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ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA: PREVALENCIA Y CLASIFICACIÓNDocumento de consenso para la detección y
manejo de la enfermedad renal crónica. Nefrologia 2014;34(2):243-62
Jesús García Molina. Médico Familia EAP San Javier
DEFINICIÓNPREVALENCIAERC
DEFINICIÓN:
– Presencia durante al menos 3 MESES de:
FGe < 60 ml/min/1,73 m2
O lesión renal:
funcional -albuminuria, alterca sedimento, técnicas imagen o
estructural: biopsia
PREVALENCIA:
– 10% de la población adulta afectada– aumenta con edad– aumenta prevalencia factores de riesgo– aumenta por diagnóstico precoz
CRIBADO ERCESTIMACIÓN FGe
CRIBADOEN POBLACIONES DE RIESGO:
• HTA,• DM, • ECV ESTABLECIDA• >60a• obesidad IMC > 30%• antecedente familiar• otu / itu• fármacos nefrotóxicos• FRCV• antecedente de IRA• infecciones crónicas• enfermedades AI• neoplasias asociadas ERC
ESTIMACIÓN FGecreatinina sericacálculo FG con Cl Cr séric y orina 24hC-GMDRD-4 o MDRD-IDMS*CKD-EPI
CLASIFICACIÓNERC
Categorías
por FGe,
descripción
y rango
(ml/min/1,73m2)
Estadio ERC FGe
G1 Normal o alto >90
G2 leve disminución 60-89
G3a descenso leve moderado 45-59
G3b descenso moderado grave 30-44
G4 descenso grave 15-29
G5 fallo renal < 15
G5D En diálisis < 8-10
CATEGORÍASALBUMINURIA
Categorías por albuminuria, descripción e intervalo
A1 A2 A3
Normal oaumento leve
Aumentomoderado
Aumentograve
< 30mg/g< 3 mg/mmol
30-299 mg/g3-29 mg/mmol
>= 300mg/g>= 30mg/mmol
ESTADÍO Y PRONÓSTICO DE LA ERCPOR FGe Y ALBUMINURIA
Tabla1. Estadio y Pronóstico de la E.R.C. por filtrado glomerular estimado y albuminuria8
Pronóstico de la ERC según FGe y Albuminuria: KDIGO 2012
Categorías por albuminuria, descripción e intervalo
A1 A2 A3
Normal oaumento leve
Aumentomoderado
Aumentograve
< 30mg/g< 3 mg/mmol
30-299 mg/g3-29 mg/mmol
>= 300mg/g>= 30mg/mmol
Categorías
por FGe,
descripción
y rango
(ml/min
/1,73m2)
Estadio ERC FGe
G1 Normal o alto >90
G2 leve disminución 60-89
G3a descenso leve moderado
45-59
G3b descenso moderado grave
30-44
G4 descenso grave 15-29
G5 fallo renal < 15
G5D En Diálisis < 8-10
DEFINICIÓN DE PROGRESIÓNERC
Normal: • 0,7-1 ml/min/1,73
m2/año a partir de los 40 años.
Progresión rápida:• > 5 ml/min/1,73 m2/año• > 10 ml/min/1,73 m2 en 5
años• ↓ FG > 25% sobre el valor
basal en < 1 mes• ↑ Cociente Alb/Cr > 50%
FACTORES PREDICTORES DE PROGRESIÓN DE LA ERC
• Grado de proteinuria• Hipertensión arterial• Diabetes mellitus• Anemia• Tabaquismo• Obesidad• Dislipemia• Enfermedad cardiovascular• Obstrucción del tracto urinario• Tratamiento crónico con AINEs• Etiologia de la ERC• Raza negra o asiática• Factores genéticos• Edad
• HTA no controlada• Proteinuria de rango
nefrótico• Anemia• Edad• Diabetes mellitus• Insuficiencia renal
MANEJO ERCDIETA Y ESTILO DE VIDA
Dieta: • ↓ sal si HTA, P, K, proteinas • Obesidad• Colesterol
Ejercicio físicoAlcoholTabaco
MANEJO ERCEVITAR FACTORES AGUDIZACIÓN
Hidratación • (cuidado con diuréticos)
Evitar nefrotóxicos:• AINEs, Aminoglucósidos,
contrastes yodados• Cuidado con IECAs, ARA II,
Inhs renina, diuréticos ah. de K
Ajustar dosis en fármacos de • eliminación renal, o• con alta unión a
proteinas, o • Citocromo p450
MANEJO ERC
HTA, PROTEINURIA,ANEMIA
HTA:
Objetivo: 1. < 140/90 (sin albuminuria)2. < 130/80 (CAC > 30 mg/g)
Fármacos: 3. IECAs, ARA II4. Calcioantagonistas5. Diuréticos6. Betabloqueantes7. Alfabloqueantes.
Proteinuria
Anemia: • Hb < 11; Hb < 12• Hb < 10,5 estadio 3b-5 remitir nefro.
MANEJO ERCDM, DISLIPEMIA,HIPERURICEMIA,ALTERACIONES Ca
DM:
1. Secretagogos: sulfonilureas (glipizida), repaglinida2. Metformina: Contraindicada si < 30 ml/min. Cuidado si
30-453. Glitazonas: no si < 30 ml/min4. Inhs α-glucosidasa: no recomendados5. Inhs DPP4:
• linagliptina NO PRECISA AJUSTAR• ajustar las demás si FGe < 50 ml/min
6. Análogos GLP-1: ajustar dosis si < 60 ml/min7. Insulina
Dislipemia: • Estatinas (fluvastatina,atorvastatina,pitavastatina: no
ajuste). • Fibratos: gemfibrozilo. • Ezetimibe (junto simvastatina no precisa ajuste)
Hiperuricemia: • alopurinol• febuxostat• colchicina
Alteraciones del metabolismo óseo-mineral
¿CUÁNDO REMITIR A NEFROLOGÍA?
INTERCONSULTA, CONSULTA, NO ENVIO
INTERCONSULTA
1.FG < 30 ml/min/1,73 m2 excepto >80 años2.CAC > 300 mg/gr3.Deterioro agudo de la función renal ↓FG > 25% en < 1 mes tras descartar factores exógenos o progresión rápida > 5 ml/min/1,73 m2/año4.Anemia (Hb < 10,5 tras corregir déficit o pérdidas)5.Presencia de signos de alarma (hematuria no urológica +proteinuria)
¿CUÁNDO CONSULTAR?:
6.FG 30-45 en < 70 años si factores de progresión (monitorizar cada 3-6 meses)7.> 80 años con FG < 20 ml/min/1,73 m2 si la situación del paciente lo aconseja.
¿CUÁNDO NO ENVIAR?:
8.> 80 años con progresión lenta9.No indicada TRS (expectativa vital < 6 meses, demencia, total dependencia, comorbilidad grave)10.No aceptación TRS
¡¡¡ INDIVIDUALIZAR !!!
REMISIÓN A NEFROLOGÍA
CONTROL ATENCIÓN PRIMARIA
CONTROL ATENCIÓN PRIMARIA
CONTROL A.P. cada 3-6m, si progresión rápida remitir nefrología
REMITIR NEFROLOGÍA
Estadio enfermedad renal crónicapor FG
Categorias de albuminuriaDescripción e intervalo
A1 A2 A3
Normal o leve aumento
Aumento moderado
Aumento grave
< 30 mg/g< 3 mg/mmol
30-299 mg/g 29 g/mmol
> 300 mg/g> 30 g/mmol
Categorias de FG(ml/min/1,73 m2
G1 >90
G2 60-89
G3a 45-59
G3b 30-44
G4 15-29
G5 < 15
CONTROL ATENCIÓN PRIMARIAANALÍTICAECOGRAFÍA
1.ANALÍTICA: (cada 2-3 meses inicialmente, después cada 6-12 meses según evolución)
Hemograma. (IST, Ferritina, Folato)Cr, urea, glucosa, albúmina, colesterol, CKD-EPINa, K, Cl, Ca, PCociente albúmina/creatinina en orina.
2.ECOGRAFÍA:
Tamaño, morfologiaDescartar obstrucciónHª familiar poliquistosisHematuria/proteinuriaERC progresiva
MANEJO ERC POR ESTADÍOS
Estadio ERC Atención Primaria Nefrologia
1-2(FG> 60 ml/min/1,73 m2)
- Identificar Factores de Riesgo de ERC - Detectar progresión de ERC.• Deterioro FG.• Aumento de proteinuria• Controlar FRCV asociados
- Valorar enf. renales subsidiarias de tratamiento específico:• Glomerulonefritis primarias o secundarias.• Nefropatía isquémica.-Detectar progresión de ERC.
3a y 3b(FG 45-59 y 30-45 ml/min/1,73 m2)
- Detectar progresión de ERC.- Controlar FRCV asociados.- Ajuste de fármacos según el FG. Revisión de fármacos nefrotóxicos (p. ej. AINEs).- Consejos higiénico-dietéticos.- Vacunar frente a Neumococo, Influenza y VHB.- Detectar complicaciones de la ERC:• Anemia.• Trastornos electrolíticos.
-Valorar enf. renales subsidiarias de tratamiento específico.- Controlar FRCV asociados.- Evaluar y tratar complicaciones de la ERC:• Alteraciones del metabolismo óseo-
mineral (Ca, P, PTH, vitamina D)• Anemia. • Trastornos electrolíticos
4(FG < 30 mL/ min/1,73 m2)
-Ajuste de fármacos según el FG.-Revisión de fármacos nefrotóxicos (p. ej. AINEs).- Consejos higiénico-dietéticos.- Detectar complicaciones de laERC:• Anemia.• Trastornos electrolíticos.
-Preparar para la TRS si procede.- Organizar tto. paliativo si no procede tto. sustitutivo.- Evaluar y tratar complicaciones de la ERC:• Alteraciones del metabolismo óseo-
mineral (Ca, P, PTH, vitamina D)• Anemia.• Trastornos electrolíticos.• Acidosis.
MANEJO ERCESTADÍO 5
1.Valorar indicación o no de TRS
2.Una vez indicada, debe ser planificada, con los siguientes objetivos:
Elección de la más adecuada: HD, DP, TxPreparación para la diálisis: acceso vascular, catéter peritoneal, etc…Valoración inclusión en lista de espera
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