadas (celulares)Combinadas (celulares)

FagocitariasFagocitarias

ComplementoComplemento

AsociadasAsociadas

IDP de predominio humoralIDP de predominio humoral

Inmunodeficiencias de predominio humoralInmunodeficiencias de predominio humoral

Agammaglobulinemia congénitaAgammaglobulinemia congénita

Enfermedad de BruttonEnfermedad de Brutton

Defecto en la maduración de linfocitos BDefecto en la maduración de linfocitos B

IgG, IgM, IgA, muy bajas o ausentesIgG, IgM, IgA, muy bajas o ausentes

Herencia ligada al XHerencia ligada al X

Infecciones después de 6 mInfecciones después de 6 m

Agammaglobulinemia ligada al XAgammaglobulinemia ligada al X

Defecto en el gen btkDefecto en el gen btk

Tirosin quinasa de la Enf. de BruttonTirosin quinasa de la Enf. de Brutton

Falla en la maduración linfocitos BFalla en la maduración linfocitos B

Disminución de CD19Disminución de CD19

Inmunodeficiencias de predominio humoralInmunodeficiencias de predominio humoral

Hipogammaglobulinemia con hiper IgMHipogammaglobulinemia con hiper IgM

Defecto en CD40 ligando (CD154)Defecto en CD40 ligando (CD154)

Defecto en CD40 o vías de activaciónDefecto en CD40 o vías de activación

IgG e IgA bajas IgG e IgA bajas

IgM normal o elevadaIgM normal o elevada

Infecciones recurrentesInfecciones recurrentes

Hipogammaglobulinemia con Hiper IgMHipogammaglobulinemia con Hiper IgM

CD40 ligandoCD40 ligando

CD154CD154

Familia TNFRFamilia TNFR

Hipogammaglobulinemia con Hiper IgMHipogammaglobulinemia con Hiper IgM

Hipogammaglobulinemia con Hiper IgMHipogammaglobulinemia con Hiper IgM

Dx tempranoDx temprano

Tx tempranoTx temprano

Px vida normalPx vida normal

Inmunodeficiencias de predominio humoralInmunodeficiencias de predominio humoral

Deficiencia selectiva de IgADeficiencia selectiva de IgA

Deleción del gen para cadenas pesadas alfaDeleción del gen para cadenas pesadas alfa

Puede ser asintomática o asociarse a alergiaPuede ser asintomática o asociarse a alergia

Deficiencia de subclases de IgGDeficiencia de subclases de IgG

Cuantitativa (IgG1, IgG2, IgG3, IgG4) Cuantitativa (IgG1, IgG2, IgG3, IgG4)

Funcional hacia polisacáridosFuncional hacia polisacáridos

Asma en pacientes con IDPAsma en pacientes con IDP

203 niños con asma moderada - grave203 niños con asma moderada - grave 4 niños con Deficiencia de IgA 4 niños con Deficiencia de IgA

Frecuencia 1:50 Frecuencia 1:50 (10 veces mayor)(10 veces mayor)

3 pacientes con otras IDP :3 pacientes con otras IDP : Def IgA + Def IgG2Def IgA + Def IgG2

Inmunodeficiencia común variable Inmunodeficiencia común variable

Deficiencia de antipolisacáridosDeficiencia de antipolisacáridos

Excelente respuesta IGIVExcelente respuesta IGIV

Carneiro Sampaio, M. Interasma XVI Buenos Aires. Octubre 1999.Carneiro Sampaio, M. Interasma XVI Buenos Aires. Octubre 1999.

Def. de síntesis de antipolisacáridos Def. de síntesis de antipolisacáridos con Ig normalescon Ig normales

Susceptibilidad anormal a infecciones Susceptibilidad anormal a infecciones Otitis mediaOtitis media

Niveles séricos normales Niveles séricos normales IgA, IgM, IgG, subclases de IgGIgA, IgM, IgG, subclases de IgG

Incremento postvacunal < 4X basalesIncremento postvacunal < 4X basales Vacuna 23 serotipos Str pneumoniaeVacuna 23 serotipos Str pneumoniae Respuesta 4 a 6 sem despuésRespuesta 4 a 6 sem después Respuesta 50 - 70% serotiposRespuesta 50 - 70% serotipos

Inmunodeficiencias humoralesInmunodeficiencias humorales

Estudios InicialesEstudios Iniciales : : Ig séricas totalesIg séricas totales

IgGIgG

IgMIgM

IgAIgA

IgEIgE

Isohemaglutininas (IgM antiA /antiB)Isohemaglutininas (IgM antiA /antiB)

Inmunodeficiencias humoralesInmunodeficiencias humorales

Estudios avanzadosEstudios avanzados : :

Subclases de IgGSubclases de IgG

Respuesta específica a vacunación Respuesta específica a vacunación

polisacáridos (Neumococo, H.influenzae) polisacáridos (Neumococo, H.influenzae)

proteínas (tétanos, difteria, polio)proteínas (tétanos, difteria, polio)

CD40 ligando (CD154)CD40 ligando (CD154), CD19, CD19

Def. de síntesis de antipolisacáridos Def. de síntesis de antipolisacáridos con Ig normalescon Ig normales

Infecciones recurrentes No. pacientes Otitis media 10 Neumonías 8 Sinusitis 5 Meningitis 1

• 10 niños con S. de deficiencia IgG2 específica10 niños con S. de deficiencia IgG2 específica

Carneiro Sampaio, M. Interasma XVI Buenos Aires. Octubre 1999..

Respuesta de antipolisacáridos a 6 serotiposRespuesta de antipolisacáridos a 6 serotipos

PS 1 3 5 6B 9V 14 Pre 0.3 0.1 0.2 0.3 0.1 0.2 Post 1.5 0.2 0.1 0.2 0.2 0.2

• Masculino de 4 años de edadMasculino de 4 años de edad

• Otitis media recurrenteOtitis media recurrente

• 2 Neumonías en el último año2 Neumonías en el último año

• Falta de respuesta a Ag polisacáridos de neumococoFalta de respuesta a Ag polisacáridos de neumococo

Carneiro Sampaio, M. Interasma XVI Buenos Aires. Octubre 1999..

IDP combinadas (celulares)IDP combinadas (celulares)

Inmunodeficiencias CombinadasInmunodeficiencias Combinadas

Disgenesia reticularDisgenesia reticular

La más grave de todas La más grave de todas

Defecto maduraciónDefecto maduración

Aplasia medular en Aplasia medular en

recién nacidorecién nacido

Inmunodeficiencias CombinadasInmunodeficiencias Combinadas

Inmunodeficiencia combinada severaInmunodeficiencia combinada severa

IDCS Ligada al XIDCS Ligada al X

Defecto en la cadena gamma del receptor común de Defecto en la cadena gamma del receptor común de

interleucinas (IL-2, IL-4, IL-7, IL-9, IL-15)interleucinas (IL-2, IL-4, IL-7, IL-9, IL-15)

Deficiencia de ADA (adenosin desaminasa)Deficiencia de ADA (adenosin desaminasa)

Defecto en el metabolismo de bases púricas (DNA)Defecto en el metabolismo de bases púricas (DNA)

Cadena común gammaCadena común gamma

IDCSIDCS

Deficiencia de ADADeficiencia de ADA

Inmunodeficiencias celulares.Inmunodeficiencias celulares.

Estudios inicialesEstudios iniciales : :

Cuenta de linfocitos Cuenta de linfocitos

(BH, rosetas T)(BH, rosetas T)

PC de hipersensibilidad tardíaPC de hipersensibilidad tardía

(PPD, Candidina, Histoplasmina, Coccidiodina)(PPD, Candidina, Histoplasmina, Coccidiodina)

Inmunodeficiencias celulares.Inmunodeficiencias celulares.

Estudios avanzadosEstudios avanzados : : Subpoblaciones de linfocitosSubpoblaciones de linfocitos

CD3, CD4, CD8CD3, CD4, CD8 Marcadores de activación Marcadores de activación

CD25CD25

HLA clase I y clase IIHLA clase I y clase IITransformación Transformación de de linfocitos con linfocitos con

mitógenos (mitógenos (PHAPHA) ) o con Ag (o con Ag (PPDPPD, , tétanostétanos, , CandidaCandida))

IDP de función fagocitariaIDP de función fagocitaria

Inmunodeficiencias FagocitariasInmunodeficiencias Fagocitarias

Neutropenia congénitaNeutropenia congénita

Continua Continua

CíclicaCíclica

Enfermedad granulomatosa crónicaEnfermedad granulomatosa crónica

Defecto en enzimas de la bomba oxidativaDefecto en enzimas de la bomba oxidativa

Abscesos recurrentes Abscesos recurrentes

HepatoesplenomegaliaHepatoesplenomegalia

EGCEGC

Defecto Cit Defecto Cit b558b558

gp91 gp91 phoxphox

p22 p22 phoxphox

p47 p47 phoxphox

p67 p67 phoxphox

Abscesos recurrentesAbscesos recurrentes

GranulomasGranulomas

Inmunodeficiencias FagocitariasInmunodeficiencias Fagocitarias

Deficiencia de adhesinasDeficiencia de adhesinas

Defecto en CD18 Defecto en CD18

Cadena beta 2 de integrinasCadena beta 2 de integrinas

LFA1 (CD11a / CD18)LFA1 (CD11a / CD18)

Mac1 (CD11b / CD18)Mac1 (CD11b / CD18)

P150/95 (CD11c / CD18)P150/95 (CD11c / CD18)

Leucocitosis persistenteLeucocitosis persistente

Onfalorrexis tardía (> 1 mes)Onfalorrexis tardía (> 1 mes)

Onfalitis (onfalorrexis tardía)Onfalitis (onfalorrexis tardía)

Bacterias

¿Leucocitos?¿Leucocitos?

Inmunodeficiencias fagocitariasInmunodeficiencias fagocitarias

Estudios inicialesEstudios iniciales : :

Cuenta de neutrófilos ( seriada )Cuenta de neutrófilos ( seriada )

Morfología de neutrófilosMorfología de neutrófilos

Reducción NBT (nitroazul de tetrazolio)Reducción NBT (nitroazul de tetrazolio)

Reducción de NBT negativaReducción de NBT negativa

Reducción positiva (Formazán)Reducción positiva (Formazán)

Inmunodeficiencias fagocitariasInmunodeficiencias fagocitarias

Estudios avanzadosEstudios avanzados : :

CD18 (deficiencia de adhesinas)CD18 (deficiencia de adhesinas)

Fagocitosis de levadurasFagocitosis de levaduras

QuimiotaxisQuimiotaxis in vitro in vitro

Quimioluminiscencia, flujocitometría Quimioluminiscencia, flujocitometría

(Aniones de bomba oxidativa, DHR)(Aniones de bomba oxidativa, DHR)

Dehidrorodamina (DHR)Dehidrorodamina (DHR)

Fagocitosis de levadurasFagocitosis de levaduras

Quimiotaxis de leucocitosQuimiotaxis de leucocitos

IDP del ComplementoIDP del Complemento

Deficiencias del ComplementoDeficiencias del Complemento

Deficiencia de C2Deficiencia de C2

Autoinmunidad (pobre depuración de CIC)Autoinmunidad (pobre depuración de CIC)

Deficiencia de inhibidor de C1qDeficiencia de inhibidor de C1q

Angioedema hereditario (aumento C3a y C5a)Angioedema hereditario (aumento C3a y C5a)

Deficiencia de C9Deficiencia de C9

Infecciones por Neisserias (deficiencia MAC)Infecciones por Neisserias (deficiencia MAC)

Deficiencias del ComplementoDeficiencias del Complemento

Deficiencias de ComplementoDeficiencias de Complemento

Estudios inicialesEstudios iniciales : :

CH50 CH50

C3C3

C4C4

50%50%

Fijación de complementoFijación de complemento HemólisisHemólisis

Deficiencias de ComplementoDeficiencias de Complemento

Estudios avanzadosEstudios avanzados : :

Determinación de componentesDeterminación de componentes

Pruebas de inhibidor de C1qPruebas de inhibidor de C1q

Cuantitativas / CualitativasCuantitativas / Cualitativas

IDP Asociadas a otro defectoIDP Asociadas a otro defecto

Inmunodeficiencias AsociadasInmunodeficiencias Asociadas

Ataxia telangiectasiaAtaxia telangiectasia Ataxia progresiva irreversible Ataxia progresiva irreversible Telangiectasias oculares, cutáneasTelangiectasias oculares, cutáneas Infecciones respiratorias recurrentesInfecciones respiratorias recurrentes

Defecto en linfocitos T Defecto en linfocitos T Deficiencia de IgA, IgG2Deficiencia de IgA, IgG2

RadiosensibilidadRadiosensibilidad susceptibilidad a CANCERsusceptibilidad a CANCER Herencia autosómica recesiva (ATM)Herencia autosómica recesiva (ATM)

Telangiectasias ocularesTelangiectasias oculares

Ataxia TelangiectasiaAtaxia Telangiectasia

Herencia autosómica recesivaHerencia autosómica recesiva

Riesgo en c / embarazo :Riesgo en c / embarazo :

50% Portadores 50% Portadores

25% Afectados25% Afectados

Gen ATMGen ATM

¿ CA de mama ?¿ CA de mama ?

Inmunodeficiencias AsociadasInmunodeficiencias Asociadas

S. de Wiskott AldrichS. de Wiskott Aldrich

Herencia ligada al X Herencia ligada al X

Eczema Eczema

Trombocitopenia Trombocitopenia

Plaquetas pequeñasPlaquetas pequeñas

Infecciones respiratorias recurrentesInfecciones respiratorias recurrentes

Defecto en linfocitos T, elevación de IgEDefecto en linfocitos T, elevación de IgE

S. de Wiskott AldrichS. de Wiskott Aldrich

WASPWASP Proteína del Proteína del

S. de W-AS. de W-A

Inmunodeficiencias AsociadasInmunodeficiencias Asociadas

S. de DiGeorgeS. de DiGeorge

Hipoplasia o aplasia de timo Hipoplasia o aplasia de timo

Deficiencia de linfocitos TDeficiencia de linfocitos T

Ausencia paratiroides (PTH)Ausencia paratiroides (PTH)

Hipocalcemia neonatalHipocalcemia neonatal

Crisis convulsivas de difícil controlCrisis convulsivas de difícil control

Cardiopatía congénita leve o graveCardiopatía congénita leve o grave

Bolsas y Arcos faríngeosBolsas y Arcos faríngeos

CaraCara

ParatiroidesParatiroides

TimoTimo

AortaAorta

A. pulmonarA. pulmonar

VentrículosVentrículos

S. De DiGeorgeS. De DiGeorge

Tetralogía de FallotTetralogía de Fallot

S. de DiGeorgeS. de DiGeorge

Mitos y RealidadesMitos y Realidades

¿ No hay nada que hacer ?¿ No hay nada que hacer ?

Buena calidad de vida con uso Buena calidad de vida con uso

constante de GGIV en IDP humoralesconstante de GGIV en IDP humorales

Sobrevida 80% en IDP mixtas graves Sobrevida 80% en IDP mixtas graves

con TMO antes de los 4 meses de edadcon TMO antes de los 4 meses de edad

Consejo GenéticoConsejo Genético

Inmunodeficiencias primariasInmunodeficiencias primarias

GeneralidadesGeneralidades de tratamiento : de tratamiento :

AislamientoAislamiento

Evitar vacunas de virus vivos o BCGEvitar vacunas de virus vivos o BCG

Antimicrobianos profilácticosAntimicrobianos profilácticos

Productos radiados (3000 rads)Productos radiados (3000 rads)

Inmunodeficiencias PrimariasInmunodeficiencias Primarias

Manejo de pacientes con I.D.P.Manejo de pacientes con I.D.P.

Uso de gammaglobulina intravenosaUso de gammaglobulina intravenosa

Transplante de médula óseaTransplante de médula ósea

Terapia génicaTerapia génica

Gammaglobulina en el tratamiento Gammaglobulina en el tratamiento de inmunodeficiencias humorales. de inmunodeficiencias humorales.

Experiencia de 30 años.Experiencia de 30 años.

Jiménez Córdova I, Correa Bautista Y Jiménez Córdova I, Correa Bautista Y Berrón Pérez R, Hdez. Bautista V, Berrón Pérez R, Hdez. Bautista V,

Espinosa Rosales F, Almendarez Flores Espinosa Rosales F, Almendarez Flores C.C.

Grupos según tipo recibido de Grupos según tipo recibido de gammaglobulina (IV / IM)gammaglobulina (IV / IM)

GrupoGrupo GammaglobulinaGammaglobulina # de # de CasosCasos

II GGIM irregular *GGIM irregular * 1111

IIII GGIM regularGGIM regular 55

IIIIII GGIV alternada con GGIMGGIV alternada con GGIM 55

IVIV GGIV regular **GGIV regular ** 33

* = No c/21 días o < 200mg/kg ** = c/20-30 días 400 mg/kg

Hospitalizaciones antes y después Hospitalizaciones antes y después del Tratamientodel Tratamiento

GrupoGrupo Hospital. Hospital. PreviasPrevias

PromedioPromedio Hospital. Hospital. PosterioresPosteriores

PromedioPromedio

II 2424 2.22.2 2929 2.62.6

IIII 1313 2.62.6 2626 5.25.2

IIIIII 1111 2.22.2 66 1.21.2

IVIV 77 2.22.2 22 0.60.6

Manejo estadístico de Kuskall-Wallis

Hospitalizaciones antes y Hospitalizaciones antes y después del Tratamientodespués del Tratamiento

Conclusión :Conclusión : Reducción significativa en Reducción significativa en

los Grupos III y IVlos Grupos III y IV

P = 0.000001P = 0.000001

Mejoría evidente con el uso Mejoría evidente con el uso

de gammaglobulina por vía de gammaglobulina por vía

intravenosaintravenosa

Evolución de infecciones después Evolución de infecciones después del Tratamientodel Tratamiento

GrupoGrupo Disminución Disminución Infecciones / Infecciones /

añoaño

Desviación Desviación estandarestandar

Disminución Disminución Infecciones Infecciones

severas/ añoseveras/ año

Desviación Desviación estandarestandar

II 0.70.7 0.70.7 -0.2-0.2 1.41.4

IIII -2.6-2.6 3.23.2 -1.7-1.7 33

IIIIII 3.73.7 0.60.6 1.41.4 1.31.3

IVIV 3.93.9 3.03.0 1.01.0 2.02.0

Manejo estadístico de Kuskall-Wallis

Evolución de infecciones Evolución de infecciones después del Tratamientodespués del Tratamiento

Conclusión :Conclusión :

En infecciones globales En infecciones globales

hay disminución en hay disminución en

Grupos III y IV Grupos III y IV

P = 0.0001P = 0.0001

Ubicación final de los pacientesUbicación final de los pacientes

GrupoGrupo VivosVivos DesaparecidosDesaparecidos MuertosMuertos

II 11 66 44

IIII 22 11 22

IIIIII 44 00 11

IVIV 33 00 00

TotalTotal 1010 77 77

Inmunodeficiencias PrimariasInmunodeficiencias Primarias

Manejo de pacientes con I.D.P.Manejo de pacientes con I.D.P.

Uso de gammaglobulina intravenosaUso de gammaglobulina intravenosa

Transplante de médula óseaTransplante de médula ósea

Terapia génicaTerapia génica

Transplante de médula óseaTransplante de médula ósea

HLA idéntico (hermano gemelo)HLA idéntico (hermano gemelo)

HLA haploidéntico (padre/madre)HLA haploidéntico (padre/madre)

HLA compatible HLA compatible

(Depletado de linfocitos T)(Depletado de linfocitos T)

Transplante de células totipotenciales Transplante de células totipotenciales

(Sangre de cordón umbilical)(Sangre de cordón umbilical)

Transplante de M.O.Transplante de M.O.

Transplante de M.O.Transplante de M.O.

Transplante de M.O.Transplante de M.O.

TMO en IDCSTMO en IDCS

75/92 (82%) = vivos :75/92 (82%) = vivos : 6565 == > 1 año> 1 año

3838 == > 5 años> 5 años

2121 == > 10 años> 10 años

Tipo de transplante :Tipo de transplante : 12 / 12 12 / 12 == HLA idénticoHLA idéntico

63 / 8063 / 80 == HLA haploidénticoHLA haploidéntico

Buckley R. New Engl J Med 1999; 2: 340-8Buckley R. New Engl J Med 1999; 2: 340-8

Sobrevida TMO en IDCSSobrevida TMO en IDCS

Mejor sobrevida :Mejor sobrevida :

Raza caucásica Raza caucásica p < 0.001p < 0.001

Sexo femeninoSexo femenino p < 0.05p < 0.05

Edad < 3.5 mEdad < 3.5 m p < 0.09 p < 0.09 (Dx (Dx

temprano = 95% sobrevivieron)temprano = 95% sobrevivieron)

Buckley R. New Engl J Med 1999; 2: 340-8Buckley R. New Engl J Med 1999; 2: 340-8

Causas de muerteCausas de muerte

Infecciones virales = 15 / 92 :Infecciones virales = 15 / 92 : 66 == CMVCMV 33 == EBVEBV 22 == AdenovirusAdenovirus 22 == EnterovirusEnterovirus 11 == Parainfluenza 3Parainfluenza 3 11 == Herpes simpleHerpes simple

Otros :Otros : 11 == CándidaCándida

Buckley R. New Engl J Med 1999; 2: 340-8Buckley R. New Engl J Med 1999; 2: 340-8

Transplante de células totipotencialesTransplante de células totipotenciales

Fuentes de obtención:Fuentes de obtención:

Médula óseaMédula ósea

Sangre periféricaSangre periférica

Cordón umbilicalCordón umbilical

Hígado fetal (< 13 semanas)Hígado fetal (< 13 semanas)

Postnatal / PrenatalPostnatal / Prenatal

Transplante prenatal (in útero)Transplante prenatal (in útero)

1988 : 1er. Transplante1988 : 1er. Transplante Antecedentes familiares IDPAntecedentes familiares IDP Dx prenatal de linfocito desnudoDx prenatal de linfocito desnudo Ausencia de HLA en linfocitosAusencia de HLA en linfocitos Infusión 7 ml de 16 x 10Infusión 7 ml de 16 x 1066 células células Vena umbilical (guiado por U/S)Vena umbilical (guiado por U/S) Presencia de linfocitos con HLA-A9Presencia de linfocitos con HLA-A9

Touraine JL. Lancet 1989; 1: 1382Touraine JL. Lancet 1989; 1: 1382

Evolución post transplanteEvolución post transplante

8 años de edad : sano y función T normal8 años de edad : sano y función T normal

EdadEdad % linfocitos HLA A9% linfocitos HLA A9

R/NR/N 10%10%

14m14m 26%26%

6a6a 21%21%

Touraine JL. Lancet 1989; 1: 1382Touraine JL. Lancet 1989; 1: 1382

Inmunodeficiencias PrimariasInmunodeficiencias Primarias

Manejo de pacientes con I.D.P.Manejo de pacientes con I.D.P.

Uso de gammaglobulina intravenosaUso de gammaglobulina intravenosa

Transplante de médula óseaTransplante de médula ósea

Terapia génicaTerapia génica

• Uso de CSFUso de CSF

• Aféresis 25-50 x 10 Aféresis 25-50 x 10 99 leucos leucos

• Separar células CD34Separar células CD34++

• Transfección Gen normalTransfección Gen normal

• Administración intravenosaAdministración intravenosa

Métodos para introducir DNAMétodos para introducir DNA

Ruptura física de la membranaRuptura física de la membrana

Transporte con liposomasTransporte con liposomas

Vectores virales recombinantes:Vectores virales recombinantes: Virus de papiloma simiano (SV40)Virus de papiloma simiano (SV40) Adenovirus, retrovirus, lentivirus...Adenovirus, retrovirus, lentivirus...

Shangara L. Immunology Today 2000; 7: 180-9Shangara L. Immunology Today 2000; 7: 180-9

Terapia GénicaTerapia Génica

Deficiencia de ADADeficiencia de ADA

Ashanti da SilvaAshanti da Silva 19901990

1er. Paciente Tx1er. Paciente Tx

Edad 13 añosEdad 13 años

Enfermedad Enfermedad Granulomatosa Granulomatosa

CrónicaCrónica

Forma de Herencia : Forma de Herencia :

• AutosómicaAutosómica

• Ligada al XLigada al X

Terapia GénicaTerapia Génica

Terapia Génica en I.D.P.Terapia Génica en I.D.P.

IDPIDP Proteína Proteína LocusLocus

E. G. C. E. G. C.

gp 91 gp 91 phox phox

p 47 p 47 phoxphox

p 67 p 67 phoxphox

p 22 p 22 phoxphox

Xp 21.1Xp 21.1

7q 11.237q 11.23

1q 251q 25

16q 2416q 24

Defecto de Defecto de AdhesinasAdhesinas CD 18CD 18 21q 2221q 22

Terapia Génica en I.D.P.Terapia Génica en I.D.P.

IDPIDP Proteína Proteína LocusLocus

IDCS lig XIDCS lig X IL-2RIL-2R Xq 13.1-21.1Xq 13.1-21.1

Hiper IgM lig XHiper IgM lig X CD40LCD40L Xq 26Xq 26

Agamma lig XAgamma lig X btkbtk Xq 21.3-22Xq 21.3-22

IDCSIDCS ADAADA 20q 1320q 13

IDCSIDCS PNPPNP 14q 1314q 13

TratamientoTratamiento

GGIVGGIV TMOTMO Tx Tx GénicaGénica

HumoralesHumorales ++++++ + / -+ / - ¿ ?¿ ?

CombinadasCombinadas ++++ ++++++ ++++++

FagocitariasFagocitarias -- ++++ ++++++

AsociadasAsociadas + / -+ / - + / -+ / - + / -+ / -

ComplementoComplemento -- + / -+ / - ¿ ?¿ ?

Dx Genético en I.D.P.Dx Genético en I.D.P.

Consejo GenéticoConsejo Genético

Permite conocer riesgo de recurrenciaPermite conocer riesgo de recurrencia

Requisitos :Requisitos :

Dx tempranoDx temprano

Dx preciso (molecular)Dx preciso (molecular)

Asesoría por Médico GenetistaAsesoría por Médico Genetista

Autosómica DominanteAutosómica Dominante

Autosómica RecesivaAutosómica Recesiva

Ligada al XLigada al X

Fundación Mexicana para Niños Fundación Mexicana para Niños y Niñas con Inmunodeficiencia y Niñas con Inmunodeficiencia

Primaria, A.C.Primaria, A.C.

Dr. Fco. Espinosa Rosales, Dr. Renato Berrón Pérez, Dr. Fco. Espinosa Rosales, Dr. Renato Berrón Pérez, Dr. Silvestre Frenk Freund, TS Ana Laura Gallardo, Dr. Silvestre Frenk Freund, TS Ana Laura Gallardo, TS Mayela García, Dr. José Antonio Ortega Martell.TS Mayela García, Dr. José Antonio Ortega Martell.

Apoyo en Dx y Tx pacientes con IDPApoyo en Dx y Tx pacientes con IDP

Capacitación para personal de SaludCapacitación para personal de Salud

Grupos de AutoayudaGrupos de Autoayuda

La La

Medicina es Medicina es

el Arte de el Arte de

aplicar la aplicar la

Ciencia a Ciencia a

nuestra nuestra

experienciaexperiencia