shunt destro sinistro La Spezia 04.2010

P. Longobardi

aster Universitario di II Livello inedicina Subacquea ed Iperbarica

percorso diagnosi shunt destro sinistro nei subacquei

Pasquale LongobardiCentro Iperbarico Ravenna

Accademia Scienze Tecniche SubacqueeMaster Medicina Subacquea Iperbarica - SSSA Pisa

Società Italiana Medicina Subacquea Iperbarica (SIMSI)direzione@iperbaricoravenna.it

P. Longobardi

aster Universitario di II Livello inedicina Subacquea ed Iperbarica

DCI “immeritata”

• DAN/SIMSI 58 % DCI sono “immeritate”:– procedura di decompressione entro i limiti attualmente

accettati (risalita, tappe)

• meno di tre “fattori di rischio”:

• immersioni ripetitive, multi-day

• profondità > 30mt, intervallo superficie <2h,

• sforzo fisico durante o dopo immersione, freddo,

alcool/droghe, disidratazione (ematocrito > 47%)

P. Longobardi 3 di 18

aster Universitario di II Livello inedicina Subacquea ed Iperbarica

shunt destro sinistro shunt destro sinistro cuorecuore

P. Longobardi

aster Universitario di II Livello inedicina Subacquea ed Iperbarica

DCI cutanea, linfedema

P. Longobardi

aster Universitario di II Livello inedicina Subacquea ed Iperbarica

S.S., donna, 42 aa

sospetto asma (non confermato da spirometria)

2001 DCI “immeritata”, dopo 30 min

dall’emersione: tosse, marezzature pruriginose con

linfedema ai glutei e all’addome, distress

respiratorio

ecodoppler transcranico: shunt dx-sin

ecocardio transesofageo: PFO (chiusura)

2002-2004 stessi problemi

caso clinicocaso clinico

P. Longobardi

aster Universitario di II Livello inedicina Subacquea ed Iperbarica

sangue venoso sistema alveolare

non ventilatinon perfusi

non ventilatiperfusi

ventilatiperfusi

sangue arterioso

P. Longobardi 7 di 18

aster Universitario di II Livello inedicina Subacquea ed Iperbarica

occlusione

eliminazione bolle shunt polmonare

shunt ds/sn polmonare

•shunt polmonare fisiologico

•bolle > 100 μm bloccano il

capillare polmonare

•ossigeno dilata vasi

polmonari; alta ppO2

aumenta shunt ds/sn

•elio diffonde > azoto

(riduce prob. shunt ds/sn)

P. Longobardi

aster Universitario di II Livello inedicina Subacquea ed Iperbarica

vasculite con interessamento polmonare e cerebrale

• spirometria con diffusione CO

• TC polmonare ad alta definizione

• scintigrafia polmonare da ventilazione e da perfusione

• SPECT cerebrale: deficit corteccia cerebrale sinistra

P. Longobardi

aster Universitario di II Livello inedicina Subacquea ed Iperbarica

spazi di Virchow-Robin

• espansione spazio subaracnoideo intorno alle arterie perforanti

• simmetrico• diametro = 2-3 mm• ipointenso in T1• iperintenso in T2• ipointenso in FLAIR• intorno Putamen

P. Longobardi 10 di 18

aster Universitario di II Livello inedicina Subacquea ed Iperbarica

disturbi intestinali o fegato

visceri ricevono 20% gittata cardiaca; dopo immersione bolle rilevate:

•a riposo nel circolo splancnico (fegato), •dopo sforzo nei muscoli

Mollerlokken, EUBS - Sharm El Skeik 09/2007

P. Longobardi 11 di 18

aster Universitario di II Livello inedicina Subacquea ed Iperbarica

alveoli polmonari

IT

fegato

lume intestinale

?

A

V

PV

filtro polmonare

filtro epaticoL’Abbate, Longobardi, al. – in pubblicazione (2010)

Mollerlokken, EUBS – Aberdeen 08/2009

P. Longobardi 12 di 18

aster Universitario di II Livello inedicina Subacquea ed Iperbarica

dopo 24 ore

L’Abbate, Longobardi, al. – in pubblicazione (2010)

P. Longobardi

aster Universitario di II Livello inedicina Subacquea ed Iperbarica

ricerca shunt destro sinistro

P. Longobardi 14 di 18

aster Universitario di II Livello inedicina Subacquea ed Iperbarica

diagnosi shunt ds/sn

• spirometria: alterazione FVC, FEV1, FEF25, MEF25

• emogasanalisi in aria ambiente e durante respirazione in

ossigeno puro

• ossimetria transcutanea spazio sopraclaveare sinistro

• ecodoppler transcranico con contrasto sonografico

• ecodoppler transesofageo con contrasto sonografico

• TC polmonare a elevata definizione

• scintigrafia polmonare (tempo teca cranica e reni)

emodinamica: pneumoangiografia, angioTC

P. Longobardi

aster Universitario di II Livello inedicina Subacquea ed Iperbarica

evitare falsi negativi (utilizzare squat)

P. Longobardi

aster Universitario di II Livello inedicina Subacquea ed Iperbarica

algoritmo per l’idoneitàCentro iperbarico Ravenna

• episodi ripetuti di DCI, shunt cardiaco medio-ampio: chiusura shunt cardiaco o stop alle immersioni

• unico episodio di DCI immeritata, shunt ds-sn piccolo (< 10 microbolle al doppler transcranico, EGA: PaO2 ≥ 400 mmHg):

misure di immersione restrittive, evitare sforzo in emersione

P. Longobardi

aster Universitario di II Livello inedicina Subacquea ed Iperbarica

riabilitazione

• dopo 1 mese controllo eco transtoracico, se negativo:

– 15 immersioni in acque delimitate

• dopo 6 mesi controllo doppler transcranico, se

negativo:

– 5 immersioni a 30 metri (se abilitato)

– 5 immersioni a 40 metri (se abilitato)

P. Longobardi

aster Universitario di II Livello inedicina Subacquea ed Iperbarica

evoluzione shunt destro sinistro33 volontari, TEE, dopo 7,28 anni/283 immersioni

Germonprè P. EUBS 2002

Germonprè P. (Am J Cardiol 2005)

P. Longobardi

aster Universitario di II Livello inedicina Subacquea ed Iperbarica

casistica 2009Centro iperbarico Ravenna

• 363 visite di idoneità per attività subacquea(98 visite x operatore tecnico subacqueo)

• 28 (8%) valutazione shunt destro sinistro

– 16 (57%) pervietà forame ovale

– 3 (11%) shunt destro sinistro polmonare

– 9 (32%) assenza di shunt destro sinistro

• 5 (56%) problemi intestinali (colite, stitichezza ostinata, epatopatia)

P. Longobardi

aster Universitario di II Livello inedicina Subacquea ed Iperbarica

• PFO chiuso: idoneo (controllo neg. dopo sei mesi)

• shunt ds-sn piccolo: idoneità con misure di immersione restrittive (Brauzzi)

• shunt medio-grande non operato: non

idoneo

• shunt extracardiaco (doppler transcranico

positivo, EGA: PaO2 ≤ 400 mmHg, eco

transesofageo negativo o dopo chiusura PFO):

valutazione caso per caso

in conclusione...

P. Longobardi

aster Universitario di II Livello inedicina Subacquea ed Iperbarica