Pérdida de conciencia en Atención Primaria

PÉRDIDA DE CONCIENCIA EN ATENCIÓN PRIMARIA

Lina Garrido Calvo

Pérdida de conciencia en Atención Primaria

Desvanecimiento

Ataques

Desmayos

Vértigo

PatatúsDar un mal vahído

Pérdida de conciencia en Atención Primaria

SíncopeMareo

Síndrome confusional agudo

CrisisShock

Coma

Pérdida de conciencia en Atención Primaria

OBJETIVOS

• CONCEPTOS Y DEFINICIONES CLAROS• ANAMNESIS CORRECTA• APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA• DERIVACIÓN CORRECTA Y EN LAS MEJORES CONDICIONES

Pérdida de conciencia en Atención Primaria

• Coma• Shock• Síncope• Epilepsia. Crisis comicial.• Ansiedad• Patologías metabólicas: diabéticas, encefalopatías

metabólicas…• Síndrome confusional agudo

Conciencia

• Es el estado en el que el sujeto tiene conocimiento de si mismo y del entorno.

COMA

COMA

• INCONSCIENCIA RESITENTE (AUSENCIA DE RESPUESTA) A LOS ESTÍMULOS EXTERNOS

VIGILIA COMA• VIGILIA

• CONFUSIÓN

• SOMNOLENCIA

• OBNUBILACIÓN

• ESTUPOR

• COMA

VIGILIA COMA• VIGILIA : alerta

• CONFUSIÓN :el enfermo es incapaz de pensar con claridad y rapidez habitual. Responde a

órdenes verbales simples, pero muestra dificultad en las complejas

• SOMNOLENCIA: el paciente se encuentra permanentemente dormido, con facilidad para

despertarse con estímulos y responde correctamente a órdenes verbales simples y complejas

• OBNUBILACIÓN: responde a órdenes verbales simples y a estímulos dolorosos y no responde a

órdenes complejas

• ESTUPOR sólo despierta con estímulos enérgicos, las respuestas verbales son lentas o nulas.

El paciente hace esfuerzos para evitar los estímulos dolorosos

• COMA: superficial con movimiento de las extremidades con estímulos dolorosos profundos, o

profundo sin respuesta ni reflejos

• MUERTE CEREBRAL: Pérdida irreversible de todas las funciones cerebrales e incapacidad de

mantener respiración autónoma

COMA : anamnesis

• Información a familiares, amigos o testigos• Antecedentes• Manifestaciones iniciales y progresivas• Consumo de tóxicos o hábitos

COMA : exploración física

•Examen general• PA, ritmo y frecuencia cardiaca y respiratoria• Temperatura• Glucemia• Saturación de oxígeno• Palpación de cuello y cráneo • Signos meníngeos

•Valoración neurológica: escala de Glasgow•Valoración de la respiración, de reflejos de tronco-encéfalo, pupilar, de postura…

COMA : exploración física

COMA : pruebas complementarias

•PA, frecuencia cardiaca •Temperatura•Glucemia•Saturación de oxígeno•ECG de 12 derivaciones

COMA : tratamiento• Objetivo: ayudar a prevenir las complicaciones y mejora

el pronóstico de las causas tratables

•Cuidados generales•Garantizar la función respiratoria•Inmovilización cervical•Canalización de vía/s venosas y perfusión de SF•Monitorización continua•Sondaje vesical

COMA : tratamiento• Tratamiento farmacológico• Glucosa • Glucosa al 50% iv

• Tiamina • 1 ampolla parenteral

• Naloxona• En bolo iv de 0.4 (una ampolla) a 2mg

• Flumacenil (cuestionado)• Diacepam• 3-10mg en bolo iv

• Esteroides• Dexametasona en dosis inicial de 10mg en bolo iv, seguidos de 4mg

cada 6h iv

Síncope

Síncope

•Definición:•Pérdida de conocimiento y de tono muscular, de corta duración (segundos o pocos minutos), con recuperación espontánea “ad integrum”, provocada por la interrupción del flujo cerebral globalmente.

SíncopeFisiopatología:•Caída brusca de la oxigenación cerebral de 8-10 segundos, por hipoxia cerebral o por fallo de perfusión sanguínea cerebral.•Disminución del gasto cardiaco•Hipotensión brusca•Disminución selectiva de la perfusión cerebral•Hipovolemia•Otros

Síncope

Causas:1.Cardíaco• Obstructivo: cavidades derechas o izquierdas• Arrítmico : bradiarritmias, taquiarritmias,

marcapasos…

SíncopeCausas:2. No cardiaco• Circulatorio• A- vasovagal• B- ortostático• C- reflejos tusígeno, valsalva, miccional…• D- Hipersensibilidad al seno carotídeo• E- Hipovolemia: HDA, Addisson

• Neurológico• A- vascular: ictus, hemorragia cerebral, migraña basilar…• B- Crisis comicial

• Psicógeno• Miscelánea: hipoxia, hipoglucemia, alcohol, drogas

Síncope

Causas:3. De origen desconocido (38-47%)

SíncopeSíncopes más frecuentes•Vasovagal, vasodepresor o lipotimia•Ortostático o postural•Por dolor•Tusígeno/deglutorio•Miccional/defecacional•Seno carotídeo hipersensible

Síncope

•Vasovagal, vasodepresor o lipotimia• Más frecuente, especialmente en jóvenes sanos (15-

25%)• Distintas causas desencadenantes: ambiente

caluroso, bipedestación prolongada, estrés emocional…• Síncope en posición erecta, precedido de síntomas

vegetativos (sofoco, nauseas, vómitos, bostezo, molestias abdominales…)

Síncope

•Ortostático o postural•Al adoptar bipedestación o pocos

minutos después•Suele presentar pródromos•Brusco en ancianos (causas

farmacológicas)

Síncope

•Por dolor• Intima relación con lipotimia por

estímulo vagal• Cualquier dolor•Neuralgia del glosofaríngeo, que se desencadena al tragar

Síncope•Tusígeno•Acceso de tos (EPOC), •Paroxismo de estornudo o risa•OJO:

•Arnold-Chiari•Hemorragia intracraneal

Síncope

•Miccional•Varones•Durante o inmediatamente tras la

micción después de haber ingerido abundantes líquidos (alcohol)•Hipotensión ortostatica+ reflejo vagal

por vaciamiento rápido de vejiga

Síncope

•Seno carotídeo hipersensible• Compresión del seno durante afeitado,

corbata, movimientos cefálicos…• 1/3 ancianos asintomáticos tienen

sensibilidad al seno carotídeo• Atención a los medicamentos que pueden

modificar la respuesta del seno

Aumentan la respuesta a la estimulación

Disminuyen la respuesta a la estimulación

• Digital • Atropina

• Cafeina • Belladona

• Calcio • Adrenalina

• Nitratos • Efedrina

• Colinérgicos

SíncopeSíncopes más frecuentes•Vasovagal, vasodepresor o lipotimia•Ortostático o postural•Por dolor•Tusígeno•Miccional•Seno carotídeo hipersensible

Adolescentes

Adultos

Anciano

Síncope: clínica• Habitualmente se precede de pródromos (malestar

general, borrosidad visual global, debilidad, acúfenos, etc…)

Presíncope• Hipotonia, sudoración, palidez, hipopneico e inmóvil.• Contractura tónica• Síncope convulsivo• Importancia de testigos• Tabla 1

Síncope: exploración

• Constantes vitales• Exploración neurológica• Exploración cardiaca• ECG de 12 derivaciones- tabla 2

Síncope: diagnóstico diferencial

• Crisis comicial• Vértigo• Crisis de ansiedad, simulación• Hipoglucemia• Caída casual

Síncope: diagnóstico diferencial

• Crisis comicial• Convulsiones por hipoxia cerebral en

síncope• Estado post-crítico• Más prolongado• Recuperación lenta con estupor post-crítico• Pérdida de control de esfínteres• Sin cambios en la coloración cutánea

Síncope: diagnóstico diferencial

• Vértigo• No hay pérdida de conocimiento• Sensación rotatoria propia o del entorno• Nistagmus, inestabilidad, nauseas y

vómitos

Síncope: diagnóstico diferencial

• Alteraciones psiquiátricas• Son hasta un 5-10% de todos los síncopes• Más frecuentes en jóvenes y en mujeres• Crisis de ansiedad• Simulación• Ataques de pánico• Trastornos de somatización• Abuso de drogas

Síncope: diagnóstico diferencial

• Hipoglucemia• Descartado con muestra capilar

Síncope: diagnóstico diferencial

• Caida casual• Más frecuente en ancianos• Tropiezos o barreras arquitectónicas

Síncope: protocolo

VALORACIÓN 1.- Establecer si el paciente ha sufrido un verdadero síncope (diferenciar con perdida de tono muscular o procesos con perdida de consciencia)2.- Valorar el estado del paciente y la existencia de lesiones cardiacas, neurológicas, farmacológicas…3.- Valorar la urgencia y la indicación de derivación

Síncope: protocolo

Síncope: protocolo

Síncope: protocolo

Síncope: protocolo

Síncope: protocolo

Síncopes de alto riesgo• En decúbito• Tras esfuerzo• De duración prolongada• Con dolor, disnea o cefalea• Con focalidad neurológica (estenosis TSA)

Síncopes• Indicaciones para ampliar estudios

diagnósticos• síncopes de alto riesgo• sospecha de cardiopatía• sospecha de patología neurológica• síncope de repetición de origen no

establecido

Síncopes• No hay indicación de realización de estudios

posteriores si:• Síncope único• Características inespecíficas• Sin antecedentes relevantes• Sin hallazgos en exploración ni en pruebas

complementarias

Síncopes• Criterios de ingreso• Observación: síncopes de alto riesgo• Síncopes de origen neurológico confirmado• Síncopes de origen cardiológico confirmado• Antecedentes familiares de muerte súbita• Síncope con traumatismo grave• Múltiples episodios sincopales en poco espacio de

tiempo• Síncope en paciente con marcapasos o desfibrilador

Síncopes

• Tratamiento:• Estabilización del paciente y derivación• Abstención terapéutica

Shock

Shock

• Es un estado patológico asociado a múltiples procesos, caracterizado por la existencia de hipoxia o hipoperfusión tisular grave o alargada en el tiempo• Tipos: • Hipovolémico (hemorrágico o no hemorágico)

• Cardiogénico

• Obstructivo

• Distributivo• Anafiláctico• Séptico• Endocrino• Neurogénico

Shock: diagnóstico

• Se basa en el reconocimiento precoz de los signos y síntomas y en la historia del paciente, y se apoya en las pruebas complementarias• Hipotensión arterial• Signos de mala perfusión periférica• Taquicardia• Taquipnea• Alteración de conciencia• Oliguria• Incluso isquemia miocárdica

Shock: tratamiento

• Decúbito supino• Vías periféricas de grueso calibre y fluidoterapia• Sondaje vesical• Oxígeno en ventimask o gafas• Fármacos:• Analgesia-antitérmicos• Adrenalina:0.5-1mgr im• Antihistamínicos: desclorfenilamina/ranitidina• Esteroides: metilprednisolona 1mg/kg

Casos clínicos

Caso1: Mareo de esfuerzo en varón de 59 años

• Manuel es un paciente de 59 años, hipertenso, dislipémico y diabético tipo 2 que sufrió un ACV hace 2 años del que se recuperó sin secuelas. En el momento actual está a tratamiento con simvastatina, enalapril, hidroclorotiazida y ácido acetilsalicílico. Lo trae el 061 por presentar mareo cuando estaba en el gimnasio corriendo en la cinta. Refiere mareo, sudoración, caída al suelo y pérdida de conocimiento durante aproximadamente 1 minuto.• La exploración a su llegada al centro muestra TA 110/65

mmHg, saturación O2 98%, glucemia 98 mg/dl, ACP rítmica a 48 lpm y exploración neurológica normal

Caso1: Mareo de esfuerzo en varón de 59 años

¿Cuál es el diagnóstico menos probable en este caso?

1. IAM 2. Enfermedad estructural cardiaca 3. Hipotensión ortostática 4. Arritmia cardiaca5. Síncope situacional

Caso1: Mareo de esfuerzo en varón de 59 años

2. En la auscultación destaca una soplo sistólico que irradia a carótidas, ¿qué debemos sospechar ante este hallazgo?

1. Insuficiencia aórtica 2. Estenosis aórtica 3. Bloqueo de rama izquierda 4. IAM5. Prolapso mitral

Caso1: Mareo de esfuerzo en varón de 59 años

3. ¿Cuál de los siguientes hallazgos electrocardiográficos no orientan hacia una causa arritmógena?

1. Bloqueo incompleto de rama derecha

2. Bloqueo de rama derecha con elevación del segmento ST en V1-V3

3. Bloqueo aurículoventricular de segundo grado

4. QRS >0,12 seg

5. Ondas Q

Caso1: Mareo de esfuerzo en varón de 59 años

Caso1: Mareo de esfuerzo en varón de 59 años

Durante su estancia en urgencias le realizamos un EKG en el que se observa un bloqueo auriculoventricular grado 2 tipo mobitz 1, refiere que persiste discreta sensación de mareo aunque está estable

Caso1: Mareo de esfuerzo en varón de 59 años

La actitud adecuada en este caso es: 1. Dejar en observación 2. Remitir a urgencias del hospital 3. Remitir a su médico de familia para estudio 4. Remitir al cardiólogo de referencia 5. Darle el alta y recomendar vigilancia domiciliaria

Caso1: Mareo de esfuerzo en varón de 59 años

. Decidimos remitir al paciente al hospital, ¿cuál es la forma más adecuada de trasladarlo? 1. Ambulancia convencional2. En ambulancia asistencial con los técnicos 3. Ambulancia asistencial acompañado de personal de enfermería 4. Ambulancia acompañado de personal médico y enfermería 5. En vehículo de familiar

Caso1: Mareo de esfuerzo en varón de 59 años

. ¿En qué caso no está indicado el ingreso hospitalario? 1. Síncope en reposo 2. Síncope en relación con el esfuerzo 3. Sospecha de etiología cardiovascular del síncope 4. Síncopes repetidos el mismo día 5. Todos los anteriores son criterios de ingreso hospitalario

Caso2: mareo y caída en señora de 82 añosSeñora de 82 años, sin alergias conocidas. Con antecedentes de HTA, diabetes mellitus, artrosis generalizada y colecistectomía hace 5 años.

La traen los familiares desde domicilio por haber presentado mareo y caída.

La paciente estaba viendo la televisión y se ha quedado dormida. Cuando la ha ido a ayudar su esposo para ir a la cama se ha caído. Presenta hematoma en brazo izquierdo al golpearse con mueble.

TA: 150/90 Sat O2: 94%, Frecuencia cardiaca 88lpm, rítmico, sin soplos o extratonos.

Gluc:105, Temperatura 36ºC. ECG: sin alteraciones agudas significativas.

Cardiológicamente y neurológicamente sin focalidad.

Destaca que la paciente está dormida casi de forma permanente en la consulta

Caso2: mareo y caída en señora de 82 años

Sigue tratamiento con enalapril, paracetamol y metformina desde hace años.

Esta noche por vez primera se ha tomado hipnótico (zolpidem) media hora antes de irse a acostar.

Caso2: mareo y caída en señora de 82 años

¿Qué actitud tomamos?

¿Derivamos a hospital de forma urgente?

¿Completamos estudio?

Actitud expectante y control a domicilio. No más actuación si no hay nuevos síntomas

Caso 3: Hombre de 78 años con mareo

• Paciente de 78 años, con antecedentes de HTA, HBP y ulcus gástrico.Sigue tratamiento con ARAII y protector gástrico desde hace años. • Aviso a domicilio por haber sufrido mareo estando en la cama. Comenta

que ya le ha ocurrido esto en varias ocasiones, pero que se recupera de forma normal y no ha ido al MAP.• Refiere sensación de falta de aire desde el mareo. La familia lo atribuye a

que está muy nervioso.• TA: 150/90 Sat O2: 90 %, Frecuencia cardiaca 148 lpm , gluc: 115

Caso 3: Hombre de 78 años con mareo

Ante este paciente:1. Pensamos que ha tenido una pesadilla 2. Sospechamos una infección respiratoria y justificamos la frecuencia cardiaca y la

disnea3. Pensamos que ha sido un mareo sin importancia (ya le han dado en otras

ocasiones)4. Lo derivamos a un centro hospitalario para completar estudio5. Consideramos que nos faltan datos y derivamos a centro de salud para

realización de ECG

Caso 3: Hombre de 78 años con mareo

Caso 3: Hombre de 78 años con mareo

. Decidimos remitir al paciente al hospital, ¿cuál es la forma más adecuada de trasladarlo? 1. Ambulancia convencional2. En ambulancia asistencial con los técnicos 3. Ambulancia asistencial acompañado de personal de enfermería 4. Ambulancia acompañado de personal médico y enfermería 5. En vehículo de familiar