Presentasi kasus Fitriardi Sejati melanoma 2

PRESENTASI KASUSMelanoma Maligna Pada Payudara

PEMBIMBING:dr. D. Fransisca Badudu Sp.B(K)Onk

Fitriardi Sejati, dr.

Nama: Ny. Glynis Umur : 64 tahun Jenis kelamin : Perempuan Agama : Kristen Protestan Pekerjaan : Guru Bahasa Inggris Kewarganegaraan : Australia Alamat : Cicurug Sukabumi Tgl pemeriksaan : 06-02-2017 No RM : 17020537

IDENTITAS

KU : Benjolan di payudara kiriAK :

Sejak 3 bulan SMRS pasien mengeluh adanya benjolan pada payudara kiri yang awalnya sebesar kelereng kemudian membesar sebesar telur puyuh Keluhan tidak disertai adanya benjolan di ketiak.kiri Keluhan tidak disertai nyeri atau demam. Keluhan kulit yang tampak seperti gambaran kulit jeruk (-). Keluhan puting susu tertarik ke dalam (-) dan keluar cairan berwarna kekuningan dari puting (-). Keluhan kulit tertarik ke dalam (-). Tidak ada keluhan batuk-batuk dan sesak nafas. Tidak ada riwayat yang menderita sakit seperti ini di keluarga.

Karena keluhannya pasien berobat ke RS Sukabumi, dilakukan USG payudara dengan hasil USG berupa massa payudara kiri, kemudian dilakukan biopsi pada benjolan di payudara kiri tersebut dengan hasil berupa bekuan darah dan tidak ditemukan tanda tanda keganasan. Karena hasil yang tidak memuaskan serta luka yang tidak sembuh sembuh pasien di rujuk ke poli onkologi RSHS, kemudian dilakukan biopsi ulang dengan hasil Melanoma Maligna.

Anamnesis

Status Generalis KU: CMT: 130/80 mmHg; N: 92 x/min; R: 24 x/min; S: 36.5oCKonjungtiva tidak anemis; sklera tidak ikterik

Status Lokalisa/r kuadran lateral atas Mammae sinistra :

Inspeksi : tampak luka bekas insisi (+) dengan hematome didalamnya,

Palpasi : teraba massa ukuran 3x2x2 cm, Rapuh dan Mudah Berdarah

Pemeriksaan Fisik

a/r aksilla sinistra : Inspeksi : massa (-) Palpasi : tidak teraba pembesaran kelenjar

getah bening

Foto Klinis

GAMBAR SKEMATIK

Patologi anatomi RSHS,23-01-2017

(PB.170153),dr.alfiati Sp.PA(K)

Kesansediaan dilapisi epitel gepeng berlapis, berkeratin yg sebagian erosif, inti dalam batas normal. Subepitelial tampak massa tumor terdiri dari sel-sel bentuk bulat oval sampai poligonal yang tumbuh hiperplastis, memadat, inti sel polimorfis, hiperkromatis, sebagian sitoplasma mengandung pigmen melanin, mitosis ditemukan. Stroma jaringan ikat fibrokolagen diantara nya berserbukan dengan sel radang limfosit. Histiosit dengan dilatasi pembuluh darah. Tampak pula sel-sel lemak matur dan jaringan otot yg telah di invasi oleh sel tumor seperti tersebut diatas. Tidak tampak duktuli kelenjar mammae.

Kesimpulanmelanoma maligna a.r mammae sinistra.

Foto ThoraxRSHS,22-12-2016

Tidak Tampak metastasis intrapulmonal

Tidak tampak kardiomegali

Parameter 04-02-17 07-02-17 10-02-17Hb 11,0 11,7 11,5

Ht 33 37 35

Leukosit 4.800 7.200 11.900

Trombosit 30.000 160.000 154.000

Ur/Kr 65/1,93 75/1,80

GDS 85 300 158

Na/K 140/5.0

Albumin/prot 4.0/6,5

Laboratorium

Seorang wanita 64 tahun, datang dengan keluhan utama benjolan payudara kiri yang membesar sejak 3 bulan SMRS yang sudah dilakukan biopsi dengan hasil Melanoma Maligna

Tidak terdapat metastasis KGB regional dan tidak ada gejala-gejala metastasis jauh

Pada pemeriksaan fisik didapatkan, pada lesi kehitaman di payudara kiri, padat, terfiksir, rapuh mudah berdarah, batas tegas, berwarna merah kehitaman, dengan ulkus di permukaanya,tidak disertai dengan pembesaran KGB aksilla, Faktor resiko pada pasien ini adalah ras, lokasi geografis tepat tinggal, pada usia lanjut.

RESUME

Melanoma maligna a/r mammae sinistra, belum metastase ke KGB regional,Belum metastase jauh (T4N0M0)

DIAGNOSIS KERJA

Rencana Tindakan

Eksisi luas + VC KGB + persiapan diseksi aksilla sinistra

Quo ad vitam : dubia ad bonam Quo ad functionam : dubia ad malam

PROGNOSIS

Bagaimana diagnosis dan tatalaksana pasien ini?

Permasalahan

Melanoma maligna adalah tumor yang sangat ganas yang berasal dari melanosit.

Insiden melanoma ganas telah meningkat tajam selama dekade terakhir.

Melanoma maligna dapat muncul di manapun pada tubuh, umumnya ditemukan di kulit, selaput lendir dan koroid.

Melanoma primer payudara sangat jarang terjadi, dengan kejadian <5% dari semua melanoma ganas

MELANOMA MALIGNA PAYUDARA

Masih belum diketahui. Hhipotesis : terkait dengan paparan berlebihan

terhadap radiasi ultraviolet dari matahari. Selain itu, hal ini terkait dengan etnisitas, endokrin

dan sistem kekebalan tubuh, stimulasi kronis dan operasi yang tidak tepat dapat menyebabkan perkembangan nevus menjadi melanoma ganas.

Etiologi

Melanoma Maligna pada payudara memiliki empat manifestasi :

• Melanoma Maligna primer pada kulit payudara; • Melanoma Maligna metastasis ke payudara; • Intransit metastasis ke jaringan payudara dan

kulit;• Melanoma Maligna primer pada kelenjar

payudara

Melanoma Maligna Pada Payudara

Diagnosis Melanoma Maligna primer payudara sangat tergantung pada morfologi patologis, imunohistokimia dan pemeriksaan mikroskop elektron, dibanding teknik diagnostik lainnya.

Hal hal berikut ini harus diperhatikan dalam menegakkan diagnosis: Pleomorphism sel tumor dan atypia nuklear; butiran pigmen intraseluler yang tersebar (meskipun ada 6-10%

dari melanoma ganas menunjukkan sedikit atau tidak ada pigmen, yang disebut melanoma amelanotic)

DIAGNOSIS

hasil imunohistokimia menunjukkan ekspresi positif dari protein S-100, HMB-45 dan melan-A

Mikroskop elektron dapat mengidentifikasi melanosom dan ex- melanosom

Hal hal berikut ini harus diperhatikan dalam menegakkan diagnosis:

ekspresi positif dari S-100 merupakan indikator yang sangat sensitif untuk Melanoma Maligna, Walaupun positif juga dalam 50% kasus kanker payudara.

Oleh karena itu mesti dipertimbangkan kombinasi dengan ekspresi positif dari HMB-45 dan melan-A untuk diagnosis melanoma primer payudara.

IMUNOHISTOKIMIA

Dalam laporan kasus ini, gejala pertama yang dicatat oleh pasien adalah tumor di payudara kiri. Berdasarkan pemeriksaan klinis, fitur histopatologi namun belum hasil dari pewarnaan imunohistokimia, pasien didiagnosis dengan Melanoma Maligna primer payudara.

Tatalaksana Melanoma Maligna primer payudara sama dengan melanoma ganas lainnya yang terletak di tempat lain di tubuh.

Metode pengobatan utama adalah reseksi bedah, dengan kombinasi yang tepat dari kemoterapi, radio, immuno- dan terapi target

TATALAKSANA

Eksisi lokal adalah pendekatan bedah paling sering. Hal ini umumnya berdasarkan hipotesis bahwa batas insisi margin 2 cm memastikan keberhasilan operasi.

EKSISI

Operasi mastektomi tidak merubah prognosis pasien, Diseksi kelenjar getah bening aksila yang luas

diperlukan bila telah teridentifikas dan dikonfirmasi adanya metastasis sebelum operasi.

Biopsi kelenjar getah bening sentinel dapat menghindari diseksi kelenjar getah bening yang tidak perlu

Peran kemoterapi atau radioterapi adjuvant, baik tunggal maupun kombinasi, masih belum diketahui keberhasilannya dalam mengobati Melanoma Maligna.

Kemoterapi umumnya digunakan untuk terapi adjuvant pra dan pasca operasi, kemudian pada kasus dimana keadaan pasien tidak mendukung dilakukan operasi, atau menolak operasi atau untuk pasien yang menunjukkan adanya metastasis luas

NON OPERATIVE

Program kemoterapi biasanya dengan rencana perawatan berbasis dacarbazine, namun, tingkat efektif hanya 7-13% .

agen lainnya yang umum digunakan termasuk temozolomide, cisplatin dan taxol; hal ini menunjukkan multi-agen kemoterapi dapat meningkatkan hasil terapi.

KEMOTERAPI

Lesi Inoperable Histopatologi margin masih positif ukuran kelenjar getah bening > 3 cm jumlah kelenjar getah bening yang terlibat

melebihi empat ketika ada residif lokal atau metastasis jauh.

RADIOTERAPI ADJUVANT

Melanoma maligna adalah tumor imunogenik, Penggunaan Interferon, interleukin-2 dan biological

response modifiers lainnya untuk Melanoma Maligna menunjukkan efek moderat.

Hal ini menunjukan bahwa imunoterapi dalam kombinasi dengan kemoterapi dapat meningkatkan efisiensi perawatan pasien, bagaimanapun, efek jangka panjang pengobatan memerlukan penelitian lebih lanjut.

Imunoterapi

Dalam beberapa tahun terakhir, banyak penelitian targeting terapi untuk terapi melanoma maligna.

Studi klinis telah mengidentifikasi bahwa ipilimumab (antibodi monoklonal yang memblokade sitotoksik limfosit T-terkait antigen 4) dan vemurafenib (onkogenik agen BRAF-inhibitor) menunjukan respon komplit, memperpanjang masa bebas perkembangan tumor dan survival rate secara umum untuk pasien melanoma maligna lanjut . Namun, ini masih diteliti dan dievaluasi

Targeting Terapi

Melanoma Maligna Primer dari payudara adalah jenis Tumor yang sangat langka dan memiliki prognosis jelek.

Diagnosis tergantung pada penilaian histopatologi dan pewarnaan imunohistokimia dikombinasikan dengan riwayat klinis rinci dan pemeriksaan fisik yang cermat.

Diagnosis dini, reseksi bedah yang benar dan terapi adjuvant yang luas merupakan faktor yang signifikan dalam meningkatkan tingkat kelangsungan hidup pasien.

Kesimpulan

Terima kasih

neoplasma maligna yang berasal dari sel melanosit (ectodermal junctional cell).

Selain di kulit (cutaneus malignant melanoma) bisa juga timbul di mukosa (mucosal malignant melanoma).

Dapat muncul de novo atau berasal dari nevus/nevi yang sudah ada sebelumnya.

MELANOMA MALIGNA

Bedah Onkologi: Diagnosis dan Terapi

60-80% dari pasien dengan melanoma metastatic akan terjadi metastasis pada nodus limfatik

ilioinguinal, aksilaris, intraparotid, nodus limfatik servikal

secara klinis terlihat ( metastasis makroskopis) atau terdeteksi hanya melalui pemeriksaan histologi (metastasis mikroskopis)

MELANOMA MALIGNA

Bedah Onkologi: Diagnosis dan Terapi

ABCDE rule (New York University Melanoma

Cooperative Group)

Klasifikasi Histopatologis

Superficial spreading melanoma

Lentigo maligna melanomaBedah Onkologi: Diagnosis dan Terapi

Acral lentiginous melanoma

Nodular melanomaBedah Onkologi: Diagnosis dan Terapi

mutasi pada gen di enam lokasi kromosom, yaitu : kromosom 1, 6, 7, 9, 10, 11.

Mutasi pada kromosom 9 p21 familial / genetic suspectability terjadinya melanoma maligna.

Mutasi pada gen di kromosom 10 dan 11 melanoma maligna kutaneus.

Perubahan gen spesifik adalah adanya mutasi gen B-Raf (pada 60-70 % penderita)

Beberapa gen lain yang turut berperan pada melanoma maligna antara lain p53, RAS oncogen, p16 yang berperan pada proliferasi sel, diferensiasi, apoptosis.

Perubahan Genetik

“The Skin, Pathologic Basis of Disease , 7th ed International Editio”

The Skin, Pathologic Basis of Disease , 7th ed International Editio

“Schwartz’s” 10th edition

“Schwartz’s” 10 edition

“Schwartz’s” 10 edition

Excision MarginsPrimary tumor “safety margin”In situ 0.5 cm

< 1 mm 1.0 cm

1.01 – 4 mm 2.0 cm

4 mm > 2.0 cm

Subungual amputasi

Protokol PERABOI

Metastasis Regional

Lokasi Lesi PrimerEkstremitas bawah

Ekstremitas atas

Leher

TindakanDiseksi inguinal superfisial

Diseksi aksila

Diseksi leher radikal

(Protokol PERABOI 2010)

“Schwartz’s” 10 edition

Stadium 0 (Tis, N0, M0) Eksisi dengan margin minimal syarat mikroskopik

bebas tumor

TERAPI

Stadium 1 (T1a-T2a, N0, M0) Lesi < 2mm, dilakukan eksisi dengan margin 1 cm

Veronesi U, Cascinelli N: Narrow excision (1-cm margin). A safe procedure for thin cutaneous melanoma. Arch Surg 126 (4): 438-41, 1991

Veronesi U, Cascinelli N, Adamus J, et al.: Thin stage I primary cutaneous malignant melanoma. Comparison of excision with margins of 1 or 3 cm. N Engl J Med 318 (18): 1159-62, 1988

Diseksi KGB regional tidak diperlukan. Biopsi KGB/ Sentinel Lymph Node (SLN) identifikasi pasien

dengan occult nodal disease dapat dilakukan limfadenektomi dan terapi adjuvan.

Hochwald SN, Coit DG: Role of elective lymph node dissection in melanoma. Semin Surg Oncol 14 (4): 276-82, 1998.

Gershenwald JE, Thompson W, Mansfield PF, et al.: Multi-institutional melanoma lymphatic mapping experience: the prognostic value of sentinel lymph node status in 612 stage I or II melanoma patients. J Clin Oncol 17 (3): 976-83, 1999.

TERAPI

Stadium 2 (T2b-T4b, N0, M0) Lesi 2-4 mm, dilakukan eksisi dengan margin > 2

cm Balch CM, Urist MM, Karakousis CP, et al.: Efficacy of 2-cm surgical margins for intermediate-

thickness melanomas (1 to 4 mm). Results of a multi-institutional randomized surgical trial. Ann Surg 218 (3): 262-7; discussion 267-9, 1993

SLN sebagai terapi untuk menentukan apakah perlu dilakukan tindakan diseksi KGB regional dan terapi adjuvan.

Diseksi KGB regional immediate vs delayed Cascinelli N, Morabito A, Santinami M, et al.: Immediate or delayed dissection of

regional nodes in patients with melanoma of the trunk: a randomised trial. WHO Melanoma Programme. Lancet 351 (9105): 793-6, 1998

TERAPI

Stadium 3 (Any T, N1-3, M0) Eksisi luas dengan margin > 3cm,

tergantung kedalaman lesi dan lokasi. Terapi adjuvan : pegylated interferon alpha-

2b atau high dose interferon alpha-2b EST 1684 : RFS (P = .002) and OS (P = .024) for patients receiving high-dose

interferon. EORTC -18991 : RFS was improved for patients receiving interferon (34.8 months vs.

25.5 months; HR, 0.82; 95% CI, P = 0.011). No difference in median OS (HR, 0.98; 95% CI, P = 0.82–1.16)

TERAPI

Stadium 4 (Any T, Any N, M1) Immunoterapi

ipilimumab, Anti-PD-1 and PD-L1 Interleukin 2 (IL-2)

Signal tranduction inhibitors BRAF inhibitors MEK inhibitors Multikinase inhibitors KIT inhibitors Kemoterapi

Terapi paliatif lokal

TERAPI

Reseksi massa tumor Limfadenektomi Radiasi untuk mengurangi gejala

Terapi Paliatif Lokal

Herbert SH, Solin LJ, Rate WR, et al.: The effect of palliative radiation therapy on epidural compression due to metastatic malignant

melanoma. Cancer 67 (10): 2472-6, 1991

Eksisi luas + diseksi aksilla

Teknik operasi

Donegan&Spratt, Cancer of the Breast

Melanoma maligna dapat disembuhkan bila ditemukan pada stadium dini

Terapi melanoma maligna berdasarkan stadium penyakitnya

Pasien melanoma di RSHS (Indonesia?) 100% stadium lanjut.

Penting sekali menggalakkan edukasi kepada masyarakat mengenai deteksi dini kanker kulit (termasuk melanoma)

Kesimpulan

Terimakasih