Medication in-psoriasis-2559

1ภก.นพดล จริงจิตร รพ.โรคผิวหนงัเขตร้อนภาคใต้ จงัหวดัตรัง

2ภก.นพดล จริงจิตร รพ.โรคผิวหนงัเขตร้อนภาคใต้ จงัหวดัตรัง

3ภก.นพดล จริงจิตร รพ.โรคผิวหนงัเขตร้อนภาคใต้ จงัหวดัตรัง

ที่มา http://www.webmd.com/skin-problems-and-treatments/psoriasis/understanding-psoriasis-basics?page=2

4ภก.นพดล จริงจิตร รพ.โรคผิวหนงัเขตร้อนภาคใต้ จงัหวดัตรัง

ที่มา http://www.nerdyinfo.com/psoriasis-causes-symptoms-tests-treatment-prevention/

5ภก.นพดล จริงจิตร รพ.โรคผิวหนงัเขตร้อนภาคใต้ จงัหวดัตรัง

ที่มา http://nubellohairtransplantmumbai.com/psoriasis-get-an-assured-advanced-treatment-from-us/

6ภก.นพดล จริงจิตร รพ.โรคผิวหนงัเขตร้อนภาคใต้ จงัหวดัตรัง

7ภก.นพดล จริงจิตร รพ.โรคผิวหนงัเขตร้อนภาคใต้ จงัหวดัตรัง

8ภก.นพดล จริงจิตร รพ.โรคผิวหนงัเขตร้อนภาคใต้ จงัหวดัตรัง

*** หากมีผื่นที่ใบหน้า มือ เท้า อวัยวะเพศ แม้ว่าจะ ‹ 10% แต่ส่งผลต่อ

คุณภาพชีวิต ให้จัดในกลุ่ม Moderate to Severe Psoriasis

9ภก.นพดล จริงจิตร รพ.โรคผิวหนงัเขตร้อนภาคใต้ จงัหวดัตรัง

ที่มา Clinical Practice Guideline Psoriasis สถาบันโรคผิวหนัง p.23

10ภก.นพดล จริงจิตร รพ.โรคผิวหนงัเขตร้อนภาคใต้ จงัหวดัตรัง

11ภก.นพดล จริงจิตร รพ.โรคผิวหนงัเขตร้อนภาคใต้ จงัหวดัตรัง

12ภก.นพดล จริงจิตร รพ.โรคผิวหนงัเขตร้อนภาคใต้ จงัหวดัตรัง

13ภก.นพดล จริงจิตร รพ.โรคผิวหนงัเขตร้อนภาคใต้ จงัหวดัตรัง

Standard

Therapy

Supportive

Treatment

Psychotherapy

14ภก.นพดล จริงจิตร รพ.โรคผิวหนงัเขตร้อนภาคใต้ จงัหวดัตรัง

ลองอธิบายหลักการนี้ ?

Topical Therapy1. Corticosteroid

2. Tar

3. Dithranol

4. Calcipotriol

5. Calcineurin Inhibitor

6. Salicylic acid

ภก.นพดล จริงจิตร รพ.โรคผิวหนงัเขตร้อนภาคใต้ จงัหวดัตรัง 15

Topical Corticosteroid

ภก.นพดล จริงจิตร รพ.โรคผิวหนงัเขตร้อนภาคใต้ จงัหวดัตรัง 16

Topical Corticosteroid

ภก.นพดล จริงจิตร รพ.โรคผิวหนงัเขตร้อนภาคใต้ จงัหวดัตรัง 17

Pharmacology

• ผลต้านการอักเสบ (Anti – Inflammatory

Effects)

• ผลลดภูมิคุ้มกัน (Immunosuppressive Effects)

• ผลลดการเพิ่มจํานวนเซลล์ (Antiproliferative

Effects)

• ผลทําให้หลอดเลือดหดตัว (Vasoconstriction)

Topical Corticosteroid

ภก.นพดล จริงจิตร รพ.โรคผิวหนงัเขตร้อนภาคใต้ จงัหวดัตรัง 18

ใช้วัดประสิทธิภาพของยา Corticosteroids ใช้จัดลําดับความแรงของ Corticosteroids

Vasoconstrictor assay

Topical Corticosteroid

ภก.นพดล จริงจิตร รพ.โรคผิวหนงัเขตร้อนภาคใต้ จงัหวดัตรัง 19

Potency of Topical Corticosteroids

High Potency

Low Potency

Medium Potency

Topical Corticosteroid

ภก.นพดล จริงจิตร รพ.โรคผิวหนงัเขตร้อนภาคใต้ จงัหวดัตรัง 20

ความแรงของยา ชื่อสามัญ

Class 1 superpotent • 0.05% Betamethasone

dipropionate

• 0.05% Clobetasol

propionate

Class 2 – potent, upper

mild strength

• 0.25% Desoximetasone

• 0.1% Mometasone furoate

Class 3 – potent,upper mild

strength

• 0.1% Betamethasone

valerate

Topical Corticosteroid

ภก.นพดล จริงจิตร รพ.โรคผิวหนงัเขตร้อนภาคใต้ จงัหวดัตรัง 21

ความแรงของยา ชื่อสามัญ

Class 4 mild strength •0.025% Fluocinolone

acetonide

•0.1% Mometasone furoate

• 0.1% Prednicabate

Class 5 lower mild strength •0.1% Triamcinolone

acetonide

Topical Corticosteroid

ภก.นพดล จริงจิตร รพ.โรคผิวหนงัเขตร้อนภาคใต้ จงัหวดัตรัง 22

ความแรงของยา ชื่อสามัญ

Class 6 mild strength • 0.02% Triamcinolone

acetonide

Class 7 least strength • 0.5,1,2.5% Hydrocortisone

•0.5% Prednisolone

Topical Corticosteroid

ภก.นพดล จริงจิตร รพ.โรคผิวหนงัเขตร้อนภาคใต้ จงัหวดัตรัง 23

Topical Corticosteroids ที่ใช้บ่อย

• 0.02% Triamcinolone acetonide cream

• 0.1% Triamcinolone acetonide cream

• 0.1% Betamethasone valerate cream

• 0.05% Clobetasol propionate

• 0.05% Betamethasone dipropionate

Topical Corticosteroid

ภก.นพดล จริงจิตร รพ.โรคผิวหนงัเขตร้อนภาคใต้ จงัหวดัตรัง 24

ตําแหน่งผิวหนังที่ยาซึมผ่านได้ดีจากมากไปน้อย

1. อัณฑะ/หนังตา 6. แขน/ขาส่วนบน

2. หน้า (ยกเว้นหน้าผาก) 7. แขน/ขาส่วนล่าง

3. หน้าผาก 8. หลังมอื/หลังเท้า

4. หนังศีรษะ 9. ฝ่ามือ

5. หน้าอก/หลัง 10. ฝ่าเท้า

Topical Corticosteroid

ภก.นพดล จริงจิตร รพ.โรคผิวหนงัเขตร้อนภาคใต้ จงัหวดัตรัง 25

หลักการใช้ยาสเตียรอยด์ชนิดทาภายนอก

• Low potency

• Short term

• ทาบาง ๆ ไม่ควรทาบริเวณกวา้งเกินไป

• Rotational therapy

Topical Corticosteroid

ภก.นพดล จริงจิตร รพ.โรคผิวหนงัเขตร้อนภาคใต้ จงัหวดัตรัง 26

Side Effect

• ผิวหนังบางลง

• เกิดรอยแตกของผิวหนัง

• ถ้ายาดูดซึมเข้าสู่กระแสเลือด กดการทํางานของ

ต่อมหมวกไต

Topical Corticosteroid

ภก.นพดล จริงจิตร รพ.โรคผิวหนงัเขตร้อนภาคใต้ จงัหวดัตรัง 27

Side Effect : Telangiectasia

Topical Corticosteroid

ภก.นพดล จริงจิตร รพ.โรคผิวหนงัเขตร้อนภาคใต้ จงัหวดัตรัง 28

Side Effect

Purpura Easy Bruising

Topical Corticosteroid

ภก.นพดล จริงจิตร รพ.โรคผิวหนงัเขตร้อนภาคใต้ จงัหวดัตรัง 29

Side Effect :

Topical Corticosteroid

ภก.นพดล จริงจิตร รพ.โรคผิวหนงัเขตร้อนภาคใต้ จงัหวดัตรัง 30

Tachyphylaxis

การใช้ยาติดต่อกันเป็นเวลานาน

ประสิทธิภาพของยาลดลง

ภก.นพดล จริงจิตร รพ.โรคผิวหนงัเขตร้อนภาคใต้ จงัหวดัตรัง 31

ภก.นพดล จริงจิตร รพ.โรคผิวหนงัเขตร้อนภาคใต้ จงัหวดัตรัง 32

กลไกการออกฤทธิ์

• กดการสร้าง DNA ในชั้นหนังกําพร้า

• ลดการอักเสบ

ภก.นพดล จริงจิตร รพ.โรคผิวหนงัเขตร้อนภาคใต้ จงัหวดัตรัง 33

วิธีการใช้ยา

1. ใช้น้ํามันดินอย่างเดียว

2. ใช้น้ํามันดิน ร่วมกับการรักษาอื่น

ภก.นพดล จริงจิตร รพ.โรคผิวหนงัเขตร้อนภาคใต้ จงัหวดัตรัง 34

วิธีการใช้ยา : ใช้น้ํามันดินอย่างเดียว

Tar bath ใช้ Coal Tar solution ผสมน้ํา

ผู้ป่วยแช่ประมาณ 10 นาที

ภก.นพดล จริงจิตร รพ.โรคผิวหนงัเขตร้อนภาคใต้ จงัหวดัตรัง 35

วิธีการใช้ยา : ใช้น้ํามันดินอย่างเดียว

ทา Tar cream/ointment บนผื่น

ระวังการระคายเคืองบริเวณข้อพับ

และ อวัยวะเพศ

ภก.นพดล จริงจิตร รพ.โรคผิวหนงัเขตร้อนภาคใต้ จงัหวดัตรัง 36

วิธีการใช้ยา : ใช้น้ํามันดิน + รักษาวิธีอื่น

• Tar + Corticosteroids

• Tar bath + ฉายแสง UVB/อาบแดด

• รักษาแบบ Goeckerman (ทาน้ํามันดินทั่วตัว ทิ้งไว้ 8 –

12 hr แล้วล้างออก + ฉายแสง UVB

ภก.นพดล จริงจิตร รพ.โรคผิวหนงัเขตร้อนภาคใต้ จงัหวดัตรัง 37

วิธีการใช้ยา : น้ํามันดิน + Corticosteroids

• 0.02% Triamcinoloneacetonide cream

• 0.05% Betamethasonevalerate cream

• 0.1% Betamethasonevalerate cream

ภก.นพดล จริงจิตร รพ.โรคผิวหนงัเขตร้อนภาคใต้ จงัหวดัตรัง 38

วิธีการใช้ยา : น้ํามันดิน + Corticosteroids

• 5 % LCD in 0.02 % TA

• 5 % LCD in 0.05 % Bet. Valerate

• 5 % LCD in 0.1 % Bet. valerate

ภก.นพดล จริงจิตร รพ.โรคผิวหนงัเขตร้อนภาคใต้ จงัหวดัตรัง 39

วิธีการใช้ยา : Tar Shampoo

• 20% Coal Tar + Salicylic

acid prepare Shampoo

• ใช้ร่วมกับ Olive oil

• ใช้สระผม วันเว้นวัน

ภก.นพดล จริงจิตร รพ.โรคผิวหนงัเขตร้อนภาคใต้ จงัหวดัตรัง 40

วิธีการใช้ยา : Tar Shampoo + Olive oil

ภก.นพดล จริงจิตร รพ.โรคผิวหนงัเขตร้อนภาคใต้ จงัหวดัตรัง 41

วิธีการใช้ยา : Tar Shampoo + Scalp Corticosteroid

• 0.02% TA Lotion

• 0.25% Desoximetasone

• 0.1% Mometasone

lotion

ภก.นพดล จริงจิตร รพ.โรคผิวหนงัเขตร้อนภาคใต้ จงัหวดัตรัง 42

วิธีการใช้ยา : Scalp Corticosteroid

0.1% Mometasone lotion • 0.02% TA Lotion/milk 0.25% Desoximetasone

ภก.นพดล จริงจิตร รพ.โรคผิวหนงัเขตร้อนภาคใต้ จงัหวดัตรัง 43

ผลข้างเคียง และข้อควรระวัง

• รูขุมขนอักเสบ (folliculitis)

• ผิวหนังระคายเคือง (irritant contact dermatitis)

• ผิวหนังอักเสบจากการแพ้ (allergic contact

dermatitis)

ภก.นพดล จริงจิตร รพ.โรคผิวหนงัเขตร้อนภาคใต้ จงัหวดัตรัง 44

วิธีการใช้ยา : Scalp Corticosteroid

Vitamin D3 Analogues

ภก.นพดล จริงจิตร รพ.โรคผิวหนงัเขตร้อนภาคใต้ จงัหวดัตรัง 45

กลไกการออกฤทธิ์

1. จับกับ Vitamin D Receptor

2. ทําให้การ differentiation ของเซลล์ กลับสู่ภาวะปกติ

Vitamin D3 Analogues

ภก.นพดล จริงจิตร รพ.โรคผิวหนงัเขตร้อนภาคใต้ จงัหวดัตรัง 46

หลักการใช้ยา

• ใช้ Calcipotriol เดี่ยวๆ

• ใช้ร่วมกับ Corticosteroids

• ใช้ร่วมกับ UVB หรือ PUVA

Vitamin D3 Analogues

ภก.นพดล จริงจิตร รพ.โรคผิวหนงัเขตร้อนภาคใต้ จงัหวดัตรัง 47

ตัวอย่างยา

Vitamin D3 Analogues

ภก.นพดล จริงจิตร รพ.โรคผิวหนงัเขตร้อนภาคใต้ จงัหวดัตรัง 48

ผลข้างเคียง และข้อควรระวัง

• ระคายเคืองผิวหนัง หลีกเลี่ยงผื่นที่หน้า/ซอกพับ

• เกิดภาวะ Hypercalcemia ได้ (ไม่ควรใช้ยาเกิน 100

g/wk)

Salicylic acid

ภก.นพดล จริงจิตร รพ.โรคผิวหนงัเขตร้อนภาคใต้ จงัหวดัตรัง 49

กลไกการออกฤทธิ์

• ทําให้เกิดการหลุดลอกของเซลล์ผิวหนัง

• เป็น Keratolytic agent

Salicylic acid

ภก.นพดล จริงจิตร รพ.โรคผิวหนงัเขตร้อนภาคใต้ จงัหวดัตรัง 50

หลักการใช้ยา

• Salicylic acid + Corticosteroids

• ทําให้ผลการรักษาดีขึ้น เนื่องจากทําให้การซึมผ่านของยา

Corticosteroid ดีขึ้น

Salicylic acid

ภก.นพดล จริงจิตร รพ.โรคผิวหนงัเขตร้อนภาคใต้ จงัหวดัตรัง 51

รายการยา

• 5% Salicylic acid + 0.02% TA cream

• 10% Salicylic acid + 0.02% TA cream

Salicylic acid

ภก.นพดล จริงจิตร รพ.โรคผิวหนงัเขตร้อนภาคใต้ จงัหวดัตรัง 52

ผลข้างเคียง และข้อควรระวัง

• หากทายาปริมาณมากกว่า ร้อยละ 20 ของพื้นที่ผิวร่างกาย

ทําให้ยาดูดซึมเข้าสู่ร่างกาย เกิดพิษในผู้ป่วยโรคตับ/ไต

• หากทา Salicylic acid ก่อนฉายแสง UVB ทําให้ลด

ประสิทธิภาพการฉายแสง

• ไม่ควรใช้ในเด็ก

Emollient

ภก.นพดล จริงจิตร รพ.โรคผิวหนงัเขตร้อนภาคใต้ จงัหวดัตรัง 53

ให้ความชุ่มชื้นแก่ผิวหนัง

• Cream Base

• Liquid Paraffin (Mineral oil)

• Petroleum jelly

Emollient

ภก.นพดล จริงจิตร รพ.โรคผิวหนงัเขตร้อนภาคใต้ จงัหวดัตรัง 54

ให้ความชุ่มชื้นแก่ผิวหนัง : Cream Base

Emollient

ภก.นพดล จริงจิตร รพ.โรคผิวหนงัเขตร้อนภาคใต้ จงัหวดัตรัง 55

ให้ความชุ่มชื้นแก่ผิวหนัง : Liquid Paraffin (Mineral oil)

Systemic Therapy

ภก.นพดล จริงจิตร รพ.โรคผิวหนงัเขตร้อนภาคใต้ จงัหวดัตรัง 56

ยาที่ใช้บ่อย

1. Methotrexate

2. Acitretin

3. Cyclosporine

Methotrexate

ภก.นพดล จริงจิตร รพ.โรคผิวหนงัเขตร้อนภาคใต้ จงัหวดัตรัง 57

กลไกการออกฤทธิ์

1. ยับยั้งการทํางานของ dihydrofolate reductase

2. ยับยั้งการแบ่งตัวของเซลล์ผิวหนัง โดยยับยั้งการสร้าง

DNA

Methotrexate

ภก.นพดล จริงจิตร รพ.โรคผิวหนงัเขตร้อนภาคใต้ จงัหวดัตรัง 58

Mechanism of action

Methotrexate

ภก.นพดล จริงจิตร รพ.โรคผิวหนงัเขตร้อนภาคใต้ จงัหวดัตรัง 59

ข้อบ่งชี้

• Psoriatic erythroderma

• Pustular psoriasis

• Severe palmoplantar psoriasis ที่ไม่ตอบสนองต่อยา

ทา

• Severe plaque type psoriasis : BSA > ร้อยละ 10

• Psoriatic arthritis

Methotrexate

ภก.นพดล จริงจิตร รพ.โรคผิวหนงัเขตร้อนภาคใต้ จงัหวดัตรัง 60

Methotrexate 2.5 mg Tablet

Methotrexate

ภก.นพดล จริงจิตร รพ.โรคผิวหนงัเขตร้อนภาคใต้ จงัหวดัตรัง 61

Pharmacokinetics

• ดูดซึมได้ดีในระบบทางเดินอาหาร

• Bioavailability 67% ในผู้ใหญ่

• Peak Plasma Level 1 – 3 ชม. หลังจากทานยา

• Half – life 4 – 5 ชม.

• ยาถูกกําจัดทางไต ในรูป Unchanged form 60 – 95%

Methotrexate

ภก.นพดล จริงจิตร รพ.โรคผิวหนงัเขตร้อนภาคใต้ จงัหวดัตรัง 62

วิธีใช้

• ขนาดยาเริ่มต้น 2.5 – 25 mg/wk

• Single Dose/wk หรือ แบ่งให้ 3 ครั้ง/wk ห่างกัน 12 ชม.

• การพิจารณาให้ IM กรณีที่ผู้ป่วยไม่สามารถทนต่ออาการ

ข้างเคียงของการทานยาได้

• ให้ Folic acid ร่วมด้วย เพื่อลดอาการข้างเคียงของ

Methotrexate

Methotrexate

ภก.นพดล จริงจิตร รพ.โรคผิวหนงัเขตร้อนภาคใต้ จงัหวดัตรัง 63

Prescription

1. Methotrexate 2.5 mg take 1 : 1 : 1

2. Folic acid 5 mg 1x1 pc

Methotrexate

ภก.นพดล จริงจิตร รพ.โรคผิวหนงัเขตร้อนภาคใต้ จงัหวดัตรัง 64

Prescription : Methotrexate 2.5 mg take 1 : 1 : 1

Begin on Monday morning

Monday 08.00 AM 1 Tablet

Monday 08.00 PM 1 Tablet

Tuesday 08.00 AM 1 Tablet

Folic acid 5 mg 1x1 pc ???

Methotrexate

ภก.นพดล จริงจิตร รพ.โรคผิวหนงัเขตร้อนภาคใต้ จงัหวดัตรัง 65

การตรวจทางห้องปฏิบัติการ

• Complete blood count (CBC)

• BUN

• Creatinine

• Liver function test

• Urine pregnancy test (ทุกครั้งที่มาพบแพทย์)

• ก่อนได้รับยาครั้ง

แรก

• หลังได้รับยา wk2

• ต่อเนื่องตาม CPG

Methotrexate

ภก.นพดล จริงจิตร รพ.โรคผิวหนงัเขตร้อนภาคใต้ จงัหวดัตรัง 66

Side Effect : Haematologic Effect

• Anemia

• Neutropenia

• Thrombocytopenia

Methotrexate

ภก.นพดล จริงจิตร รพ.โรคผิวหนงัเขตร้อนภาคใต้ จงัหวดัตรัง 67

Side Effect : Hepatotoxicity

• Hepatic fibrosis & cirrhosis

• สัมพันธ์กับปริมาณยาสะสม และปัจจัยเสี่ยงของผู้ป่วย

Methotrexate

ภก.นพดล จริงจิตร รพ.โรคผิวหนงัเขตร้อนภาคใต้ จงัหวดัตรัง 68

Side Effect : Mucosal and Cutaneous Effect

• มีแผลในปาก

• คลื่นไส้ อาเจียน

• คันตามผิวหนัง ลมพิษ ผมร่วง

• ไวต่อแสงแดด (reactivation of sunburn response)

Methotrexate

ภก.นพดล จริงจิตร รพ.โรคผิวหนงัเขตร้อนภาคใต้ จงัหวดัตรัง 69

ข้อห้ามใช้ และข้อควรระวัง

• หญิงตั้งครรภ์ และให้นมบุตร Pregnancy Category X

• ผู้ป่วยโรคตับแข็ง, ตับอักเสบ

• ผู้ป่วยที่มี Renal insufficiency

• ผู้ป่วยที่มีความบกพร่องทางภูมิคุ้มกัน

Methotrexate

ภก.นพดล จริงจิตร รพ.โรคผิวหนงัเขตร้อนภาคใต้ จงัหวดัตรัง 70

Drug Interaction : Drugs that elevate MTX blood levels

• NSAIDs

• Salicylates

• Sulfonamides

• Tetracycline

• Chloramphenical

• Phenothiazines

• Phenytoin

Methotrexate

ภก.นพดล จริงจิตร รพ.โรคผิวหนงัเขตร้อนภาคใต้ จงัหวดัตรัง 71

Drug Interaction : Increase intracellular

• Dipyridamole

• Probenecid

Methotrexate

ภก.นพดล จริงจิตร รพ.โรคผิวหนงัเขตร้อนภาคใต้ จงัหวดัตรัง 72

Drug Interaction : Increase the risk for pancytopenia

• Trimethoprim

• Sulfonamides

• Dapsone

Methotrexate

ภก.นพดล จริงจิตร รพ.โรคผิวหนงัเขตร้อนภาคใต้ จงัหวดัตรัง 73

Drug Interaction : Synergistic Liver Damage

• Systemic retinoids and alcohol

Methotrexate

ภก.นพดล จริงจิตร รพ.โรคผิวหนงัเขตร้อนภาคใต้ จงัหวดัตรัง 74

Over dose of Methotrexate

• Acute methotrexate toxicity

• Antidote : Leucoverin 20 mg (10 mg/m2)

• รับประทาน หรือฉีดเข้าเส้นทุก 6 ชม.

• Leucoverin : Folinic acid

Systemic Therapy

ภก.นพดล จริงจิตร รพ.โรคผิวหนงัเขตร้อนภาคใต้ จงัหวดัตรัง 75

Acitretin 25 mg

Systemic Therapy

ภก.นพดล จริงจิตร รพ.โรคผิวหนงัเขตร้อนภาคใต้ จงัหวดัตรัง 76

Cyclosporine 100 mg

ภก.นพดล จริงจิตร รพ.โรคผิวหนงัเขตร้อนภาคใต้ จงัหวดัตรัง 77