Parto pretermino dany

PARTO PRETERMINO

DANY PIEDRAHITA GUTIERREZGINECOLOGIA Y OBSTETRICIA U DE CALDAS.

DEFINICION DEL PARTO PRETERMINO

Parto que ocurre antes de las 37 semanas teniendo en cuenta que el punto de corte varia según la definición de aborto de cada país y la viabilidad en UCIN.

Epidemiology and causes of preterm birth; Roberto Romero, 2008.

- Incidencia subestimada (30% de partos son extra-hospitalarios.)- De ellos 8 millones mueren en el primer año.- 85% en Asia y Africa.- Colombia 10,6

EPIDEMIOLOGIA DEL PP

EPIDEIOLOGIA DEL PP

Decada de los 90Mejor UCIN

Mortalidad neonatal.Repercusion de complicaciones

neonatales.Solo impacto en prevencion terciaria.

EPIDEIOLOGIA DEL PP

CLASIFICACION

• Membranas integras.• RPM.• Insuficiencia cervical.

Espontaneo

• Preeclampsia.• RCIU.• Distres fetal.

Indicación medica

DIFERENCIAS

PAISES DESARROLLADOS

ESPONTANEO 40%

RPM 25%

IATROGENICO 35%

PAISES EN DESARROLLO

ESPONTANEO 70%RPM 16%IATROGENICO 14%4th Qtr

FISIOPATOLOGIA

Parto pretérmino

Parto a

termino

UTERINOS

ANATOMICOSBIOLOGICOS

BIOQUIMICOS

ENDOCRINOS

INMUNES

IMPLANTACION

QUIESCENCIA

ACTIVACION

ESTIMULACION

INVOLUCION

EL PARTO ES UN CONTINUO QUE INICIA DESDE LA IMPLANTACION HASTA LA INVOLUCION DEL UTERO AL ESTADO

PREEMBARAZO.

TOCOLITICOSPROGESTERONAMEDIDAS TERAPUETICAS

Bmc Pregnancy and Childbirth 2010, 10(suppl 1):52

IMPLANTACION

OLEADA TROFOBLASTICA

PLACENTACION: PROCESO

INMUNOLOGICO.

TERACIONES: ABORTO, PE,

OBITO

Bmc Pregnancy and Childbirth 2010, 10(suppl 1):52

QUIESCENCIA

Bmc Pregnancy and Childbirth 2010, 10(suppl 1):52

UTERO

HIPERTROFIA UTERINA

PG,NO, RELAXINA

AUSENCIA DE GAP Y PROT

CONTRACTILES

ACTIVACION

Bmc Pregnancy and Childbirth 2010, 10(suppl 1):52

EXPRESION DE PROTEINAS

CONTRACTILES

R DE PG Y R OXITOCINA

MADURACION EJE H-H-A FETAL

ESTIMULACION

Bmc Pregnancy and Childbirth 2010, 10(suppl 1):52

CONTRACCIONES UTERINAS

MADURACION CERVICAL

ACT DE DECIDUA Y MEMBANAS

OVULARES

CONTRACCIONES UTERINAS

CONTRACCIONES PREMATURAS

MADURACION CERVICAL

INSUFICIENCIA CERVICAL

ACTIVACION MEMBRANAS RPM

EJE H-H-A FETAL

EJE H-H-A FETAL

R. PGS

R. OXITOCINA

CONEXINA 43

M L C K

PGS: F2 Y E1

CAMBIO R P4 B-A

ESTROGENOS

CAMBIOS CERVICALES

COLAGENO TOTAL

COLAGENO SOLUBLE.

ACTIVIDAD COLAGENOLITICA.

P4, E2, PGS, CITOKINAS INFLAMATORIAS

CAMBIOS CERVICALES

MMP-1

COLAGENASA

PLASMINA ELASTASA

MMP-9

MMP-8

PP ETIOLOGIA

Curso intensivo en medicina maternofetal Gratacos

INFECCION.

SOBREDISTENSION.

VASCULAR

STRESS

I. CERVICAL

INMUNOLOGICAS

HORMONAL.

INFECCION AMNIOTICA

Tomado de Curso intensivo en medicina maternofetal Gratacos

INFECCION INTRA-AMNIOTICA: 50% de PP extremos.

INVASION MICROBIANA: PP menor 30 SS 73% Vs 16% por indicación medica.

VAGINOSIS BACTERIANA

INFECCION AMNIOTICA

BAJO PESO

PP

ENDOMETRITIS

VAGINOSIS BACTERIANA

Meta análisis: 15 estudios• Tratar vaginosis bacteriana

(clindamicina+metronidazol): O.R 0,17 (IC 95% 0,15-0,20)

• PP menor 37 sem: O.R 0,91 (IC 95% 0,78-1,06)• RPM: O.R 0,88 (IC 95% 0,61-1,28)• TTO menor 20 sem: O.R 0,72 (IC 95% 0,55-0,95)MENOR A 20 SEM SI TIENE IMPACTO

Cochrane Database Syst Rev; 2007

HEMORRAGIA O TROMBOSIS

Lesiones vasculares de la placenta

CAUSA

34% Parto Pretermino

35% RPM

12% Parto a termino.

HEMORRAGIA O TROMBOSIS

Lesiones vasculares de la placenta

+ M. Liso Uterino+ Expresion en cel Deciduales: MMP

1,3,9

IL-8Neutrofilos:

proteasas y MMP.

TROMBINA

STRESS

• Cortisol• Catecolaminas• Angiotensina II• IL-1

+

• CRH placentaria

+ • Eje H-H-A fetal

PP

SOBREDISTENSION

ESTIRAMIENTO UTERINO

Expresión de PAC

Receptores de Oxitocina

Conexina 43

PGSF2-E

Segmento Uterino

IL-8 colagenasas

Maduración cervical

SINDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA FETALFIRS.

BACTERIAS

MECANISMO INFLAMATORIO MATERNO Y FETAL.

CITOQUINAS

FX NECROSIS FX CRECIMIENTO

INTERLEUKINAS

PRO-INFLAMATORIAS ANTI-INFLAMATORIAS

SINDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA FETALFIRS.

IL-6 Y OTRAS IL

ACTIVACION PATOLOGICA CON STRESS E ISQUEMIA

LESIONES FETALES-LEUCOMALASIA PERIVENTRICULAR.- DISPLASIA BRONCOPULMONAR.

VÍA FINAL COMUN- CONTRACTILIDAD UTERINA.

- ACTIVACION CORIODECIDUAL.- DILATACION CERVICAL.

PARTO A TERMINO PARTO PRETERMINO

ASIENTO DE PARALISIS CEREBRAL

FIRS

Parto Pretérmino: 10-15% de cultivos +

RPM Y Oligohidramnios: 50% de cultivos +

Corioamnionitis: 33% de fetos con bacteremia.

50% de estos fetos tiene FIRS.

EFECTOS DEL FIRS

DISPLASIA BRONCOPULMO

NAR

LECUMALACIA PERIVENTRICUAL

R

PARALISIS CEREBRAL

SEPPSIS NEONATAL

Romero 2003, Greter 1999 y Wilson 1998.

CUANDO AMNIOCENTESIS?

AMNIOCENTESIS

AU anormal no responde

24H

Algunos cuando hay

RPM

Sludge +

AMNIOCENTESIS Y CULTIVO SOLO ES + EN 25-40%.GERMENES DIFICILES DE CULTIVAR (U. UREALITICUM Y MICOPLASMA)

CRITERIOS EN LA:- GLUCOSA < 15mg/dl.- LEUCOS > 50 XC- GRAM +.- CULTIVO +- IL 6 > 11 pg/ml.

Tamizaje de Parto pretermino

Tamizaje

• Determinación de longitud cervical por ultrasonido (Cervicometría).

• Determinación de la fibronectina fetal• Vaginosis bacteriana• Bacteriuria asintomática.• Determinación de los niveles séricos materno

de Proteína C Reactiva.

Cervicometría

• En pacientes con antecedente de parto pre término: entre la semana 18-24.

• Medición de longitud cervical mediante ecografía transvaginal:

-Permite completa visualización del cérvix-Permite la valoración del OCI-Permite la estandarización de la medida-Es una técnica objetiva, con mínima variación inter-observador e intra-observador.Rodrigo Alfonso Baquero, Mauricio E. Carillo Rozo. Guias de alto riesgo obstetrico. Unidad de medicina materno fetal. Departamento de ginecologia y Obstetricia. Hospital Simon Bolivar. 2013

Cervicometría

• Longitud cervical depende de edad gestacional.

• Una cervicometría corta (<25mm) aumenta significativamente el riesgo de parto pretèrmino.

• Factor pronostico mas acertado de PPT aun por encima de factores de riesgo.

Jaime Romero R. Texto de Obstetricia.Universidad El Bosque escuela de medicina. Colección Educacion Medica. Vol. 35.

Cervicometría• Cervicometría < o = 25mm o un OCI dilatado identifican a un 80%

de las pacientes con factores de riesgo quienes desarrollaran PPT.• La eficiencia del Ultrasonido TV para predecir PPT es menor en

pacientes sin factores de riesgo.• <25mm: 25-30%• <15mm: 50%

1.Jaime Romero R. Texto de Obstetricia.Universidad El Bosque escuela de medicina. Colección Educacion Medica. Vol. 35.2. Jay D. Prevention of preterm partrurition.The New England Journal Of Medicine. 2014

Cervicometría

Jaime Romero R. Texto de Obstetricia.Universidad El Bosque escuela de medicina. Colección Educacion Medica. Vol. 35.

Fibronectina Fetal.• Glucoproteína de membrana producida por el trofoblasto presente entre la

placenta, las membranas fetales, la decidua y el útero.

• Valores de 50ng/ml o mas obtenidos del canal cervical a partir de la semana 20-22 ss de gestación riesgo aumentado para parto pre término.

• Entre la semana 24 y 34 permitió predecir PPT con una sensibilidad de 56% y especificidad de 84%.

• Alto valor predictivo negativo (98.2%) lo cual evita tto tocolíticos innecesarios en pacientes sanas.

Jaime Romero R. Texto de Obstetricia.Universidad El Bosque escuela de medicina. Colección Educacion Medica. Vol. 35.

Vaginosis Bacteriana

• La infección es responsable de 30-40% de PPT.• Crecimiento masivo de MO anaerobios :

Gardnerella, Mycoplasma, entre otros.• El examen vaginal sistemático en la población de

alto y bajo riesgo para dx de la VB es útil en la prevención de TPPT.

• El tratamiento AB soluciona la vaginosis pero no estrictamente la ocurrencia de parto pretérmino.

Rodrigo Alfonso Baquero, Mauricio E. Carillo Rozo. Guias de alto riesgo obstetrico. Unidad de medicina materno fetal. Departamento de ginecologia y Obstetricia. Hospital Simon Bolivar. 2013

Vaginosis Bacteriana

• El uso rutinario de AB para el manejo de VB en pacientes con antecedente de parto pretèrmino en una gestación previa no disminuye la incidencia de PPT.

• Si se realiza tratamiento AB en ausencia de VB puede aumentar la ocurrencia de parto antes de la semana 34.

Rodrigo Alfonso Baquero, Mauricio E. Carillo Rozo. Guias de alto riesgo obstetrico. Unidad de medicina materno fetal. Departamento de ginecologia y Obstetricia. Hospital Simon Bolivar. 2013

Bacteriuria asintomática

• 2-10% de los embarazos• Complicación : Pielonefritis y asociación a

parto pre terminó.• Tratar recuento de colonias bacterianas

mayores a 100.000 UFC/ml reduce la incidencia de parto pretèrmino en un 40% y Pielonefritis.

Jaime Romero R. Texto de Obstetricia.Universidad El Bosque escuela de medicina. Colección Educacion Medica. Vol. 35.

PCR

• La PCR es una proteína de fase aguda y su elevación se asocia a procesos inflamatorios y a daño tisular.

• Podría identificar infecciones clínicas o subclínicas tempranamente en PPT.

• PCR se asocia a una infección intra-amniotica que asciende y IL-6 >600pg/ml en LA a una pobre respuesta tocolítica y a parto en los siguientes 8 días.

• Sensibilidad de 100% y especificidad de 89%.• Jaime Romero R. Texto de Obstetricia.Universidad El Bosque escuela de medicina. Colección Educacion Medica. Vol. 35.

INTERVENCIONES EN PARTO PRETERMINO

Progesterona

Tocolisis

Neuroproteccion fetal

Esteroides antenatales

P4 ACCIONES FARMACOLOGICAS

Disminuye los R de E2.

(-) síntesis R oxitocina.

+ síntesis R B-adrenérgicos.

(-) Ca intra-citoplasmatico.

+ Ca en el retículo sarcoplasmatico

Efecto anti-inflamatorio.

PROGESTERONA

Costo-beneficio se recomienda la evaluación universal de la longitud

cervical entre las semanas 18 a 24 y el tratamiento según este indicado.

Embarazo único + PP y LC desconocida: 17P 250 mg IM semanal de las 16 a 20

semanas hasta la semana 36.

Embarazo único (-) PP y LC corto: P4 vaginal se asocia con la reducción del

parto pretérmino, morbilidad perinatal compuesta y mortalidad perinatal.

PROGESTERONA

Embarazo único + PP y LC corta a 16 sem: iniciar la 17 P4 y si hay acortamiento

progresivo antes de 24 sem continuar 17 P4 hasta la sem 36, pero puede ofrecerse

además un cerclaje cervical.

No uso de progestágenos para la prevención de PP en embarazos múltiples

con longitud cervical desconocida o acortada.

P4 no impacta sobre la prevención del PP en pacientes que ya tienen un trabajo de

parto pretérmino instaurado.

TOCOLITICOS

RETRASE EL PARTO

SEGURO MADRE Y

FETO

MEJORE RESULTADO PERINATAL

TOCOLITICO IDEAL

TOCOLITICOS

Logran reducción de PP solo en 12%

Prolongan embarazo para esquema completo de esteroides en 83%

Prolongan para remisión a tercer nivel en 74%.

TOCOLITICOS MEJOR RP NIFEDIPINO

UCIN (OR 0,51 95% CI 0,28-0,93)

ECN (OR 0,59 95% CI 0,36-0,98)

SDR (OR 0,46 95% CI 0,24-0,89)

HIC (OR 0,48 95% CI 0,24-0,96)

ICTERICIA NEONAT (OR 0,53 95% CI 0,29-0,97)

Best Practice and Research Clinical Obstetrics and Gynecology vol 21, num 5, 2007

SEGURIDAD MATERNA Y FETAL

B- MIMETICOS CAUSAN MAS EFECTOS MATERNOS Y FETALES QUE CUALQUIER OTRO TOCOLITICO.

Cese del TTO RR 11,38Dolor Torácico RR 11,29Disnea RR 3,86Taquicardia RR 4,08Palpitaciones RR 10,11Cefalea RR 4,07Hiperglicemia RR 2,09

SEGURIDAD MATERNA Y FETAL AINES

CIERRE PREMATURO DEL DUCTUS

(10-15%)

> 32 Sem > 48 Horas.

Alterar la función

miocárdica fetal.

TOLISIS DE MANTENIMIENTO

PP

APP RECURRENTE

MPN

INGRESO UCIN

MORBILIDAD

NO REDUCE

< 30 SEM n 3107

Parálisis cerebral (RR 0,70 95% CI 0,55-0,89)

Paralisis cerebral moderada a severa (RR 0,60 95% CI 0,43-0,84)

23-24 sem a 31,6 sem.

Cambios cervicales o RPM y alta probabilidad de parto en 12 h.

Sospecha de insuf cervical y probabilidad de parto en 12 h.

Parto planeado por indicacion medica.

CANDIDATAS

NO tratar- Fetales: malfor letales o decisión

de limitación de esfuerzo terapéutico.

- Maternas: Miastenia gravis, cardiopatía grave, insuficiencia respiratoria, alte hidroelectrolíticas o insuficiencia renal.

Am J Gynecol 2011: 204 :202.el-4

PAUTA DE ADMINISTRACION

TANDA DE TRATAMIENTO: dosis de carga +

dosis de mantenimiento

(12 horas)

Dosis de carga: Bolus de 4-6 gr

ev (20-30 minutos)

Dosis de mantenimiento:

1g / hora ev durante 12

horas

Mantener la perfusión de

mantenimiento hasta el parto o hasta 12 horas

PAUTA DE ADMINISTRACION

Protocolos Medina Fetal Barcelona

Aleatorizado, multicéntrico, controlado con placebo.

Grupo de sulfato de magnesio se administrarán 50 ml de una bolsa de 100 ml que contiene 8 g de sulfato de magnesio vs Ssn 0,9%.

N: 1676.

Muerte o parálisis cerebral 9,6% con placebo Vs 5,4% con sulfato de magnesio

ESTEROIDES ANTENATALES

Cortisol

Semanas

Niveles decortisol

¿Qué pretendemos cuando administramos esteroides antenatales?

Efectos en el pulmón

Estructura parenquimatosa más madura

Efectos en el pulmón

+ surfactante tisular y alveolar

+ respuesta al tratamiento con surfactante

+ aclaramiento del agua pulmonar

+ enzimas antioxidantes

Intestino

Maduración de glándulas

y vellosidades

Inducen enzimas

digestivas (sucrasa)

Mejoran funciones digestivas

(-) absorción de proteínas

intactas

Hígado

+ síntesis y depósitos de glucógeno

Aceleran la aparición de canalículos biliares y la desaparición de células hematopoyéticas

Inducen varias enzimas metabólicas

Piel

Citodiferenciación

Queratinización

Riñón

Regulan niveles de Na+ K+ ATPasa

GFR

reabsorción de sodio

Cardiovascular

¯ respuesta del ductus arterioso a PG-E2

­­actividad de adenilciclasa

Sistema nervioso central

• Estabilización de la membrana plasmática de las células endoteliales de los capilares de la matrix germinal

ESTEROIDES ANTENATALES• La betametasona (12 mg) IM separadas por 24 horas por dos dosis • Dexametasona (6 mg) IM cada 12 horas durante cuatro dosis .

Se recomienda un ciclo único de 24 semanas a 34 sem con riesgo de PP dentro de los 7 días.

Igual a mujeres con RPM antes de las 32 semanas.

Un curso de rescate si el tratamiento se dio más de 2 semanas antes, la EG es menor 32 6.7 sem, y son propensas PP en la próxima semana.

NO se recomiendan cursos de repetición regulares o varios cursos (más de dos).

Committee opinion; Number 475 • February 2011

• Probar si los esteroides reducen la dificultad respiratoria en bebés nacidos por cesárea electiva a término.

• Multicéntrico aleatorizado.

• N: 998, 503 asignados al grupo de tratamiento.

• Intervención: (12 mg de betametasona X 2) 48 h antes de la entrega.

RESULTADOS- De 35 ingresos a UCIN con DR, 24 fueron del grupo

control.- La incidencia de TTRN fue menor en el grupo de

tratamiento.- El SDR fue menor en el grupo tratamiento.

• N: 10,541• < Muerte de 18 a 22 meses.• < Muerte en el hospital. • < Hemorragia intraventricular o leucomalacia

periventricular.• ECN.• No para 22-23 sem.

• Esteroides después de 34 sem se asocia con un mejor resultado neonatal cuando hay inmadurez pulmonar documentada.

• Esteroides después de 34 semanas en embarazos con inmadurez pulmonar documentada aumenta significativamente TDx- FLM-II.

n: 167 (-), (8,4% vs 21%)

n: 25 , TDx-FLM-II en 1 sem = 28.37 mg / g Vs 9,76 mg / g