Melanoma 2012

MELANOMA

Expositoras:

Dra. Adriana Morales

Dra. Angeles Reyes

Tutor:

Dr. Ignacio Molina

Cirugia General / Oncologia

Melanoma

Tumor maligno de la piel, originado a partir de los melanocitos.

Los melanocitos son células pigmentarias presentes normalmente en la epidermis y en ocasiones en la dermis.

Corresponde al 3% de los tumores, con una mortalidad del 65-80%.

Incidencia de 1.01/100 mil habitantes.

313 casos al año (0.6% de todas las neoplasias) en el INCan

EpidemiologíaEpidemiología

RHPN ‘03Archivos del INCan

Generalidades

Cáncer de crecimiento incidental más rápido, presente en la mayoría de los países.

Se desarrolla en cualquier parte del cuerpo. Mujeres y hombres afectados por igual. En pacientes entre los 40 y 70 años.

Adv Anat Pathol Volume 17, Number 2, March 2010

Adv Anat Pathol Volume 17, Number 2, March 2010

El riesgo anual de transformación de un sólo nevo• < 0.0005% en menores de 40 años.• 0.003% en pacientes mayores a 60 años

Fase de crecimiento radialFase de crecimiento radial

Fase de crecimiento verticalFase de crecimiento vertical

Patrón de crecimiento dérmico, Patrón de crecimiento dérmico,

Y tejido subcutáneo.Y tejido subcutáneo.

CAPACIDAD DE METÁSTASISCAPACIDAD DE METÁSTASIS

Adv Anat Pathol Volume 17, Number 2, March 2010

Patrón de crecimiento horizontal, intraepidérmico, preinvasor o mínimamente invasor

Cambios en los Nevos que Indican Malignidad

Cambio en el color Cambio en la sensibilidad Cambios en su forma Cambios en las las características

superficiales Cambios en la consistencia Cambios en la forma o los límites Cambios en la piel vecina

Clínica

Apariencia irregular. Superficie elevada irregular. Perímetro irregular Ulceración superficial Nemotecnia ABCDE

April 12, 2023 11

ASIMETRIA

April 12, 2023 12

BORDES

April 12, 2023 13

COLOR

April 12, 2023 14

DIAMETRO

April 12, 2023 15

> 6MM

EVOLUCION

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ELEVACION, SANGRADO, COSTRA

Breslow y Clarck.

COMO SE MIDE??

El nivel IV o V de ClarkSólo es útil en casos de T1bcuando no es posible el conteo de mitosis

Ann Surg Oncol (2010) 17:2992–2999

Breslow

– Desde parte superficial de estrato granular

– Ulceración: base de la úlcera

– Hasta la zona mas profunda (continuo) de invasión, sin que exista interface por colágeno o tejido.

Mod Pathol. 2006;19 Suppl 2:S71-S87

I. Clasificación de Breslow

ProfundidadI in situ.II < 0.75 mm.III 0.75 mm - 1.5 mm.IV 1.5 - 4 mm.V > 4 mm.

Riesgo de Malignidad

2-10%20-25%50-60%

WHO; Classification of the Tumours, Pathology and Genetics of tumors of the Skin. 2004WHO; Classification of the Tumours, Pathology and Genetics of tumors of the Skin. 2004

TUMORES MELANOCITICOS BENIGNOS

Nevos melanocíticos congénitosde tipo superficialNódulos proliferativos

Lesiones melanociticas dermicasMancha mongolicaNevo de Ito y Ota

Nevo azulNevo azul celular

Nevos combinadosManchas melanocíticas y nevos lentiginososNevos displásicosNevos de sitios específicos

AcralGenitalNevo Meyerson

Nevo persistente (recurrente)Nevo de SpitzNevo de ReedHalo Nevo

MELANOMA MALIGNO

Melanoma de diseminación superficialNodularLentigo malignoMelanoma acral-lentiginosoMelanoma desmoplásicoMelanoma originado de nevo congénitoMelanoma de la niñezMelanoma nevoideMelanoma persistente

Clasificación de la OMS

Clasificación clínico patológica

Melanoma in situMelanoma in situ

Células neoplásicas confinadas a la epidermisconfinadas a la epidermis, no existen focos de invasión en toda la lesión.Se asocia a componente invasor.

• Lesiones planas, asimétricas, con variación en la pigmentación (ABCD)

• Frecuente en la cara y en el cuello (presentación en cualquier sitio)

Arch Dermatolo 2005:141:745

Melanoma nodular = 10-15%

Fase radial meses Agresivo Pigmentado o no Ulcera con facilidad Hombres 2:1 5ª-6ª década de la vida Tronco, extremidades 34% con >2 mms de invasión Metástasis y recurrencia

frecuentes aún con GC (-)

B-RAF and N-RAS mutaciones en 25-30%B-RAF and N-RAS mutaciones en 25-30%

Surgeon 2006:4:153Arch Dermatolo 2005:141:745

Melanoma acral lentiginoso

8-10% caucásicos Se diagnostican en etapas

avanzadas por la hiperqueratosis regional

Subungueal 2%– Mujeres

– Ancianos

– Diseminación superficial, nodular

Invasión 3 mm en el 74%

DxDx:– Nevo acral lentiginoso

Am J Surg Pathol 2008; 32:834

Melanoma de diseminación superficial = 55-70%

No predilección sexo 44 años Exposición intermitente El más frecuente (EUA) Mujeres: piernas Hombres: espalda

Nódulos de diferentes tamaños con distribución irregular.Regresión tumoral frecuente.

FASE RADIAL: 1-7 años

Exon 15 BRAF mutación Exon 15 BRAF mutación en 29%en 29%

J Invest Dermatol 2005;125:575

Lentigo maligno

4% MELANOMA EN PIEL

DAÑADA Adultos 6ª-7ª décadas Cabeza Manos

DxDx:– Melanosis– Enfermedad de Paget

extramamaria

Dermatol Surg. 2008 May;34(5):660-4. Epub 2008 Feb 6.

NO tiene mejor pronósticoNO tiene mejor pronósticoDependerá del Breslow igual que el resto de los melanomasDependerá del Breslow igual que el resto de los melanomas

Melanoma desmoplásico y neurotrópico

Mal pronóstico Metástasis (30%) y

recurrencias (46%) Cabeza y cuello Tronco, mucosas Ancianos hombres Generalmente amelánicos,

infiltrante

Melanoma desmoplásico “puro”Melanoma desmoplásico “puro”

Melanoma desmoplásico “combinado” (mixto)Melanoma desmoplásico “combinado” (mixto)

Am J Surg Pathol 2004; 28: 1518–1525.

Melanoma Acral

Melanoma Lenticular

Léntigo maligno

Léntigo maligno, difuminación de color

Melanoma nodular

Melanoma nodular

Melanoma Superficial

Otras ubicaciones

Melanoma demucosa bucal

Melanoma uveal

Factor de peor pronóstico

•Edad avanzada 60 años

• Hombres (se iguala después de 75 años)

•LocalizaciónEspaldaExtremidades superioresCuelloPiel cabelludaAcral

Ann Surg Oncol (2010) 17:2992–2999

Mitosis

– Número de mitosis por milímetro cuadrado

– 1 mm2 = 3-10 X

– Medir en zona de mayor índice mitósico

– Metástasis• 7.7 veces más

probables a 10 años con mitosis que sin ellas

Am J Clin Pathol 2007;127:380-384

95% sobrevida 10 años = 0 mitosis95% sobrevida 10 años = 0 mitosis80% = 1-4 mitosis80% = 1-4 mitosis70% = 5-10 mitosis70% = 5-10 mitosis60% = 11 o más mitosis60% = 11 o más mitosis

Factor pronóstico

independiente

– Isquemia tumoral por crecimiento rápido– Mayor agresividad– Factor que predice mortalidad y recurrencias– Mal pronóstico– Mortalidad 1.86 veces mayor que no ulcerados

Interacción entre células tumorales y sistema inmune

Fibrosis, degeneración celular, melanófagos, proliferación linfocitaria, telangiectasias

>75% del total de la lesión

Ulcera

Ann Surg Oncol (2010) 17:2992–2999

Invasión vascular Factor de mal pronósticoFactor de mal pronóstico

Metástasis 82% vs 42% Mortalidad 44% vs 19% Involucro ganglionar 59% vs

32% Metástasis a distancia 74%

vs22% Sobrevida 32 meses vs 54 meses Periodo libre de enfermedad 10

meses vs 26 meses

J Clin Oncol 27:6199-6206. © 2009

Más frecuente en variante desmoplásica CD57: positivo a pesar de destrucción

neural Correlaciona con recurrencia local

Infiltrado inflamatorio

Infiltración tumoral linfocitaria• PRESENTE• FOCAL• ABUNDANTES• Difuso a través de fase de

crecimiento vertical• Linfocitos en más del 90%

de circunferencia de la base de la lesión

• Sobrevida 10 años 55%

J Immunother 2010;33:840–847

– Presencia de tumor 0.05 mm o mayor separado del tumor principal por al menos 0.3 mm.

– Dermis reticular, tejido subcutáneo o vasos.

Aumento de riesgo– Recurrencia local 12%– Metástasis ganglionares

Menor sobrevida– 36% vs 89%

WHO; Classification of the Tumours, Pathology and Genetics of tumors of the Skin. 2004WHO; Classification of the Tumours, Pathology and Genetics of tumors of the Skin. 2004

Cualquier lesión que se presente a >2 cm del tumor primario y antes del primer relevo ganglionar.

“Metástasis intralinfáticas “

WHO; Classification of the Tumours, Pathology and Genetics of tumors of the Skin. 2004WHO; Classification of the Tumours, Pathology and Genetics of tumors of the Skin. 2004

TRATAMIENTO

Cirugía Radioterapia Quimioterapia PAE Terapia topica Inmunoterapia: El interferón alfa- 2B,

BCG.

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Como tomar Biopsia

Incluir toda la lesión. Anestesia local fuera del tumor. Incisiones elípticas. Dejar margen 2 mm incluyendo tejido sano. Incluir grasa hasta fascia.

MARGENES QUIRURGICOS PARA LA EXCISION AMPLIA EN EL MELANOMA

PRIMARIO

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Biopsia del ganglio centinela

Detecta metástasis a ganglios linfáticos. Útil para estadificar la enfermedad y

decidir la disección linfática Linfoganmagrafía preoperatoria. Radiolinfografia intraoperatoria. Sulfuro

coloidal-99tc + sonda gamma manual Inyección con azul de metileno (patente)

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Principios para una disección linfática completa

Disección anatómicamente completa que envuelva al nódulo inicial.

Considerar disección electiva de nódulos linfáticos iliacos y obturadores si hay más de 3 nódulos superficiales positivos.

Disección electiva de nódulos linfáticos iliacos y obturadores si TC pélvica es positiva o el ganglio de Cloquet es positivo

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Principios de radioterapia

Enf. primaria: Definitiva o adyuvante si no se puede obtener márgenes negativos. En melanoma desmoplástico.Enf. Regional:Riesgo de recurrencia regional linfática.

– Extensión extracapsular (nódulo)– Mayor de 3 cm– Mas de 4 nódulos +– Localización inguinal, axilas, cervical (2gl, 2cm)– Enf. Recurrente después de disección linfatica previa

completa.Enf. Metastasica.

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Terapia sistémica

DacarbizinaTelazolomida Dosis altas de Interleuzina 2 Dacarbizina o Telazolomida + QT o BT (cisplatino o Vinblastina +/- IL-2 o INF 2α)PaclitaxelPaclitaxel/cisplatino o carboplatino

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Interferon Indicaciones…

. Estadio II . Profundidad >4 mm . Estadio III . Metástasis ganglionares tratadas con cirugía . Recurrencias locales y ganglionares

Perfusión aislada de una extremidad

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Perfusión aislada de una extremidad

Terapéutica y profiláctica o adyuvante. Lesiones en tránsito que no pueden ser

tratadas quirúrgicamente debido al número o situación anatómica de

Pacientes que presentan de novo lesiones primarias y satélites

Lesiones mayores que ameritarían amputación anatómica o funcional.

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Tratamiento topico

El imiquimod es un inmunomodulador de uso tópico con actividad antiviral y antineoplásica.

Induce la expresión de varias citocinas con potencial efecto antitumoral (IFN-δ, TNF-α, IL-12)

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Algoritmo para el tratamiento del melanoma

cutáneo primario

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Seguimiento

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