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Sesión Conjunta
Alergia e Inmunología Clínica
Radiología e Imagen
24 de agosto del 2016
Diagnóstico por imagen en la enfermedad respiratoria alérgica
Mauricio Gerardo Ochoa Montemayor
Residente de 1er año de Alergia e Inmunología Clínica
Profesor Asesor: Dr. José Ignacio Canseco Villarreal
Ana Elisa Kohn Gutiérrez
Residente de 3er año de Radiología e Imagen
Dra. Kohn/Dr. OchoaCRAIC Mty
Introducción
• Con el advenimiento de los avances en radiología, es importante para el alergólogo el apoyo en los estudios de imagen para un complemento en el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades respiratorias alérgicas.
• Los estudios de radiodiagnóstico permiten confirmar o descartar diagnósticos diferenciales, así como ofrecer una mejor visualización de las estructuras de las vías aéreas.
Dra. Kohn/Dr. OchoaCRAIC Mty
Objetivos
• Identificar las características clínicas de las enfermedades alérgicas respiratorias
• Identificar los puntos clave para el diagnóstico
• Definir indicaciones para los estudios de imagen correspondientes.
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Rinitis
• Se define como una inflamación del revestimiento de la nariz, caracterizado por rinorrea, estornudos, congestión nasal y/o prurito nasal.
• Debido a la continuidad con los senos paranasales, la congestión del ostium puede resultar en sinusitis.
Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) 2008 updateDra. Kohn/Dr. Ochoa
CRAIC Mty
Rinitis - Clasificación
Rinitis
Alérgica
Intermitente Persistente
OcupacionalInducida por
medicamentosHormonal Otras causas Idiopática
Infecciosa
Viral Bacteriana
Otras
Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) 2008 updateDra. Kohn/Dr. OchoaCRAIC Mty
Rinitis alérgica
• Diagnóstico
• Se basa en la historia clínica y pruebas diagnósticas
• Antecedente de rinorrea, estornudos, prurito y obstrucción
• Frecuentemente acompañado de síntomas oculares
• Las pruebas diagnósticas se basan en la evidencia de reacción alérgeno-IgE en piel o sangre.
Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) 2008 updateDra. Kohn/Dr. Ochoa
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Síntomas sugestivos de rinitis alérgica
2 o más de los siguientes síntomas,
más de 1 hora la mayoría de los días:
Rinorrea hialina
Estornudos paroxísticos
Obstrucción nasal
Prurito nasal
Con o sin conjuntivitis
Síntomas NO asociados con rinitis alérgica
Síntomas unilaterales
Obstucción nasal en ausencia de otros síntomas
Rinorrea mucopurulenta
Descarga retronasal espesa
Dolor
Epistaxis recurrente
Anosmia
Rinitis alérgica
Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) 2008 updateDra. Kohn/Dr. Ochoa
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Rinitis alérgica
• Diagnósticos diferenciales
• Rinosinusitis con/sin pólipos nasales
• Factores mecánicos
• Tumores
• Granulomas
• Defectos ciliares
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Rinitis alérgica
• Diagnósticos diferenciales
• Rinosinusitis con/sin pólipos nasales• Factores mecánicos
• Desviación septal• Hipertrofia de cornetes• Hipertrofia adenoidea• Cuerpo extraño• Atresia coanal
• Tumores• Granulomas• Defectos ciliares
Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) 2008 updateDra. Kohn/Dr. Ochoa
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• Se define como la inflamación de la nariz y los senos paranasales, caracterizada por dos o más de los siguientes síntomas:• Congestión
• Descarga anterior o posterior
• Dolor o sensación de opresión facial
• Disminución o pérdida del olfato
• Uno de los síntomas debe ser obstrucción nasal o descarga
Rinosinusitis
Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) 2008 updateDra. Kohn/Dr. Ochoa
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• Además deben presentarse:
• Signos endoscópicos• Pólipos
• Descarga purulenta del meato medio
• Edema u obstrucción del meato medio
• TAC• Cambios en la mucosa del complejo osteomeatal
Rinosinusitis
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Rinosinusitis
• TAC es el gold standard para la evaluación de pacientes con RSC.
• Combinación ideal en conjunto con endoscopía nasal.
• Visualización de variantes anatómicas:• Desviación septal
• Espolón
• Concha bulosa
• Celdillas de ager nasi
• Cornete medio paradójico
• Lateralización del proceso uncinado
Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) 2008 updateDra. Kohn/Dr. Ochoa
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Tiwari R, Goyal R. Study of Anatomical Variations on CT in Chronic Sinusitis. Indian J Otolaryngol Head Neck SurgDra. Kohn/Dr. Ochoa
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Anatomía
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CORNETES
•Meato superior: Celdillas etmoidales posteriores.
•Meato medio: Celdillas etmoidales anteriores, seno maxilar, seno frontal.
•Meato inferior: Conducto nasolagrimal.
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Celdillas etmoidales
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SENOS FRONTALES
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SENO ESFENOIDAL
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SENOS MAXILARES
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CONDUCTO NASOLAGRIMAL
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UNIDAD OSTEOMEATAL
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Variantes anatómicas
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Desviación septal
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Disposición paradójica
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Concha bullosa
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Diagnóstico por imagen
• RX sensibilidad 67.7%
Especificidad 87.6%
• TC• Descartar otras patologías• Exclusión de RSC (después de uso de dispositivos ópticos)• Eliminar complicaciones de rinitis• Pacientes con falla al tratamiento• Pacientes con rinitis unilateral
• RM• Sinusitis fúngica, tumores y encefalocele
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• Radiografía simple
• Se consideran criterios radiológicos para definir la rinosinusitis:
• 3 mm de engrosamiento mucoperióstico
• Nivel hidroaéreo
• Completa opacificación del seno afectado
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Diagnostico por imagen: RX
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Diagnostico por imagen: RX
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Diagnostico por imagen: RX
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Sinusitis aguda: RX
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• Engrosamiento de la mucosa.
• Nivel hidroaéreo burbujas de aire.
• Obstrucción de los complejos osteomeatales.
Sinusitis aguda en TAC
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Sinusitis aguda en RMN
• T1: mucosa isointensa a los tejidos blandos y líquido hipointensa.
• T2: hiperintensa.
• T1+C: Mucosa inflamada realza.
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Complicaciones
• Absceso subperióstico (tumor de Pott)
• Trombosis de seno dural
• Celulitis periorbitaria
• Meningitis
• Absceso cerebral
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Sinusitis crónica
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Sinusitis crónica en TAC
• Esclerosis ósea de la pared del seno y reacción mucoperióstica.
• Engrosamiento de la mucosa sin expansión del seno.
• Densidad variable de las secreciones.
• Cambios polipoides .
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Hallazgos por RM
• T1: mucosa engrosada isointensa.
• T2: Mucosa normalmente hiperintensa.
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SECRECIONES SPN RM
PROTEINAS
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Sinusitis odontogénica
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Sinusitis fúngica alérgica
• Forma grave de la rinosinusitis crónica con poliposis.
• 5-10% Px con sinusitis crónica.
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Hallazgos por imagen
• Opacificación y expansión de los senos.
• Hiperdensa en el centro, hipodensa a la periferia.
• Remodelación y erosión ósea
• CT contrastado
Realce periférico de la mucosa.
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Hallazgos por imagen
• T1: Intermedio a alta
• T2: Señal hipointensa centralizada debido a concreciones hongos y metales pesados; puede imitar aire
• T1 + C : Realza mucosa inflamada periféricos
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Mucocele
• Colección de secreciones mucoides rodeado por epitelio respiratorio secretor de moco.
• Se desarrolla a partir de la obstrucción de un ostium del seno o un compartimento de un seno septado.
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EVOLUCIÓN DEL MUCOCELE
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Hallazgos por imagen
• CT
• Opacificación del seno con márgenes expandidos.
• MRI
• T1: señal baja
• T2: señal intermedia-alta.
• T1 C + (Gd): realce sólo en la periferia
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Asma
• Se define como una enfermedad crónica de las vías respiratorias caracterizada por sibilancias, disnea, opresión torácica y/o tos.
• Los síntomas varían en intensidad y con el tiempo
Global Strategy for Asthma Management and Prevention. 2016 updateDra. Kohn/Dr. Ochoa
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Asma
• Diagnóstico• Se basa en la identificación de el patrón característico de los síntomas
respiratorios con variación en el flujo aéreo.
• Las características que aumentan la probabilidad diagnóstica:• Más de un síntoma (sibilancias, disnea, tos, opresión torácica)
• Síntomas empeoran por la noche o en la mañana
• Síntomas que varían en intensidad y con el tiempo
• Síntomas desencadenados por infecciones, ejercicio, exposición a alérgenos, cambios de temperatura, risa, o irritantes.
Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. 2016 updateDra. Kohn/Dr. Ochoa
CRAIC Mty
Asma
• Confirmación de la variabilidad de la limitación del flujo aéreo• Reversibilidad con broncodilatador
• Variabilidad
• Aumento en la función pulmonar después de 4 semanas de tratamiento
• Prueba de reto con ejercicio positiva
• Prueba de reto bronquial
• Variación excesiva en función pulmonar entre consultas*
Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. 2016 updateDra. Kohn/Dr. Ochoa
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Asma
• La radiografía simple de tórax es de baja utilidad para diagnóstico de asma, sin embargo ayuda a descartar patologías que semejan o complican asma:• Edema
• Neumonía
• Neumotórax
• La TAC detecta enfermedades como• Aspergilosis broncopulmonar
• Neumonitis por hipersensibilidad
Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. 2016 updateDra. Kohn/Dr. Ochoa
CRAIC Mty
Hartley R, Baldi S, Brightling C, Gupta S. Novel imaging approaches in adult asthma and their clinical potential. Expert Rev Clin Immnol. 2016
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Hartley R, Baldi S, Brightling C, Gupta S. Novel imaging approaches in adult asthma and their clinical potential. Expert Rev Clin Immnol. 2016
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Hartley R, Baldi S, Brightling C, Gupta S. Novel imaging approaches in adult asthma and their clinical potential. Expert Rev Clin Immnol. 2016
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Enfermedad pulmonarobstructiva crónica
• Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC): enfermedad prevenible y tratable caracterizada por limitación del flujo aéreo persistente progresivo, asociado a una respuesta inflamatoria crónica.
• Se provocan cambios estructurales con estrechamiento de las vías aéreas pequeñas.
• Hay destrucción del parénquima pulmonar que lleva a la pérdida de anexos alveolares.
Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. 2016 update
Dra. Kohn/Dr. OchoaCRAIC Mty
• Se debe considerar el diagnóstico de EPOC en un paciente con disnea, tos crónica o productiva, y antecedente de exposición a factores de riesgo (humo de tabaco, exposición a biomasa, exposición ocupacional).
• El criterio espirométrico para la limitación del flujo aéreo se establece como una relación FEV1/FVC menor al 70% post-broncodilatador.
Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. 2016 update
Enfermedad pulmonarobstructiva crónica
Dra. Kohn/Dr. OchoaCRAIC Mty
• Imagenología:• Radiografía simple:
• No es útil para establecer el diagnóstico
• Validez para excluir diagnósticos diferenciales
• Comorbilidades o enfermedades concomitantes:• Fibrosis pulmonar
• Bronquiectasias
• Enfermedad pleural
• Enfermedad cardiaca
• TAC• Complementario en el diagnóstico cuando existen enfermedades concomitantes.
Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. 2016 update
Enfermedad pulmonarobstructiva crónica
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Asma
• Engrosamiento de la pared bronquial o manguitos peribronquiales.
• La hiperinflación: transitoria o fija
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Complicaciones
• Atelectasia• A menudo relacionada con impactación mucoide• No se correlaciona con los síntomas agudos o progresión de la enfermedad• lóbulo medio derecho afectado comúnmente
• El neumotórax y neumomediastino
• Neumopericardio, pneumoretroperitoneo
• Neumonía
Asma
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Bronquiectasias
• Valoración de la extensión y gravedad del engrosamiento de la pared de las vías respiratorias / estrechamiento luminal
Asma
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Bronquiolitis (atenuación en mosaico durante la inspiración )
Asma
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Aspergilosis broncopulmonaralérgica
• Enfermedad micótica ocasionada por Aspergillus spp
• El asma es el principal factor contribuyente, sin embargo puede presentarse con fibrosis quística o enfermedades bronquiectásicas.
Criterios Mayores Criterios Menores
Antecedente de asma Eosinofilia >500/mm3
Bronquiectasias proximales (centrales) Anticuerpos contra A. fumigatus
Reactividad cutánea a Aspergillus Opacidades/infiltrados pulmonares
IgE sérica >1000ng/ml Tapones de moco
IgE o IgG elevada para Aspergillus Broncolitos
Cultivo bronquial + para Aspergillus
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Conclusiones
• Es importante identificar los diagnósticos diferenciales en la patología alérgica respiratoria y conocer el estudio indicado para el proceso diagnóstico.
• La actualización en las indicaciones para la realización de un estudio de imagen ayuda a reconocer el riesgo-beneficio para la enfermedad en estudio.
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Referencias
• Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) 2008 update
• Tiwari R, Goyal R. Study of Anatomical Variations on CT in Chronic Sinusitis. Indian J Otolaryngol Head Neck Surg
• Global Strategy for Asthma Management and Prevention. 2016 update
• Hartley R, Baldi S, Brightling C, Gupta S. Novel imaging approaches in adult asthma and their clinical potential. Expert Rev Clin Immnol. 2016
• Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. 2016 update
• Kauczor HU et al: Computed tomographic imaging of the airways in COPD and asthma. J Thorac Imaging. 26(4):290-300, 2011
• Agarwal R: Allergic bronchopulmonary aspergillosis: Lessons for the busy radiologist. World J Radiol. 3(7):178-81, 2011
• Aribandi M et al: Imaging features of invasive and noninvasive fungal sinusitis: a review. Radiographics. 27(5):1283-96, 2007.
• Jeong YJ et al: Eosinophilic lung diseases: a clinical, radiologic, and pathologic overview. Radiographics. 27(3):617-37; discussion 637-9, 2007.
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