Paracencetis

Toracocentesis

Dr. Mahatma I. Guzmán SotoR1 UMQx

ConceptoLa toracocentesis (TRC) consiste en la punción puntual de la pared torácica para la retirada de líquido y/o aire del espacio pleural, mediante aguja fina hueca o catéter sobre aguja

Diag

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Tera

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Diagnósticas:

• Obtención de una muestra de un derrame pleural.• Derrames paraneumónicos para filiar el agente etiológico y distinguir los complicados de los no complicados.• Derrames pleurales significativos (>10 mm de grosor en la radiografía detórax realizada en decúbito lateral).

Indicaciones

■ Terapéuticas:

• Neumotórax a tensión.• Neumotórax y/o hemotórax de gran tamaño (ocupación de más del 20%del volumen del hemitórax o a efectos prácticos cualquiera que sea sintomático).• Derrame pleural en cantidad suficiente para producir dificultad respiratoria.• RN con neumotórax sintomático y Silverman > 4 (sin enfermedad pulmonar subyacente ni ventilación mecánica con presión positiva ni fístula o fuga de aire continua).

Indicaciones

■ Absolutas: no existen si se realiza correctamente.

■ Relativas: tratamiento anticoagulante.• Diátesis hemorrágica (ATTP bajo o menos de 50.000 plaquetas).• Insuficiencia cardiaca conocida.• Ventilación mecánica.• Derrames de pequeño volumen.• Lesiones cutáneas en zona de punción (herpes, pioderma).• Empiema tuberculoso.

Contraindicaciones

•Guantes estériles •Gasas estériles •Tallas estériles •Solución antiséptica para la piel (p. ej., povidona yodada) •Anestésico local (p. ej., mepivacaína al 2%)• Selección de jeringas: Una de 10 ml 2 de 20 ml o una de 60 ml• Selección de agujas: Una de 25 G de 1,6 cm de longitud (subcutánea) Una de 21 G de 4 cm de longitud (intramuscular) Una de 22 G o 25 G de 9 cm de longitud (espinal)• Tres tubos estériles de 5 ml que contengan anticoagulante (heparina o EDTA)• Dos frascos de hemocultivos (aerobio y anaerobio)

Material

1. Monitorización continua de ECG, FC, FR, SatO2, TA.2. Administrar O2 mediante mascarilla a flujo elevado.3. Analgesia y sedación.4. Abordaje y lugar de punción:

AnteriorPosterior

TécnicaPreparación del paciente

5. Infiltración de anestésico local por planos6. Por el mismo punto, introducir aguja o catéter sobre aguja del calibre correspondiente, unida a jeringa con 2 ml de SSF con un ángulo de 60º, por encima del borde superior de la costilla inferior (evitar paquete vasculonervioso intercostal), hasta alcanzar el espacio intercostal. Rectificar la inclinación a 90º y avanzar cuidadosamente hasta notar una disminución de resistencia (o bien burbujeo o retroceso del émbolo)

Técnica

Técnica7. Avanzar el catéter, retirar la aguja, y conectar el catéter a la llave de tres pasos. Aplicar la pinza hemostática a nivel de la piel, para mantener constante la profundidad de la inserción mientras se realiza la aspiración.

8. Aspirar mediante la llave de tres pasos conectada a una jeringa.

9. En caso de derrame, extraer inicialmente de 50 a 100 ml de líquido y valorar el estado clínico del paciente antes de continuar la aspiración. Recoger muestra en tubos estériles para cultivo, bioquímica, citología, pH.

10. Extraer la aguja o el angiocatéter y realizar radiografía de tórax de control para valorar resultado y descartar complicaciones posibles

Relativamente frecuentes

Toracocentesis “seca” (no se obtiene líquido) debido a alguna de las siguientes circunstancias:

– Se ha utilizado una aguja demasiado corta, como en el caso de pacientes muy obesos o musculados. – La aguja se ha introducido en un nivel superior o inferior al derrame. – No existe derrame pleural, sino un engrosamiento pleural o una consolidación pulmonar. – El derrame pleural está multiloculado.

Complicaciones

ComplicacionesRelativamente infrecuentes

•Reacción vasovagal, que obliga a suspender temporalmente el procedimiento y a que el paciente adopte la posición de Trendelenburg. •Dolor torácico, por anestesia local insuficiente o por rozamiento de las superficies pleurales cuando se evacua gran cantidad de líquido. •Tos, especialmente cuando se han extraído cantidades apreciables de líquido.

•Raras• Neumotórax (3%)• Hemotorax• Edema pulmonar unilateral• Otras