Radiología de las enfermedades alergicas respiratorias

Sesión Conjunta

Alergia e Inmunología Clínica

Radiología e Imagen

24 de agosto del 2016

Diagnóstico por imagen en la enfermedad respiratoria alérgica

Mauricio Gerardo Ochoa Montemayor

Residente de 1er año de Alergia e Inmunología Clínica

Profesor Asesor: Dr. José Ignacio Canseco Villarreal

Ana Elisa Kohn Gutiérrez

Residente de 3er año de Radiología e Imagen

Dra. Kohn/Dr. OchoaCRAIC Mty

Introducción

• Con el advenimiento de los avances en radiología, es importante para el alergólogo el apoyo en los estudios de imagen para un complemento en el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades respiratorias alérgicas.

• Los estudios de radiodiagnóstico permiten confirmar o descartar diagnósticos diferenciales, así como ofrecer una mejor visualización de las estructuras de las vías aéreas.

Objetivos

• Identificar las características clínicas de las enfermedades alérgicas respiratorias

• Identificar los puntos clave para el diagnóstico

• Definir indicaciones para los estudios de imagen correspondientes.

Rinitis

• Se define como una inflamación del revestimiento de la nariz, caracterizado por rinorrea, estornudos, congestión nasal y/o prurito nasal.

• Debido a la continuidad con los senos paranasales, la congestión del ostium puede resultar en sinusitis.

Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) 2008 updateDra. Kohn/Dr. Ochoa

CRAIC Mty

Rinitis - Clasificación

Rinitis

Alérgica

Intermitente Persistente

OcupacionalInducida por

medicamentosHormonal Otras causas Idiopática

Infecciosa

Viral Bacteriana

Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) 2008 updateDra. Kohn/Dr. OchoaCRAIC Mty

Rinitis alérgica

• Diagnóstico

• Se basa en la historia clínica y pruebas diagnósticas

• Antecedente de rinorrea, estornudos, prurito y obstrucción

• Frecuentemente acompañado de síntomas oculares

• Las pruebas diagnósticas se basan en la evidencia de reacción alérgeno-IgE en piel o sangre.

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Síntomas sugestivos de rinitis alérgica

2 o más de los siguientes síntomas,

más de 1 hora la mayoría de los días:

Rinorrea hialina

Estornudos paroxísticos

Obstrucción nasal

Prurito nasal

Con o sin conjuntivitis

Síntomas NO asociados con rinitis alérgica

Síntomas unilaterales

Obstucción nasal en ausencia de otros síntomas

Rinorrea mucopurulenta

Descarga retronasal espesa

Epistaxis recurrente

Anosmia

Rinitis alérgica

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Rinitis alérgica

• Diagnósticos diferenciales

• Rinosinusitis con/sin pólipos nasales

• Factores mecánicos

• Tumores

• Granulomas

• Defectos ciliares

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Rinitis alérgica

• Diagnósticos diferenciales

• Rinosinusitis con/sin pólipos nasales• Factores mecánicos

• Desviación septal• Hipertrofia de cornetes• Hipertrofia adenoidea• Cuerpo extraño• Atresia coanal

• Tumores• Granulomas• Defectos ciliares

CRAIC Mty

• Se define como la inflamación de la nariz y los senos paranasales, caracterizada por dos o más de los siguientes síntomas:• Congestión

• Descarga anterior o posterior

• Dolor o sensación de opresión facial

• Disminución o pérdida del olfato

• Uno de los síntomas debe ser obstrucción nasal o descarga

Rinosinusitis

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• Además deben presentarse:

• Signos endoscópicos• Pólipos

• Descarga purulenta del meato medio

• Edema u obstrucción del meato medio

• TAC• Cambios en la mucosa del complejo osteomeatal

Rinosinusitis

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Rinosinusitis

• TAC es el gold standard para la evaluación de pacientes con RSC.

• Combinación ideal en conjunto con endoscopía nasal.

• Visualización de variantes anatómicas:• Desviación septal

• Espolón

• Concha bulosa

• Celdillas de ager nasi

• Cornete medio paradójico

• Lateralización del proceso uncinado

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Tiwari R, Goyal R. Study of Anatomical Variations on CT in Chronic Sinusitis. Indian J Otolaryngol Head Neck SurgDra. Kohn/Dr. Ochoa

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Anatomía

CORNETES

•Meato superior: Celdillas etmoidales posteriores.

•Meato medio: Celdillas etmoidales anteriores, seno maxilar, seno frontal.

•Meato inferior: Conducto nasolagrimal.

Celdillas etmoidales

SENOS FRONTALES

SENO ESFENOIDAL

SENOS MAXILARES

CONDUCTO NASOLAGRIMAL

UNIDAD OSTEOMEATAL

Variantes anatómicas

Desviación septal

Disposición paradójica

Concha bullosa

Diagnóstico por imagen

• RX sensibilidad 67.7%

Especificidad 87.6%

• TC• Descartar otras patologías• Exclusión de RSC (después de uso de dispositivos ópticos)• Eliminar complicaciones de rinitis• Pacientes con falla al tratamiento• Pacientes con rinitis unilateral

• RM• Sinusitis fúngica, tumores y encefalocele

• Radiografía simple

• Se consideran criterios radiológicos para definir la rinosinusitis:

• 3 mm de engrosamiento mucoperióstico

• Nivel hidroaéreo

• Completa opacificación del seno afectado

Diagnostico por imagen: RX

Sinusitis aguda: RX

• Engrosamiento de la mucosa.

• Nivel hidroaéreo burbujas de aire.

• Obstrucción de los complejos osteomeatales.

Sinusitis aguda en TAC

Sinusitis aguda en RMN

• T1: mucosa isointensa a los tejidos blandos y líquido hipointensa.

• T2: hiperintensa.

• T1+C: Mucosa inflamada realza.

Complicaciones

• Absceso subperióstico (tumor de Pott)

• Trombosis de seno dural

• Celulitis periorbitaria

• Meningitis

• Absceso cerebral

Sinusitis crónica

Sinusitis crónica en TAC

• Esclerosis ósea de la pared del seno y reacción mucoperióstica.

• Engrosamiento de la mucosa sin expansión del seno.

• Densidad variable de las secreciones.

• Cambios polipoides .

Hallazgos por RM

• T1: mucosa engrosada isointensa.

• T2: Mucosa normalmente hiperintensa.

SECRECIONES SPN RM

PROTEINAS

Sinusitis odontogénica

Sinusitis fúngica alérgica

• Forma grave de la rinosinusitis crónica con poliposis.

• 5-10% Px con sinusitis crónica.

Hallazgos por imagen

• Opacificación y expansión de los senos.

• Hiperdensa en el centro, hipodensa a la periferia.

• Remodelación y erosión ósea

• CT contrastado

Realce periférico de la mucosa.

• T1: Intermedio a alta

• T2: Señal hipointensa centralizada debido a concreciones hongos y metales pesados; puede imitar aire

• T1 + C : Realza mucosa inflamada periféricos

Mucocele

• Colección de secreciones mucoides rodeado por epitelio respiratorio secretor de moco.

• Se desarrolla a partir de la obstrucción de un ostium del seno o un compartimento de un seno septado.

EVOLUCIÓN DEL MUCOCELE

• CT

• Opacificación del seno con márgenes expandidos.

• MRI

• T1: señal baja

• T2: señal intermedia-alta.

• T1 C + (Gd): realce sólo en la periferia

• Se define como una enfermedad crónica de las vías respiratorias caracterizada por sibilancias, disnea, opresión torácica y/o tos.

• Los síntomas varían en intensidad y con el tiempo

Global Strategy for Asthma Management and Prevention. 2016 updateDra. Kohn/Dr. Ochoa

CRAIC Mty

• Diagnóstico• Se basa en la identificación de el patrón característico de los síntomas

respiratorios con variación en el flujo aéreo.

• Las características que aumentan la probabilidad diagnóstica:• Más de un síntoma (sibilancias, disnea, tos, opresión torácica)

• Síntomas empeoran por la noche o en la mañana

• Síntomas que varían en intensidad y con el tiempo

• Síntomas desencadenados por infecciones, ejercicio, exposición a alérgenos, cambios de temperatura, risa, o irritantes.

Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. 2016 updateDra. Kohn/Dr. Ochoa

CRAIC Mty

• Confirmación de la variabilidad de la limitación del flujo aéreo• Reversibilidad con broncodilatador

• Variabilidad

• Aumento en la función pulmonar después de 4 semanas de tratamiento

• Prueba de reto con ejercicio positiva

• Prueba de reto bronquial

• Variación excesiva en función pulmonar entre consultas*

CRAIC Mty

• La radiografía simple de tórax es de baja utilidad para diagnóstico de asma, sin embargo ayuda a descartar patologías que semejan o complican asma:• Edema

• Neumonía

• Neumotórax

• La TAC detecta enfermedades como• Aspergilosis broncopulmonar

• Neumonitis por hipersensibilidad

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Hartley R, Baldi S, Brightling C, Gupta S. Novel imaging approaches in adult asthma and their clinical potential. Expert Rev Clin Immnol. 2016

Enfermedad pulmonarobstructiva crónica

• Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC): enfermedad prevenible y tratable caracterizada por limitación del flujo aéreo persistente progresivo, asociado a una respuesta inflamatoria crónica.

• Se provocan cambios estructurales con estrechamiento de las vías aéreas pequeñas.

• Hay destrucción del parénquima pulmonar que lleva a la pérdida de anexos alveolares.

Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. 2016 update

• Se debe considerar el diagnóstico de EPOC en un paciente con disnea, tos crónica o productiva, y antecedente de exposición a factores de riesgo (humo de tabaco, exposición a biomasa, exposición ocupacional).

• El criterio espirométrico para la limitación del flujo aéreo se establece como una relación FEV1/FVC menor al 70% post-broncodilatador.

• Imagenología:• Radiografía simple:

• No es útil para establecer el diagnóstico

• Validez para excluir diagnósticos diferenciales

• Comorbilidades o enfermedades concomitantes:• Fibrosis pulmonar

• Bronquiectasias

• Enfermedad pleural

• Enfermedad cardiaca

• TAC• Complementario en el diagnóstico cuando existen enfermedades concomitantes.

• Engrosamiento de la pared bronquial o manguitos peribronquiales.

• La hiperinflación: transitoria o fija

Complicaciones

• Atelectasia• A menudo relacionada con impactación mucoide• No se correlaciona con los síntomas agudos o progresión de la enfermedad• lóbulo medio derecho afectado comúnmente

• El neumotórax y neumomediastino

• Neumopericardio, pneumoretroperitoneo

• Neumonía

Bronquiectasias

• Valoración de la extensión y gravedad del engrosamiento de la pared de las vías respiratorias / estrechamiento luminal

Bronquiolitis (atenuación en mosaico durante la inspiración )

Aspergilosis broncopulmonaralérgica

• Enfermedad micótica ocasionada por Aspergillus spp

• El asma es el principal factor contribuyente, sin embargo puede presentarse con fibrosis quística o enfermedades bronquiectásicas.

Criterios Mayores Criterios Menores

Antecedente de asma Eosinofilia >500/mm3

Bronquiectasias proximales (centrales) Anticuerpos contra A. fumigatus

Reactividad cutánea a Aspergillus Opacidades/infiltrados pulmonares

IgE sérica >1000ng/ml Tapones de moco

IgE o IgG elevada para Aspergillus Broncolitos

Cultivo bronquial + para Aspergillus

Conclusiones

• Es importante identificar los diagnósticos diferenciales en la patología alérgica respiratoria y conocer el estudio indicado para el proceso diagnóstico.

• La actualización en las indicaciones para la realización de un estudio de imagen ayuda a reconocer el riesgo-beneficio para la enfermedad en estudio.

Referencias

• Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) 2008 update

• Tiwari R, Goyal R. Study of Anatomical Variations on CT in Chronic Sinusitis. Indian J Otolaryngol Head Neck Surg

• Global Strategy for Asthma Management and Prevention. 2016 update

• Hartley R, Baldi S, Brightling C, Gupta S. Novel imaging approaches in adult asthma and their clinical potential. Expert Rev Clin Immnol. 2016

• Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. 2016 update

• Kauczor HU et al: Computed tomographic imaging of the airways in COPD and asthma. J Thorac Imaging. 26(4):290-300, 2011

• Agarwal R: Allergic bronchopulmonary aspergillosis: Lessons for the busy radiologist. World J Radiol. 3(7):178-81, 2011

• Aribandi M et al: Imaging features of invasive and noninvasive fungal sinusitis: a review. Radiographics. 27(5):1283-96, 2007.

• Jeong YJ et al: Eosinophilic lung diseases: a clinical, radiologic, and pathologic overview. Radiographics. 27(3):617-37; discussion 637-9, 2007.

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