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Nursing ortopedico
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CdL Infermieristica
INFERMIERISTICA CLINICA CHIRURGICA
Mario ANTONINI Inf.re Stomaterapista/esperto Wound Care
ASL11 Empoli mantonini11@alice.it
PERCORSO ASSISTENZIALE APPLICATO ALLA PERSONA SOTTOPOSTA A CHIRURGIA ORTOPEDICA
ARTROPROTESI, AMPUTAZIONE DI UN ARTO
AMPUTAZIONE DI UN ARTO
Percorso assistenziale applicato alla persona sottoposta a chirurgia ortopedica: AMPUTAZIONE DI UN ARTO
AMPUTAZIONE (definizione)
• L’amputazione consiste nel distacco e nella rimozione chirurgica di un arto
CAUSE
• Patologia vascolare periferica (es. complicanza del Diabete Mellito)
• Gangrena gassosa fulminante
• Trauma (es. lesioni da schiacciamento, ustioni, congelamento)
• Deformità congenite
• Osteomielite cronica
• Neoplasie
Tra le patologie la cui incidenza è incrementata con l’allungarsi della vita troviamo le arteriopatie obliteranti periferiche che sono, dopo la cardiopatia ischemica, la complicanza più frequente dell’arteriosclerosi.
Nei Paesi ad alto livello socioeconomico del mondo occidentale, la prevalenza della malattia arteriosclerotica è di circa il 2% nella VI decade di vita e del 7% nella VII e VIII decade. In alcuni studi di follow-up dell’arteriopatico si è visto che tra i sei mesi e i tredici anni dall’insorgere del quadro clinico di severa arteriopatia ostruttiva il 6-15% degli arteriopatici va incontro ad amputazione, così come l’ischemia critica comporta il 44% di amputazione ad un anno.
Percorso assistenziale applicato alla persona sottoposta a chirurgia ortopedica: AMPUTAZIONE DI UN ARTO
Percorso assistenziale applicato alla persona sottoposta a chirurgia ortopedica: AMPUTAZIONE DI UN ARTO
SEDE MASCHI FEMMINE TOTALE
n. % tassi n. % tassi n. % tassi
Arto inferiore 229 7 13,8 286 8,75 9,6 515 15,75 11,1
Sotto ginocchio 190 5,81 11,4 170 5,20 5,7 360 11,01 7,7
Sopra ginocchio 1164 35,60 70,1 1231 37,65 41,2 2395 73,24 51,5
Totale 1583 48,41 95,3 1687 51,59 56,4 3270 100 70,3
Percorso assistenziale applicato alla persona sottoposta a chirurgia ortopedica: AMPUTAZIONE DI UN ARTO
L’amputazione viene effettuata al punto più distale possibile per una guarigione efficace. La posizione dell’amputazione è determinata dai seguenti fattori:
• Vascolarizzazione dell’area
• Necessità di una protesi
• Si cerca di preservare il ginocchio
ESAMI STRUMENTALI
• RX
• Angiografia
• Angio TAC
• Eco Doppler arti inferiori
Percorso assistenziale applicato alla persona sottoposta a chirurgia ortopedica: AMPUTAZIONE DI UN ARTO
Percorso assistenziale applicato alla persona sottoposta a chirurgia ortopedica: AMPUTAZIONE DI UN ARTO
Negli arti inferiori viene preferita l’amputazione sotto il ginocchio
Quando viene effettuata un amputazione sopra il ginocchio si preserva la maggior lunghezza dell’arto
Nelle amputazione degli arti superiori si cerca di mantenere la massima estensione funzionale
Percorso assistenziale applicato alla persona sottoposta a chirurgia ortopedica: AMPUTAZIONE DI UN ARTO
COMPLICANZE
• Edema del moncone
• Emorragia
• Ematoma nella sede del moncone
• Infezione
• Lesioni cutanee
• Dolore da arto fantasma
Percorso assistenziale applicato alla persona sottoposta a chirurgia ortopedica: AMPUTAZIONE DI UN ARTO
DIAGNOSI INFERMIERISTICHE
• Rischio elevato di disturbo dell’Immagine Corporea, correlato a effetti negativi dell’amputazione e risposte delle altre persone al nuovo aspetto
INTERVENTI
• Ascolto attivo • Incoraggiare il paziente a
svolgere le attività in modo autonomo
• Preparare i familiari ai cambiamenti fisici ed emotivi
• Facilitare l’utilizzo della protesi • Se appropriato, indirizzare il
cliente verso esperti di counseling
Percorso assistenziale applicato alla persona sottoposta a chirurgia ortopedica: AMPUTAZIONE DI UN ARTO
DIAGNOSI INFERMIERISTICHE
• Rischio elevato di compromissione della mobilità, correlato a compromissione del movimento secondaria a dolore
INTERVENTI
• Sollevare l’arto nelle prime 24 ore
• Mobilizzazione e deambulazione precoce
• Consultare il Fisioterapista • Insegnare al paziente a variare
frequentemente posizione • Incoraggiare il paziente a
dormire in posizione prona • Discutere del maggiore
fabbisogno energetico dovuto all’uso della protesi
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DIAGNOSI INFERMIERISTICHE
• Lutto correlato alla perdita di un arto e suoi effetti sullo stile di vita
INTERVENTI
• Incoraggiare l’espressione dei sentimenti del paziente e dei familiari
• Accertare le risposte della famiglia alla situazione ponendo l’attenzione sui seguenti aspetti: • Percezione degli effetti della
disabilità a breve e lungo termine
• Dinamiche familiari passate e presenti
• Promuovere l’elaborazione del luto (negazione, isolamento, depressione, collera, senso di colpa, paura, rifiuto)
• Indirizzare il paziente a gruppi di supporto
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DIAGNOSI INFERMIERISTICHE
• Alterazioni del comfort, correlata a sensazioni da arto fantasma secondarie a stimolazione dei nervi periferici e impulsi anormali al sistema nervoso centrale
INTERVENTI
• Spiegare che si tratta di sensazioni normali e che si possono manifestare sotto forma di disagio, dolore, prurito, formicolio, calore, etc.
• Spiegare che lo stress, ansia, affaticamento, depressione, eccitazione, cambiamenti meteorologici possono intensificare la sensazione dell’arto fantasma
• Spiegare quali possono essere le tecniche per alleviare questi sintomi
Percorso assistenziale applicato alla persona sottoposta a chirurgia ortopedica: AMPUTAZIONE DI UN ARTO
DOLORE DA ARTO FANTASMA
• Il paziente descrive il dolore come “un’insolita sensazione come se l’arto fosse presente e schiacciato compresso o torto in una posizione innaturale”. I pazienti descrivono un dolore sordo o una sensazione strana nella parte amputata.
È una sensazione che svanisce spontaneamente nell’arco di 2-3 mesi
Precoce mobilizzazione
Massaggi di modellamento del moncone
Tecniche di distrazione
Terapia antalgica
Percorso assistenziale applicato alla persona sottoposta a chirurgia ortopedica: AMPUTAZIONE DI UN ARTO
DIAGNOSI INFERMIERISTICHE
• Rischio elevato di lesione, correlato ad andatura alterata e pericoli legati all’uso delle protesi
INTERVENTI
• Rinforzare gli esercizi e le attività prescritte dal Fisioterapista
• Fornire un ausilio per la deambulazione (es. bastone)
• Insegnare al cliente a eliminare dalla propria abitazione potenziali rischi quali: • Tappeti • Ingombri • Luci abbassate • Pavimenti irregolari e scivolosi
• Incoraggiare il paziente a chiedere aiuto quando è in un ambiente poco familiare
• Riferire al medico alterazioni nella deambulazione
Percorso assistenziale applicato alla persona sottoposta a chirurgia ortopedica: AMPUTAZIONE DI UN ARTO
DIAGNOSI INFERMIERISTICHE
• Rischio elevato di gestione inefficace del regime terapeutico, correlato a insufficiente conoscenza degli adattamenti per svolgere le attività di vita quotidiana, della cura del moncone, della cura della protesi, dell’addestramento alla deambulazione e del follow-up
INTERVENTI
• Insegnare al cliente a preparare il moncone per la protesi: • Esaminare regolarmente il
moncone per verificare le modificazioni attese (cicatrice chirurgica, atrofia muscolare) e inattese (es. lesioni cutanee, arrossamento, dolorabilità, etc.)
• Igiene quotidiana del moncore • Valutare le capacità del cliente
nelle attività di vita quotidiane
ARTROPLASTICA
Percorso assistenziale applicato alla persona sottoposta a chirurgia ortopedica: ARTROPLASTICA
L’ARTROPLASTICA con sostituzione mediante protesi può essere indicata nella DEGENERAZIONE ARTICOLARE causata da:
• ARTRITE REUMATOIDE
• OSTEOARTRITE
• TRAUMI
• TUMORI
• MALFORMAZIONI CONGENITE
Percorso assistenziale applicato alla persona sottoposta a chirurgia ortopedica: ARTROPLASTICA
PERIODO POST.OPERATORIO
PROBLEMI COLLABORATIVI
Complicanze potenziali
• Lussazione/sublussazione
• Compromissione neurovascolare
• Embolia gassosa
• Emorragia/formazione di un ematoma
• Sepsi
• Tromboembolia
Percorso assistenziale applicato alla persona sottoposta a chirurgia ortopedica: ARTROPLASTICA
PROBLEMI COLLABORATIVI
Interventi Spiegazione scientifica
Identificare i soggetti ad alto rischio di infezione della protesi articolare: • Infezioni croniche del
tratto urinario • Infezione a carico
dell’apparato gastro-intestinale
• Infezione dentale e problemi di dentizione
Gli impianti articolari possono infettarsi per via ematogena in
qualsiasi momento dopo l’intervento e dopo la
dimissione Altizer LL. Degenerative disorder. In Maher
AB, Salmond SW, Pellino TA. Orthopedic Nursing (2° ed.). Philadelphia 1998: Saunders
WB.
Percorso assistenziale applicato alla persona sottoposta a chirurgia ortopedica: ARTROPLASTICA
PROBLEMI COLLABORATIVI
Interventi Spiegazione scientifica
Mantenere un posizionamento corretto: • Anca: mantenere l’anca in
abduzione, in rotazione neutra o in leggera extrarotazione
• Anca: evitare la flessione dell’anca superiore a 60°
• Ginocchio: mantenere le ginocchia costantemente divaricate; ginocchio leggermente più in alto dell’anca, non mettere sostegni per il ginocchio sul letto né cuscini sotto il ginocchio; i cuscini vanno sistemati sotto il polpaccio
• Per prevenire dislocazioni della protesi si utilizzano posizioni
specifiche.
• Prevenire contratture in flessione.
Percorso assistenziale applicato alla persona sottoposta a chirurgia ortopedica: ARTROPLASTICA
PROBLEMI COLLABORATIVI
Interventi Spiegazione scientifica
Accertare la presenza di segni di lussazione (anca, ginocchio). • Anca:
• Dolore acuto all’inguine in corrispondenza dell’anca operata
• Accorciamento dell’arto in extrarotazione
• Anca, ginocchio e spalla: • Percezione da parte del
paziente di un rumore di “schiocco”
• Incapacità di muoversi • Dolore • Ematoma nella sede
dell’intervento
Finchè la muscolatura circostante e la capsula articolare non saranno
guarite, si può andare incontro a lussazione se il posizionamento
eccede oltre i limiti della protesi, come nella flessione e
nell’iperestensione del ginocchio o nell’abduzione dell’anca oltre i
45°.
Percorso assistenziale applicato alla persona sottoposta a chirurgia ortopedica: ARTROPLASTICA
PROBLEMI COLLABORATIVI
Interventi Spiegazione scientifica
Monitorare per rilevare la presenza di lussazione/sublussazione della spalla.
L’artroplastica totale della spalla è a rischio più elevato di lussazione/sublussazione poiché la spalla è in grado di
muoversi su tre piani: • Flessione/estensione • Abduzione/adduzione
• Rotazione interna/esterna Johnson R. Total shoulder arthroplasty.
Orthopedic Nursing, 12(1), 14-22.
Percorso assistenziale applicato alla persona sottoposta a chirurgia ortopedica: ARTROPLASTICA
PROBLEMI COLLABORATIVI
Interventi Spiegazione scientifica
Monitorare per rilevare segni e sintomi di compromissione neurovascolare, confrontando i rilievi ottenuti con quelli relativi all’arto non interessato: a. Polso pedidio diminuito o assente b. Tempo di riempimento
capillare>3 sec. c. Pallore, cianosi e temperatura
fredda dell’arto d. Riferite sensazioni anormali (per
es. formicolio, intorpidimento) e. > dolore non compensato con la
terapia analgesica
a. Il trauma chirurgico porta agonfiore e edema, fattori che possono
compromettere la circolazione e comprimere i nervi.
b. Il prolungamento del tempo di riempimento capillare segnala una
diminuzione della perfusione capillare
c. Questi segni possono indicare una compromissione circolatoria
d. Questi sintomi possono essere la conseguenza di una compressione
nervosa e. L’ischemia tessutale e nervosa
produce un dolore profondo, lancinante e non controllabile
Percorso assistenziale applicato alla persona sottoposta a chirurgia ortopedica: ARTROPLASTICA
PROBLEMI COLLABORATIVI
Interventi Spiegazione scientifica
Istruire il cliente a riferire la comparsa di intorpidimento, formicolio, sensazione di freddo, modificazioni del colorito cutaneo, dolore.
a. Una precoce rilevazione della compromissione neurovascolare
consente un intervento tempestivo per prevenire gravi
complicanze
PERIODO POST.OPERATORIO
DIAGNOSI INFERMIERISTICHE
Compromissione della mobilità, correlata a dolore, rigidità, affaticamento, limitazioni dovute ai presidi e restrizioni di attività prescritte
Percorso assistenziale applicato alla persona sottoposta a chirurgia ortopedica: ARTROPLASTICA
Criteri di risultato Criteri per l’accertamento mirato
Significato clinico
Il paziente aumenterà l’attività fino ad un livello adeguato alle sue capacità
• Livello di resistenza • mobilità
Il dolore e una limitata escursione articolare incidono sulla mobilità. Il paziente, specialmente se anziano, può essere affetto da una patologia cronica che ne compromette la resistenza.
Percorso assistenziale applicato alla persona sottoposta a chirurgia ortopedica: ARTROPLASTICA
DIAGNOSI INFERMIERISTICHE
Interventi Spiegazione scientifica
Stabilire un programma di esercizi adeguato alle capacità del cliente; consultare il Fisioterapista. a. Per l’anca: esercizi per il
rafforzamento del quadricipite e dei glutei, flessione plantare del piede e sollevamenti della gamba
b. Per il ginocchio: esercizi per il rafforzamento del quadricipite, esercizi isometrici e sollevamenti della gamba
Gli esercizi sono indispensabili per migliorare la circolazione e
rafforzare i gruppi muscolari necessari alla deambulazione
Percorso assistenziale applicato alla persona sottoposta a chirurgia ortopedica: ARTROPLASTICA
DIAGNOSI INFERMIERISTICHE
Interventi Spiegazione scientifica
Collaborare con il Fisioterapista all’insegnamento della meccanica corporea e delle tecniche di trasferimento. Assicurare un adeguato allineamento corporeo.
Una meccanica ed un allineamento adeguati contribuiscono a
prevenire la dislocazione della protesi
Stabilire un programma di attività progressive , fissandone i tempi. Consultare il Fisioterapista per quanto riguarda il carico.
Il carico consentito dipende dal tipo di protesi utilizzato, dalle condizioni
del cliente e dalle sue capacità.
Rinforzare l’uso di ausili per la deambulazione, così come è stato insegnato dal Fisioterapista e supervisionare la deambulazione del paziente.
Questo tipo di ausili deve essere utilizzato correttamente e in modo sicuro per assicurarne l’efficacia e per prevenire le
lesioni
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DIAGNOSI INFERMIERISTICHE
Interventi Spiegazione scientifica
Dopo un’artroplastica totale della spalla, monitorare la funzionalità del plesso brachiale per la possibile comparsa di paralisi: a. Presa del primo e del secondo
dito b. Movimenti del pollice c. Capacità di allargare le dita d. Flessione del bicipite e. Capacità di contrarre il Deltoide
Il plesso brachiale è vicino al campo chirurgico
PERIODO POST.OPERATORIO
DIAGNOSI INFERMIERISTICHE
Rischio elevato di compromissione dell’integrità cutanea, correlato a compressione e immobilità secondaria a dolore e restrizioni
Percorso assistenziale applicato alla persona sottoposta a chirurgia ortopedica: ARTROPLASTICA
Criteri di risultato Criteri per l’accertamento mirato
Significato clinico
Il paziente mostrerà una cute integra
• Cute e circolazione • Stato di idratazione e
nutrizionale • Capacità di cambiare
posizione
Questi accertamenti determinano le condizioni della cute e identificano i fattori di rischio che contribuiscono allo sviluppo di lesioni da pressione
Percorso assistenziale applicato alla persona sottoposta a chirurgia ortopedica: ARTROPLASTICA
DIAGNOSI INFERMIERISTICHE
Interventi Spiegazione scientifica
Utilizzare ausili per la riduzione della pressione (ad es. materasso a pressione alternata e presidi per la protezione dei talloni.
Questi ed altri ausili possono contribuire a una distribuzione uniforme della pressione sulla
superficie cutanea
Posizionamento del paziente Frequenti cambi di posizione consentono il ripristino della
circolazione nei tessuti sottoposti a pressione
Controllare i punti più a rischio di patologia da pressione (scapola, talloni, gomito, sacro, anca, etc.)
Le prominenze ossee sono rivestite da uno strato minimo di cute e di
grasso sottocutaneo per cui sono maggiormente soggette a lesioni
dovute alla compressione
Percorso assistenziale applicato alla persona sottoposta a chirurgia ortopedica: ARTROPLASTICA
DIAGNOSI INFERMIERISTICHE
Interventi Spiegazione scientifica
Sottolineare l’importanza di una nutrizione e di una idratazione ottimali
Una nutrizione e una idratazione inadeguate ridurrebbero la
circolazione e aumenterebbero il deperimento tessutale
Incoraggiare la deambulazione, secondo le indicazioni
La deambulazione migliora la circolazione e riduce la pressione
sui vasi
PERIODO POST.OPERATORIO
DIAGNOSI INFERMIERISTICHE
Rischio elevato di gestione inefficace del regime terapeutico, correlato a insufficiente conoscenza delle restrizioni di attività, dell’uso di ausili, dei segni di complicanze e del follow-up.
Percorso assistenziale applicato alla persona sottoposta a chirurgia ortopedica: ARTROPLASTICA
Criteri di risultato Criteri per l’accertamento mirato
Significato clinico
Sono quelli associati con la dimissione
Prontezza e capacità di apprendere e di ritenere le informazioni
Il paziente o la famiglia che non raggiungono gli obiettivi di apprendimento richiedono l’invio ad altri operatori o servizi per assistenza post-dimissione (Degenza Riabilitativa, Ambulatori specifici)
Percorso assistenziale applicato alla persona sottoposta a chirurgia ortopedica: ARTROPLASTICA
DIAGNOSI INFERMIERISTICHE
Interventi Spiegazione scientifica
Spiegare le restrizioni, che includono tipicamente le seguenti: a. Sollevamenti e piegamenti
eccessivi b. Incrociare le gambe c. Correre, saltare e inginocchiarsi
Queste attività possono sottoporre la protesi a un notevole grado di
stress
Spiegare la necessità di continuare gli esercizi prescritti a domicilio.
Gli esercizi aumentano la forza muscolare e la mobilità articolare.
Rinforzare e incoraggiare un uso sicuro degli ausili assistenziali e dei presidi terapeutici.
Questi ausili possono rendersi necessari .
Percorso assistenziale applicato alla persona sottoposta a chirurgia ortopedica: ARTROPLASTICA
DIAGNOSI INFERMIERISTICHE
Interventi Spiegazione scientifica
Se a domicilio verrà utilizzata l’apparecchiatura per il movimento passivo continuo, insegnare al paziente ed alla famiglia: a. La corretta applicazione e
l’apparecchiatura. Rinforzare il fatto di limitarne l’uso per mantenere il movimento
b. I segni e i sintomi di potenziali complicanze: • Tumefazione, rossore e
dolorabilità dell’articolazione • Dolore insolito • Ricomparsa di secrezioni che
precedentemente erano cessate
Senza un adeguato insegnamento del movimento passivo continuo, accompagnato da un rinforzo
quotidiano, il paziente potrebbe non ricavarne tutti i benefici,
predisponendosi altresì alle complicanze dell’artroplastica
(aderenze o diminuzione dell’escursione articolare).
Orr PM. An educational program for total hip and knee replacement patients as part of
a total arthritis center program. 1990. Orthopedic Nursing, 9(15), 61-69.
Percorso assistenziale applicato alla persona sottoposta a chirurgia ortopedica: ARTROPLASTICA
DIAGNOSI INFERMIERISTICHE
Interventi Spiegazione scientifica
Iniziare l’uso dell’apparecchiatura per il movimento passivo continuo dell’artroprotesi del ginocchio e della spalla: a. Quando si usa il movimento passivo
continuo concentrare l’attenzione sulla valutazione neurovascolare dell’arto
b. Accertare l’integrità cutanea dell’arto sottoposto a movimento passivo continuo (punti di pressione: tallone, parte superiore della coscia, gomito)
c. Esaminare l’articolazione interessata per rilevare aumento delle secrezioni, del gonfiore o della dolorabilità e per verificare le condizioni dell’incisione chirurgica
d. Accertare il livello di dolore durante il movimento passivo continuo; intervenire con una analgesia adeguata
È stato dimostrato che il movimento passivo stimola la guarigione della cartilagine
articolare e riduce il rischio di sviluppare aderenze. Se esso è
continuo è più efficace nell’ottenere e mantenere il grado desiderato di
flessione e di estensione. Pitman NJ, Anthony J, Jannetti
Core curriculum for Orthopedic Nursing. National Association of Orthopedic Nurses. 1991.
Percorso assistenziale applicato alla persona sottoposta a chirurgia ortopedica: ARTROPLASTICA
DIAGNOSI INFERMIERISTICHE
Interventi Spiegazione scientifica
Spiegare il rischio di infezione precoce, ritardata o tardiva
L’infezione precoce si manifesta nei primi 3 mesi, quella ritardata tra 3 mesi e un
anno e la tardiva oltre un anno
Insegnare a riferire i segni e i sintomi di complicanze: a. Aumento della temperatura b. Arrossamento dell’incisione, con presenza di
gonfiore e di secrezioni
c. Intorpidimento o cute fredda dell’arto interessato
d. Dolore a livello del polpaccio o della parte superiore della coscia
e. Frizione dolorosa tra la scapola e la testa dell’omero
Una rilevazione precoce consente di mettere in atto interventi tempestivi per prevenire
complicanze gravi: a. La febbre può indicare la presenza di
infezione o flebite b. Le modificazioni a livello della sede di
incisione possono indicare la presenza di infezione
c. Questi segni indicano una compromissione circolatoria
d. Il dolore dell’arto può segnalare la presenza di tromboflebite
e. La testa dell’omero manca di una vera e propria cavità ossea, per cui la stabilità della spalla è garantita dai tessuti molli. La lassità
del Glenoide può far si che la testa dell’omero si sposti troppo in alto.
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